Chronische nierziekte ontwikkeling Symptomen en effecten op de nierfunctie
Mar 25, 2022
Contactpersoon: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com
DEEL Ⅰ: Nierfunctie en symptoomontwikkeling in de tijd bij oudere patiënten met gevorderde chronische nierziekte: resultaten van de EQUAL-cohortstudie
Cynthia J. Janmaat, Merel van Diepen en et al.
INVOERING
Patiënten met een gevorderd stadiumchronische nierziekte(CKD) lijden aan een breed scala aan symptomen. Er is een groeiend aantal bewijzen dat CKD(chronische nierziekte)symptoomlast is negatief gecorreleerd met gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en positief gecorreleerd met verhoogde morbiditeit en mortaliteit [1,2]. Eerdere onderzoeken bij mensen met stadia 4-5 CKD(chronische nierziekte)laten zien dat slechte mobiliteit en zwakte worden ervaren door meer dan tweederde van de patiënten, terwijl slechte eetlust, pijn en jeuk worden gemeld bij ~60 procent [3]. In termen van een aantal symptomen en ernst, patiënten met CKD(chronische nierziekte) Stadium 5, conservatief behandeld, ondervond een symptoomlast vergelijkbaar met die van een gevorderde kankerpopulatie [4]. Over het algemeen werden de meer voorkomende symptomen als zwaarder beoordeeld. De symptoompijn was echter een uitzondering, waarvoor een onevenredig grotere ernst werd gemeld [4]. Patiënten beoordelen symptomen als een van de belangrijkste aspecten van hunnierziekte. Een van de belangrijkste redenen hiervoor is de ernst van de symptomen die ze ervaren [5]. Zorgverleners en patiënten zijn ook van mening dat symptomen een van de belangrijkste aandachtspunten van CKD moeten zijn(chronische nierziekte)onderzoek [6,7].
waar wordt cistanche voor gebruikt: behandeling van chronische nieraandoeningen
In een medisch specialisme als de reumatologie wordt bij besluitvorming vaak gekeken naar de symptoomlast. De ziekteactiviteitsscore, inclusief symptomen, wordt bijvoorbeeld gebruikt bij de besluitvorming over het starten van de behandeling, maar ook om het effect van de behandeling te evalueren. Ook in de klinische nefrologie is er fundamentele kennis dat symptoomevaluatie belangrijk is.NierziekteRichtlijnen voor verbetering van globale resultaten (KDIGO) bevelen aan om nierfunctievervangende therapie (RRT) te starten wanneer symptomen aanwezig zijn, wat vaak, hoewel niet altijd, in het bereik van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) ligt tussen 5 en 10 ml/min/m²【8】. Vanuit klinisch oogpunt kan worden verwacht dat de symptomen toenemen terwijlnierfunctieverslechtert bij patiënten met CKD(chronische nierziekte). Verrassend genoeg ontbreekt echter bewijs voor deze associatie. Dit is belangrijk, omdat er in het algemeen geen verband is tussen:nierfunctieen symptomen in cross-sectionele studies [3, 9,10]. Het samenspel tussennierfunctieen symptomen blijft onduidelijk voor de vraag wanneer met dialyse moet worden begonnen, zoals ook wordt geïllustreerd door de studie Initiating Dialysis Early And Late (IDEAL), waarbij patiënten werden gerandomiseerd naar een vroege versus late start dialyse op basis van geschatte GFR (eGFR) [11]. In dit onderzoek speelden lichamelijke symptomen een belangrijke rol bij de beslissing of en wanneer dialyse werd gestart. Een groot deel van de patiënten gerandomiseerd naar de laat startende groep begon eerder vanwege de aanwezigheid van uremische symptomen. Dus hoewel in de IDEAL-studie is aangetoond dat symptoombelasting een belangrijke rol speelt bij de besluitvorming over dialyse-initiatie, is de longitudinale associatie tussen verandering innierfunctieen verandering van symptomen in de loop van de tijd bij patiënten met gevorderde CKD(chronische nierziekte)nooit empirisch onderzocht.
