Hepatopulmonaal syndroom bij een patiënt met auto-immuunhepatitis en chronische hepatitis C: een casusrapport waarin typische echobevindingen worden benadrukt

Abstract

Hepatopulmonaal syndroom (HPS) is een zeldzame complicatie van een leverziekte die wordt gekarakteriseerd door intrapulmonale vasculaire dilataties die leiden tot arteriële hypoxemie. We presenteren het geval van een 59-jarige vrouw met een medische voorgeschiedenis van bilaterale borstkankerstatus na een borstamputatie, die progressieve kortademigheid vertoonde bij inspanning en vermoeidheid. Er werd een uitgebreid diagnostisch onderzoek uitgevoerd om andere cardiale, pulmonale en systemische etiologieën uit te sluiten. Bij haar werd de diagnose auto-immuunhepatitis gesteld, samen met chronische hepatitis C. Echocardiografie bracht karakteristieke bevindingen aan het licht van intrapulmonale shunting die kenmerkend is voor HPS. De patiënt vertoonde verbetering in de longsymptomen en de oxygenatiestatus na het starten van de behandeling met steroïden. Hoewel corticosteroïden niet de definitieve behandeling voor HPS zijn, werden ze in dit geval als een ondersteunende maatregel beschouwd. Het is echter belangrijk op te merken dat levertransplantatie de definitieve behandeling voor HPS blijft. Deze casus onderstreept het belang van echocardiografie en de potentiële rol van ondersteunende maatregelen, zoals corticosteroïden, bij het beheersen van HPS-gerelateerde symptomen, vooral bij patiënten met auto-immuunhepatitis, als overbruggingstherapie in afwachting van een levertransplantatie.

Cistanche kan werken als een anti-vermoeidheids- en uithoudingsvermogenversterker, en experimentele studies hebben aangetoond dat het afkooksel van Cistanche tubulosa de leverhepatocyten en endotheelcellen die beschadigd zijn bij gewichtdragende zwemmende muizen effectief zou kunnen beschermen, de expressie van NOS3 zou kunnen opreguleren en hepatisch glycogeen zou kunnen bevorderen. synthese, waardoor een antivermoeidheidseffect wordt uitgeoefend. Fenylethanoïde glycoside-rijk Cistanche tubulosa-extract zou de serumcreatinekinase-, lactaatdehydrogenase- en lactaatniveaus aanzienlijk kunnen verlagen en de hemoglobine- (HB)- en glucoseniveaus bij ICR-muizen kunnen verhogen, en dit zou een rol tegen vermoeidheid kunnen spelen door de spierschade te verminderen. en het vertragen van de melkzuurverrijking voor energieopslag bij muizen. De samengestelde Cistanche Tubulosa-tabletten verlengden de gewichtdragende zwemtijd aanzienlijk, verhoogden de leverglycogeenreserve en verlaagden het serumureumniveau na inspanning bij muizen, wat het antivermoeidheidseffect aantoont. Het afkooksel van Cistanchis kan het uithoudingsvermogen verbeteren en de eliminatie van vermoeidheid bij trainende muizen versnellen, en kan ook de verhoging van serumcreatinekinase na belastingsoefening verminderen en de ultrastructuur van de skeletspieren van muizen normaal houden na inspanning, wat erop wijst dat het de effecten heeft van het verbeteren van fysieke kracht en anti-vermoeidheid. Cistanchis verlengde ook aanzienlijk de overlevingstijd van met nitriet vergiftigde muizen en verbeterde de tolerantie tegen hypoxie en vermoeidheid.

Klik op Covid-vermoeidheid

【Voor meer informatie:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】

Categorieën: Cardiologie, Interne geneeskunde, Gastro-enterologie

Trefwoorden: levertransplantatie, symptoombeheersing, respiratoir falen, echocardiografie, chronische hepatitis c, auto-immuunhepatitis, arteriële hypoxemie, intrapulmonale vasculaire dilataties, hepatopulmonaal syndroom

Invoering

Hepatopulmonaal syndroom (HPS) is een pulmonale vasculaire complicatie die voorkomt in de context van chronische leverziekte [1]. Het komt klassiek voor bij cirrotische patiënten, maar het is ook gemeld bij patiënten met hypoxische hepatitis en fulminante virale hepatitis [2, 3].

