Arseenintoxicatie met nierfalen beheerd met alleen hemodialyse: een casusrapport

Voor meer informatie. contacttina.xiang@wecistanche.com

OVERZICHT

Arseen wordt wijdverbreid gebruikt in de landbouw, in alternatieve geneeskunde en bij de behandeling van bepaalde maligniteiten, daarom is het van vitaal belang om arseentoxiciteit bij een verdachte patiënt tijdig te herkennen en te behandelen. Van hemodialyse wordt traditioneel gedacht dat het alleen een ondersteunende rol speelt bij het beheersen van arseentoxiciteit, maar het kan levensreddend zijn als chelatie niet mogelijk of beschikbaar is. Een vrouw van middelbare leeftijd met een voorgeschiedenis van niet-dialyse-afhankelijkechronische nierziekte(CKD) werd met een gewijzigd sensorium naar de noodsituatie gebracht. Bij presentatie was ze hemodynamisch stabiel met bleekheid en exfoliërende laesies op handpalmen, hyperkeratotische laesies op voetzolen en hypergepigmenteerde macules op de romp. Onderzoeken onthulden pancytopenie en gestoordenierfunctietesten. Met het oog op huidlaesies, werd de toxicologische analyse verzonden die hoge niveaus van arseen aan het licht bracht (594 en 2553 mcg/L in respectievelijk bloed en urine). Zo werd de diagnose metabole encefalopathie gesteld met als onderliggende oorzaak uremische en/of arseenintoxicatie. Overwegennierfalen, werd ze beheerd met driewekelijkse hemodialyse. Chelatie was niet mogelijk vanwege de onbeschikbaarheid van middelen tijdens de lockdown in de pandemie van de Coronavirusziekte (COVID-19). Na dialyse was er een significante verbetering in sensorium, huidlaesies en pancytopenie, wat het nut van hemodialyse in dergelijke gevallen aantoont. Hemodialyse is dus een effectieve en misschien onderbenutte modaliteit bij de behandeling van arseenintoxicatie met verminderdenierfunctie.

Trefwoorden: Arseen, arseenvergiftiging, behandeling, hemodialyse, chronische nierziekte (CKD)

Klik hier voor meer informatie over de voordelen van cistanche tubulosa-extract

Aan de redactie,

Arseen is een belangrijk onderdeel van medicinaal, agrarisch en industrieel gebruik. Ten minste 140 miljoen mensen in 50 landen worden blootgesteld aan hoge arseengehalten in drinkwater, waaronder India, Bangladesh, Argentinië, Chili, Mexico en de Verenigde Staten van Amerika ()). Met het toenemende gebruik van arseen in alternatieve geneeswijzen en bij de behandeling van myelodysplastisch syndroom, acute promyelocytische leukemie, multipel myeloom en andere maligniteiten, is het belangrijk om arseentoxiciteit bij verdachte patiënten te herkennen en te behandelen(2). Het gebruik van chelaatvormers bij dronken patiënten met nierfalen kan schadelijk zijn vanwege het ontbreken van uitscheiding via de urine. De rol en werkzaamheid van hemodialyse als een op zichzelf staande therapie bij de behandeling van arseenintoxicatie bij patiënten met nierfalen is niet veel bekend.

Een 31-jarige dame uit Centraal-India met een voorgeschiedenis van niet-dialyse-afhankelijke chronische nierziekte (CKD) in de afgelopen vier maanden werd naar de eerste hulp gebracht met klachten van slaperigheid en irrelevant praten gedurende de afgelopen zes uur . Bij presentatie had ze een polsslag van 136/min, een bloeddruk van 150/100 mm Hg, een ademhalingsfrequentie van 24/minuut en GCS E4V2M1. Er was bleekheid samen met exfoliërende huidlaesies over beide handpalmen, diffuse wratachtige hyperkeratotische laesies op de voetzolen, vlekkerige diffuse hyperpigmentatie op het voorhoofd en het periorale gebied, en meerdere discrete hypergepigmenteerde macules op de borst en de buik (figuren 1A en 1B).