Om deze leemte op te vullen, wilden we het verband bestuderen tussennierfunctieachteruitgang en ontwikkeling van symptomen (aantal symptomen en ernst) in de loop van de tijd bij patiënten met gevorderde CKD(chronische nierziekte). Om de bevindingen van bestaande literatuur te repliceren, hebben we ook de cross-sectionele associatie tussen het niveau vannierfunctieen symptomen bij aanvang, en om hier verder op in te gaan, hebben we de associatie onderzocht tussen het niveau vannierfunctieen symptoomontwikkeling.
cistanche voordelen
MATERIALEN EN METHODES
Onderzoeksopzet en populatie
De Europese kwaliteitsstudie naar de behandeling van gevorderde CKD(chronische nierziekte)(EQUAL-studie) is een lopend prospectief cohortonderzoek bij patiënten met gevorderde CKD(chronische nierziekte)in Duitsland, Italië, Polen, Zweden, het VK en Nederland. Voor alle deelnemende centra werd goedkeuring verkregen van de medisch-ethische commissies of de overeenkomstige institutionele beoordelingscommissies (indien van toepassing). Alle geïncludeerde patiënten gaven hun schriftelijke geïnformeerde toestemming. Een volledige beschrijving van de EQUAL-studie is elders gepubliceerd [12]. Kortom, patiënten ouder dan of gelijk aan 65 jaar werden geïncludeerd met een incidente eGFR-daling naar of<20ml in/1.73m²="" in="" the="" last="" 6months.="" patients="" were="" eligible="" when="" followed="" in="" a="" nephrology="" clinic="" and="" were="" excluded="" when="" the="" egfr="" drop="" was="" the="" result="" of="" an="" acute="" event="" or="" when="" a="" history="" of="" rrt(i.e.start="" of="" dialysis="" or="" kidney="" transplantation)="" was="" present.="" identified="" patients="" who="" met="" the="" eligibility="" criteria="" were="" consecutively="" approached.="" patients="" were="" followed="" until="" kidney="" transplantation,="" death,="" moving="" to="" a="" center="" not="" participating="" in="" the="" equal="" study,="" refusal="" of="" further="" participation,="" loss="" to="" follow-up="" or="" end="" of="" follow-up,="" whichever="" came="" first.="" for="" the="" current="" analyses,="" the="" follow-up="" time="" would="" end="" at="" the="" first="" occurrence="" of="" january="" 2018="" or="" the="" initiation="" of="" dialysis.="" follow-up="" data="" at="" cohort="" entry,="" after="" 6="" and="" 12months="" of="" follow-up="" were="" used="" from="" patients="" recruited="" between="" march="" 2012="" and="" january="" 2018="" and="" who="" filled="" out="" at="" least="" the="" symptom="" part="" of="" the="" patient="">
Gegevensverzameling en variabeledefinities
In de EQUAL-studie worden patiënten gevolgd terwijl ze routinematige medische zorg krijgen zoals die wordt geboden door de nefrologische klinieken. De gegevens werden verzameld en ingevoerd in een webgebaseerd formulier voor klinische dossiers, dat voor dit specifieke doel werd ontwikkeld. De verzamelde informatie omvatte demografische gegevens van patiënten, primairenierziekte, comorbiditeit, etniciteit, medicatie, dieet, lichamelijk onderzoek en laboratoriumgegevens. Lichamelijke onderzoeken en het verzamelen van laboratoriumgegevens werden uitgevoerd volgens standaardprotocollen en -procedures na de routinematige zorg op de lokale deelnemende locaties. Voor uniformiteit van de gegevens hebben alle deelnemende centra een vragenlijst ingevuld met details over lokale laboratoriummethoden, meeteenheden en referentiebereiken. Vervolgens zijn alle gegevens herberekend tot één uniforme eenheid naar keuze.Nierfunctiewerd geschat volgens de formule met vier variabelen Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), waarbij rekening wordt gehouden met leeftijd, geslacht, ras en serumcreatinine [13]. Zie Aanvullende gegevens, Tabel Si, voor gedetailleerde variabelebeschrijvingen van primairnierziekte, opleidingsniveau, diabetes mellitus en psychiatrische aandoeningen.
Gegevens over levensstijl, burgerlijke staat, aantal symptomen en ernst werden verkregen door middel van zelf in te vullen papieren vragenlijsten. De lijst met symptomen (aanvullende gegevens, tabel S1) was samengesteld uit de oorspronkelijke gevalideerde dialysesymptoomindex (DSI aangevuld met items die de volgende symptomen beoordelen: bloeding, gewichtsverlies en krachtverlies [14]. Deze symptomen werden toegevoegd op basis van de mening van deskundigen van nefrologen die meewerkten aan het EQUAL-onderzoek. Bovendien werden deze symptomen onderaan de originele DSI toegevoegd en hadden ze dus geen invloed op de validiteit van de vragenlijst. Patiënten gaven aan of deze symptomen in de afgelopen maand aanwezig waren. In in totaal werden 33 symptomen beoordeeld, dus de totale somscore voor het aantal symptomen varieerde van 0 tot 33. Bovendien beoordeelden patiënten voor elk symptoom dat 'aanwezig' was, ook de ernst van de symptomen (hoeveel last ze ervoeren) op een 5-punt Likert-schaal variërend van 1 'helemaal niet tot 5' zeer belastend. Er werd een algemene score voor de ernst van de symptomen variërend van 0 tot 165 gegenereerd, waarbij een score van nul werd toegekend aan symptomen die afwezig waren [15].
