Volwassen post-COVID-19 multisysteem-inflammatoir syndroom en trombotische microangiopathie

voor meer informatie:ali.ma@wecistanche.com

Idris Boudhabhay, et al

Achtergrond:

De coronavirusziekte 2019 (COVID-19) pandemie heeft wereldwijd miljoenen mensen getroffen. Een klinische reeks Kawasaki-achtigemultisysteeminflammatoirry syndroom(MIS), optredend na SARS-CoV-2-infectie, zijn beschreven bij kinderen (MIS-C) en volwassenen (MIS-A), maar de pathofysiologie blijft onbekend.

Casuspresentatie:

We beschrijven een geval van post-COVID-19 MIS-A bij een 46-jarige man met door biopsie bewezen niertrombotischmicroangiopathie(TMA). Specifieke complementremming met eculizumab werd onmiddellijk gestart en leidde tot een dramatische verbetering van de nierfunctie.

Conclusie:

Onze casus suggereert dat TMA een centrale rol zou kunnen spelen in de pathofysiologie van post-COVID-19 MIS-A, waardoor complementblokkers een interessante therapeutische optie zijn. Cistanche heeft een goed effect op het verbeteren van de immuniteit om te behandelenMultisysteemOntstekingsSyndroomentrombotischMicroangiopathie.

trefwoorden:trombotische microangiopathie, multisysteemopruiendsyndroom, COVID-19, complementsysteem, eculizumab, casusrapport

Klik naar Cistanches voor immuniteit

INVOERING

De coronavirusziekte 2019 (COVID-19) pandemie veroorzaakt door SARS-CoV-2 heeft wereldwijd miljoenen mensen getroffen. Bij volwassenen,COVID-19 wordt typisch gekenmerkt door ernstige interstitiële pneumonie en hyperactivering van de ontstekingscascade (1). Er zijn steeds meer aanwijzingen dat COVID-19 het endotheelsysteem aantast, wat leidt tot endotheeldisfunctie die wordt gekenmerkt door een pro-inflammatoire en pro-coagulatieve toestand (2-5). Klinische series van Kawasaki-achtig multisysteem-inflammatoir syndroom (MIS), optredend na virale klaring, zijn beschreven bij kinderen (MIS-C) (6-9). Onlangs werden vergelijkbare casusreeksen van MIS beschreven bij volwassenen (MIS-A) (10-15). De pathofysiologie van MIS blijft echter onbekend. We rapporteren een geval van MIS-A met biopsie-bewezentrombotischmicroangiopathie(TMA) succesvol behandeld met eculizumab.

