2023-versie van EULAR Aanbevelingen voor lupusbeheer Snel overzicht, hormoononderhoudsdosis verlaagd tot minder dan of gelijk aan 5 mg/dag

Systemische lupus erythematosus (SLE) is een van de meest voorkomende bindweefselaandoeningen op de afdeling Reumatologie en Immunologie. De klinische manifestaties, het beloop en de prognose van patiënten lopen sterk uiteen. In 2008 formuleerde de European League Against Rheumatism (EULAR) voor het eerst SLE-beheerrichtlijnen en actualiseerde de aanbevelingen in 2019 met de opkomst van nieuwe behoeften en nieuwe gegevens op het gebied van SLE. Tijdens de EULAR-jaarvergadering van 2023 deelde professor Dimitrios Boumpas, plaatsvervangend hoofdredacteur van EULAR's officiële tijdschrift "Annals of Rheumatic Diseases", de nieuwste versie van de aanbevelingen voor SLE-beheer in 2023, waaronder 5 algemene principes en 13 specifieke aanbevelingen. Dit artikel is als volgt ingedeeld.

Klik om tubulosa-extract te gebruiken voor nierziekte

Hoogtepunten van de Lupus Management-aanbevelingen voor 2023

Vroege diagnose en behandeling zijn cruciaal.

Glucocorticoïden kunnen levens redden, maar tegelijkertijd teveel bijwerkingen veroorzaken.

Het kortdurende gebruik van glucocorticoïden als overbruggingstherapie is beter, maar sommige patiënten kunnen langdurig gebruik nodig hebben, en de aanbevolen dosis is minder dan of gelijk aan 5 mg/kg/d (prednison als voorbeeld) in plaats van minder dan of gelijk aan 7,5 mg/d.

Het doel van de behandeling kan remissie of lage lupusziekteactiviteit (LLDAS) zijn, maar de dosis glucocorticoïden moet lager zijn dan of gelijk aan 5 mg/d (bijvoorbeeld prednison).

Biologics kunnen helpen de dosis glucocorticoïden te verlagen en tegelijkertijd patiënten te helpen remissie van LLDAS te bereiken en recidieven en laesies te verminderen.

Algemeen principe

A. SLE vereist een multidisciplinair, geïndividualiseerd beheer op basis van voorlichting aan de patiënt en gedeelde besluitvorming, waarbij rekening wordt gehouden met individuele en maatschappelijke kosten.

B. De ziekteactiviteit van SLE moet bij elk bezoek worden beoordeeld (de frequentie wordt bepaald door de arts) en de viscerale schade moet worden beoordeeld (minstens jaarlijks) met behulp van gevalideerde tests.

C. Niet-farmacologische interventies, waaronder bescherming tegen de zon, stoppen met roken, een gezond, uitgebalanceerd dieet, regelmatige lichaamsbeweging en maatregelen om de gezondheid van de botten te bevorderen, zijn belangrijk om de resultaten voor de patiënt op de lange termijn te verbeteren.

D. Geneesmiddelinterventie moet worden geleid door de kenmerken van de patiënt, het type en de ernst van orgaanbetrokkenheid, aan de behandeling gerelateerde schade, comorbiditeiten, het risico op progressieve orgaanschade en de voorkeur van de patiënt.

E. Vroege diagnose van SLE (inclusief serologische beoordeling), regelmatige screening op viscerale betrokkenheid (vooral nefritis), tijdige start van behandeling om remissie te bereiken (of op zijn minst vermindering van ziekteactiviteit) en strikte therapietrouw zijn belangrijk om herhaling te voorkomen en viscerale betrokkenheid. schade, verbeterde prognose en verbeterde kwaliteit van leven zijn van cruciaal belang.

13 suggesties

➤Aanbeveling 1: tenzij er contra-indicaties zijn, wordt hydroxychloroquine aanbevolen voor alle SLE-patiënten (1b/A), de streefdosis is 5 mg/kg/dag volgens het werkelijke lichaamsgewicht (2b/B), maar deze moet recidiefrisico (2b/B) en retinale toxiciteit werden afzonderlijk aangepast.

➤Aanbeveling 2: De dosis glucocorticoïd (GC) moet worden bepaald op basis van het type en de ernst van de orgaanbetrokkenheid (2b/C), en de onderhoudsdosis moet worden verlaagd tot 5 mg/d (bij voorbeeld prednison) (2a / B), en stop indien mogelijk met het medicijn; voor patiënten met matige tot ernstige ziekte kan intraveneuze pulstherapie met methylprednisolon (125-1000 mg per dag gedurende 1-3 dagen) worden overwogen (3b/C).