statistische analyse
Basislijnkenmerken werden gepresenteerd als gemiddelde met standaarddeviatie (SD) voor normaal verdeelde continue variabelen, als mediaan met interkwartielbereik (IQR) voor scheve continue variabelen en als frequenties met percentages voor categorische variabelen.
Voor de hoofdanalyses werden patiënten geïncludeerd wanneer ten minste één observatie van beidenierfunctieen symptoomscore beschikbaar was. Voor de cross-sectionele analyse gold dit bij baseline en voor de longitudinale analyse gold dit voor één observatie in het jaar van follow-up. Met behulp van lineaire gemengde modellen is slechts één waarneming nodig [16]. Als gevolg hiervan werden verschillende patiëntnummers gebruikt in de analyses (zie figuur 1).
cistanche extract
We hebben drie hoofdanalyses uitgevoerd. Eerst werd lineaire regressieanalyse uitgevoerd om de cross-sectionele associatie tussen het niveau van eGFR bij baseline en zowel het aantal als de ernst van de symptomen bij baseline te schatten om de bevindingen van bestaande onderzoeken te repliceren.
Ten tweede, om de associatie tussen het niveau van eGFR bij baseline en de ontwikkeling in het aantal symptomen en de ernst in de tijd te onderzoeken, gebruikten we lineaire mixed-effects-modellen waarbij patiënten werden opgenomen als willekeurige intercepts en rapporteerden coëfficiënten voor de interactie tussen een continu-tijd en het niveau van eGFR bij baseline [16].
Ten derde werd de longitudinale associatie tussen de eGFR-deadline en de ontwikkeling van symptoomlast (ofwel het aantal of de ernst van de symptomen) in de tijd ook geschat met behulp van lineaire mixed-effects-modellen. Regressiecoëfficiënten voor de extra verandering in symptoomlast met één eenheidsverandering in GFR werden verkregen als uitkomst door trajecten vannierfunctieen symptomen tegelijkertijd, waardoor binnen en tussen individuele variaties mogelijk wordt gemaakt met behulp van het model met vaste en willekeurige effecten. Correlaties en SE's werden geschat met behulp van de delta-methode [17].
Er werden meerdere imputaties gebruikt om het risico op vertekening door ontbrekende gegevens te minimaliseren[18]. Schattingen en SE's werden berekend in elke imputatieset en samengevoegd tot één algemene schatting en SE volgens de regels van Rubin [19,20]. Alle confounders werden verondersteld willekeurig te ontbreken, waarvoor meerdere imputaties met behulp van een volledig conditionele specificatie met 10 herhalingen een geldige techniek is en bias vermindert in vergelijking met volledige case-analyse [21, 22]. Blootstellings- en uitkomstvariabelen werden niet geïmputeerd. In het multiple imputation-model hebben we alle mogelijke confounders, exposure- en uitkomstvariabelen opgenomen. Niet-normaal verdeelde variabelen werden getransformeerd om de normaliteit te benaderen vóór imputatie en vervolgens werden de geïmputeerde waarden terug getransformeerd naar de oorspronkelijke schaal [21].
Alle bovengenoemde analyses zijn gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, etniciteit, woonland, opleidingsniveau, diabetes mellitus, cerebrovasculaire ziekte, myocardinfarct, hypertensie, maligniteit, psychiatrische ziekte, body mass index (BMI), primairenierziekte, hemoglobine en proteïnurie. Voor alle analyses werden de baseline-confounders gebruikt om te corrigeren voor confounding. In alle bovengenoemde analyses moeten causale interpretaties worden vermeden [23].
Ter illustratie: gemiddelde trajecten vannierfunctieafname en ontwikkeling in aantal en ernst van symptomen worden in cijfers uitgezet met behulp van geschatte marginale gemiddelden verkregen uit lineaire gemengde modellen met een willekeurig intercept voor elke patiënt, inclusief tijd als een categorische variabele bij baseline, na 6 en 12 maanden follow-up.