CASE PRESENTATIE

Een 46-jarige patiënt van West-Afrikaanse afkomst werd in ons ziekenhuis opgenomen vanwege hypertensieve spoed (189/123 mmHg) en koorts. Hij had een persoonlijke voorgeschiedenis van arteriële hypertensie en obesitas (BMI=36 kg/m2 ) en een familiegeschiedenis van arteriële hypertensie. Geen vorigeCOVID-19 symptomen werden gemeld en de patiënt nam geen voorgeschreven of vrij verkrijgbare medicijnen. Lichamelijk onderzoek was normaal. SARS-CoV-2 PCR van het nasofaryngeale uitstrijkje was negatief (tweemaal herhaald), maarCOVID-19 serologie was positief voor IgG (80 UA/ml, positief indien > 12 UA/ml, Immunoassay YHLO iFlash 1800) en negatief voor IgM. Thoracoabdominopelvische CT-scan was onopvallend. Eerste onderzoeken onthulden een inflammatoire toestand, bloedarmoede, trombocytopenie en acuut nierletsel (AKI). Het serumcreatininegehalte (SCR) was 169 µmol/l en ging gepaard met 1 g proteïnurie per dag, aseptische pyurie, geen hematurie en lage natriurese (< 20="" mmol/l).="" c-reactive="" protein="" (crp)="" level="" was="" 312="" mg/l="" and="" neutrophil="" count="" was="" 18.7="" g/l="" (table="" 1).="" on="" day="" 4,="" the="" patient="" presented="" with="" evanescent="" facial="" erythema="" and="" developed="" acute="" myocardial="" dysfunction="" with="" reduced="" left="" ventricular="" ejection="" fraction="" (40%),="" pericardial="" effusion,="" and="" elevation="" of="" highsensitivity="" troponin="" (hstroponin).="" taking="" into="" account="" the="" frequency="" of="" vascular="" thromboses="" related="" to="">COVID-19, werd gestart met therapeutische antistolling met heparine. Op dag 5 verscheen neurologische stoornis met coma, wat leidde tot intubatie en mechanische ventilatie. Cerebrospinale vloeistofanalyse was onopvallend. Abnormale supratentoriale periventriculaire MRI-signalen die verantwoordelijk zijn voor een beperking van de diffusie getuigde van acute vasculitis. Er werd geen immunosuppressieve behandeling geïntroduceerd vanwege gelijktijdige tracheale aspiratie positief voor Enterobacter aerogenes, die werd behandeld met trimethoprim-sulfamethoxazol. Op dag 7 verslechterden de myocard- en nierfunctie (SCR 660 µmol/L), waardoor dobutamine en intermitterende nierfunctievervangende therapie (RRT) moesten worden gestart. Er werd een nierbiopsie uitgevoerd. Lichtmicroscopie onthulde typische laesies van TMA, waaronder fibrinetrombi in glomeruli en myxoïde intima-veranderingen van arteriolen en kleine tot middelgrote nierslagaders. De overige glomeruli waren normaal zonder hypercellulariteit. Een significante interstitiële infiltraten, voornamelijk bestaande uit neutrofielen, was verantwoordelijk voor ernstige tubulitis en matige acute tubulaire necrose (Figuur 1A). Immunofluorescentiestudie toonde geïsoleerde mesangiale complement C3c-positieve afzettingen zonder bewijs voor IgG-, IgA-, IgM-, C1q- of C4d-afzettingen (Figuur 1B). De immunochemische studie toonde C5b-9 afzettingen op dezelfde lokalisatie (Figuur 1C). De immunologische opwerking wordt getoond in Tabel 2. ADAMTS13-activiteit was matig verminderd maar bereikte niet de grenswaarde voor een diagnose van trombotische trombocytopenische purpura. Aanvullende evaluatie vond een verhoogd oplosbaar C5b-9 (sC5b-9) met lage C4- en normale C3-niveaus in het serum (Tabel 2). Cryoglobulinemie was negatief. Alle coderende sequenties van CFH-, CFI-, MCP-, C3-, CFB- en THBD-genen werden geanalyseerd door middel van next-generation sequencing. We definieerden een variant als zeldzaam wanneer de frequentie van het mindere allel lager was dan 1 procent in de algemene populatie. Er werden geen zeldzame varianten gedetecteerd in de zes complementgenen die betrokken zijn bij atypisch hemolytisch-uremisch syndroom (aHUS).

Op dag 8 werd gestart met specifieke complementremming met eculizumab (900 mg). Drie dagen later verbeterden de hartfunctie en neurologische stoornissen, nam de urineproductie toe en nam het bloedcreatinine af, waardoor dobutamine, RRT en mechanische ventilatie konden worden stopgezet (Tabel 1). Op dag 15 kreeg de patiënt een tweede en laatste dosis eculizumab (900 mg). Op dag 30 werd de patiënt ontslagen uit het ziekenhuis, met een SCR 109 µmol/L en cardiale MRI die geen pericardiale effusie, geen gevolgen van segmentale hypokinesie en een linkerventrikelejectiefractie van 50 procent vertoonde. Zes maanden later hervatte de patiënt de normale activiteiten van het dagelijks leven. De linkerventrikelfunctie is genormaliseerd, ondanks aanhoudende arteriële hypertensie. SCR is 82 µmol/L, zonder significante albuminurie (tabellen 1 en 2).

Cistancheheeft een goed effect van verbeteringimmuniteit

DISCUSSIE EN CONCLUSIE

We beschrijven het eerste geval van post-Covid-19-19MIS-A geassocieerd met renale TMA succesvol behandeld met eculizumab.

