29 aanbevelingen die de diagnose, behandeling en follow-up van lupus-nefritis samenvatten

Lupus nefritis (LN) is nierbeschadiging veroorzaakt door systemische lupus erythematosus (SLE). Het percentage volledige remissie van de bestaande inductietherapie voor proliferatieve lupus-nefritis is laag en lupus-nefritis is vatbaar voor terugval. Het is erg belangrijk om lupus nefritis wetenschappelijk en gestandaardiseerd te diagnosticeren en te behandelen1. In de afgelopen jaren zijn er nieuwe biomarkers en nieuwe medicijnen voor LN verschenen, die aanzienlijke veranderingen hebben teweeggebracht in de diagnose, behandeling en follow-up van LN.

Klik om herba te gebruiken voor nierziekte

Op 22 maart 2023 kondigde het Spaanse expertteam voor glomerulaire aandoeningen de nieuwste LN-richtlijnen aan, die voornamelijk de diagnose, behandeling en follow-up van LN samenvatten. Dit artikel vat ze samen en vormt 29 suggesties voor lezers.

1 . Diagnose

1) De diagnose van SLE moet gebaseerd zijn op ziektekenmerken en -symptomen en moet worden geclassificeerd volgens de EULAR/ACR-criteria van 2019.

2) Serumcreatinine, geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) en urine moeten regelmatig worden getest bij SLE-patiënten, met name de albumine-tot-creatinine-ratio (UACR) in de urine en/of de urine-eiwit-tot-creatinine-ratio (UPCR). Voor SLE-patiënten met actieve SLE, positieve serummarkers en niet-blanke afkomst moeten de bovenstaande onderzoeken vaker worden uitgevoerd, ten minste één of twee keer per jaar.

3) De meeste LN-patiënten hebben geen duidelijke klinische symptomen en kunnen alleen worden gediagnosticeerd met laboratoriumtests. Bovendien moeten patiënten met SLE speciale aandacht besteden aan oedeem en/of nieuw ontstane hypertensie.

4) Diagnosis and classification of LN require renal biopsy and evaluation by a nephropathy pathologist. Renal biopsy should be performed in patients with SLE complicated with proteinuria (>0.5g/24h or UPCR>0.5g/g), hematurie, urinaire leukocytose en/of onverklaarbare nierinsufficiëntie. Sluit bij patiënten zonder proteïnurie, maar met urinesedimentatie en/of nierfunctiestoornis, andere oorzaken van nierfunctiestoornis uit alvorens een nierbiopsie uit te voeren.

2. Behandeling

1. Werkzaamheidsnormen en doelen

De behandelingscriteria voor LN zijn volledige remissie, gedeeltelijke remissie, niet-remissie en terugval, en de specifieke definities van deze criteria zijn als volgt:

Volledige remissie: proteïnurie Minder dan of gelijk aan {{0}}.5g/24h of UPCR Minder dan of gelijk aan 0.5g/g; geen urineafzetting (minder dan of gelijk aan RBC/hpf); serumalbumine Groter dan of gelijk aan 3,5 g/dL; normale eGFR of een verlagingspercentage van minder dan of gelijk aan 10 procent ten opzichte van de uitgangswaarde.

Gedeeltelijke remissie: urine-eiwit tussen {{0}}.6~3.5g/24h of UPCR tussen 0.6~3.5g/g; gedeeltelijke urineafzetting (minder dan of gelijk aan 10 RBC/hpf), serumalbumine groter dan of gelijk aan 3,0 g/dl; eGFR normaal of beter dan baseline Dalingspercentage Minder dan of gelijk aan 25 procent.

Non-respons: patiënten die niet in aanmerking komen voor een volledige of gedeeltelijke respons.

Relapse: hematuria, microscopic or macroscopic hematuria, and increased urine deposition (>15 RBC/pk); verhoogd eiwit in de urine, patiënten met volledige remissie: eiwit in de urine Groter dan of gelijk aan 1g/24u of UPCR Groter dan of gelijk aan 1g/g; patiënten met gedeeltelijke remissie, eiwit in de urine Een toename van meer dan of gelijk aan 50 procent ten opzichte van de uitgangswaarde; een daling van de eGFR van meer dan of gelijk aan 25 procent.

