COVID-19-infectie en de nieren: de les leren

edmund.chen@wecistanche.com

ABSTRACT

De nieuwe pandemie van het coronavirus 2019 is een wereldwijde gezondheidscrisis geworden. In een poging te ontcijferen hoenierenzijn getroffen door een COVID-19-infectie, richt deze beoordeling zich op pathogene en klinische verbanden tussen de COVID-19-infectie en denieren. SARS-CoV-2 geïnfecteerde patiënten zijn het doelwit vannier genegenheid, renaal tropisme, naast andere multi-orgaancomplicaties. COVID-19 gerelateerdnieraffectie wordt niet alleen gemeld bij geïnfecteerde chronischenierziekte patiënten, maar ook bij patiënten zonder voorgeschiedenis vannierziekte.Terwijl nefrologen de snel evoluerende, soms haastige rapporten over nieraandoeningen bij COVID proberen bij te houden-19,nierennog steeds nadelig worden beïnvloed, met name in intensive care-omgevingen. Deze recensie is bedoeld om de betrokkenheid van de nieren bij COVID te beschrijven-19 te midden van deze ongekende stortvloed aan wetenschappelijke gegevens. Op basis van opgedane kennis en expertise is het verstandig om preventieve, diagnostische en therapeutische strategieën te ontwikkelen en regelmatig bij te werken om de klinische resultaten te verbeteren en de mortaliteit te verminderen.

Invoering

COVID-19 is een nieuw opkomende infectieziekte bij de mens die het begin van het derde decennium van de 21e eeuw markeerde. Het nieuwe coronavirus dat COVID-19 veroorzaakt, wordt aangeduid als ernstig acuut respiratoir syndroom coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Het werd voor het eerst gemeld in de stad Wuhan, China en verspreidde zich snel over het land en veroorzaakte een epidemie . COVID-19 heeft de meeste landen over de hele wereld getroffen en is gemeld in alle leeftijden, inclusief kinderen [1]. Op 11 maart 2020 verklaarde de WHO COVID-19 tot een pandemie die later door de WHO op 23 maart werd beschreven als een "versnelde pandemie" toen het aantal gevallen 350 overschaduwde,000. Tot op heden stijgen wereldwijde gevallen boven de 116 miljoen en het aantal doden boven de 2,5 miljoen [2]. Coronavirussen (CoV) zijn ziekteverwekkers bij dieren en mensen die dodelijke zoönotische infecties kunnen veroorzaken. CoV heeft een onderscheidende morfologie met kroonachtige spikes op hun oppervlak, vandaar de naam "corona". In 2003 kreeg CoV veel aandacht als een belangrijke oorzaak van ernstige aandoeningen van de lagere luchtwegen. Sinds 2003 is SARS-CoV-2 de derde uitbraak van CoV-infectie met ernstige ziekte van de onderste luchtwegen na ernstig acuut respiratoir syndroom coronavirus (SARS-CoV) in 2003 en Middle East Respiratory Syndrome coronavirus (MERS-CoV) in 2012 [3-5]. De pandemie van COVID-19 heeft iedereen diep getroffen, maar de impact op patiënten blijft zich ontvouwen. Tot op heden evolueert het begrip van de epidemiologie, pathogenese en klinische manifestaties ervan nog steeds. Wetenschappers en onderzoekers over de hele wereld bestuderen de ziekte uitgebreid om de momenteel beperkte wetenschappelijke kennis over dit nieuwe virus uit te breiden. Hoewel COVID-19 voornamelijk betrekking heeft op de longen die zich manifesteren als acute luchtwegaandoening, is er ook melding gemaakt van andere orgaanbetrokkenheid, waaronder:nier,maagdarmkanaal, lever, hart en centraal zenuwstelsel. Daarom heeft de nieuwe pandemie van het coronavirus 2019 geleid tot een ongekend hoge alertheid bij bijna alle zorgdisciplines, inclusief nefrologie [6-8].

trefwoorden:SARS-CoV-2, pathogenese; Acuut nierletsel; dialyse; Transplantatie; Diagnose

