Veroorzaken IgG4-gerelateerde ziekten echt snel progressief nierfalen?

snel progressief nierfalen geassocieerd met perirenale capsulaire laesie als gevolg van IgG4-gerelateerde ziekte

Contactpersoon: emily.li@wecistanche.com

Nobuhide Endo, Hitomi Shimizu, Tomoki Tanaka, Yukiko Nakase, Tomohiro Kawazoe en Tomoharu Watanabe

Afdeling Nefrologie, Japans Rode Kruis Nagoya Daiichi Hospital, Japan Ontvangen: 3 september 2020; Geaccepteerd: 23 november 2020; Voorafgaande publicatie door J-STAGE: 15 januari 2021 Correspondentie met Dr. Nobuhide Endo,

Abstract:

Een 71-jarige Japanse man met progressievenierfalenwerd doorverwezen naar ons ziekenhuis. Laboratoriumtests toonden verhoogde IgG4-spiegels. Contrastversterkte computertomografie (CT) onthulde zacht weefsel rond de linkerkantnieren rechter atrofische nier. Een histopathologisch onderzoek onthulde ontsteking en fibrose met rijke IgG4-positieve cellen in het verdikte nierkapsel, maar niet in het nierparenchym. Slechte versterking in de linker nier op contrastversterkte CT en rimpels van glomerulaire haarvaten in pathologische weefsels werden ook waargenomen. Deze bevindingen wezen op IgG4-gerelateerde perirenale laesies die leidden tot lage nierperfusie ennierfalen. De perirenale laesies ennierfalenverbeterd door behandeling met corticosteroïden.

trefwoorden:nier, nierfalen,nierfunctie,nierziekte, IgG4-gerelateerde ziekte, perirenale capsule, snel progressiefnierfalen, retroperitoneale fibrose

(Stagiair Med 60: 1893-1897, 2021)

(DOI: 10.2169/internalmedicine.6232-20)

Invoering

Nierbetrokkenheid bijIgG4-gerelateerde ziekte (IgG4-RD) kan zich manifesteren als tubulo-interstitiële nefritis (TIN), glomerulaire laesies weergegeven door membraneuze nefropathie, massalaesies en retroperitoneale fibrose (1). Er zijn verschillende karakteristieke beeldvormingsafwijkingen gemeld (2). Meerdere gebieden met lage dichtheid op contrastversterkte computertomografie (CT) worden vaak waargenomen. Massa-laesies zijn relatief zeldzaam en moeten worden onderscheiden van kwaadaardige tumoren. Hydronefrose geassocieerd metretroperitoneaalfibroseis een andere veel voorkomende afwijking. Perirenale laesies zijn een zeldzame presentatie van IgG4-RD en weinig studies hebben hun klinische significantie gedetailleerd beschreven (3, 4).

We melden een geval van snel progressievenierfalenmet unieke beeldvormingsafwijkingen, waaronder zacht weefsel rond de nier en retroperitoneale fibrose.

Cistancheverbetertnierfunctieen beschermt denier.

Casusrapport

Een 71-jarige Japanse man met dyspnoe en pleurale effusie werd doorverwezen naar ons ziekenhuis. Aanvankelijk werd bij hem hartfalen vastgesteld als gevolg van ernstige mitralisinsufficiëntie.

Hoewel zijn symptomen verbeterden met diuretica, ontwikkelde hij progressiefnierfalenen werd doorverwezen naar onze afdeling nefrologie.

Bij de presentatie bracht lichamelijk onderzoek het volgende aan het licht: bloeddruk, 150/61 mmHg; hartslag, 85 slagen/min; lichaamstemperatuur, 37-38 graad . Hij had geen uitslag, lymfadenopathie of oedeem van de ledematen.