In dit geval tonen de IgG-positieve serologie, het negatieve PCR-uitstrijkje en de afwezigheid van pulmonale betrokkenheid de post-infectieuze aard van dit syndroom aan, dat optreedt na virale klaring.

Nierbetrokkenheid komt vaak voor bijCOVID-19, aangezien meer dan 40 procent van de gevallen abnormale proteïnurie heeft bij ziekenhuisopname (16, 17). Er zijn schaarse histologische gegevens beschikbaar, die in de meeste gevallen ATN, collapsing glomerulopathie of TMA laten zien bij patiënten met acuteCOVID-19 infectie (18-22). AKI komt ook vaak voor tijdens MIS-C, variërend van 10 tot 60 procent van de gevallen (6, 23, 24), terwijl het werd beschreven bij vier volwassenen in een casusreeks van 20 MIS-A met cardiale betrokkenheid (12). Momenteel wordt aangenomen dat de pathogenese van AKI bij MIS voornamelijk verband houdt met cytokine-gemedieerde hypotensie en hartdisfunctie, wat leidt tot renale hypoperfusie (25).

Onze casus beschrijft de eerste nierbiopsie die werd uitgevoerd bij een patiënt met MIS-A. Er zijn schaarse histologische gegevens beschikbaar over dit syndroom. Een eerste rapport toonde intra-epitheliale verzamelingen van neutrofielen met necrotische keratinocyten in huidbiopsie (10). Evenzo werd in een fataal geval van MIS-A cardiale vasculitis beschreven bestaande uit talrijke neutrofielen en CD4 plus T-cellen (14). Evenzo onthulde in ons geval een nierbiopsie een agressief interstitieel infiltraat, voornamelijk bestaande uit neutrofielen samen met TMA.

TMA verwijst naar pathologische kenmerken van microvasculaire schade, waaronder trombi van bloedplaatjes en fibrine in haarvaten en arteriolen (26, 27). Deze laesies worden meestal geassocieerd met perifere trombocytopenie en mechanische hemolytische anemie, hoewel sommige van deze biologische markers afwezig kunnen zijn (27, 28). Bij onze patiënt kon de afwezigheid van een verlaagd haptoglobinegehalte worden verklaard door de intensiteit van het inflammatoire syndroom en de overheersende intrarenale TMA. Diorio et al. recentelijk voorgestelde criteria voor klinische TMA geassocieerd met MIS-C, waaronder schistocyten op het bloeduitstrijkje, bloedarmoede, verhoogd LDH, nieuwe trombocytopenie, anemie, proteïnurie, hypertensie en verhoogd sC5b9 (29). Onze patiënt voldeed aan vijf van de zeven criteria en voldeed daarmee aan hun definitie. aHUS is een vorm van TMA waarbij de nieren voornamelijk betrokken zijn. De pathofysiologie van aHUS omvat meerdere hits (30), maar complementactivering speelt een cruciale rol bij dit syndroom. Genetisch bepaalde of verworven ontregeling van de complementalternatieve route (CAP) is gevonden bij tot 70 procent van de patiënten met aHUS (27). Genetische screening was negatief bij onze patiënt. Hoewel we een onbekende variant niet kunnen uitsluiten, is het waarschijnlijk dat onze patiënt zich presenteerde met MIS-A gecompliceerd met TMA, in plaats van eenHUS ontmaskerd door SARS-CoV-2-infectie.