CISTANCHE ZAL NIER/NIIERZIEKTE VERBETEREN

Pathogenese

SARS-CoV-2 heeft een identieke beperkende structuur als die van SARS-CoV-1, vandaar dat de pathogenese van COVID-19 grotendeels lijkt op die van SARS-CoV-1. SARS-CoV-2 spike-glycoproteïne tot expressie gebracht op de virale envelop bindt angiotensine-converterend enzym 2 (ACE2) met een ongeveer 10 keer hogere affiniteit dan SARS-CoV1. Van ACE2 is bekend dat het overvloedig tot expressie wordt gebracht op cellen met meerdere trilhaartjes van het luchtwegepitheel dat SARS-CoV-2 bij voorkeur infecteert. Na binding komt SARS-CoV-2 de gastheercellen binnen waar het de aangeboren immuunrespons tegenkomt. Het infecteert de nieuwe gastheer door de aangeboren immuunsignalering te remmen of te ontwijken. Desalniettemin is het nog grotendeels onduidelijk hoe SARS-CoV-2 de immuunrespons weet te ontwijken en pathogenese aan te sturen [9]. SARS-CoV-2 beschadigt de voeringepitheelcellen van de luchtwegen en veroorzaakt cytopathische effecten en ciliaire disfunctie [10]. Een cytokinestorm leidt tot hyperinflammatie met een ernstige ontstekingscascade die zich aanvankelijk richt op macrofagen, lymfocyten en pneumocyten. Wanneer SARS-CoV-2 de cel binnenkomt, neemt het de controle over de endogene transcriptionele machinerie van alveolaire cellen om zich te repliceren en zich door het hele longweefsel te verspreiden [8,11]. Wanneer de meeste trilhaarcellen in de longblaasjes zijn geïnfecteerd, houden ze op hun normale functie van het vrijmaken van de luchtwegen uit te voeren, met progressieve ophoping van afval en vocht in de longen en acuut respiratoir distress syndroom (ARDS) [12]. Overmatige afgifte van plasminogeenactivatoren als gevolg van door ontsteking geïnduceerde endotheelcelbeschadiging zou de hoge concentraties van d-dimeer- en fibrine-afbraakproducten bij patiënten met ernstige COVID kunnen verklaren-19 [13]. Post-mortem onderzoeksrapporten bevestigen verhoogde stolling en gedissemineerde intravasculaire stolling met microvasculaire trombose en longinfarct [14]. Er is gesuggereerd dat lokale verslechtering van de fijne balans tussen gastheercoagulatie en fibrinolytische route in de alveolaire ruimten vermoedelijk de oorzaak is die aanzienlijk wordt versterkt door de vasoconstrictie en de verminderde bloedkamer, veroorzaakt door de diepe hypoxemie in de longcapillairen [13] In Bij sommige COVID-19-patiënten is microangiopathie bevestigd in andere organen, wat leidt tot miltinfarct, nierinfarct en myocardletsel, mogelijk als gevolg van myocarditis en microangiopathie [15].

Pathogenese van nierletselHoewel nierbetrokkenheid bij een COVID-19-infectie is gemeld, is het spectrum van:nierbeschadigingblijft zich ontvouwen en uitbreiden. Hoenierenbetrokken zijn bij COVID-19 is nog onduidelijk, maar het samenspel van de onderstaande mechanismen is gepostuleerd:

1) Direct cellulair letsel met verwoestende metabole verandering en activering van katabole routes die leiden tot ernstige en oncontroleerbare elektrolytenstoornissen [16]. ACE2 tot expressie gebracht op renale tubulaire cellen en podocyten werd geïdentificeerd als een bindende partner voor SARS-CoV-2-infectie. Dus door COVID-19 gemedieerde angiotensine II-accumulatie kan een onevenwichtige RAAS-activering bevorderen, wat leidt tot ontsteking, fibrose en vasoconstrictie [17]. Viraal RNA is eerder geïdentificeerd innierweefsel en urine bij SARS-CoV-infectie [18]. Bovendien, recente meldingen van SARS-CoV-2 isolatie uit het urinemonster van een geïnfecteerde patiënt; en immunohistochemische identificatie van geaccumuleerd SARS-CoV-2 nucleocapside-antigeen innierbuisvormige cellen, maak denierals mogelijk doelwit van dit nieuwe coronavirus [19,20]. Recente RNA-sequencinggegevens van menselijk weefsel aangetoondnierverrijking met ACE2, transmembraan serine protease 2 (TMPRSS2) en cathepsine L (CTSL) genen die SARSCoV-2 infectie vergemakkelijken, waardoor deniereen bepaald doelwit voor SARS-CoV-2-geassocieerdnierbeschadiging [21,22].