Het manifesteert zich als intrapulmonale vasculaire dilataties, resulterend in een mismatch tussen ventilatie en perfusie en arteriële hypoxemie [1]. Echocardiografie speelt een cruciale rol bij de HPS-diagnose door karakteristieke bevindingen te onthullen [4]. De precieze pathofysiologie ervan omvat complexe interacties tussen leverdisfunctie, veranderingen in het longvasculatuur en verminderde oxygenatie [1]. Symptomen van HPS zijn onder meer kortademigheid bij inspanning, platypneu (kortademigheid bij rechtop staan) en orthodeoxie (daling van de arteriële zuurstofverzadiging bij rechtop staan) [1].

De diagnose van HPS vereist de aanwezigheid van leverziekte, intrapulmonale vasculaire dilataties en arteriële hypoxemie die geen verband houden met andere pulmonale of cardiale oorzaken [1]. Echocardiografie kan deze kenmerken identificeren, waardoor HPS wordt onderscheiden van andere oorzaken van hypoxemie en een passend management kan worden begeleid [4].

Hoewel levertransplantatie de primaire behandeling voor HPS is [5], omdat het longafwijkingen ongedaan maakt, zijn er verschillende farmacologische behandelingen zoals pentoxifylline, methyleenblauw en norfloxacine geprobeerd als brug naar transplantatie [6]. Hoewel in het verleden terugkeer van de symptomen van het ernstige hepatopulmonale syndroom met steroïden is gemeld, is de rol van steroïden nog niet goed vastgesteld [7].

In dit casusrapport benadrukken we het belang van het onderkennen van HPS als een potentiële complicatie van een leverziekte. We beschrijven typische echocardiografische bevindingen geassocieerd met HPS.

We presenteren een geval van HPS bij een patiënt met onbehandelde auto-immuunhepatitis en hepatitis C. In ons geval bevestigde echocardiografie de diagnose en werd symptoomverlichting waargenomen na het starten van de behandeling met steroïden.

Casuspresentatie

Een 59-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van bilaterale borstkanker na een borstamputatie, bestraling en chemotherapie, bijna tien jaar geleden, werd op de afdeling spoedeisende hulp gepresenteerd na twee weken van geleidelijk progressieve kortademigheid. Haar symptomen verergerden bij inspanning en gingen gepaard met piepende ademhaling.

Ze ontkende pijn op de borst, hartkloppingen en duizeligheid. Daarnaast klaagde de patiënt ook over pijn en zwelling in het rechterdijbeen, maar ontkende een voorgeschiedenis van trauma, koorts, polyartralgie, polyartritis of abces in dat gebied.

Bij lichamelijk onderzoek was de borstkas van de patiënt duidelijk bij bilateraal auscultatie; de ​​enige significante bevinding was gevoelige en zwelling van het rechterdijbeen. De huid was gevoelig, maar niet-erythemateus. Ze kreeg neuszuurstof toegediend omdat ze met kamerlucht voor 87% verzadigd was. Er werd een arteriële bloedgasanalyse uitgevoerd (Tabel 1) waaruit bleek dat de PaO2 58 mmHg was, en de Aa-gradiënt werd berekend op 51,73 mmHg.

Er werd een röntgenfoto van de thorax gemaakt, waarop geen acute cardiopulmonale afwijkingen te zien waren. Er werd een röntgenfoto van het rechter onderbeen besteld, die een acute fractuur uitsloot. Uit bloedonderzoek op de Eerste Hulp bleek dat de leverenzymen van de patiënt verhoogd waren, waarbij de maximale alaninetransaminase (ALT) 408 bereikte en de aspartaataminotransferase (AST) 1374 bereikte, trombocytopenie (77,000 / microliter) en creatinekinase ( CK)-spiegel was verhoogd tot 18,000 IE/l. Echografie van de buik en hepatitispanel werden besteld vanwege verhoogde leverenzymen. Echografische bevindingen toonden cholelithiasis aan zonder verdikking van de galblaaswand en een nodulaire contour van de lever, wat waarschijnlijk op cirrose duidt. De diagnose cirrose was nieuw voor haar. Ze testte positief op Hepatitis C. Er werd dus vermoed dat er sprake was van rabdomyolyse in de rechterdij van de patiënt, omdat de CK-waarden van de patiënt sterk verhoogd waren. Er werd een auto-immuun etiologie vermoed voor de pijn in het rechterdijbeen van de patiënt. Daarom werd een antinucleair antilichaam (ANA) niveau besteld dat verhoogd was.

