Chronische nierziekte gekoppeld aan SARS-CoV- 2-infectie: een casusrapport
Mar 19, 2022
AchtergrondSinds december 2019 is de COVID-19-pandemie wereldwijd een groot probleem voor de volksgezondheid geworden en de bron van aanzienlijke zorgkosten[1]. Ernstig acuut ademhalingssyndroom gerelateerd Coronavirus-2 (SARS CoV-2) behoort tot het subgenus Sarbecovirus, samen met aan ernstig acuut ademhalingssyndroom gerelateerd coronavirus-1 (SARS-CoV-1)[2] . SARS-CoV-2 bezit een groot spectrum van virulentie, variërend van asymptomatische infectie tot ernstig acuut respiratoir syndroom (SARS) en multi-orgaanfalen gekoppeld aan cytokinestorm, met mogelijke Kawasaki-achtige syndromen en auto-immuunmanifestaties, gekoppeld tot interleukine 6 (IL-6)hypersecretie [3, 4]. Autopsiereeksen hebben verschillende soorten laesies aangetoond die verband houden met SARS-CoV-2-infectie, met name alveolaire schade met virale replicatie in pneumocyten, maar ook virale replicatie in denierenmet podocyte en proximale tubulaire betrokkenheid [5,6]. acuutnierbeschadiging is ook in verband gebracht met ernstige COVID-19-infectie en verhoogde mortaliteit in het ziekenhuis [7]. SARS-CoV-2 gebruikt voornamelijk het angiotensine-converterende enzym (ACE2) als toegangspoort tot geïnfecteerde cellen voorafgaand aan eiwitpriming door transmembraan protease serine 2 (TMPRSS2)[8]. Bloedgroepantigeenpolymorfismen kunnen ook de virusbinding en infectiviteit moduleren, aangezien personen met bloedgroep A en B mogelijk vatbaarder zijn voor SARS-CoV-2-infecties [9, 10]. Epidemiologische studies hebben onlangs het verband aangetoond tussen SARS-CoV-2 ernstignierdisfunctie en het optreden van chronische comorbiditeiten [ll]. Hier demonstreren we het optreden van chronische SARS.CoV-2-replicatie in deniervan een comorbide patiënt, leidend tot langdurige chronischenierziekte(CKD).
trefwoorden:COVID-19, SARS-CoV-2, chronische virale replicatie, chronische nierziekte, immuungecompromitteerd, nierfunctie, nier
CISTANCHE ZAL NIER/NIIERZIEKTE VERBETEREN
CasepresentatieOp 2 april020 werd een 69-jarige man met bloedgroep A opgenomen in het William-Morey General Hospital (Chalon-sur-Saône, Frankrijk), met kortademigheid, koorts, en vermoeidheid. Zijn persoonlijke medische geschiedenis omvatte een indolent milt marginaal zone-lymfoom (SMZL) van Matute's score 2 (splenomegalie, CD5-negativiteit en CD23-positiviteit), gediagnosticeerd na een idiopathische longembolie in december 2019, zonder voorgeschiedenis van longziekte [12]. De patiënt werd aanvankelijk behandeld met apixaban voor zijn longembolie. Op de eerste hulp toonde een thoracale CT-scan bilaterale ingeslepen longinfiltraten die wijzen op een SARS-CoV-2-infectie, wat later werd bevestigd door een nasofaryngeale uitstrijkje RT-qPCR-test. Bloedonderzoek toonde verhoogde bloed C-reactief proteïne (25 mg/ml) en ferritine (514 ng/dl) niveaus, geassocieerd met een diepe lymfopenie (0,03 G/L), maar normale elektrolyten, ureum en creatinine niveaus. De patiënt werd nauwlettend gevolgd en zijn toestand verbeterde snel met geschikte hydratatie en ventilatie. Een week later werd de patiënt thuis ontslagen met routinerichtlijnen na SARS-CoV-2-infectie, waaronder rust thuis, handhygiëne, vermijden van contact met de omgeving, paracetamol-inname en passende hydratatie in geval van symptomen . De volgende weken had de patiënt last van kortademigheid bij inspanning en chronische invaliderende vermoeidheid thuis, wat later werd bevestigd door zijn huisarts. Serologieën voor SARS-CoV-2 uitgevoerd in juni 2020 waren negatief.