CISTANCHE ZAL DE NIER/RENALE INFECTIE VERBETEREN

2) Een overreactie van ontstekingen en het immuunsysteem wordt gekenmerkt door een verhoogde afgifte van circulerende mediatoren. Kritisch zieke patiënten hebben significant hogere plasmaspiegels van TNF; IFN- -geïnduceerd eiwit 10 (IP10); macrofaag inflammatoire eiwitten1A (MIP1A); granulocyt kolonie-stimulerende factor (GCSF) en monocyt chemoattractant eiwit -1 (MCP1) wat de waarschijnlijke rol suggereert van een zeer pro-inflammatoire aandoening en cytokine storm in de progressie en ernst van de ziekte [8]. De hoge niveaus van circulerende schadelijke mediatoren lijken te interageren metnier-residente cellen die leiden tot endotheeldisfunctie, stoornis van de microcirculatie en tubulair letsel [23].

3) Ernstige COVID-19-infectie resulteert in de procoagulante toestand met duidelijke vasculaire gevolgen van door SARS-CoV-2 geïnduceerde coagulopathie zoals microvasculaire trombose, acute tubulaire en corticale necrose met daaropvolgende fibrinoïde necrose en glomerulaire ischemie en onomkeerbaarnierschade [24] SARS-CoV-2-infectie vergemakkelijken de inductie van endothelinen in verschillende organen als een direct gevolg van virale betrokkenheid en de ontstekingsreactie van de gastheer [25]. Dit biedt een reden voor therapieën om het endotheel te stabiliseren en tegelijkertijd virale replicatie aan te pakken, met name bij patiënten met reeds bestaande endotheeldisfunctie zoals diabetes, hypertensie en obesitas [26].

4) Bij kritiek zieke patiënten met een langdurig verblijf op de IC dragen andere factoren bij aan:nierbeschadigingwaaronder hemodynamische instabiliteit, nefrotoxische geneesmiddelen, mechanische ventilatie en sepsis. Septische AKI bij dergelijke patiënten werkt synergetisch met andere mechanismen vannierschade[27].

Long nier overspraakinflammatoire en immuunoverreactie met overproductie van cytokine is betrokken bij de long-nierbidirectionele schade en speelt een cruciale rol bij ziekteprogressie Fig. 1. Tijdens COVID- 19-infectie bevordert beschadiging van het niertubulaire epitheel de opregulatie van IL-6, wat vervolgens leidt tot een hogere alveolaire-capillaire permeabiliteit en longbloeding . Niettemin moet het mechanisme van IL-6-beschadiging van longepitheel- en endotheelcellen nog worden opgehelderd. Ook kan ARDS resulteren in renale medullaire hypoxie die nog meer beschadiging van tubulaire cellen veroorzaakt [27]. Het samenspel van deze mechanismen heeft aanzienlijke therapeutische implicaties, waaronder de extracorporale verwijdering van inflammatoire cytokinen.

Klinische gevolgen van COVID-19 voor de nieren

Nierbetrokkenheid is een belangrijke complicatie van een COVID-19-infectie en een belangrijke risicofactor voor overlijden. COVID-19 impact op gezond en zieknierenblijft zich ontvouwen.

