Acuut nierletsel door door biopsie bewezen nieroxalose door overmatige inname van vitamine C, leidend tot nierziekte in het eindstadium

Abstract

We presenteren een casus van een 55-jarige blanke vrouw die een acuut nierletsel kreeg waarvoor hemodialyse nodig was. Haar natuurlijke nierbiopsie toonde uitgebreide kristallen in zowel de cortex als de medulla, morfologisch consistent met calciumoxalaatkristallen. De etiologie werd toegeschreven aan vitamine C-geïnduceerde nierhyperoxalurie. Ze is sinds meer dan drie maanden afhankelijk van hemodialyseinitiële presentatie, het stellen van een diagnose vannierziekte in het eindstadium. 

Categorieën: Genetica, Nefrologie, Voeding

Trefwoorden:acuut nierletsel,vitamine C-toxiciteit, nierziekte in het eindstadium, hyperoxalurie, oxalose

KLIK HIER OM MEER TE LEREN OVER KRUIDENFORMULATIES CISTANCHE VANACUUT NIERLETSEL

Invoering

We rapporteren een geval van een 55-jarige vrouw die zich presenteerde met acuut nierletsel (AKI) met levensbedreigende elektrolytenafwijkingen en bij een natuurlijke nierbiopsie bleek ze nieroxalose te hebben. Ze is dialyseafhankelijk gebleven en heeft nierziekte in het eindstadium (ESKD) ontwikkeld. De etiologie van onopgeloste AKI leidend tot ESKD werd toegeschreven aan vitamine C-geïnduceerde nierhyperoxalurie. De aanhoudende afhankelijkheid van dialyse onderscheidt dit geval van de meerderheid van de gedocumenteerde gevallen van hyperoxalurie na inname van vitamine C [1,2]. Dit artikel werd eerder gepresenteerd als poster tijdens de bijeenkomst van de American Society of Nephrology (ASN) 2021 op 4 november 2021.

Casuspresentatie

Een {{0}}-jarige vrouw met een medische voorgeschiedenis, waaronder chronische nierziekte (met een beschikbaar baseline serumcreatinine van 2 mg/dl vier maanden vóór en 0,73 mg/dl vier jaar vóór deze presentatie) en hypothyreoïdie gecompliceerd door eerder myxoedeem coma dat niet compatibel is met medicijnen die worden toegediend na een post-syncopale val. De initiële vitale waarden waren opmerkelijk: een temperatuur van 33,9 graden met een bradycardie van 30 slagen per minuut. Bij lichamelijk onderzoek vielen algemene lethargie, verwarring en ecchymose ter hoogte van de linker onderkaak op, met bijbehorende zwelling van de lippen en de kin. In Tabel 1 zijn de eerste laboratoriumonderzoeken weergegeven. Haar serumcreatinine was 35,30 mg/dl, samen met een serumkalium van 7 mmol/l. Haar urineproductie was minimaal en ze werd al snel anurisch.

Ze werd overgebracht naar de intensive care (ICU) en kreeg een bicarbonaatinfuus vanwege aanzienlijke metabole acidose. Ze kreeg ook Kayexalaat. Ze kreeg hydrocortison en levothyroxine voor de behandeling van een vermoedelijk myxoedeem-coma. Als gevolg van aanhoudende anurie, acidose en verergeringnierfunctie,Op de dag van opname werd zij gestart met hemodialyse via een tijdelijke dialysekatheter.

Opwerking voor haar verslechteringnierfunctieomvatten negatief antinucleair antilichaam, antineutrofiel cytoplasmatisch antilichaam, hepatitis B-oppervlakteantigeen, hepatitis B-oppervlakteantilichaam, hepatitis B-kernantilichaam, hepatitis C-antilichaam, antilichaam tegen het humaan immunodeficiëntievirus en normale C3/C4-niveaus.

Op haar echografie van de nieren waren bilateraal talloze kleine, niet-obstructieve stenen te zien. Een natuurlijke nierbiopsie toonde kristallen in zowel de cortex als de medulla met wijdverspreide interstitiële fibrose die meer dan 50% van het corticale gebied aantastte. Er werd vastgesteld dat een groot aantal tubuli was opgezwollen door ruitvormige kristallijne afzettingen (Figuur 1). De kristallen waren dubbelbrekend onder gepolariseerd licht en kleurden negatief met Von Kossa-kleuring (Figuur 2). Deze kristallen waren morfologisch consistent met calciumoxalaatkristallen. Immunofluorescentie en elektronenmicroscopie droegen niet bij.