CISTANCHE ZAL NIER/NIERENPIJN VERBETEREN
Op 2 augustus 020 werd de patiënt opnieuw opgenomen in het ziekenhuis vanwege intense uitputting en aanzienlijk gewichtsverlies (6 kg) gedurende de 2 weken voorafgaand aan zijn opname, gepaard gaand met lichte koorts, kortademigheid en zweten overdag. Laboratoriumtests toonden microcytaire anemie (10,5 g/dl), milde hypogammaglobulinemie geassocieerd met een aanhoudende lymfopenie (0,6 G/l) en een veranderdenierfunctiemet verhoogde serumcreatinine （167 μmol/D en ureumspiegels (13,7 mmol/l). De geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (cGFR) was 35 ml/min/1,73 m' met behulp van de CKD-EPI-formule. Urine-analyse onthulde milde proteïnurie bij 0,09 g/24 uur.
A nierVervolgens werd een biopsie uitgevoerd om de chronische te onderzoekennierziekteen voor verder onderzoek naar de afdeling Pathologie van het Universitair Ziekenhuis van Dion (Bourgogne, Frankrijk) gestuurd. Analyse van denierbiopsie werd uitgevoerd volgens eerder vastgestelde criteria [13]. Histopathologie toonde 9 normale glomeruli en 2 verouderde glomeruli met corticale graad I fibrose en graad I tubulaire atrofie met focale interstitiële ontsteking, focale vervelling van epitheelcellen van proximale gekronkelde tubuli en intratubulaire celafgietsels, wat duidde op reversibele en focale tubulaire necrose (Fig. 1A en B). Periodic Acid Schiff (PAS) kleuring onthulde afschilfering van de borstelrand van proximale ingewikkelde tubuli (figuur 1B). Zilverimpregnering (Marinozzi) vertoonde verder normale glomerulaire basaalmembranen. Congo rood kleuring en directe immunofluorescentie voor IgA, IgM, IgG, albumine, fibrinogeen, C3, C4c, C1q, kappa en lambda lichte ketens waren allemaal negatief.
In de context van tubulaire laesies bij een patiënt die leed aan verergering van symptomen, mogelijk gerelateerd aan SARS-CoV-2-infectie, werd de mogelijkheid van directe tubulaire schade als gevolg van SARS-CoV-2-replicatie onderzocht via SARS-CoV{ {5}} immunohistologische analyse op biopsieglaasjes volgens beschreven protocollen (aanvullende gegevens). Dubbele fluorescerende kleuring onthulde cytoplasmatische co-lokalisatie van SARS-CoV -2 nucleoproteïne en protease -3 C in proximale ingewikkelde tubuli en podocyten, wat virusbinding en replicatie aantoont (Fig. 1C-J). Immunohistochemie toonde de expressie aan van ACE2 in het cytoplasma van epitheelcellen die grenzen aan de proximale gekronkelde tubuli (Fig. 1K), een antigeen in capillaire wanden en distale gekronkelde tubuli (Fig. 1L), en Le* en schilferige-Le* (CD15s) in de proximale ingewikkelde tubuli en podocyten (Fig. 1M en N).
De patiënt kreeg van december 2019 tot april 2020 effectieve en volledige antistollingstherapie met apixaban. De patiënt verbleef een week in het ziekenhuis, met intraveneuze vloeistoffen en zorgvuldige controle tot zijnnierfunctievoldoende verbeterd om met passende symptomatische zorg naar huis te worden gestuurd. Op dit moment blijft de patiënt klagen over aanhoudende dyspneu bij inspanning en chronische vermoeidheid, mogelijk veroorzaakt door de verergering van SMZL of aanhoudende SARS-CoV-2-infectie. De patiënt werd later opnieuw opgenomen op de afdeling hematologie voor het starten van chemotherapie, waaronder cyclofosfamide, hydroxydaunorubicine, oncovin en prednison (CHOP), zonder toediening van rituximab vanwege chronischenierziektegedeeltelijk veroorzaakt door de vorige SARS-CoV-2-infectie. Het testen van SARS CoV-2 met behulp van serologieën en nasofaryngeale uitstrijkjes was negatief in januari 2021.Vóór de eerste infectie-episode werden de bloedcreatininespiegels geschat op 95 mol/l (eGFR werd aanvankelijk gemeten op 72 ml/min/1,73 m2). Het creatininegehalte in het bloed steeg tot 130 mol/l in april 2020 (eGFR: 50 ml/min/1,73m2) tot 230 mol/l in augustus 2020 (eGFR: 26 ml/min/1,73m2). Daarna wordt denierfunctiewerd duurzaam veranderd, met bloedcreatininewaarden variërend van 120 tot 180 mol/l (eGFR van 35 tot 55 ml/min/1,73 m2) (Fig. 2). Let op, geen metingen vannierfunctiewerden uitgevoerd tussen april 2020 en augustus 2020.
