Gezinsgerichte gedeelde besluitvorming bij het kiezen van modaliteiten voor nierfunctievervangende therapie bij een pediatrische patiënt met een kwaadaardige ziekte Ⅱ

Discussie

Een 3-jarig meisje met neuroblastoom leed aan AKI na auto-HSCT en werd op de PICU behandeld met CHDF. echter, denierfunctieherstelde niet volledig; daarom werd SLED gedurende 3 maanden voortgezet op de kinderafdelingintolerantie voor IHD. Hoewel haar systemische toestand gedeeltelijk verbeterde, bleven de metastasen in het bot bestaanresterende nierfunctiewas nog steeds arm. Het medische team, waaronder de kindernefroloog, moedigde en assisteerde haar ouders bij de besluitvorming over haar behandeling en zorg, inclusief de keuze van de modaliteit van RRT. Uiteindelijk kozen de ouders voor palliatieve zorg thuis, rekening houdend met de wensen van de patiënt, waarbij CCPD een fietser gebruikte vanwege haar kleine buikholte na de operatie.het neuroblastoom verwijderen 

KLIK HIER VOOR NATUURLIJK BIOLOGISCH CISTANCHE-EXTRACT MET 25% ECHINACOSIDE EN 9% ACTEOSIDE VOOR DE NIERFUNCTIE

Ondersteunende service van Wecistanche, de grootste cistanche-exporteur in China:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/tel:+86 15292862950

Winkel voor meer specificaties:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

Bij ernstig zieke pediatrische patiënten met AKI op de PICU wordt de modaliteit van RRT gekozen op basis van werkzaamheid en veiligheid. Hoewel de optimale RRT-modaliteit bij AKI niet is bewezen 2), is CRRT bij pediatrische patiënten met hemodynamische instabiliteit geschikter dan IHD 3). Ook in het onderhavige geval werd AKI na auto-HSCT behandeld met CRRT op de PICU, vanwege hemodynamische instabiliteit als gevolg van systemische infectie en respiratoir falen.

Daarentegen wordt in de herstelfase van AKI, bij ernstig zieke patiënten met minder hemodynamische instabiliteit, de modaliteit van RRT gekozen op basis van werkzaamheid, veiligheid en effectiviteit.rekening houden met revalidatie4). IHD heeft de voorkeur boven CRRT, vanwege de korte immobilisatietijd die nodig is om een ​​stabiele bloedstroom tijdens RRT te behouden, wat gunstig is voor de revalidatie. Bovendien vermindert het verhogen van de frequentie van IHD de patiëntlast door het volume van de ultrafiltratie per sessie in de herstelfase te verminderen 5). Ook in het onderhavige geval werd IHD voor het eerst bij haar toegepast in de herstelfase na ontslag uit de PICU. De apparaten en IHD-machines voor chronische onderhoudsdialyse zijn echter nog steeds ontworpen voor volwassen patiënten in Japan; daarom is het extracorporale volume van het dialysecircuit inclusief dialysator groter dan het circulerende bloedvolume bij kinderen, wat vaak intolerantie voor IHD veroorzaakt. Dienovereenkomstig werd in het onderhavige geval SLED toegepast met behulp van een CRRT-machine die ontworpen was voor zowel volwassenen als kinderen. Hoewel de immobilisatietijd bij SLED langer is dan die bij IHD en korter dan die bij CRRT, heeft SLED de voorkeur boven IHD, omdat het adequate verwijdering van opgeloste stoffen en vloeistoffen mogelijk maakt met minder hemodynamische instabiliteit. SLED is ook minder veeleisend voor medisch personeel dan CRRT omdat er geen nachtelijke procedure voor nodig is, wat ook de voorkeur heeft voor patiënten omdat het geen invloed heeft op de slaaptijden en de revalidatie 6). Deze gunstige punten vergemakkelijkten in ons geval het voortgezette gebruik van SLED op de kinderafdeling gedurende 3 maanden. Bovendien was het mogelijk om een ​​permanente HD-katheter te gebruiken met een manchet geïmplanteerd in de subclavia-ader voor langer gebruik zonder enigekatheter-geassocieerde infectie. 

PD of IHD wordt meestal toegepast in de chronische onderhoudsfase vanESKDzelfs metkwaadaardige ziekte7). Hoewel PD gewoonlijk de voorkeur heeft boven IHD bij jongere kinderen die minder wegen en aan ESKD lijden, is buikoperatie een relatieve contra-indicatie voor PD, en vermindert de kleine buikholte als gevolg van peritoneale littekens en verklevingen die gepaard gaan met chirurgie de werkzaamheid bij PD. Er werd echter voorgesteld dat buikoperaties niet altijd een contra-indicatie zouden moeten zijn bij patiënten die PD wensen 8). In het geval dat de buikholte klein is voor PD, omdat de intraperitoneale druk omgekeerd gecorreleerd is met ultrafiltratie 9),CCPDHet gebruik van een cycler met frequente korte verblijftijd en een kleine hoeveelheid verblijfvolume heeft de voorkeur voor het verkrijgen van voldoende ultrafiltratie, wat ook gunstig is voor het peritoneale membraan dat een hoge transporter vertoont in PET 10). In het onderhavige geval droeg de resterende nierfunctie die de urineproductie genereerde ook bij aan een gunstige behandeling van de ziekte van Parkinson tijdens palliatieve zorg thuis.