Bijkomend onderzoek, gericht op de etiologie van haar nieroxalose, bestond uit het uitsluiten van malabsorptie van vet, inname van ethyleenglycol, thiaminedeficiëntie en chronische inname van oxalaatvoorloper. Beoordeling van haar fecaal vet, weefseltransglutaminase-immunoglobuline (Ig) A-antilichaam, anti-gliadine IgG en anti-gliadine IgA waren negatief. Het toxicologische rapport toonde geen bewijs van inname van ethyleenglycol. De serumosmolaliteit werd niet verzonden op het moment van opname en de osmolaire kloof kon niet worden berekend. Haar thiamineniveau was 62 nmol/L (normaal 70-180 nmol/L). Dit milde niveau van depressie zou echter niet consistent zijn met haar mate van nieroxalose. Haar poliklinische medicijnen omvatten ascorbinezuur 1000 mg per dag, calcium 500 mg, spijsverteringsenzymen, docusaat 100 mg, cranberry 500 mg capsule, een multivitamine (onbekende samenstelling), omeprazol 20 mg, Miralax 17 g per dag en vitamine D 5000 eenheden per dag. Gezien het grotendeels negatieve onderzoek wordt aangenomen dat haar nierfalen als gevolg van nieroxalose te wijten was aan vitamine C-toxiciteit. Serumoxalaatniveaus werden aanvankelijk niet verkregen. Het pathologische rapport van haar nierbiopsie kwam nadat ze een paar hemodialysesessies had ondergaan, en we nemen aan dat haar waarden na hemodialyse zouden zijn verbeterd, ook al waren ze aanvankelijk hoog. Het is echter onmogelijk om commentaar te geven zonder de oxalaatniveaus.

Haar urineproductie begon te verbeteren, maar ze bleef dialyse nodig hebben voor het elektrolytenbeheer. Haar klinische status verbeterde geleidelijk en uiteindelijk werd ze ontslagen. Tijdens de ziekenhuisopname werden pogingen ondernomen om een ​​urineverzameling van 24-uur te verkrijgen voor een metabolisch steenpaneel. Dit was echter niet haalbaar vanwege de lage urineproductie. Ze heeft nog meer dan een jaar na ontslag hemodialyse nodig en wordt actief gevolgd door het nefrologieteam op een poliklinische dialyse-afdeling.

Discussie

Deze casus demonstreert een voorbeeld van overmatige inname van vitamine C, resulterend in hyperoxalurie, leidend tot AKI en ESKD die dialyse vereisen. De diagnose hyperoxalurie vereist vaak een hoge klinische verdenking en kan vaak gemist worden. In dit geval was het klinische beeld complex gezien haar initiële presentatie met myxoedeem-coma met significante elektrolytenafwijkingen. Ze werd onmiddellijk gestart met hemodialyse vanwege haar oligomere toestand en elektrolytenafwijkingen.

Hyperoxalurie is een aandoening die wordt gekenmerkt door een verhoogde uitscheiding van oxalaat via de urine. Primaire hyperoxalurie treedt op wanneer een aangeboren fout in het metabolisme resulteert in een lage enzymatische activiteit van specifieke enzymen die betrokken zijn bij het oxalaatmetabolisme. De drie subtypes van primaire hyperoxalurie worden gecategoriseerd op basis van het aangetaste enzym. Een defect in alanine-glyoxylaataminotransferase karakteriseert subtype 1, terwijl subtypes 2 en 3 worden gekenmerkt door de lage enzymatische activiteit van respectievelijk glyoxylaatreductase-hydroxypyruvaatreductase en mitochondriaal 4-hydroxy-2-oxoglutaraataldolase [3]. Secundaire hyperoxalurie treedt op bij een verhoogde inname van oxalaat of zijn voorlopers via de voeding. In beide gevallen treedt systemische afzetting van calciumoxalaat op als de accumulatie van calciumoxalaat de renale klaring overschrijdt. De effecten van afzetting variëren afhankelijk van het aangetaste orgaan, maar vaak aangetaste organen zijn onder meer de nieren, het hart, de botten en het vaatstelsel.

