Hematologische ratio's houden verband met acuut nierletsel en sterfte bij patiënten met een vermoedelijke infectie op de afdeling spoedeisende hulp Ⅱ

4. Discussie

In de huidige studie werd de inflammatoire hematologische rNLR, SMR en NLPRwarengeassocieerd met een verhoogd risico op het ontwikkelen van AKI <30 days after admission to the emergency department. In addition, verhoogde waarden van het NLR, SMR, OUR, NLPR en de SII-index waren onafhankelijk geassocieerd met een hoger risico op sterfte van 30- dagen. Verschillende eerdere onderzoeken naar het verband tussen inflammatoire hematologische verhoudingen en AKI lieten vergelijkbare resultaten zien. Een onderzoek naar een enkele meting van het NLR op de spoedeisende hulp rapporteerde een afkapwaarde van 5,5 die verband hield met AKI (odds ratio 6,4; 95% BI 2,7–16) [25]. Bij septische patiënten hebben twee retrospectieve onderzoeken ook aangetoond dat NLR een belangrijke risicofactor was voor het optreden van AKI [26,27]. Bovendien hebben verschillende onderzoeken een verband aangetoond tussen het optreden van AKI en verhoogde postoperatieve of post-coronaire angiografische NLR-niveaus, wat de belangrijke rol van ontsteking in de ontwikkeling van AKI impliceert [28-30]. Vanwege een gebrek aan eerdere onderzoeken naar de associatie tussen de SMR, NLPR en AKI, is het niet mogelijk om onze resultaten te vergelijken met eerdere gegevens. In de huidige studie was er geen verband tussen de gewijzigde DNI-, MLR-, PLR- en SII-index en het optreden van AKI. Hoewel sommige eerdere onderzoeken suggereerden dat deze verhoudingen geassocieerd zijn met AKI, werden ze uitgevoerd in andere settings (bijv. postoperatief of op de intensive care) of met andere soorten verhoudingsmetingen (DNI vereist bijvoorbeeld het meten van myeloperoxidase-reactieve cellen en een nucleaire lobulariteitstest) [ 28,31–35].

NIEUWE KRUIDENFORMULERING VOOR NIERZIEKTEN

In de context van sterfte hebben meerdere onderzoeken dat aangetoondhoge NLR-waardenzijn geassocieerd met sterfte [36,37]. Een retrospectief onderzoek onder ernstig zieke AKI-patiënten meldde ook dat hogere NLR-niveaus geassocieerd zijn met sterfte door alle oorzaken (HR 1,83; 95% BI 1,66–2,02) [38]. Er zijn een paar onderzoeken die het verband onderzochten tussen een bepaalde verhouding tussen neutrofielen en monocyten en sterfte, en die tegenstrijdige resultaten opleverden. In één onderzoek werd de verhouding tussen neutrofielen en monocyten onderzocht en werd vastgesteld dat een hoge waarde (groter dan of gelijk aan 17,75) verband hield met mortaliteit bij COVID-19-patiënten [39]. Een andere studie onderzocht de verhouding tussen gesegmenteerde neutrofielen en volwassen monocyten (SeMo). Deze studie rapporteerde het tegenovergestelde: een SeMo-ratio van<16 in critically ill septic patients was associated with a higher risk of 28-day mortality [23]. A likely explanation for the difference in findings between the study of Fang et al. and our study is the use of a different analyzer with incomparable measuring methods. Additionally, the current study had a different study population. In the study of Fang et al., only patients with severe sepsis or septic shock who were already admitted to the ICU were included, compared to only 98 (5.2%) patients in our population who were considered critically ill based on the qSOFA score. For NLPR, several studies showed the association between higher perioperative levels and postoperative AKI and mortality [21,40,41]. Furthermore, another study indicated that an NLPR of ≥15.48 was associated with 28-day mortality in septic patients, which is concordant with the association of higher NLPR values with AKI and mortality in the present study [42]. In line with the current findings, several studies found an association between high PLR levels, high SII-index values, and mortality [33,34,43,44].

Er zijn verschillende potentiële pathofysiologische redenen waarom deze inflammatoire hematologische verhoudingen geassocieerd zijn met AKI. De pathofysiologie van AKI bij ernstige infecties en sepsis is complex en multifactorieel [9]. Septische AKI wordt vaak toegeschreven aan ischemie-reperfusieletsel als gevolg van hypoperfusie en shock. Uit onderzoek is echter gebleken dat AKI bij patiënten met infecties en sepsis zelfs kan optreden als er geen sprake is van hypoperfusie [10,45]. Bovendien werd aangetoond dat er zelfs sprake was van een ontstekingsreactie bij patiënten met niet-ernstige infecties en AKI [10,46]. De rol van ontsteking bij AKI is nog steeds niet volledig duidelijk, maar waarschijnlijk spelen pro-inflammatoire veranderingen in de endotheel- en epitheelcellen van de nier een belangrijke rol [47,48]. Dit wordt veroorzaakt door een complex ontstekingsproces dat wordt veroorzaakt door zowel het aangeboren als het adaptieve immuunsysteem. In de beginfase verhogen nierepitheelcellen de expressie van schade-geassocieerde patroonmoleculen (DAMP) en Toll-like receptoren (TLR's). Dit induceert de rekrutering van aangeboren immuuncellen, waaronder neutrofielen en macrofagen [49,50]. Tegelijkertijd worden macrofagen en neutrofielen geactiveerd door natuurlijke killer-T-cellen die van het vasculaire systeem naar het nierweefsel worden overgebracht [51]. Neutrofielen zijn gedurende de eerste 24 uur voornamelijk betrokken bij hechting aan het endotheel en de afgifte van cytokinen, reactieve zuurstofsoorten en proteasen [52,53]. Dit wordt gevolgd door een reactie van het adaptieve immuunsysteem waarbij lymfocyten cellulaire schade veroorzaken in combinatie met de afgifte van pro-inflammatoire cytokines [52,53].