CISTANCHE ZAL DE NIER-/NIERFUNCTIE VERBETEREN
discussie en conclusies Op basis van autopsieweefselmonsters is het vermogen van SARSCoV2 om cellulaire schade te binden, te repliceren en te induceren in podocyten en proximale ingewikkelde tubuli, waar ACE2 sterk tot expressie wordt gebracht, gesuggereerd [5, 6]. Recente gegevens hebben de mechanismen beschreven die ten grondslag liggen aan SARS-CoV-2-replicatie ennierschademet aangeboren immuniteit en stollingsroutes [14, 15]. De binding van SARS-CoV-2 aan ACE2 induceert inderdaad CD4 plus en CD8 plus lymfocytdepletie zoals gezien in ons geval, naast de SMZL-comorbiditeit bij deze patiënt, die de lymfocytdepletie zou kunnen hebben verergerd [16]. Bovendien kunnen verhoogde ferritinespiegels en bloedarmoede een weerspiegeling zijn van chronische ontsteking die verband houdt met SARS-CoV-2-infectie en kunnen ze worden gebruikt als een marker voor aanhoudende infectie [17, 18]. De expressie van histo-bloedgroepantigenen (HBGA) in nefronen zou ook kunnen bijdragen aan SARSCoV-2-binding, aangezien Lex en CD15's sterk tot expressie worden gebracht in proximale ingewikkelde tubuli [19]. In vitro-onderzoeken hebben inderdaad aangetoond dat de hoge affiniteit van SARS-CoV-2-spike-glycoproteïne voor CD15's en andere gesialyleerde moleculen met differentiële ligandaffiniteit, zoals beschreven
met MERS-CoV en SARS-CoV-1 [20]. Bovendien werd de rol van het bloedgroep A-antigeen bij de gevoeligheid voor SARS-CoV-2 in ons geval niet benadrukt, omdat de identificatie ervan in capillaire wanden en distale gekronkelde tubuli niet gerelateerd was aan SARS-CoV-2-binding en replicatie [10,19,21].
Verdere studies zullen nodig zijn om de mechanismen te begrijpen die ten grondslag liggen aan chronischenierziektegeassocieerd met SARS-CoV-2 binding en replicatie in niercellen. Kemp et al. beschreef onlangs de mogelijkheid van SARS-CoV-2 om een 70-jarige patiënt die lijdt aan B-cellymfoom chronisch te infecteren en te repliceren in organen met mogelijke de novo mutaties van het spike-eiwit op verschillende replicatieplaatsen [22]. Met betrekking tot het voorkomen vannierschadeverband houdt met SARS-CoV-2-infecties, de hoge incidentie van acutenierbeschadiging(AKI) en acute tubulaire necrose met SARS-CoV-2-replicatie in proximale gekronkelde tubuli bij ernstige en dodelijke vormen van SARS-CoV-2-infecties is eerder gedocumenteerd in de literatuur [23]. Werkelijke wetenschappelijke gegevens wijzen in de richting van CKD als een belangrijke risicofactor voor ernstige en langdurige SARS-CoV-2-infectie [11, 24, 25]. Voor zover wij weten, blijven gegevens over de mechanismen die ten grondslag liggen aan het optreden van CKD na SARS-CoV-2-infectie schaars. De huidige richtlijnen geven aanleiding tot bezorgdheid over passend toezicht op:nierfunctiebij patiënten die leden aan een SARS-CoV-2-infectie, wat aangeeft om patiënten te verwijzen met symptomen van verergering van chronische nierziekte of zware proteïnurie, en regelmatige bloed- en urineanalyses [26,27]. Het belang van histologische screening bij patiënten met CKD na een SARS-CoV-2-infectie blijft een belangrijk punt om te bespreken bij comorbide patiënten die herstellen van een SARS-CoV-2-infectie. Totdat vaccinatie wereldwijd volledig is ontwikkeld, zullen meer volledige gegevens nodig zijn om passende zorg en behandeling te bieden aan comorbide patiënten die lijden aan chronischenierziektena SARS-CoV-2-infectie.