Het doel van de behandeling voor alle LN-patiënten is volledige remissie.

2. Selectie van geneesmiddelen voor verschillende soorten LN-patiënten

Voor de initiële behandeling van patiënten met type I/II LN en voor patiënten met graad I LN kan hydroxychloroquine worden gebruikt voor extrarenale symptomen.

Voor patiënten met LN graad II met proteïnurie van minder dan of gelijk aan 1 g/24u en normale urinedepositie kan worden verwezen naar het behandelplan voor patiënten met LN graad I.

Voor patiënten met LN graad II die ACEI/ARB-therapie krijgen maar nog steeds proteïnurie > 1 g/24u hebben en/of urineafzettingen die hematurie vertonen, wordt aanbevolen om opnieuw een nierbiopsie te ondergaan. Als de patiënt nog steeds LN graad II heeft, moeten steroïden en mycofenolzuuranalogen (MPAA) worden toegevoegd op basis van een conventionele behandeling gedurende 6-12 maanden, en de individuele dosis moet worden aangepast aan de toestand van de patiënt en de dosis geleidelijk moeten worden verminderd.

Initiële behandeling voor patiënten met type III/IV±V LN

De initiële behandeling voor alle patiënten met III/IV±V LN moet steroïden of andere immunosuppressiva omvatten. Intraveneuze injectie van methylprednisolon ({{0}} mg/d, gedurende 3 opeenvolgende dagen) heeft de voorkeur, waarna de dosis geleidelijk wordt verlaagd, en orale prednison (0,5-0,6 mg/kg /d) of equivalente hormonen worden gekozen.

Voor patiënten met proteïnurie<3g/24h, good compliance, infertility (or no need for fertility), contraindications or intolerance to cyclophosphamide, hormone + MPAA can be used for dual initial immunosuppressive therapy.

Voor patiënten met proteïnurie<3g/24h, low treatment compliance, MPAA contraindications or intolerance, steroids + intravenous cyclophosphamide can be used for dual initial immunosuppressive therapy. After the sixth dose of cyclophosphamide, treatment with MPAA (or azathioprine if MPAA is not tolerated) can be started.

Patiënten met proteïnurie die na 2-3 maanden corticosteroïden plus MPAA/cyclofosfamide niet tot 25 procent van de uitgangswaarde is verminderd, moeten worden toegevoegd aan belimumab (als de extrarenale symptomen aanhouden) of calcineurineremmers (CNI, als de proteïnurie hoog en aanhoudend is).

Voor degenen die voldoen aan de eisen van proteïnurie<3g/24h, good compliance, infertility (or no need for fertility), or cyclophosphamide contraindications or intolerance, accompanied by strong SLE extrarenal clinical symptoms, or need to be reduced rapidly Patients with glucocorticoid dosage should be treated with corticosteroid + MPAA + belimumab triple therapy.

Voor patiënten met proteïnurie > 3g/24u of ernstig nefrotisch syndroom, in het geval van eGFR groter dan of gelijk aan 45ml/min/1,73㎡, kan hormoon plus MPAA plus CNI drievoudige therapie worden gebruikt.

Voor patiënten met een snel verslechterende nierfunctie kunnen alle bovengenoemde regimes worden gebruikt, maar wanneer de eGFR van de patiënt<45ml/min/1.73㎡, CNI should be avoided.

Initiële therapie voor patiënten met type V LN

Voor patiënten met proteïnurie<1g/24h, hydroxychloroquine can be used for treatment.

Voor patiënten met een proteïnurie van 1,0-3,5g/24u kan therapie met steroïden plus CNI worden gebruikt. Als de proteïnurie na 3-4 maanden behandeling niet is afgenomen tot 25 procent van de uitgangswaarde, moet MPAA worden toegevoegd.

Voor patiënten met proteïnurie > 3,5g/24u dient hormoon plus CNI plus MPAA therapie gebruikt te worden.