De patiënt werd in noodgevallen geïntubeerd ter bescherming van de luchtwegen. Eerste onderzoeken brachten pancytopenie aan het licht (hemoglobine 4,7 g/dl, totaal aantal leukocyten 2,000/mm³, aantal bloedplaatjes 60,000/mm³）, normale elektrolyten en gestoorde nierfunctie (bloedureum, 314 mg/dL, en serumcreatinine,11,3 mg/dL. Point-of-care echografie onthulde bilaterale atrofische nieren met verhoogde echotextuur en verlies van corticomedullaire differentiatie, consistent met chronische nierdisfunctie. Andere onderzoeken zoals non-contrast computertomografie (NCCT) onderzoek van hoofd en cerebrospinaal vocht (CSF) waren binnen de normale grenzen Dringende hemodialyse werd uitgevoerd met het oog op uremische encefalopathie Rekening houdend met huidlaesies, werd toxicologische analyse van bloed- en urinemonsters voor zware metalen gestuurd waaruit een bloedarseenconcentratie van 594 mcg/L bleek [normaal<62 mcg/l]="" and="" urine="" arsenic="" concentration="" of2,553="" mcg/l=""><35>

Er werd een gedetailleerde evaluatie uitgevoerd om de bron van arseenintoxicatie te vinden: bloed-, urine- en haarmonsters van de familieleden werden getest, grondwatermonsters van thuis werden geanalyseerd en er werd gezocht naar een gedetailleerde geschiedenis, maar er kon geen milieu-/beroepsbron van arseenblootstelling worden gevonden. worden geïdentificeerd. Voor het beheersen van arseenintoxicatie werden chelaatvormers overwogen. Dimercaptobarnsteenzuur (DMSA) was relatief gecontra-indiceerd vanwege de ongunstige extracorporale verwijdering door hemodialyse, terwijl Brits anti-Lewisite (BAL) een risico had op herverdeling naar het centrale zenuwstelsel, waardoor neurologische disfunctie verergerde. Lockdown als gevolg van de ziekte van Coronavirus (COVID-19)pandemie veroorzaakte logistieke problemen bij de aanschaf van dimercaptopropaansulfonzuur (DMPS). Dientengevolge werd driemaal per week regelmatige hemodialyse gestart met 4-uur durende sessies van middelmatige flux-hemodialyse (met behulp van ELISIO-dialysemembraan op Fresenius 4008S-dialysemachine). De arseenspiegels van de patiënte namen geleidelijk af (tabel 1 en figuur 2), terwijl haar sensorium, pancytopenie en huidlaesies verbeterden. Ze was

geëxtubeerd en ontslagen op driewekelijkse hemodialyse. Bij follow-up na 3 maanden waren haar huidlaesies en algehele conditie aanzienlijk verbeterd (figuren 1C en 1D).

Arseen is een metalloïde die bindt aan sulfhydrylgroepen en interfereert met tal van enzymsystemen die cellulaire ademhaling, DNA-synthese en reparatie betreffen. Bij acute vergiftiging worden gastro-intestinale klachten (zoals braken, buikpijn en diarree), nierletsel, acute encefalopathie en knoflookgeur in de adem waargenomen. Bij chronische intoxicatie zijn perifere neurologische en dermatologische manifestaties prominent aanwezig. Chronische blootstelling aan arseen wordt ook in verband gebracht met de ontwikkeling en progressie van chronische nierziekte en verschillende maligniteiten, waaronder huid, longen, nieren, blaas en prostaat(3-6).

De karakteristieke dermatologische manifestaties zoals melanose en hyperkeratose kunnen significante diagnostische aanwijzingen geven voor arseenintoxicatie. Arseenhyperkeratose komt voornamelijk voor op handpalmen en voetzolen en is de meest gevoelige marker voor de detectie van arsenicose in een vroeg stadium (7). In dit geval bevorderden hoge arseenspiegels, veranderde sensorium en acuut nierfalen acute intoxicatie, terwijl de aanwezigheid van dermatologische manifestaties wezen op chronische blootstelling. Een milieu- of beroepsmatige bron van arseenblootstelling kon niet worden geïdentificeerd na gedetailleerde geschiedenis en analyse van verschillende monsters (inclusief grondwater en die van familieleden) voor arseenintoxicatie, wat waarschijnlijk suggereert dat het moorddadig van aard was.