Gevoeligheidsanalyses
Er werden verschillende vooraf geplande gevoeligheidsanalyses uitgevoerd om de robuustheid van onze belangrijkste resultaten te beoordelen. Analyses werden herhaald met behulp van eGFR op basis van de CKD(chronische nierziekte)Epidemiologische samenwerking (CKD(chronische nierziekte)-EPI) vergelijking in plaats van de MDRD. De cross-sectionele associatie tussennierfunctieen symptomen werden ook beoordeeld na 6 en 12 maanden follow-up, om meer variabiliteit in eGFR mogelijk te maken. Verder zijn de longitudinale analyses met betrekking tot de associatie tussennierfunctieniveau en symptoomontwikkeling, en de associatie tussennierfunctieen symptoomtrajecten werden herhaald met behulp van een tweetrapsbenadering in lineaire regressieanalyse [24]. Eerst hebben we de individuele lineaire regressiehellingen van verandering in symptomen berekend ennierfunctieper patiënt. In de tweede fase correleerden we ofwel de baseline eGFR of individuele eGFR-dalingen met de berekende individuele hellingen van ofwel het aantal symptomen of de algehele ernst van de symptomen in een lineair regressiemodel. Ten slotte werden analyses herhaald voor 13 uremie- of ziektegerelateerde symptomen (zie aanvullende gegevens, tabel S1). Deze 13 symptomen zijn een aangepaste lijst van symptomen op basis van symptomen gerapporteerd door de KDOQI-richtlijnen en gerapporteerd als meest voorkomend, frequent of ernstig bij gevorderd nierfalen in de literatuur [3,9, 15,25-29].
Analyses met lineaire mixed-effects-modellen werden uitgevoerd met behulp van het SAS-statistiekpakket (versie 9.4, SAS Institute, Cary, NC, VS). Alle andere analyses werden uitgevoerd met behulp van SPSS 23.0(SPSS, Inc., Chicago, IL, VS).
cistanchepoeder: verbeter de nierfunctie
RESULTATEN
Basiskenmerken
Voor de huidige analyses werden in totaal 1109 patiënten geïncludeerd met ten minste één waarneming van het aantal symptomen en eGFR-MDRD, en 1019 patiënten werden opgenomen met ten minste één waarneming van het algehele symptoom ernst en eGFR-MDRD. De mediane (IQR) follow-up tijd was 0,98 (0,64-1,03) jaar. De baselinekenmerken van beide patiëntengroepen worden weergegeven in Tabel 1. De gemiddelde (SD)baseline-eGFR was 18,9 (5,4) en 18,8 （5,3 mL/min/1,73 m² bij die patiënten met scores op het aantal of de algehele ernst van de beschikbare symptomen , respectievelijk. De mediane leeftijd (IQR) was 75,9 (70,5-80,8) en 75,7 (70,2-80,5) jaar voor patiënten met respectievelijk scores voor het aantal symptomen en de ernst van de symptomen. De symptomen van spierpijn, concentratieproblemen, constipatie en verminderde eetlust namen het meest toe in termen van gerapporteerde symptoomaanwezigheid gedurende de 1- jaar follow-upperiode in onze onderzoekspopulatie (zie aanvullende gegevens, figuur S1). De ernst van de symptomen nam het meest toe voor de symptomen moeilijk seksueel opgewonden raken, spierpijn, concentratieproblemen en verminderde interesse (zie aanvullende gegevens, figuur S2).
AFBEELDING 1: Stroomdiagram van patiëntinclusie voor de huidige analyses, op basis van beschikbaarheid van gegevens
Basislijnkenmerken van patiënten zonder waarnemingen van zowel eGFR-MDRD als de algehele symptoomscore tijdens het eerste jaar van pre-dialysezorg worden weergegeven in aanvullende gegevens, tabel S2. De baselinekenmerken van opgenomen en uitgesloten patiënten waren vergelijkbaar, hoewel opgenomen patiënten een iets hoger percentage mannen omvatten dan uitgesloten patiënten. In de totale EQUAL-studiepopulatie van 1651 patiënten, 205 patiënten begonnen met dialyse 168 patiënten stopten tijdens het eerste jaar van follow-up en 239 patiënten bereikten het einde van de follow-upperiode van het eerste jaar niet.
AFBEELDING 2: Algehele gemiddelde (95 procent BI) trajecten, gebaseerd op geschatte marginale gemiddelden, van achteruitgang van de nierfunctie en toename van een aantal symptomen (A) en gemiddelde (95 procent BI) achteruitgang van de nierfunctie en ontwikkeling van ernst van symptomen in de tijd bij gevorderde CKD-patiënten (B).