Op dag 23 van de ziekenhuisopname lieten de laboratoriumtestresultaten van de patiënt een verminderde nierfunctie zien met een serumcreatinine (Cr)-spiegel van 5,27 mg/dL, wat 1,34 mg/dL was bij opname. Zijn aantal witte bloedcellen was 7,300/mm3 en zijn hemoglobinegehalte was 10,0 g/dL. Zijn C-reactief proteïne (CRP) niveau was licht verhoogd (3,44 mg/dL). Urinetesten toonden geen proteïnurie of microscopische hematurie. Immunologische tests lieten een serum-IgG4-verhoging zien, zonder IgG-verhoging (respectievelijk 263 mg/dL en 1.339 mg/dL). Zijn serumcomplementniveaus (C3, C4 en CH50) waren binnen het normale bereik. Tests voor auto-antilichamen, waaronder antinucleaire, anti-neutrofiele cytoplasmatische, anti-SS-A en anti-SS-B-antilichamen, waren negatief. Zijn gehalte aan oplosbare interleukine-2 receptor (sIL-2}R) was verhoogd (5316 E/ml). De laboratoriumresultaten van de patiënt zijn samengevat in de tabel.

Contrastversterkte CT toonde diffuse infiltratie van zacht weefsel in de linker perirenale ruimte, evenals milde infiltratie in de rechter perirenale ruimte en rechtszijdige hydronefrose als gevolg van periaortische fibrose (Fig. 1). Hoewel het rechtnierwas atrofisch en vertoonde hydronefrose, de linkernierwas minder versterkt dan rechts. CT-thorax toonde lichte matglazen opaciteiten in de bilaterale longen. Er was geen significante vergroting van de lymfeklieren. Bovendien werden geen duidelijke nierafwijkingen waargenomen op een contrastversterkte CT-scan die 8 jaar voor zijn ziekenhuisopname werd uitgevoerd.

Op dag 26 van opname, zijnnierfalenverslechterd met verhoogde niveaus van Cr en CRP (Cr 8,59 mg/dL, CRP 8,94 mg/dL) en symptomen van uremie, zoals misselijkheid en vermoeidheid. Hemodialyse werd gestart met vasculaire toegangskatheters.

Op basis van deze bevindingen waren we van mening dat zijn progressievenierfalenwerd geïnduceerd door IgG4-RD. De exacte etiologie was echter niet bekend. Daarom voerden we een laparoscopische biopsie uit van de linkernieren retroperitoneum.

Denierbiopsie toonde geen tubulo-interstitiële nefritis maar diffuse milde rimpels van de basale membranen van de glomerulaire haarvaten (Fig. 2a, b). Er werden geen andere glomerulaire laesies, zoals membraneuze nefropathie of glomerulonefritis, waargenomen. Immunofluorescentiemicroscopie toonde geen significante afzetting van IgG, IgA, IgM, C3, C4 of C1q. Elektronenmicroscopie toonde geen significante afwijkingen. Deniercapsuleweefsels waren verdikt met inflammatoire infiltratie van lymfocyten en plasmacellen, naast fibrose (figuur 2c, d). Immunohistochemische kleuring gaf een gemiddelde aanIgG4-positieve plasmaceltelling van ongeveer 20/hoogvermogensveld, en eenIgG4/ IgG-positieve celverhouding van 70 procent in de niercapsules (Fig. 2e). Retroperitoneale biopsie onthulde dicht bindweefsel geïnfiltreerd met lymfocyten, macrofagen en plasmacellen, wat consistent was met peritoneale fibrose. Er waren geen tekenen van maligniteit. Gezamenlijk zijn de nierkapsellaesies geassocieerd metIgG4-RDwerden beschouwd als de belangrijkste oorzaak vannierfalen.

Prednisolon (30 mg; 0,5 mg/kg) werd toegediend op ziekenhuisdag 32, gevolgd door afbouwen met tussenpozen van 2- tot 3-wekelijks. Tekenen van systematische ontsteking, zoals koorts, en zijn CRP-niveau verbeterden snel. Zijnnierfunctiesgeleidelijk verbeterd en de hemodialyse werd beëindigd op dag 45 van het ziekenhuisnierfunctiewas goed onderhouden na 6 maanden (Cr 1.5-2.0 mg/dL). Follow-up CT toonde verbetering in de perirenale capsulaire laesies enretroperitoneaalfibrose(Afb. 3).

Discussie

Cistancheverbeterennierfunctie, beschermennier

IgG4-RD is een fibro-inflammatoire ziekte die verschillende organen aantast, wat leidt tot orgaandisfunctie (5). De meest dominante nierziekte veroorzaakt door IgG4-RD is tubulo-interstitiële nefritis, wat leidt tot nierfalen zonder duidelijke proteïnurie of hematurie (1). Glomerulaire laesies, zoals membraneuze nefropathie met proteïnurie, zijn ook gemeld. Nierbekken- en periureterale laesies of retroperitoneale fibrose leiden vaak tot postrenaal nierfalen. Sommige patiënten met IgG4-RD hebben zeer milde of geen symptomen, aangezien hun laesies langzaam vorderen.