Bij acute intoxicatie vormen decontaminatie en ondersteunende zorg de steunpilaar van de therapie, samen met chelatie en hemodialyse indien geïndiceerd. De beschikbare chelaatvormers omvatten BAL (dimercaprol) en DMPS (beide parenteraal toegediend) en DMSA (oraal toegediend). BAL blijft het eerste middel bij uitstek bij patiënten met verminderd bewustzijn of verminderde gastro-intestinale motiliteit, aangezien het intramusculair kan worden toegediend. Bij een gestoorde renale excretie bij CKD-patiënten kan het gebruik van chelatoren schadelijk zijn, aangezien de door chelatie geïnduceerde arseenmobilisatie kan leiden tot afwijkende orgaanafzetting, met name in het centrale zenuwstelsel. Bij nierfalen lijkt DMPS de voorkeursbehandeling te zijn vanwege de gunstige eigenschappen die arseenklaring mogelijk maken tijdens extracorporale bloedzuivering (8). Hemodialyse is ook een effectief hulpmiddel bij de behandeling van arseenintoxicatie, omdat het leidt tot een aanzienlijke verlaging van het arseengehalte in het bloed (9,10). Een van de onderzoeken heeft ook de effectieve rol van plasma-uitwisseling bij de behandeling van arseenvergiftiging aangetoond (11).

In de meeste gepubliceerde onderzoeken is arseenintoxicatie behandeld met chelatie en hemodialyse bij patiënten met nierfalen(8). Dit is het eerste casusrapport dat een significant klinisch voordeel aantoont met alleen hemodialyse bij patiënten metnierbeschadigingen arseenintoxicatie. De verbetering van het sensorium, het herstel van huidlaesies en pancytopenie tonen aan dat hemodialyse meer kan worden gebruikt dan alleen noodtherapie, vooral bij patiënten met nierfalen. De trend in de waarden van de arseenconcentratie in het effluent van dialysaatvloeistoffen, bloed en urine suggereert dat hemodialyse effectief kan zijn als een op zichzelf staande modaliteit bij de behandeling van arseenintoxicatie wanneer het gebruik van chelatoren niet mogelijk is. Het ondersteunt ook dat hemodialyse vooraf kan worden overwogen bij de behandeling van patiënten met arseenintoxicatie totdat de chelaatvormers zijn geregeld.

Referenties

1. Ravenscroft P, Brammer H, Richards K. Arsenicumvervuiling: een wereldwijde synthese. Wiley-Blackwell, VK, 2009.

2. Ernst E. Giftige zware metalen en niet-aangegeven drugs in Aziatische kruidengeneesmiddelen. Trends Pharmacol Sci. 2002; 23:136- 139.

3. Robles-Osorio ML, Sabbath-Silva E, Sabbath E. Door arseen gemedieerde nefrotoxiciteit. Ren mislukt. 2015; 37:542-547.

4. Chiou HY, Hsueh YM, Liaw KF, Horng SF, Chiang MH, Pu YS, Lin JS, Huang CH, Chen CJ. Incidentie van interne kankers en ingenomen anorganisch arseen: een zeven jaar durend vervolgonderzoek in Taiwan. Kanker onderzoek. 1995; 55:1296- 1300.

5. Huang CY, Chu JS, Pu YS, Yang HY, Wu CC, Chung CJ, Hsueh YM. Effect van totaal arseengehalte in de urine en geschatte glomerulaire filtratiesnelheid op het risico op niercelcarcinoom in een gebied met lage arseenblootstelling. J Urol. 2011; 185:2040-2044.

6. Bulka CM, Jones RM, Turyk ME, Stayner LT, Argos M. Arseen in drinkwater en prostaatkanker in de provincies van Illinois: een ecologische studie. Omgeving Res. 2016; 148:450- 456.