De huidige studie heeft verschillende sterke punten. Onze studie omvatte een groot en goed gedefinieerd cohort patiënten. Het SPACE-cohort vertegenwoordigt een populatie die vergelijkbaar is met de populatie die doorgaans op de afdeling spoedeisende hulp wordt aangetroffen, wat de resultaten van dit onderzoek klinisch relevant maakt. Bovendien is dit, voor zover wij weten, het eerste onderzoek dat onderzocht welke hematologische verhoudingen geassocieerd zijn met AKI bij patiënten die verdacht worden van een infectie op de afdeling spoedeisende hulp. Twee onderzoeken onderzochten het verband tussen hematologische ratio’s en het voorkomen van AKI op de afdeling spoedeisende hulp [25,31]. In deze onderzoeken werd echter niet specifiek onderzoek gedaan naar patiënten waarvan werd vermoed dat ze een infectie hadden, en in beide onderzoeken werd slechts één verhouding onderzocht. Bovendien lieten gevoeligheidsanalyses met verschillende tijdseindpunten voor dezelfde uitkomsten vergelijkbare resultaten zien, wat bijdraagt ​​aan de robuustheid van de belangrijkste resultaten. Toch heeft dit onderzoek ook een aantal beperkingen. Ten eerste: hoewel sommige gegevens in het SPACE-cohort prospectief werden verzameld, werden gegevens over SCr-niveaus retrospectief verzameld en daarom zou het optreden van het primaire eindpunt van AKI onderschat kunnen worden, omdat alleen patiënten met beschikbare follow-up-SCr-gegevens konden worden opgenomen in de analyse. de analyses. We hadden geen gegevens beschikbaar over de urineproductie, wat onze definitie van AKI beperkte. Bovendien is bij muizen bekend dat sepsis de spierperfusie vermindert. Als gevolg hiervan daalt de productie van creatinine, wat de bruikbaarheid van SCr voor vroege detectie van AKI bij septische patiënten beperkt [54]. Bovendien zou AKI ondergediagnosticeerd kunnen worden als gevolg van verdunningseffecten van vloeistofreanimatietherapie. Ten tweede is het belangrijk erop te wijzen dat dit onderzoek werd uitgevoerd in een instelling voor tertiaire zorg en dat een aanzienlijk deel van de patiënten immuungecompromitteerd was. Dit zou ervoor kunnen zorgen dat de resultaten minder generaliseerbaar zijn naar andere settings, omdat deze patiënten mogelijk een minder reactieve immuunrespons hebben. Niettemin hebben we in onze analyses gecorrigeerd voor de immuunstatus en verwachten daarom dat dit een kleine invloed zal hebben op onze uiteindelijke resultaten. Ten slotte beschikten we niet over gegevens over de doodsoorzaak binnen het SPACE-cohort. Hoewel dit interessant zou zijn geweest, konden we daarom niet onderzoeken in welke mate AKI heeft bijgedragen aan de sterfte

Het gebruik van inflammatoire hematologische ratio's als aanvulling op de huidige praktijk zou nuttig kunnen zijn voor het starten van vroege behandeling, zoals het stopzetten van nefrotoxische middelen, het optimaliseren van de volumestatus en perfusiedruk, en het monitoren van serumcreatinine en urineproductie [55]. Dit zou de gevolgen op korte en lange termijn, zoals de ontwikkeling van chronische nierziekte of nierziekte in het eindstadium, kunnen voorkomen of beperken, waardoor dure en levensbedreigende interventies zoals RRT nodig zijn [6,7]. Desalniettemin hangt de diagnose van AKI grotendeels af van het gebruik van traditionele indicatoren zoals serumcreatinine, dat vrij laat komt en vaak toeneemt als AKI al aanwezig is [56]. Bloedbeeldparameters zoals NLR, SMR en NLPR kunnen eenvoudig worden berekend, aangezien het bloedbeeld bij de meeste patiënten op de afdeling spoedeisende hulp wordt gemeten wanneer er een vermoeden van infectie bestaat. Daarom zijn deze verhoudingen gemakkelijk toepasbaar op de spoedeisende hulp, tegen lage kosten, zelfs bij patiënten met minder ernstige infecties die mogelijk nog steeds het risico lopen AKI te ontwikkelen.