➤ Aanbeveling 3: Voor patiënten die niet reageren op hydroxychloroquine (alleen of in combinatie met GC), of die GC niet kunnen verlagen tot onder de onderhoudsdosis, toevoeging van een immunomodulator/immunosuppressivum (zoals methotrexaat [1b/B], azathioprine [ 2b/C] of mycofenolaatmofetil (2a/B)), en/of biologische geneesmiddelen (bijv. belimumab [1a/A] of nivolumab [1a/A]).

➤Aanbeveling 4: Intraveneus cyclofosfamide (2b/C) dient overwogen te worden bij patiënten met orgaan- of levensbedreigende aandoeningen; in refractaire gevallen kan rituximab (2b/C) worden overwogen.

➤ Aanbeveling 5: Het behandelingsregime voor actieve huidziekte bij SLE moet lokale middelen (GC, calcineurineremmers) (2b/B), antimalariamiddelen (hydroxychloroquine, chloroquine) (1a/A) en/of de systemische toepassing van GC ( 4/C), methotrexaat (1b/B), mycofenolaatmofetil (4/C), anifrolumab (1a/A) of belimumab (1a/B) kunnen als tweedelijnsbehandeling worden gebruikt.

➤ Aanbeveling 6: De behandeling van actieve neuropsychiatrische lupus moet GC en immunosuppressiva voor ontstekingsgerelateerde manifestaties (1b/A) en plaatjesaggregatieremmers/anticoagulantia voor atherotrombose/antifosfolipide-antilichaamgerelateerde manifestaties omvatten (2b/C).

➤Aanbeveling 7: Voor acute behandeling van ernstige auto-immune trombocytopenie: hoge dosis GC (inclusief intraveneuze methylprednisolonpulstherapie) (4/C), met of zonder intraveneus immunoglobuline G (4/C), en/of rituximab (2b/B) en/of hooggedoseerde intraveneuze cyclofosfamide (4/C), rituximab (2b/B), azathioprine (2b/C), mycofenolaatmofetil (2b/C) of cyclosporine (4/C).

➤ Aanbeveling 8: Patiënten met actieve proliferatieve lupus-nefritis dienen laaggedoseerd (EuroLupus) intraveneus cyclofosfamide (1a/A) of mycofenolaatmofetil (1a/A) in combinatie met GC (intraveneuze methylprednisolon gevolgd door orale lage dosis GC) te krijgen; de combinatie van belimumab (in combinatie met cyclofosfamide of mycofenolaatmofetil [1b/A]) of een calcineurineremmer (in het bijzonder voclosporine of tacromol in combinatie met mycofenolaatmofetil, 1b/A).

➤ Aanbeveling 9: Na de nierrespons moet de behandeling van lupus nefritis gedurende ten minste 3 jaar worden voortgezet (2b/B); gebruik in eerste instantie mycofenolaatmofetil alleen of in combinatie met belimumab of een calcineurineremmer. Patiënten die met andere middelen worden behandeld, moeten deze middelen blijven gebruiken (1a/A), terwijl patiënten die aanvankelijk alleen met cyclofosfamide (1a/A) of in combinatie met belimumab (1a/A) A) moet worden behandeld met mecomolecox-fenylesters of azathioprine in plaats van cyclofosfamide.

➤ Aanbeveling 10: Voor patiënten met een hoog risico op nierfalen (gedefinieerd als verminderde glomerulaire filtratiesnelheid, aanwezigheid van fibreuze halve manen, fibrineuze necrose, glomerulaire atrofie/interstitiële fibrose), kunnen hoge doses worden overwogen (NIH-protocol) Intraveneus cyclofosfamide (1a/A ) gecombineerd met intraveneuze methylprednisolonpulstherapie.

➤ Aanbeveling 11: Bij SLE-patiënten die aanhoudende remissie bereiken, moet afbouwende therapie worden overwogen, waarbij GC eerst wordt stopgezet (2a/B).

➤ Aanbeveling 12: Voor patiënten met trombotisch antifosfolipidensyndroom (APS) moeten vitamine K-antagonisten na de eerste arteriële of niet-uitgelokte veneuze trombotische gebeurtenis (1b/B) langdurig worden ingenomen; een lage dosis aspirine (75-100 mg/dag) kan worden gebruikt als primaire preventie bij SLE/niet-APS-patiënten met een antifosfolipide-antilichaamprofiel met een hoog risico (2a/B).

➤ Aanbeveling 13: Vaccinatie moet worden gegeven om infectie (HZV, HPV, influenza, COVID-19 en pneumokokken) te voorkomen, botgezondheid, nierbescherming en cardiovasculair risico moeten worden beheerd en maligniteit moet worden gescreend (-/ D).