Cistanche heeft een goed effect op het verbeteren van de immuniteit

Het complementsysteem (CS) lijkt een centrale rol te spelen in de pathofysiologie vanCOVID-19, aangezien weinig series TMA-letsel in longen en huid hebben gemeld met aanhoudende activering van CAP en lectine-route tijdensCOVID-19 ziekte (31-33). Bovendien vertonen muizen die complementcomponent C3 missen, minder ernstig ademhalingsfalen en ontstekingssyndroom na SARS-Cov-infectie (34). Evenzo draagt ​​overactivering van het complement waarschijnlijk bij aan nierbeschadiging in de loop vanCOVID-19 infectie, aangezien enkele studies complementafzettingen in vaatbedden en tubuli hebben aangetoond (35). In dit geval wijst een laag serum C4 met normale C3 en licht verhoogd sC5b-9 op klassieke en/of lectine-complement-activering. Aangezien MIS-A een post-infectieus immuungemedieerd fenomeen is, kunnen anti-SARS-CoV-2 immuuncomplexen complementactivering stimuleren. Diorio et al. vond geen correlatie tussen SARS-CoV-2-antilichamen en sC5b-9-verhogingen (29). Bovendien onthulde histopathologische analyse in ons geval bewijs van TMA samen met C3c-afzettingen maar zonder C4d- of immunoglobuline-afzettingen, wat wijst op activering van een alternatieve complementroute. Triggering van de lectineroute kan echter niet worden uitgesloten, aangezien het kan voorkomen in een C4-bypass-route en er is gesuggereerd dat MASP-2 een sleutelrol speelt in het ziekteproces vanCOVID-19 (33, 36, 37). Bij onze patiënt waren de sC5b-9-spiegels verhoogd en was de C5b-9-kleuring positief bij nierbiopsie, wat wijst op C5-splitsing door C5-convertase, zoals beschreven bij patiënten metCOVID-19 (38). Ook Diorio et al. onderzocht 50 gehospitaliseerde pediatrische patiënten met acute SARS-CoV-2-infectie (n=21 minimale COVID-19; n=11 ernstige COVID-19 en n{{8} } MIS-C) (29); 11 van de 18 patiënten met MIS-C voldeden aan de klinische criteria voor TMA. De mediane sC5b-9 was hoger bij de patiënten die voldeden aan de TMA-criteria en geassocieerd waren met AKI. Geen van de 18 patiënten had RRT nodig en er werd geen nierbiopsie uitgevoerd. Opmerkelijk was dat sC5b-9 ook verhoogd was bij patiënten met minimaalCOVID-19ziekte. Eculizumab is een monoklonaal anti-C5-antilichaam dat de vorming van het membraanaanvalcomplex op het oppervlak van endotheelcellen blokkeert en een revolutie teweeg heeft gebracht in de prognose van aHUS (39, 40). Kleine serie casussen hebben de mogelijke voordelen van eculizumab gesuggereerd in:COVID-19 (41-43) Er is tot op heden echter geen gerandomiseerde klinische studie gepubliceerd (32). Bij onze patiënt verbeterde de nierfunctie na eculizumab. Koorts, trombocytopenie en troponinespiegels waren echter al verbeterd voordat een complementblokkade werd toegepast. Zes maanden later en na slechts twee kuren met eculizumab is de nierfunctie van onze patiënt genormaliseerd zonder albuminurie. Evenzo, in de casusreeks van MIS-C met TMA, gepubliceerd door Diorio et al., herstelden alle kinderen (29). Daarom kunnen we niet uitsluiten dat verbetering te wijten was aan het natuurlijke beloop van de ziekte en niet aan eculizumab, zoals beschreven in HUS veroorzaakt door een infectie met Shigatoxine-producerende Escherichia coli (STEC) (27). Complementblokkers zijn nooit getest bij patiënten met MIS, behalve bij een 14-jarig kind met kenmerken van zowel acute COVID-19-infectie als MIS-C, dat TMA ontwikkelde (44). In dit geval kon geen nierbiopsie worden uitgevoerd, maar AKI verdween op eculizumab, zoals bij onze patiënt. Concluderend suggereert onze casus dat TMA een centrale rol zou kunnen spelen in de pathofysiologie van post-COVID-19 MIS, waardoor complementblokkers een interessante therapeutische optie zijn.

VERKLARING VAN BESCHIKBAARHEID GEGEVENS

De originele bijdragen die in het onderzoek zijn gepresenteerd, zijn opgenomen in het artikel/aanvullend materiaal. Verdere vragen kunnen worden gericht aan de corresponderende auteur.