Onderhoudstherapie voor patiënten met type III/IV±V en type V

Voor patiënten die een gedeeltelijke of volledige remissie hebben bereikt, moeten lage doses corticosteroïden (zoals prednison 2,{2}} mg/dag) worden gebruikt als onderhoudstherapie. Voor patiënten met remissie van klinische symptomen en serologische indicatoren wordt aanbevolen om te stoppen met het gebruik na 18-24 maanden van het hormoon.

Voor patiënten met remissie van klinische symptomen en serologische indicatoren wordt aanbevolen om de dosis MPAA geleidelijk te verlagen na 18-24 maanden behandeling, en de totale duur van de MPAA-behandeling moet ten minste 3-5 jaar zijn.

Voor patiënten die MPAA niet kunnen verdragen, wordt het gebruik van azathioprine (1,5-2 mg/kg/d) aanbevolen als onderhoudstherapie, en het afbouwschema en de totale behandelingskuur zijn vergelijkbaar met die van MPAA.

Voor patiënten die hydroxychloroquine en/of hormonen niet verdragen, recidiverende of aanhoudende extrarenale klinische symptomen hebben en/of abnormale serologische indicatoren, wordt belimumab aanbevolen als onderhoudstherapie.

Voor patiënten met type V LN die worden behandeld met hormoon plus CNI, kan het reductieregime van hormonen verwijzen naar 5.1. Voor patiënten die CNI gebruiken, wordt aanbevolen om de behandeling 12-18 maanden vol te houden. Bij volledige remissie de dosis geleidelijk binnen 6 tot 12 maanden verlagen; als gedeeltelijke remissie of significante proteïnurie, verlaag dan geleidelijk de dosis binnen 12 tot 18 maanden.

Behandeling met ACEI/ARB wordt aanbevolen om de bloeddruk en proteïnurie op peil te houden. Als ACEI/ARB proteïnurie niet onder controle kan krijgen, kan SGLT-2i worden gebruikt.

3. Opvolging

1) Extrarenale klinische manifestaties zijn erg belangrijk voor LN-patiënten en het systemische lupus erythematosus disease activity index (SLEDAI) scoresysteem moet worden aanbevolen om deze klinische manifestaties te monitoren.

2) Voor LN-patiënten zijn proteïnurie, urinedepositie, serumcreatinine en eGFR belangrijke parameters voor het evalueren van ziekteontwikkeling en behandelingseffecten.

3) Sommige niet-SLE-factoren (tabel 1) kunnen proteïnurie, urineafzetting en nierfunctie beïnvloeden. Voor patiënten met SLE-recidief of andere chronische ziekten moet een zorgvuldige evaluatie worden uitgevoerd.

4) Er is momenteel geen consensus over herhaalde nierbiopsie bij patiënten met LN. Bij patiënten met refractaire LN en aanhoudende proteïnurie kan herhaalde nierbiopsie worden overwogen. Herhaalde nierbiopsie kan ook worden overwogen bij sommige patiënten met vermoedelijke nierziekte die geen verband houdt met SLE en vóór stopzetting van immunosuppressiva.

hoe gaat cistanche behandelt nierziekte

Cistanche wordt traditioneel in de Chinese geneeskunde gebruikt om de gezondheid van de nieren te ondersteunen en nieraandoeningen te behandelen. Het bevat verschillende actieve stoffen waarvan bekend is dat ze de nieren beschermen en ondersteunen, zoals echinacoside en acteoside. Deze verbindingen helpen de bloedcirculatie in de nieren te verbeteren, ontstekingen en oxidatieve stress te verminderen en de regeneratie van beschadigde niercellen te stimuleren. Bovendien heeft cistanche diuretische eigenschappen die helpen de urineproductie te verhogen en gifstoffen uit de nieren te verwijderen.

referenties:

1. Zhang Hui, Yang Niansheng, Lu Jing, et al. Normen voor diagnose en behandeling van lupus-nefritis. Chinees tijdschrift voor interne geneeskunde, 2021,60(9): 784-790

2. Jorge E Rojas-Rivera, Clara García-Carro, Ana I Ávila, et al. Diagnose en behandeling van lupus-nefritis: een samenvatting van het consensusdocument van de Spaanse groep voor de studie van glomerulaire ziekten (GLOSEN). Klinische nier Journal. 22 maart 2023. sfad055.