Gastro-intestinaal (GI) vermoed hepatopulmonaal syndroom en aanbevolen transthoracale echo met bel en een polymerasekettingreactie (PCR) -test om het RNA-niveau van het hepatitis C-virus (HCV) in het bloed te kwantificeren. Ze vermoedden dat de patiënt mogelijk auto-immuunhepatitis had, aangezien de patiënt naast chronische hepatitis C ook een positieve ANA had met verdenking op polymyositis. Het HCV-RNA-niveau in het bloed bleek eveneens verhoogd, namelijk 853.114 IE/ml. Een transthoracale echo met belonderzoek bracht een milde transpulmonale shunt aan het licht die consistent is met hepatopulmonaal syndroom (figuren 1, 2, 3) en (video 1). De echo toonde ook een normale beweging van de linkerventrikelwand, een schatting van de ejectiefractie van 60-65%, een normale grootte en functie van het rechterventrikel, en een vermoeden van een bicuspide aortaklep met normale druk in de longslagader.

De diagnose hepatopulmonaal syndroom werd dus vastgesteld op basis van de typische echocardiografische bevindingen van intrapulmonale shunting, onderzoek naar positief zoutcontrast en arteriële hypoxemie. Auto-immuun antilichamen, zoals ANA, ANA HEP-2, anti-SSA-52(RO) en anti-gladde spier antilichamen met cytoplasmatisch patroon antilichamen kwamen significant positief terug in het auto-immuun hepatitis panel. De patiënt werd gestart met steroïden (prednison 40 mg per dag) en er werd een leverbiopsie besteld.

Leverbiopsie bevestigde dichte portale en periportale lymfoplasmacytische ontsteking, leverfibrose (stadium 3- 4), en geen bewijs van cholestase, galwegproliferatie, ductopenie, steatose of laesiemaligniteit. Overplaatsing naar een hoger zorgniveau voor mogelijke evaluatie van een levertransplantatie werd aanbevolen, maar de patiënt kon niet worden overgebracht, dus werd een poliklinische evaluatie voor een levertransplantatie gepland. Gedurende deze periode verbeterden de leverfunctietesten, CK-waarden en creatininewaarden van de patiënt en keerden terug naar de uitgangswaarde. Na het starten van steroïden was er een significante verbetering in de ademhalingsstatus van de patiënt.

De patiënt werd ontslagen met de instructie om vier dagen lang prednison 40 mg te blijven gebruiken, gevolgd door 20 mg per dag, met vervolgafspraken bij een reumatoloog voor auto-immuunhepatitis en een hepatoloog voor HCV-behandeling.

Discussie

HPS is een aandoening die wordt gekenmerkt door een leverziekte die abnormale oxygenatie veroorzaakt, via intrapulmonale vasodilatatie [1]. De pathofysiologie van HPS omvat leverfibrose die leidt tot een verhoogde productie van pro-inflammatoire cytokines, zoals endotheline 1 en TNF-A, die longdilatatie veroorzaken, gemedieerd door overmatige lachgasproductie en accumulatie van macrofagen en monocyten die angiogenese en longcapillaire proliferatie bevorderen [1]. . Een toename van de bloedstroom met behouden alveolaire oxygenatie veroorzaakt een shunt tussen de arteriële en veneuze circulatie, wat resulteert in een mismatch tussen ventilatie en perfusie en arteriële hypoxemie [1]. Intrapulmonale vasculaire dilataties kunnen voorkomen in herkenbare patronen, waarbij type 1 laesies diffuse pulmonale vasculaire dilataties hebben op precapillair niveau en type 2 laesies concreter zijn, gelokaliseerde dilataties met grote arterioveneuze verbindingen op afstand van de gasuitwisseling [1]. Type 1-laesies reageren positief op zuurstoftherapie, terwijl type 2-laesies een slechte respons hebben vanwege de aanwezigheid van grote echte shunts [1].

Een abnormale gasuitwisseling in de longen is dus te wijten aan de verwijding van de longcapillaire vaten en het vergroten van het aantal, wat leidt tot rechts-naar-links rangeren, ventilatie-perfusiedefecten en diffusiebeperking [8].