AUTEURS BIJDRAGEN

IB en FP schreven het manuscript. MR is de patholoog die de diagnose heeft gesteld en de foto's in figuur 1 heeft gemaakt. KE-K, L-MC, LR en MM namen deel aan proeflezen en verzamelen van gegevens. AM voerde de biochemische analyse van de complementroute uit. VP voerde C5b-9 kleuring uit op de nierbiopsie. VF-B voerde een genetische analyse uit. FP is de corresponderende auteur. Alle auteurs hebben bijgedragen aan het artikel en hebben de ingediende versie goedgekeurd.

DANKBETUIGING

We danken het hele team van de Melun Intensive Care Unit die betrokken waren bij de zorg voor patiënten tijdens deCOVID-19 pandemie.

Cistanche heeft een goed effect op het verbeteren van de immuniteit

REFERENTIES

1. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX, et al. Klinische kenmerken van coronavirusziekte 2019 in China. N Engl J Med (2020) 382:1708–20.
2. Varga Z, Flammer AJ, Steiger P, Haberecker M, Andermatt R, Zinkernagel SA, et al. Endotheelcelinfectie en endotheliitis inCOVID-19. Lancet (2020) 395:1417–8.
3. Gupta A, Madhavan MV, Sehgal K, Nair N, Mahajan S, Sehrawat TS, et al. Extrapulmonale manifestaties vanCOVID-19. Nat Med (2020) 26:1017–32.