Aanvullende materialen:Het volgende is online beschikbaar op https://www.mdpi.com/article/10.3390/jcm11041017/s1, Figuur S1: Verdeling van hematologische ratio's na stratificatie voor AKI-stadium, Tabel S1: HR's (95% BI) voor AKI<14 days after ED presentation, Table S2: HR's (95% CIs) for 14-day all-cause mortality. 

Auteursbijdragen:Conceptualisering, TAPdH, GO, MK en KAHK; methodologie, TAPdH, GO, LG en MK; formele analyse, TAPdH, GO, LG en MK; onderzoek, TAPdH, GO, LG en MK; datacuratie, TAPdH en LG; schrijven-origineel concept, TAPdH en LG; schrijven-reviewen en redigeren, TAPdH, GO, SH, JJO, MK en KAHK; supervisie, GO, JJO, MK en KAHK Alle auteurs hebben de gepubliceerde versie van het manuscript gelezen en gaan ermee akkoord.

Financiering:Dit onderzoek ontving geen externe financiering.

Verklaring van de Institutional Review Board: Het onderzoek is uitgevoerd volgens de richtlijnen van de Verklaring van Helsinki en goedgekeurd door de Institutional Review Board (of Ethische Commissie) van het UMC Utrecht (protocolcode 16/594/C, datum van goedkeuring 21 september 2016 ).

Verklaring van geïnformeerde toestemming:Er werd afstand gedaan van de toestemming van de patiënt omdat patiënten aan geen enkele actie werden onderworpen en ook hun gedrag niet hoefden te veranderen. Voor dit onderzoeksartikel zijn niet-identificeerbare gegevens gebruikt.

Verklaring over gegevensbeschikbaarheid:De in dit onderzoek gepresenteerde gegevens zijn op verzoek verkrijgbaar bij de corresponderende auteur. Uit privacyoverwegingen zijn de gegevens niet openbaar beschikbaar.

Belangenconflicten:De auteurs verklaren geen belangenverstrengeling.

Referenties

1. Thomas, IK; Blaine, C.; Dawnay, A.; Devonald, MAJ; Ftouh, S.; Laing, C.; Latchem, S.; Lewington, A.; Milford, DV; Ostermann, M. De definitie van acuut nierletsel en het gebruik ervan in de praktijk. Nier Int. 2015, 87, 62-73. [Kruisref] [PubMed]

2. Khwaja, A. KDIGO Klinische praktijkrichtlijnen voor acuut nierletsel. Nefron Clin. Praktijk. 2012, 120, ca. 179 – ca. 184. [Kruisref]

3. Bellomo, R.; Kellum, JA; Ronco, C. Acuut nierletsel. Lancet 2012, 380, 756-766. [Kruisref]

4. Lameire, NH; Bagga, A.; Cruz, D.; De Maeseneer, J.; Endre, Z.; Kellum, JA; Liu, KD; Mehta, RL; Pannu, N.; Van Biesen, W.; et al. Acuut nierletsel: een toenemende mondiale zorg. Lancet 2013, 382, ​​170–179. [Kruisref]

5. Challiner, R.; Ritchie, JP; Fullwood, C.; Loughnan, P.; Hutchison, AJ Incidentie en gevolgen van acuut nierletsel bij niet-geselecteerde spoedopnames bij een groot acuut Brits ziekenhuis. BMC Nefrol. 2014, 15, 84. [Kruisref]

6. Chertow, GM; Burdick, E.; Eer, M.; Bonventre, JV; Bates, DW Acuut nierletsel, sterfte, verblijfsduur en kosten bij ziekenhuispatiënten. J. Am. Soc. Nefrol. 2005, 16, 3365-3370. [Kruisref]

7. Sjah, S.; Leonard, AC; Harrison, K.; Meganathan, K.; Christianson, AL; Thakar, CV Sterfte en herstel geassocieerd met nierfalen als gevolg van acuut nierletsel. Klin. J. Am. Soc. Nefrol. 15, 995–1006 2020. [Kruisref]

8. Peter, WLS; Khan, SS; Ebben, JP; Pereira, BJG; Collins, AJ Chronische nierziekte: de verdeling van gezondheidszorgdollars. Nier Int. 2004, 66, 313-321. [Kruisref]

9. Zarjou, A.; Agarwal, A. Sepsis en acuut nierletsel. J. Am. Soc. Nefrol. 22, 2011, 999–1006. [Kruisref]

10. Murugan, R.; Karajala-Subramanyam, V.; Lee, M.; Yende, S.; Kong, L.; Carter, M.; Angus, gelijkstroom; Kellum, JA Acuut nierletsel bij niet-ernstige longontsteking wordt geassocieerd met een verhoogde immuunrespons en een lagere overleving. Nier Int. 2010, 77, 527-535. [Kruisref]

11. Zarbock, A.; Gomez, H.; Kellum, JA Door sepsis geïnduceerd acuut nierletsel opnieuw bekeken: pathofysiologie, preventie en toekomstige therapieën. Huidig mening. Kritiek. Zorg 2014, 20, 588–595. [Kruisref]