De uitgebreide diagnostische criteria voor IgG4-RD zijn:

(i) serum IgG4>135 mg/dL; (ii) >40% of IgG-positive plasma cells being IgG4 positive and >10 cellen/HPF op biopsie (6). De gevoeligheid en specificiteit van de serum-IgG4-spiegel zijn echter onvoldoende. De histopathologische bevindingen moeten worden geïnterpreteerd in de context van de klinische en radiologische bevindingen, omdat IgG4-positieve cellen ook worden gezien bij veel andere aandoeningen, waaronder maligniteiten, de ziekte van Castleman, granulomatose met polyangiitis en het syndroom van Sjögren (7). Onlangs werd gemeld dat de classificatiecriteria van het American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism, waaronder karakteristieke klinische, serologische, radiologische en pathologische kenmerken, uitstekende betrouwbaarheid hebben (8). Deze casus voldeed in voldoende mate aan deze criteria.

Progressieve nierziekte tijdens de eerste maand na ziekenhuisopname was in dit geval atypisch voor IgG4-RD. Vóór de nierbiopsie vermoedden we dat de belangrijkste oorzaak van nierfalen interstitiële nefritis was omdat, behalve de detectie van urinair b2-microglobuline, de resultaten van urineonderzoek bijna normaal waren. De pathologische betekenis van de perirenale capsulaire laesie was echter onduidelijk. Het histopathologische onderzoek toonde geen tekenen van interstitiële nefritis of glomerulaire laesies, behalve diffuse milde rimpels van de basale membranen van de glomerulaire capillairen, wat wijst op nierischemie, hoewel IgG4--gerelateerde laesies tijdens de biopsie gemist zouden kunnen zijn. Het nierkapsel was betrokken bij ontsteking en fibrose met rijke IgG4-positieve cellen, wat consistent was met IgG4-RD.

Cistanchebijnierfunctie verbeteren, beschermennier

Op contrastversterkte CT was het contrasteffect van de linker nier zwakker dan dat van de rechter nier, ondanks atrofie van de rechter nier. Deze bevinding suggereerde ook een verminderde perfusie van de linker nier. Het zachte weefsel van niercapsules omringde de linker nier, inclusief de nierhilus.

Op basis van deze bevindingen waren we van mening dat de inflammatoire laesie rond de linker nier de perfusie van de nier verminderde, wat leidde tot nierfalen. Page nier is een pathologische aandoening waarbij externe compressie van de nier als gevolg van hematoom of massale laesies nierischemie veroorzaakt, wat leidt tot hypertensie en nierfalen (9). Aangezien retroperitoneale fibrose compressie van de ureter veroorzaakt en de ureterpassage schaadt, was het redelijk om te overwegen dat perirenale ontsteking en fibrose als gevolg van IgG 4-gerelateerde ziekte-geïnduceerde lage nierperfusie en nierfalen door hetzelfde mechanisme als in Page nier. Perirenale infiltratie van weke delen geassocieerd met IgG4-RD is zeldzaam (2). Cho et al. en Chen et al. meldde perirenale capsule-infiltratie als gevolg van IgG4-RD (3, 4). Nierfalen was mild en niet snel progressief in deze gevallen, en het gedetailleerde mechanisme dat ten grondslag ligt aan de ontwikkeling van nierfalen werd niet verklaard. Er zijn geen gevallen gemeld van snel progressief nierfalen waarvoor tijdelijke dialyse nodig was, zoals in dit geval. Gewoonlijk zijn bij patiënten met IgG 4-RD de CRP-spiegels laag en nemen de symptomen langzaam toe. Er is gemeld dat CRP-verhoging geassocieerd is met periaortitis of periarteritis bij patiënten met IgG4-RD, en de huidige patiënt had ook periaortische laesies (10). De verhoogde CRP of lichte koorts in het onderhavige geval kan wijzen op een relatief actieve vasculaire ontsteking. Hoewel de meeste gevallen van Page-nier hypertensie of lichte nierbeschadiging vertonen, zijn enkele gevallen van ernstig nierfalen gemeld bij patiënten met een solitaire nier, zoals patiënten die een niertransplantatie hebben ondergaan (11). In dit geval was de rechter nier aangetast door atrofie en hydronefrose. Vanwege een gebrek aan informatie over de toestand van de patiënt vóór zijn huidige presentatie, blijft het echter onduidelijk of deze atrofie van de rechter nier al dan niet werd veroorzaakt door andere aandoeningen dan hydronefrose. Op basis van deze bevindingen werd aangenomen dat, naast een stoornis van de rechter nier, voortgaande compressie van de linker nier door perirenale laesies een lage nierperfusie en progressief nierfalen veroorzaakte. Voor zover wij weten, is dit het eerste rapport dat snel progressief nierfalen, veroorzaakt door perirenale laesies geassocieerd met IgG4-RD, in detail beschrijft.