4. Libby P, Luscher T.Covid-19 Is, op het einde, een endotheliale ziekte. Eur Hart J (2020) 41:3038–44.

5. Huertas A, Montani D, Savale L, Pichon J, Tu L, Ouder F, et al. Endotheelceldisfunctie: een belangrijke speler in SARS-CoV-2-infectie (COVID-19) Eur Respir J (2020) 56(1):2001634.
6. Basalely A, Gurusinghe S, Schneider J, Shah SS, Siegel LB, Pollack G, et al. Acuut nierletsel bij pediatrische patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen met acute COVID- 19 enMultisysteemOntstekingsSyndroombij kinderen geassocieerd metCOVID-19. Nier Int (2021)S0085-2538(21):00268-4.
7. Feldstein LR, Rose EB, Horwitz SM, Collins JP, Newhams MM, Son MBF, et al.MultisysteemOntstekingsSyndroomin de VS Kinderen en adolescenten. N Engl J Med (2020) 383:334–46.
9. Ahmed M, Advani S, Moreira A, Zoretic S, Martinez J, Chorath K, et al.Multisysteem OntstekingsSyndroombij kinderen: een systematische review. EClinical Medicine (2020) 26:100527.
10. Shaigany S, Gnirke M, Guttmann A, Chong H, Meehan S, Raabe V, et al. Een volwassene met Kawasaki-achtigeMultisysteemOntstekingsSyndroomGeassocieerd metCOVID-19. Lancet (2020) 396(10246):e8–e10.
11. Sokolovsky S, Soni P, Hoffman T, Kahn P, Scheers-Masters J.Covid-19 Geassocieerde Kawasaki-achtige multisysteem-ontstekingsziekte bij een volwassene. Am J Emerg Med (2021) 39:253.e251-3.e252.
12. Hékimian G, Kerneis M, Zeitouni M, Cohen-Aubart F, Chommeloux J, Bréchot N, et al. Coronavirus Ziekte 2019 Acute Myocarditis enMultisysteemOntstekingsSyndroomin Intensive Care en Cardiac Care voor volwassenen. Borst (2021) 159:657-62.
13. Chau VQ, Giustino G, Mahmood K, Oliveros E, Neibart E, Oloomi M, et al. Cardiogene shock en hyperinflammatoir syndroom bij jonge mannen metCovid-19. Circa Hartfalen (2020) 13:e007485.
14. Fox SE, Lameira FS, Rinker EB, Vander Heide RS. Cardiale endotheliitis enMultisysteemOntstekingsSyndroomNaCovid-19. Ann Intern Med (2020) 173:1025–7.
15. Newton-Cheh C, Zlotoff DA, Hung J, Rupasov A, Crowley JC, Funamoto M. Casus 24-2020: Een 44-jarige vrouw met pijn op de borst, kortademigheid en shock. N Engl J Med (2020) 383:475-84.
16. Cheng Y, Luo R, Wang K, Wang Z, Dong L, Li J, et al. Nierziekte is geassocieerd met overlijden in het ziekenhuis van patiënten metCovid-19-19. Nier Int (2020) 97:829-38. d
17. Batlle D, Soler MJ, Sparks MA, Hiremath S, South AM, Welling PA, et al. Acuut nierletsel bijCovid-19-19: Opkomend bewijs van een verschillende pathofysiologie. J Am Soc Nephrol (2020) 31: 1380-3.
18. Su H, Yang M, Wan C, Yi LX, Tang F, Zhu HY, et al. Nierhistopathologische analyse van 26 postmortale bevindingen van patiënten metCovid-19-19in China. Nier Int (2020) 98(1):219-27.
19. Larsen CP, Bourne TD, Wilson JD, Saqqa O en Sharshir MA. Instortende glomerulopathie bij een patiënt met de ziekte van coronavirus 2019 (Covid-19-19). Nier Int. Rep (2020) 5 (6): 935-9.
20. Ferlicot S, Jamme M, Gaillard F, Oniszczuk J, Couturier A, May O, et al. Het spectrum van nierbiopten bij gehospitaliseerde patiënten metCovid-19-19, acuut nierletsel en/of proteïnurie. Nephrol-wijzerplaattransplantatie (2021) 12: gfab042.
21. Kudose S, Batal I, Santoriello D, Xu K, Barasch J, Peleg Y, et al. Nierbiopsiebevindingen bij patiënten metCOVID-19.J Am Soc Nephrol (2020) 31:1959-68.
22. Jhaveri KD, Meir LR, Flores Chang BS, Parikh R, Wanchoo R, Barilla-LaBarca ML, et al.trombotischMicroangiopathiebij een patiënt metCovid-19-19. Nier Int (2020) 98(2):509–12.
23. González-Dambrauskas S, Vásquez-Hoyos P, Camporesi A, Dıaz-Rubio F, ́ Piñeres-Olave BE, Fernández-Sarmiento J, et al. Pediatrische kritieke zorg enCovid-19-19. Kindergeneeskunde (2020) 146(3):e20201766.
24. Godfred-Cato S, Bryant B, Leung J, Oster ME, Conklin L, Abrams J, et al.Covid-19-19-GeassocieerdMultisysteemOntstekingsSyndroomin Kinderen - Verenigde Staten, maart-juli 2020. MMWR Morbid Mortal Wkly Rep (2020) 69:1074–80.
25. Whittaker E, Bamford A, Kenny J, Kaforou M, Jones CE, Shah P, et al. Klinische kenmerken van 58 kinderen met een pediatrisch inflammatoir multisysteemsyndroom, tijdelijk geassocieerd met SARS-Cov-2. JAMA (2020) 324:259-69.

26. George JN, Nester CM. Syndromen vantrombotischMicroangiopathie. N Engl J Med (2014) 371:654-66.

27. Fakhouri F, Zuber J. Fremeaux-Bacchi V en Loirat C. Haemolytisch Uraemisch syndroom. Lancet (Lond Engl) (2017) 390:681-96.

