AKI had geen effect op CKD-progressie

Eerdere studies hebben aangetoond dat acuut nierletsel (AKI) de ziekteprogressie kan beïnvloeden bij patiënten met chronische nierziekte (CKD), en sommige deskundigen zijn het erover eens dat preventie van AKI nuttig kan zijn bij de behandeling van CKD. Bovenstaande studies hebben echter bepaalde methodologische verschillen en tekortkomingen. De geschatte helling van de glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) vóór opname en proteïnurie tijdens AKI bij patiënten met AKI worden bijvoorbeeld minder vaak opgevolgd. Bovendien hebben enkele onderzoeken met kleine steekproeven aangetoond dat na het optreden van AKI de afnamesnelheid van eGFR bij CKD-patiënten langzamer zal zijn. Daarom hebben sommige geleerden twijfels geuit over de relatie tussen AKI en CKD, dat wil zeggen, is het mogelijk dat het optreden van AKI de mate van eGFR-afname bij CKD-patiënten verandert?

Klik om herba te gebruiken voor nierziekte

Op 11 juli 2023 publiceerde Annals of Internal Medicine een studie die aantoont dat AKI geen significant effect heeft op de mate van eGFR-afname bij CKD-patiënten, wat de behandelstrategie van CKD-patiënten fundamenteel kan veranderen.

Onderzoeksopzet

De CRIC-studie was een multicenter, prospectieve cohortstudie van volwassenen met CKD uit diverse etnische groepen in de Verenigde Staten. De inclusiecriteria van het onderzoek zijn:

①volwassen CKD-patiënten die niet zijn geëvolueerd naar nierziekte in het eindstadium;

②uitgebreide laboratoriumgegevens. De follow-upmethode was elke 6 maanden telefonische follow-up, biomarkers waaronder creatinine, cystatine C en proteïnurie-creatinine-ratio (UPCR) werden eenmaal per jaar verzameld; andere vitale functies, medicatiestatus en medische gebeurtenissen zijn bijgewerkt. Het begin- en eindjaar van de follow-up waren respectievelijk 2013 en 2017.

Het primaire eindpunt van de studie is de helling van eGFR, en de belangrijkste gebeurtenis zijn AKI-gebeurtenissen tijdens ziekenhuisopname (aangeduid als intramurale AKI, zie KDIGO-richtlijnen voor specifieke criteria), die in drie fasen kunnen worden verdeeld.

Onderzoek resultaat

In totaal waren 3,150 patiënten ingeschreven, van wie 44 procent vrouw was, met een gemiddelde leeftijd van 65 (±9) jaar, 54 procent van de patiënten met diabetes mellitus en 11 procent van de patiënten met een voorgeschiedenis van hartfalen. Bij baseline was de gemiddelde creatinine-eGFR 52 (±17) ml/min/1,73㎡, de gemiddelde cystatine-CeGFR was 51 (±21) ml/min/1,73㎡ en de mediane UPCR was 0.13 g /g (IQR: 0.06~0.047).

Na een mediane follow-up van 3,9 jaar traden 612 AKI's in het ziekenhuis op bij 433 patiënten, waarvan de meeste stadium 1 (68 procent) en stadium 2 (24 procent) waren. In 153 gevallen (25 procent) duurde de kuur van AKI 3 dagen of langer. 320 patiënten hadden slechts 1 AKI, terwijl 15 patiënten een AKI hadden die groter was dan of gelijk was aan 4 keer, 62 en 7 patiënten hadden respectievelijk 2 en 3 AKI's.

In het niet-gecorrigeerde model veranderde na AKI de creatinine eGFR met {{0}}.30ml/min/1.73㎡ (95 procent BI, -3.70~{{7 }}.86); cystatine CeGFR veranderd met -3.61ml/min/1.73㎡ (95 procent BI, -6.39~-0.82); de afnamepercentages van creatinine en cystatine CeGFR bij patiënten na AKI waren respectievelijk 0,20 en 0,26 ml /min/1,73㎡/jaar.