Acuut nierletsel (AKI)Gegevens over AKI bij COVID-19 nemen toe met de variabele incidentie van deze ernstige complicatie. Dit lijkt begrijpelijk gezien het versnelde tempo van de pandemie, vooral met de overweldigende impact van betrokkenheid van de lagere luchtwegen en ademhalingsfalen. AKI is een vaak gemelde complicatie van COVID-19 die in verband is gebracht met verhoogde morbiditeit en mortaliteit. Onlangs is SARS-CoV-2 RNA gedetecteerd in denierenvan 23 (72 procent) van de 32 patiënten met AKI, vergeleken met een lagere frequentie van SARS-CoV-2 niertropisme bij patiënten zonder AKI met viraal RNA, alleen gevonden bij drie (43 procent) van de zeven patiënten [28]. In een groot cohort van 1099 patiënten met COVID-19 werd 93,6 procent opgenomen in het ziekenhuis, had 91,1 procent longontsteking, werd 5,3 procent opgenomen op de IC, had 3,4 procent nog acuut respiratoir distress syndroom (ARDS) slechts 0,5 procent had AKI [29]. In een andere single-center case-serie van 138 gehospitaliseerde patiënten met bevestigde COVID-19-pneumonie in Wuhan, China, werd AKI gemeld bij 3,6 procent van alle patiënten. Het is niet verwonderlijk dat de AKI toenam tot 8,3 procent [7]. Bovendien rapporteerden onderzoekers een verband tussennierziekteen sterfte bij gehospitaliseerde patiënten. Meer dan 40 procent had aanwijzingen voor abnormalenierfunctieen 5,1 procent had AKI tijdens hun verblijf in het ziekenhuis. De incidentie van AKI was significant hoger bij patiënten met verhoogde baseline serumcreatinine (11,9 procent) in vergelijking met patiënten met normale baselinewaarden (4,0 procent). Ook waren proteïnurie, hematurie en AKI boven stadium 2 geassocieerd met verhoogde risico op overlijden. Een verhoogd risico op sterfte van minstens 4 keer was gemeld bij degenen met stadium 3 AKI met de schijnbaar cruciale rol van long-nieroverspraak [30].

Een gepoolde analyse met vijf onderzoeken met een totale steekproefomvang van 1415 COVID-19-patiënten om elektrolyten te analyseren bij COVID-19-patiënten met en zonder ernstige vorm, bevestigde dat de ernst van COVID-19 geassocieerd is met een lager serum concentraties van natrium, kalium en calcium [31]. Onlangs omvatte een case-control-onderzoek in drie ziekenhuizen in Frankrijk 594 COVID-19-patiënten op de afdeling spoedeisende hulp voor volwassenen die werden gematcht met 594 niet-COVID-19 ED-patiënten (leeftijd en geslachtscontrole) van de dezelfde periode toonde aan dat hyponatriëmie en hypokaliëmie onafhankelijk geassocieerd waren met COVID-19-infectie bij volwassenen die de SEH bezochten [32]. Elektrolytenstoornissen hebben niet alleen klinische implicaties voor de behandeling van patiënten, maar helpen ook bij het onderzoeken van de onderliggende pathogenetische mechanismen bij COVID-19. Verhoogde afgifte van antidiuretisch hormoon als reactie op volumedepletie draagt ​​vermoedelijk bij aan hyponatriëmie bij COVID-19-patiënten. Omdat SARS-CoV-2 zich bindt aan zijn ACE2-gastheerreceptor, vermindert het de expressie van ACE2, wat resulteert in verhoogd kalium in de urine als reactie op hoge angiotensine II. Hypokaliëmie verergert ARDS en acuut hartletsel verder, vooral bij patiënten met long- of hartcomorbiditeiten [31,32]. In dit verband wordt nauwlettend toezicht gehouden opnierfunctieen elektrolyten bij gehospitaliseerde COVID-19-patiënten, met name die in een kritieke omgeving, en gebruik van gevoelige AKI-biomarkers zoals neutrofiel gelatinase-geassocieerde lipocaline (NGAL) en/ofnierbeschadigingmolecuul 1 (KIM-1) zijn gerechtvaardigd om patiënten risico's te stratificeren en middelen te richten op preventie of vroege detectie van AKI en tijdige interventie om AKI-progressie en sterfterisico te verminderen.

CISTANCHE ZAL DE NIER-/NIERFUNCTIE VERBETEREN

Dialyse en transplantatie in tijden van COVID-19De medische zorg voor dialysepatiënten tijdens de COVID-19-pandemie is behoorlijk uitdagend, aangezien patiënten een verzwakt immuunsysteem hebben, laat staan ​​geassocieerde comorbiditeiten zoals diabetes en hart- en vaatziekten. Er waren veel strategieën ontwikkeld voor het beheren van dialyse en het bieden van dialyseondersteuning aan patiënten tijdens deze COVID-19-uitbraak. In een recent rapport deelden de auteurs de belangrijkste overwegingen bij het plannen van dialysediensten om te zorgen voor voldoende middelen voor ononderbroken dialyse tot in het eindstadium.nierziektepatiënten, terwijl het risico op overdracht van COVID-19 tussen individuele patiënten, gemeenschaps- en gezondheidswerkers wordt geminimaliseerd [33]. Er zijn aanbevelingen gepubliceerd voor de preventie en behandeling van COVID-19-patiënten bij hemodialyse, peritoneale dialyse en continue nierfunctievervangende therapie (CRRT) op de IC. Het is absoluut noodzakelijk om dit in een multidisciplinaire benadering te doen om veilige, effectieve en ononderbroken dialyse te garanderen en tegelijkertijd het risico op infectie te minimaliseren [33,34].