Vooral bij patiënten met een kwaadaardige ziekte is het moeilijk om de optimale modaliteit van RRT voor ESKD te kiezen, of om te beslissen over het stopzetten van RRT, waarbij rekening moet worden gehouden met de totale prognose, de resterende nierfunctie, de tolerantie voor dialyse en de voorkeuren van de patiënt. waarvoor een gedeelde besluitvorming (SDM) wordt voorgesteld 11)12). De Renal Physicians Association beschreef dat SDM is opgebouwd als een aanpak waarin zorgverleners en patiënten de beste weg voorwaarts bespreken, en waarbij patiënten en hun families worden aangemoedigd om opties te overwegen en gebruik te maken van de door hen geprefereerde behandelopties 13)14). In het geval van een slechte prognose is de besluitvorming, zoals het staken van RRT, een emotionele last voor nefrologen, die SDM zou kunnen verminderen terwijl de patiëntgerichte zorg behouden blijft 15). Omgekeerd kan SDM, en vooral gezinsgerichte SDM, uiterst belastend en moeilijk zijn voor familieleden die moeten beslissen over de richting van de behandeling, inclusief de keuze voor RRT en het stopzetten van RRT in ernstig zieke gevallen met een slechte prognose 16). Ook in het onderhavige geval leden de ouders aan extreme angst omdat zij zelf de richting van de behandeling van hun dochter moesten bepalen. De angst kon alleen worden verminderd door hun zorgen en emoties te uiten en vaker te communiceren met zorgverleners en de kindernefroloog die nauwkeurige en gedetailleerde informatie verstrekte 14). Als er vanwege een slechte prognose wordt gekozen voor stopzetting van de onderhoudshemodialyse, kunnen er veel conflicten ontstaan ​​die niet kunnen worden opgelost tussen de familie van de patiënt en de zorgverleners, zelfs niet na voldoende discussie over de zorg- en behandelingsopties voor de patiënt. Het wordt aanbevolen dat dergelijke conflicten worden aangepakt door een ethische commissie die bestaat uit verschillende specialisten, los van de zorgverleners 17). Bovendien moet bij gezinsgerichte SDM geïnformeerde toestemming van pediatrische patiënten worden verkregen bij oudere kinderen, en zelfs baby's moeten worden behandeld als individuen met onafhankelijke rechten 14). In het onderhavige geval wilde de familie dat hun dochter thuis behandeld zou worden, zoals zij dat wenste, en dus zitten ze thuis met palliatieve behandeling in de vorm van PD.

Conclusie

Bij pediatrische patiënten met een kwaadaardige ziekte moeten de RRT-modaliteiten worden geselecteerd op basis van de toestand van de ziekte en de algehele toestand van de patiënt. De keuze moet betrekking hebben op gezinsgerichte SDM met betrekking tot de rechten van pediatrische patiënten, inclusief zuigelingen.

Dankbetuiging Wij willen Editage (www.editage.com) bedanken voor de redactie in de Engelse taal.

Geïnformeerde toestemming Geïnformeerde toestemming werd verkregen van de ouders van de patiënt.

Belangenverstrengeling Alle auteurs hebben verklaard dat er geen sprake is van concurrerende belangen.

Referenties

1) Cosmai L, Porta C, Perazella MA, Launay-Vacher V, Rosner MH, Jhaveri KD, Floris M, Pani A, Teuma C, Szczylik CA, Gallieni M: Een onconefrologiekliniek openen: aanbevelingen en basisvereisten. Nephrol-wijzerplaattransplantatie 2018; 33: 1503-1510.

2) Wang AY, Bellomo R: Nierfunctievervangende therapie op de intensive care: intermitterende hemodialyse, aanhoudende laagefficiënte dialyse of continue nierfunctievervangende therapie? Huidige Opinie Crit Care 2018; 24: 437-442.

3) Bridges BC, Askenazi DJ, Smith J, Goldstein SL: Pediatrische nierfunctievervangende therapie op de intensive care. Bloed Purif 2012; 34: 138-148.

4) Ronco C, Ricci Z, De Backer D, Kellum JA, Taccone FS, Joannidis M, Pickkers P, Cantaluppi V, Turani F, Saudan P, Bellomo R, Joannes-Boyau O, Antonelli M, Payen D, Prowle JR, Vincent JL: Niervervangende therapie bij acuut nierletsel: controverse en consensus. Critzorg 2015; 19: 146.

5) Vijayan A, Delos Santos RB, Li T, Goss CW, Palevsky PM: Effect van frequente dialyse op nierherstel: resultaten van het netwerkonderzoek naar acuut nierfalen. Nier Int Rep 2018; 3: 456-463.

6) Marshall MR, Golper TA, Shaver MJ, Alam MG, Chatoth DK: Aanhoudende laagefficiënte dialyse voor ernstig zieke patiënten die nierfunctievervangende therapie nodig hebben. Nier Int 2001; 60: 777-785.

7) Webster AC, Irish AB, Kelly PJ: Veranderende overleving van mensen met myeloom en nierziekte in het eindstadium: een cohortonderzoek met behulp van dialyse- en transplantatieregistratie uit Australië en Nieuw-Zeeland 1963- 2013. Nefrologie (Carlton) 2018; 23: 217-225.

8) Palomar R, González-Martín V, Martín L, Morales P, Martín de Francisco AL, Arias M: Is buikoperatie nog steeds een contra-indicatie voor peritoneale dialyse? Nefrol-wijzerplaattransplantatie 2007; 22: 2360- 2361.

9) Outerelo MC, Gouveia R, Teixeira e Costa F, Ramos A: Intraperitoneale druk heeft een prognostische impact op peritoneale dialysepatiënten. Perit Dial Int 2014; 34: 652-654.

10) Mujais S, Vonesh E: Profilering van peritoneale ultrafiltratie. Nier Int Suppl 2002; 81: S17-22.

11) Latcha S: Besluitvorming voor het starten en beëindigen van dialyse bij patiënten met gevorderde kanker. Semin wijzerplaat 2019; 32: 215- 218.