Na correctie voor demografische kenmerken was de afnamesnelheid van eGFR vergelijkbaar met het niet-aangepaste model, maar niet na correctie voor comorbiditeit, bloeddruk, medicatiegeschiedenis, UPCR en baseline-eGFR. In het aangepaste model veranderden na het optreden van AKI de creatinine en cystatine CeGFR van de patiënt met {{0}}.38 (95 procent BI, -1.35-0.59) en -0.15 (-2.16-1.{{10}}) ml/min/1,73㎡. De afnamepercentages van creatinine en cystatine CeGFR bij patiënten na AKI waren 0,04 (95 procent BI, -0.30-0.38) en 0,56 (-1.28-0.17) respectievelijk ml/min/1,73㎡/jaar. Over het algemeen had het optreden van AKI geen significante invloed op de eGFR-helling op lange termijn bij CKD-patiënten na correctie voor alle mogelijke factoren die de nierfunctie beïnvloeden.

onderzoeks discussie

De onderzoekers zijn van mening dat deze prospectieve studie een rigoureuzere onderzoeksopzet heeft aangenomen dan eerdere studies, en dat de resultaten minder vertekening hebben, wat verband houdt met de volgende vier redenen.

Ten eerste gebruikte de studie twee biomarkers om de nierfunctie en het optreden van AKI bij patiënten te berekenen, namelijk creatinine en cystatine C. Deze beoordeling is vollediger dan eGFR met een enkele biomarker. Van creatinine is bekend dat het correleert met de spiermassa van de patiënt. Studies hebben bevestigd dat bij gehospitaliseerde patiënten hun spiermassa kan afnemen, wat hun creatinine en overeenkomstige eGFR-waarden beïnvloedt. Cystatine C had geen relevant effect. Deze theorie kan het grote verschil verklaren in de snelheid van afname van creatinine en cystatine CeGFR bij patiënten met AKI ({{0}}.04 versus 0.56 ml/min/1.73㎡/jaar).

Ten tweede was de focus van deze studie niet langer om patiënten die AKI ontwikkelden te vergelijken met degenen die dat niet deden, maar om de eigen eGFR-veranderingen van elke patiënt te vergelijken. De eGFR-helling van elke patiënt vóór het optreden van AKI werd in de analyse opgenomen om gerelateerde vertekening en fouten te verminderen.

Ten derde kan het optreden van AKI verband houden met de medicatiegeschiedenis, dus deze studie omvatte ook de medicatiegeschiedenis van patiënten als een belangrijke beïnvloedende factor. Veel antihypertensiva worden bijvoorbeeld in verband gebracht met renale hypoperfusie, wat uiteindelijk kan leiden tot AKI.

Ten vierde werd in deze studie gekeken naar de impact van meerdere AKI's op de nierfunctie van patiënten en werd een mixed-effects-model opgenomen.

In tegenstelling tot deze studie hebben eerdere studies aangetoond dat de snelheid van eGFR-afname toeneemt bij patiënten met AKI na ontslag uit het ziekenhuis. Deze onderzoeken analyseerden echter systematisch proteïnurieniveaus en eGFR bij patiënten vóór AKI, dus de nauwkeurigheid van hun conclusies is onduidelijk.

Dus, aangezien AKI de nierfunctie van CKD-patiënten op de lange termijn niet beïnvloedt, waarom hebben AKI-patiënten dan een hoger risico op CKD-progressie na ontslag? De onderzoekers suggereren dat dit komt omdat nadat AKI-patiënten uit het ziekenhuis zijn ontslagen, medisch personeel vaker wordt gecontroleerd en meer aandacht besteedt aan hun nierfunctie. Daarom is het gemakkelijker om veranderingen in de nierfunctie van patiënten te vinden.

Over het algemeen bleek uit deze studie dat AKI mogelijk niet in verband wordt gebracht met ziekteprogressie bij CKD-patiënten zelf. Voor CKD-patiënten is preventie van AKI mogelijk geen effectieve strategie om de progressie van CKD te vertragen.

Referenties:

1. Anthony N, Jesse Y, Xiaoming Zhang, et al. Risico op progressie van chronische nierziekte na acuut nierletsel: bevindingen uit de cohortstudie naar chronische nierinsufficiëntie. Annalen van de interne geneeskunde. 11 juli 2023