In een vroeg rapport uit Wuhan, China; Bij 37 van de 230 hemodialysepatiënten (16,1 procent) werd een COVID-19-infectie bevestigd en bij 4 van de 33 personeelsleden (12,1 procent) werd COVID vastgesteld-19. Merk op dat hemodialysepatiënten met COVID-19 minder lymfopenie, lagere serumspiegels van inflammatoire cytokines en mildere klinische ziekte hadden dan andere patiënten met een COVID-19-infectie [35].Niertransplantatieontvangers hebben een levenslange immunosuppressiebehandeling nodig die is ontworpen om de werkzaamheid (preventie van afstoting) en veiligheid (minimalisering van het risico op infectie) op verschillende tijdstippen na de transplantatie in evenwicht te brengen. Van 1073 patiënten met COVID-19 ennierfalenuit 26 landen die waren ingevoerd in ERACODA, de ERA-EDTA COVID-19-database, 21 procent vanniertransplantatiepatiënten en 25 procent van de dialysepatiënten waren overleden op 28-dag follow-up [36].

Tijdens deze pandemie is de grootste zorg daarom de onderdrukking van het immuunsysteemnierontvangers van allografts die vatbaarder zijn voor infecties, waaronder COVID-19. Deze pandemie heeft niet alleen invloed gehad op hoe we voor ons zorgennier getransplanteerdpatiënten, maar had ook zijn impact op het beperken vanniertransplantatie naar levensreddende omstandigheden en levend brengenniertransplantatiein de wacht waar een overledeneniertransplantatieIs haalbaar. Bovendien herinnert het ons eraan om voortdurend te erkennen dat het risico op infecties en ziektebeheersing niet alleen bij niertransplantatiepatiënten maar ook bij andere patiënten met immunosuppressief nefrotisch syndroom en niervasculitispatiënten moeten worden afgewogen. Bij gebrek aan specifieke therapie voor SARS-CoV-2-infecties, hebben de meeste nefrologieverenigingen aanbevelingen gedaan om de immunosuppressie te verminderen tot niveaus die als veilig worden beschouwd, terwijl ze erkennen dat het vrij ingewikkeld kan zijn om hun risico's versus voordelen af ​​te wegen [37]. De aanzienlijke spanningen en beperkte middelen tijdens deze uitbraak vragen om modellering van voorspellingen, noodplanning en middelenbeheer om de zich ontwikkelende COVID-19-pandemie het hoofd te bieden [38].

Conclusie

De nieuwe pandemie van het coronavirus 2019 is de ergste volksgezondheidscrisis in een eeuw geworden, met talloze ongeëvenaarde uitdagingen voor de wereldwijde gezondheidsstelsels. Als gevolg van COVID-19 opnierenblijft evolueren, nefrologen zijn steeds alerter geworden met toenemende rapporten vannierbetrokkenheid. Bovendien eist de pandemie zijn tol van chronischenierziektepatiënten verstoren hun conservatieve follow-up management, maar toch moet steeds meer worden vertrouwd op slimme medische oplossingen. Onlangs uitgebrachte aanbevelingen zijn nuttig om het nadelige effect van de COVID-19-infectie op dialyse- en transplantatiepatiënten te verminderen. Dat gezegd hebbende, de volledige impact van COVID-19-infectie op chronischenierziektepatiënten moet nog worden opgehelderd. In dialyse- en transplantatieafdelingen moeten uitgebreide strategieën worden ontwikkeld en regelmatig worden bijgewerkt, waaronder rampenplannen, middelenbeheer en maatregelen voor infectiebeheersing. Bovendien wordt nauwlettend toezicht gehouden opnierfunctieen vroege urinetests voor urinesediment en urine-biomarkers bij COVID-19-patiënten worden ten zeerste aanbevolen om vroege diagnose en tijdige therapeutische interventie te optimaliseren. Regelmatige actualisering van preventieve, diagnostische en therapeutische strategieën is cruciaal om klinische resultaten te verbeteren en meer morbiditeit/mortaliteitsrisico's te verminderen.