Cistanchekan vermijdenIgG4-gerelateerde nierziekte.

IgG4-RD kan verschillende organen aantasten en kan ontstekingen en fibrose veroorzaken, met verschillende klinische symptomen tot gevolg. Maligne lymfoom kan worden beschouwd als een differentiële diagnose bij patiënten met perirenale of retroperitoneale massa's van zacht weefsel. In dit geval hebben we een nierbiopsie uitgevoerd om maligne lymfoom uit te sluiten, gezien de hoge serum-IL-2R-spiegels. Een nierbiopsie is echter een invasieve procedure en is vaak onmogelijk als de algemene toestand van de patiënt slecht is. Atypische beeldvormingsbevindingen en klinische symptomen kunnen leiden tot een beter begrip van IgG4-RD, wat een efficiëntere benadering van de diagnose en behandeling mogelijk maakt. Dit atypische geval benadrukt de klinische diversiteit van IgG4-RD.

De auteurs stellen dat ze geen belangenconflict (COI) hebben.

Referenties

1. Saeki T, Kawano M. IgG4-gerelateerde nierziekte. Nier Int 85: 251-257, 2014.

2. Seo N, Kim JH, Byun JH, Lee SS, Kim HJ, Lee MG. Immunoglobuline G4-gerelateerde nierziekte: een uitgebreid beeldoverzicht van het beeldvormingsspectrum, mimickers en klinisch-pathologische kenmerken. Koreaans J Radiol 16: 1056-1067, 2015.

3. Cho YJ, Jung WY, Lee SY, Song JS, Park HJ. Perirenale capsule en scrotale betrokkenheid bij immunoglobuline G4-gerelateerde nierziekte: een case-based review. Rheumatol Int 38: 1941-1948, 2018.

4. Chen PT, Chang KP, Liu KL. Perirenale infiltratie van zacht weefsel door immunoglobuline IG4-gerelateerde ziekte. CMAJ 190: E801, 2018.

5. Kamisawa T, Zen Y, Pillai S, Stone JH. IgG4-gerelateerde ziekte. Lancet 385: 1460-1471, 2015.

6. Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, et al. Uitgebreide diagnostische criteria voor IgG4-gerelateerde ziekte (IgG4-RD), 2011. Mod Rheumatol 22: 21-30, 2012.

7. Khosroshahi A, Wallace ZS, Crowe JL, et al. Internationale consensusrichtlijn over het beheer en de behandeling van IgG4-gerelateerde ziekten. Artritis Reumatol 67: 1688-1699, 2015.

8. Wallace ZS, Naden RP, Chari S, et al. Het 2019 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Classification Criteria for IgG4- Related Disease. Artritis Reumatol 72: 7-19, 2020.

9. Dopson SJ, Jayakumar S, Velez JC. Pagina nier als een zeldzame oorzaak van hypertensie: casusrapport en literatuuroverzicht. Am J Nier Dis 54: 334-339, 2009.

10. Akiyama M, Kaneko Y, Takeuchi T. Kenmerken en prognose van IgG4-gerelateerde periaortitis/periarteritis: een systematisch literatuuronderzoek. Auto-immune Rev 18: 102354, 2019.

11. Takahashi K, Prashar R, Putchakayala KG, et al. Allograftverlies van acute Page-nier secundair aan trauma na niertransplantatie. Wereld J Transplantatie 7: 88-93, 2017.