28. Sellier-Leclerc AL, Fremeaux-Bacchi V, Dragon-Durey MA, Macher MA, Niaudet P, Guest G, et al. Differentiële impact van complementmutaties op klinische kenmerken bij atypisch hemolytisch-uremisch syndroom. J Am Soc Nephrol: JASN (2007) 18:2392-400.
29. Diorio C, McNerney KO, Lambert M, Paessler M, Anderson EM, Henrickson SE, et al. Bewijs vantrombotischMicroangiopathiebij kinderen met SARSCoV-2 in het hele spectrum van klinische presentaties. Bloed Adv (2020) 4:6051-63.
30. Frimat M, Boudhabhay I, Roumenina LT. Hemolyse afgeleide producten Toxiciteit en endotheel: model van de tweede hit. Toxines (Bazel) (2019) 11(11):660.
31. Magro C, Mulvey JJ, Berlin D, Nuovo G, Salvatore S, Harp J, et al. Complementeer geassocieerd microvasculair letsel en trombose bij de pathogenese van ernstigeCOVID-19 Infectie: een rapport van vijf gevallen. Transl Res (2020) 220:1–13.
32. Java A, Apicelli AJ, Liszewski MK, Coler-Reilly A, Atkinson JP, Kim AH, et al. Het complementsysteem inCOVID-19: Vriend en vijand? JCI Insight (2020) 5 (15):e140711.
33. Rambaldi A, Gritti G, Micò MC, Frigeni M, Borleri G, Salvi A, et al. Endotheliaal letsel entrombotischMicroangiopathieinCOVID-19: Behandeling met de lectine-pathway-remmer Narsoplimab. Immunobiologie (2020) 225:152001.
34. Gralinski LE, Sheahan TP, Morrison TE, Menachery VD, Jensen K, Leist SR, et al. Complementactivering draagt ​​bij aan ernstig acuut ademhalingssyndroom Pathogenese van coronavirus. mBio (2018) 9(5):e01753-18.
35. Pfister F, Vonbrunn E, Ries T, Jäck HM, Überla K, Lochnit G, et al. Complementactivering in nieren van patiënten metCovid-19. Front Immunol (2020) 11:594849.

36. Farrar CA, Tran D, Li K, Wu W, Peng Q, Schwaeble W, et al. Collectin-11 detecteert door stress geïnduceerd L-fucose-patroon om nierepitheelletsel te veroorzaken. J Clin Invest (2016) 126:1911-25.

37. Boudhabhay I, Poillerat V, Grunenwald A, Torset C, Leon J, Daugan MV, et al. Complementactivering is een cruciale oorzaak van acuut nierletsel bij rabdomyolyse. Nier Int (2021) 99:581-97.
38. Cugno M, Meroni PL, Gualtierotti R, Griffin S, Grovetti E, Torri A, et al. Complementatie-activering bij patiënten metCOVID-19: A Novel Therapy tic Target. J Allergie Clin Immunol (2020) 146 (1): 215-7.
39. Legendre CM, Licht C, Muus P, Greenbaum LA, Babu S, Bedrosian C, et al. Terminale complementremmer Eculizumab bij atypisch hemolytisch-uremisch syndroom. N Engl J Med (2013) 368:2169-81.

40. Zuber J, Frimat M, Caillard S, Kamar N, Gatault P, Petitprez F, et al. Het gebruik van sterk geïndividualiseerde complementblokkade heeft een revolutie teweeggebracht in de klinische resultaten na niertransplantatie en nierepidemiologie van atypisch hemolytisch-uremisch syndroom. J Am Soc Nephrol (2019) 30:2449–63.

41. Diurno F, Numis FG, Porta G, Cirillo F, Maddaluno S, Ragozzino A, et al. Behandeling met eculizumab bij patiënten metCOVID-19: Voorlopige resultaten van de echte ASL Napoli 2 Nord-ervaring. Eur Rev Med Pharmacol Sci (2020) 24:4040–7.

42. Peffault de Latour R, Bergeron A, Lengline E, Dupont T, Marchal A, Glacier L, et al. Complementeer C5-remming bij patiënten metCOVID-19 - Een veelbelovend doelwit Haematologica (2020) 105: 2847-50.
43. Annane D, Heming N, Grimaldi-Bensouda L, Frémeaux-Bacchi V, Vigan M, Roux AL, et al. Eculizumab als noodbehandeling voor volwassen patiënten met ernstigeCOVID-19 op de Intensive Care: een proof-of-concept-studie. EClinical Medicine (2020) 28:100590.
44. Mahajan R, Lipton M, Broglie L, Jain NG, Uy NS. Behandeling met eculizumab voor nierfalen bij een pediatrische patiënt metCOVID-19. J Nephrol (2020) 33:1373-6.