Cross-sectionele associatie vannierfunctieen symptomen bij aanvang
Bij cohortopname was er geen cross-sectionele associatie tussen het niveau vannierfunctieen het aantal symptomen (tabel 2). Verder vonden we geen verband tussen het niveau vannierfunctieen de algehele ernst van de symptomen bij aanvang.
associatie vannierfunctiebij baseline en symptoomontwikkeling
Er werd geen verband gevonden tussen het niveau vannierfunctiebij cohortopname en de ontwikkeling van symptomen in de loop van de tijd. Dit gold voor zowel het aantal als de algehele ernst van de symptomen in de ongecorrigeerde en gecorrigeerde analyse (tabel 3).
associatie vannierfunctieachteruitgang en symptoomontwikkeling
De trajecten vannierfunctieafname en ontwikkeling van zowel het aantal als de ernst van de symptomen in de loop van de tijd worden weergegeven in figuur 2. Het gemiddelde [95 procent betrouwbaarheidsinterval (BI] per jaarnierfunctiedaling was 1,63 (1,26; 2,00) ml/min/1,73 m². De gemiddelde jaarlijkse toename van （95 procent CI） van het aantal symptomen was 0,73 (0,28; 1,19). Elke eenheid (=1ml/min/1,73m²） jaarlijkse afname vannierfunctieon ging gepaard met een gecorrigeerde extra jaarlijkse toename van een aantal symptomen met {{0}},23(0.07;0,39) punten ( Tabel 4). Bovendien was de gemiddelde toename van de algehele ernst van de symptomen 2,93 (1,34; 4,52) punten per jaar. Daarbij namen de symptomen van concentratieproblemen, rusteloze benen en verminderde eetlust in de loop van de tijd het sterkst toe. Elke eenheid van jaarlijkse afname van de nierfunctie was geassocieerd met een aangepaste extra jaarlijkse toename van de algehele ernst van de symptomen met 0,87 (0,35-1,40) punten (tabel 4). Met andere woorden, een snellere afname van de nierfunctie was geassocieerd met een sterkere toename van zowel het aantal symptomen als de algehele ernst van de symptomen per jaar bij patiënten met gevorderde CKD(chronische nierziekte). Deze cijfers komen overeen met 32 procent en 30 procent van de gemiddelde jaarlijkse toename van respectievelijk 0,73 in het aantal symptomen en 2,93 in de algehele ernst van de symptomen. Figuur 3 illustreert de impact van een extra afname van de eenheidnierfunctieop de ontwikkeling van de algehele ernst van de symptomen bij een gemiddelde patiënt.
cistanche tubolosa-extract: nierfunctie verbeteren
Gevoeligheidsanalyses
De CKD gebruiken(chronische nierziekte)-EPI in plaats van de MDRD-vergelijking leverde vergelijkbare resultaten op (aanvullende gegevens, tabellen S3-S5). Na 6 en 12 maanden follow-up was er geen cross-sectionele associatie tussen het niveau vannierfunctieen ofwel het aantal of de ernst van de symptomen (aanvullende gegevens, tabel S6). Het herhalen van de longitudinale analyses met lineaire regressie op individuele hellingen in plaats van lineaire modellen met gemengde effecten leverde vergelijkbare resultaten op (aanvullende gegevens, tabellen S7 en S8). Ook het herhalen van de analyses bij personen met volledige vragenlijstgegevens over 13 ziektegerelateerde symptomen veranderde de resultaten niet wezenlijk. Elke eenheid neemt af innierfunctieafname was significant geassocieerd met een meer progressieve toename van zowel het aantal als de algehele ernst van de symptomen (aanvullende gegevens, tabellen S9-S11). De associatie tussennierfunctieafname en toename van de totale symptoomlast was iets zwakker.
AFBEELDING 3: Illustratie van de aangepaste gemiddelde jaarlijkse hellingen van de nierfunctie（ 1=1,70 ml/min/1,73 m²） en de algehele ernst van de symptomen (4=2,93) bij een patiënt met gemiddelde covariabele waarden (ononderbroken lijn ).Verder tonen we de impact van één extra ml/min/1,73m²nierfunctieafname (2=1.00ml/min/1,73 m2) per jaar op de extra toename van de algehele ernst van de symptomen in de tijd (3=0,87). De extra achteruitgang van de nierfunctie en de daaruit voortvloeiende toename van de ernst van de symptomen wordt weergegeven met de stippellijnen; dit resulteert in een totale daling vannierfunctievan 1 plus 2(=2,70 ml/min/1,73 m~) en gaat gepaard met een totale toename van de symptomen van 3 plus 4(=3,80) per jaar.