Het wordt gediagnosticeerd wanneer een persoon met een leverziekte tijdens het ademen een partiële zuurstofdruk in het arteriële bloed (PaO2) vertoont van minder dan 80 mmHg, een Aa-gradiënt gecorrigeerd voor een leeftijd groter dan 15 mmHg (of 20 mmHg als de leeftijd > 64 jaar). kamerlucht en intrapulmonale vasodilatatie bevestigd door contrast-versterkte echocardiografie of longperfusiescanning die een hersenshuntfractie van meer dan 6% laat zien [1].

Contrastversterkte transthoracale echocardiografie is minder invasief en gemakkelijk beschikbaar in vergelijking met pulmonale angiografie en transoesofageale echocardiografie [4]. Tegelijkertijd is het gevoeliger dan de met technetium 99m gelabelde macro-geaggregeerde albuminetest of longperfusiescans [4]. Het is dus het onderzoek van keuze.

Echocardiografie speelt een cruciale rol bij de diagnose van HPS, omdat het karakteristieke bevindingen kan onthullen die verband houden met de aandoening, waaronder intrapulmonale vasculaire dilataties door tekenen van intrapulmonale shunt [4]. Door deze echocardiografische kenmerken te identificeren, kunnen artsen HPS onderscheiden van andere oorzaken van hypoxemie en een passende behandeling begeleiden [4].

De timing van het verschijnen van de linkszijdige bellen na injectie kan de bron van de shunt bepalen [9]. Bij intracardiale shunting verschijnen de belletjes drie hartcycli na het verschijnen van de belletjes in de rechter hartkamers [9]. Bij intrapulmonale shunting verschijnen de belletjes vier tot zes hartcycli na het verschijnen van de belletjes in de rechter hartkamers [9].

Er zijn verschillende geneesmiddelen beschikbaar voor behandeling, waaronder geneesmiddelen die stikstofoxidesynthase remmen (pentoxifylline, methyleenblauw, L-NG-nitro-argininemethylester, quercetine, mycofenolaatmofetil, cafeïnezuurfenethylester, N-acetylcysteïne), geneesmiddelen die endotheliaal inactiveren{{3} } (pentoxifylline, quercetine, mycofenolaatmofetil), geneesmiddelen die de pulmonale angiogenese remmen (pentoxifylline, quercetine en mycofenolaatmofetil) en geneesmiddelen die bacteriële translocatie remmen en daaropvolgende afname van stikstofmonoxide veroorzaken (norfloxacine) [6].

Tzovaras et al. rapporteerden in 2006 een geval waarin zij een volledige terugkeer van het hepatopulmonaal syndroom (HPS) waarnamen na behandeling met corticosteroïden bij een niet-cirrotische patiënt met portale hypertensie als gevolg van idiopathische granulomateuze hepatitis. Deze bevinding benadrukt de unieke reactie op corticosteroïden bij deze patiënt en vergroot ons begrip van HPS-management, tenminste in de context van granulomateuze hepatitis [7].

In ons geval bewees een leverbiopsie dat de patiënt cirrose had en de patiënt constateerde verbetering van de symptomen met ondersteunende therapie en gebruik van steroïden. De patiënt had auto-immuunhepatitis en chronische hepatitis C. Het gebruik van steroïden bij de behandeling van symptomen van hepatopulmonaal syndroom bij patiënten met cirrotische en auto-immuunhepatitis behoeft verder onderzoek.

De aanwezigheid van HPS wordt beschouwd als een uitzondering op het model voor de eindstadiumleverziekte (MELD)-score en patiënten krijgen voorrang voor levertransplantatie [10].

Conclusies

Concluderend benadrukt de casus de diagnostische betekenis van echocardiografie bij het bevestigen van het hepatopulmonaal syndroom bij een patiënt met onbehandelde hepatitis C en auto-immuunhepatitis. De karakteristieke echocardiografische bevindingen van intrapulmonale vasculaire dilataties, intrapulmonale shunting en arteriële hypoxemie speelden een belangrijke rol bij het stellen van de diagnose. Hoewel corticosteroïden niet zijn vastgesteld als primaire behandeling voor hepatopulmonaal syndroom, kan het gebruik ervan in dit specifieke geval gunstig zijn geweest vanwege de aanwezigheid van auto-immuunhepatitis. De patiënt vertoonde verbetering in de longsymptomen en de oxygenatiestatus met ondersteunende behandeling met corticosteroïden. Verder onderzoek is nodig om de potentiële rol van corticosteroïden bij de behandeling van hepatopulmonaal syndroom geassocieerd met auto-immuunhepatitis te onderzoeken.