Secundaire hyperoxalurie kan optreden door directe inname van overtollig oxalaat, directe inname van oxalaatprecursoren of verhoogde darmabsorptie van een anderszins normale inname via de voeding [4,5]. Eerdere literatuur heeft aangetoond dat de inname van oxalaat via de voeding bijdraagt ​​aan ongeveer 50% van het oxalaat dat in de urine wordt uitgescheiden, terwijl de overige 50% afkomstig is van endogene synthese [6]. Veel voorkomende voedselbronnen die bijdragen aan een overmatige inname van oxalaat zijn rabarber, chocolade en spinazie, waarbij is aangetoond dat een inname van meer dan 1000 mg/dag leidt tot een verhoogd risico op het ontwikkelen van hyperoxalose [5]. Bijkomende bronnen die betrokken zijn bij de ontwikkeling van hyperoxalose zijn onder meer voedingsmiddelen met een hoog vitamine C-gehalte en de inname van ethyleenglycol. Vitamine C is een voorloper van oxalaat en een teveel aan vitamine C kan leiden tot daaropvolgende hyperoxalose, terwijl ethyleenglycol oxalaat produceert als product van de afbraak ervan [7]. Buiten de specifieke innames lopen personen die getroffen zijn door aandoeningen die leiden tot malabsorptie van vet een verhoogd risico op hyperoxalurie als gevolg van de vorming van vetzuurcomplexen in het darmkanaal die de opname van oxalaat vergemakkelijken. Het netto-effect bij deze patiënten is een toename van de oxalaatabsorptie uit de darmen. In deze gevallen is een overmatige inname van oxalaat niet noodzakelijkerwijs nodig om hoge systemische niveaus van oxalaat te ontwikkelen. Alleen al de aanwezigheid van malabsorptie van vet kan leiden tot een verhoogde absorptie van oxalaat, wat leidt tot systemische afzetting.

Er waren ten tijde van haar eerste presentatie verschillende factoren die hieraan bijdroegen, waardoor ze vatbaar was voor complicaties. Metabole acidose verlaagt de citraatklaring en leidt tot verlaagde citraatniveaus in het tubulaire lumen [8]. Omdat het de primaire remmer is van calciumoxalaatprecipitatie, kunnen verminderde citraatniveaus leiden tot een verhoogde incidentie van oxalaatprecipitatie. Hoewel ze op het moment van presentatie niet diepgaand acidotisch was, liep ze door haar acidemie waarschijnlijk een verhoogd risico op afzetting van oxalaat in de tubuli.

Een andere belangrijke factor bij het onderzoeken van de gevallen van door vitamine C geïnduceerde hyperoxalurie is de totale vitamine C-inname. Uit dit geval is niet duidelijk hoeveel vitamine C ze innam voordat ze in het ziekenhuis aankwam, of hoe lang ze zich onwel voelde vóór haar syncope. Uit haar medicatiegeschiedenis bleek dat zij dagelijks minimaal 1000 mg vitamine C slikte in de vorm van een vitamine C-supplement en een multivitamine. Gezien haar voorgeschiedenis van niet-naleving van de medicatie en het af en toe innemen van haar Synthroid, was het echter een uitdaging om haar werkelijke inname vóór aankomst te beoordelen. Er is geen duidelijk inzicht in de hoeveelheid vitamine C-inname die nodig is om hyperoxalurie te ontwikkelen. Eerdere casusrapporten hebben aangetoond dat de vitamine C-inname die nodig is om hyperoxalurie te veroorzaken varieert, maar slechts 680 mg per dag bedraagt ​​[1]. Een dosis vitamine C van 1000 mg/dag kan leiden tot een verhoogde uitscheiding van oxalaat met 6-13 mg/dag [9].

De behandelingsinspanningen bij patiënten waarvan wordt vermoed dat ze hyperoxalurie hebben als gevolg van vitamine C-toxiciteit moeten grotendeels gericht zijn op het beperken van de inname van vitamine C. Zoals eerder vermeld is vitamine C een voorloper van oxalaat, en het beperken van de algehele inname van vitamine C is essentieel bij het voorkomen van hyperoxalurie. . Hoewel specifieke vitamine C-supplementen relatief gemakkelijk te vermijden zijn, zijn er veel aanvullende bronnen van vitamine C, zoals multivitaminen, sappen, fruit, paprika's, enz., die vaak over het hoofd worden gezien. Verwijzing naar een diëtist kan helpen bij het identificeren van over het hoofd geziene bronnen van vitamine C in de voeding en kan nuttig zijn bij het voorkomen van herhaling.

Conclusies

Het is belangrijk om rekening te houden met de mogelijke complicaties van vitamine C-toxiciteit bij patiënten, vooral bij patiënten met een onderliggende chronische nierziekte. Uit een retrospectief onderzoek van haar laboratorium vóór haar presentatie blijkt dat zij mogelijk een niet-gediagnosticeerde onderliggende chronische nierziekte heeft gehad met een creatinine bij aanvang van ongeveer 2 mg/dl. De complicaties van overmatige blootstelling aan vitamine C kunnen levenslange gevolgen hebben bij mensen met een onderliggende nierfunctiestoornis.

Extra informatie

Onthullingen

Menselijke proefpersonen: Alle deelnemers aan dit onderzoek hebben toestemming verkregen of hiervan is afstand gedaan.

Belangenverstrengeling: In overeenstemming met het uniforme openbaarmakingsformulier van de ICMJE verklaren alle auteurs het volgende:

Informatie over betaling/diensten: Alle auteurs hebben verklaard dat er van geen enkele organisatie financiële steun is ontvangen voor het ingezonden werk.

Financiële relaties: Alle auteurs hebben verklaard dat zij op dit moment of in de voorgaande drie jaar geen financiële relaties hebben met organisaties die mogelijk belang hebben bij het ingezonden werk.

Andere relaties: Alle auteurs hebben verklaard dat er geen andere relaties of activiteiten zijn die het ingezonden werk zouden kunnen hebben beïnvloed.

Referenties

1. Rathi S, Kern W, Lau K: Vitamine C-geïnduceerde hyperoxalurie veroorzaakt reversibele tubulo-interstitiële nefritis en chronisch nierfalen: een casusrapport. J Med Case Rep. 2007, 1:155. 10.1186/1752-1947-1-155

2. Lamarche J, Nair R, Peguero A, Courville C: Vitamine C-geïnduceerde oxalaatnefropathie. Int J Nephrol. 2011, 2011: 146927. 10.4061/2011/146927

3. Spasovski G, Beck BB, Blau N, Hoppe B, Tasic V: Late diagnose van primaire hyperoxalurie na falende nier

4. Worcester EM: Stenen van darmziekten. Endocrinol Metab Clin Noord-Am. 31 2002:979-99. 10,1016/s0889-8529(02)00035-x

5. Holmes RP, Kennedy M: Schatting van het oxalaatgehalte van voedsel en de dagelijkse inname van oxalaat. Nier Int. 2000, 57:1662-7. 10.1046/j.1523-1755.2000.00010.x

6. Holmes RP, Goodman HO, Assimos DG: Bijdrage van oxalaat via de voeding aan de uitscheiding van oxalaat via de urine. Nier Int. 2001, 59:270-6. 10.1046/j.1523-1755.2001.00488.x

7. Stapenhorst L, Hesse A, Hoppe B: Hyperoxalurie na ethyleenglycolvergiftiging. Pediatrie Nephrol. 23, 2008:2277-9. 10,1007/s00467-008-0917-8

8. Simpson DP: Uitscheiding van citraat: een venster op het niermetabolisme. Ben J Physiol. 1983, 244:F223-34. 10.1152/ajprenal.1983.244.3.F223 9. Daudon M, Jungers P: Geneesmiddelgeïnduceerde nierstenen: epidemiologie, preventie en management. Drugs. 2004, 64:245-75. 10.2165/00003495-200464030-00003

Ondersteunende service van Wecistanche, de grootste cistanche-exporteur in China:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/tel:+86 15292862950

Winkel:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

KLIK HIER VOOR NATUURLIJK BIOLOGISCH CISTANCHE-EXTRACT MET 25% ECHINACOSIDE EN 9% ACTEOSIDE VOOR DE NIERFUNCTIE