Extra informatie

Onthullingen

Menselijke proefpersonen: Alle deelnemers aan dit onderzoek hebben toestemming verkregen of hiervan is afstand gedaan. Belangenverstrengeling: In overeenstemming met het uniforme openbaarmakingsformulier van ICMJE verklaren alle auteurs het volgende: Betalings-/service-informatie: Alle auteurs hebben verklaard dat er van geen enkele organisatie financiële steun is ontvangen voor het ingezonden werk. Financiële relaties: Alle auteurs hebben verklaard dat zij op dit moment en in de afgelopen drie jaar geen financiële relaties hebben met organisaties die mogelijk belang hebben bij het ingediende werk. Andere relaties: Alle auteurs hebben verklaard dat er geen andere relaties of activiteiten zijn die het ingezonden werk zouden kunnen hebben beïnvloed.

Referenties

1. Gandhi KD, Taweesedt PT, Sharma M, Surani S: Hepatopulmonaal syndroom: een update. Wereld J Hepatol. 13 2021:1699-706. 10.4254/wjh.v13.i11.1699

2. Fuhrmann V, Madl C, Mueller C, Holzinger U, Kitzberger R, Funk GC, Schenk P: Hepatopulmonaal syndroom bij patiënten met hypoxische hepatitis. Gastro-enterologie. 2006, 131:69-75. 10.1053/j.gastro.2006.04.014

3. Regev A, Yeshurun ​​M, Rodriguez M, Sagie A, Neff GW, Molina EG, Schiff ER: Voorbijgaand hepatopulmonaal syndroom bij een patiënt met acute hepatitis A. J Virale Hepat. 8 2001:83-6. 10.1046/j.1365-2893.2001.00270.x

4. Abrams GA, Jaffe CC, Hoffer PB, Binder HJ, Fallon MB: diagnostisch nut van contrast-echocardiografie en longperfusiescan bij patiënten met hepatopulmonaal syndroom. Gastro-enterologie. 1995, 109:1283-8. 10.1016/0016-5085(95)90589-8

5. Krowka MJ: Hepatopulmonaal syndroom en portopulmonale hypertensie: de pulmonale vasculaire raadsels van leverziekte. Clin Leverdis (Hoboken). 2020, 15:S13-24. 10.1002/cld.846

6. Eshraghian A, Kamyab AA, Yoon SK: Farmacologische behandeling voor hepatopulmonaal syndroom. Biomed Res Int. 2013, 2013:670139. 10.1155/2013/670139

7. Tzovaras N, Stefos A, Georgiadou SP, et al.: Reversie van ernstig hepatopulmonaal syndroom bij een niet-cirrotische patiënt na behandeling met corticosteroïden voor granulomateuze hepatitis: een casusrapport en overzicht van de literatuur. Wereld J Gastro-enterol. 12 2006:336-9. 10.3748/wjg.v12.i2.336

8. Rodríguez-Roisin R, Krowka MJ: Hepatopulmonaal syndroom--een door de lever geïnduceerde longvasculaire aandoening. N Engels J Med. 2008, 358:2378-87. 10.1056/NEJMra0707185

9. Velthuis S, Buscarini E, Gossage JR, Snijder RJ, Mager JJ, Post MC: Klinische implicaties van pulmonale shunting op zoutcontrast-echocardiografie. J Am Soc Echocardiogr. 28 2015:255-63. 10.1016/j.echo.2014.12.008

10. Goldberg DS, Krok K, Batra S, Trotter JF, Kawut SM, Fallon MB: Impact van het hepatopulmonale syndroom MELD-uitzonderingsbeleid op de uitkomsten van patiënten na levertransplantatie: een analyse van de UNOS-database. Gastro-enterologie. 2014, 146:1256-65.e1. 10.1053/j.gastro.2014.01.005

【Voor meer informatie:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】