Hoe om te gaan met secundaire nieramyloïdose

Secundaire (AA) amyloïdose is secundair aan overmatige afzetting van onoplosbaar serumamyloïde A (SAA) en kan meerdere organen aantasten, maar de nier is het zwaarst aangetast en de meeste patiënten ontwikkelen zich tot nierziekte in het eindstadium. Momenteel komt de ziekte over de hele wereld steeds vaker voor en vergeleken met chronische nierziekte (CKD) veroorzaakt door andere oorzaken, zijn de klinische manifestaties, onderzoeksmethoden, pathologische kenmerken en behandelingsopties van patiënten met AA renale amyloïdose bepaalde verschillen. verschil. Daarom zijn de nieuwste richtlijnen nodig om de klinische diagnose en behandeling te begeleiden.

Klik om Rou cong rong cistanche voor nierziekte

Op 10 februari 2023 publiceerde Frankrijk praktische richtlijnen voor de diagnose en behandeling van AA-amyloïdose. Dit artikel selecteert voornamelijk de klinische manifestaties en kenmerken, diagnose, behandeling en follow-up van AA renale amyloïdose in de richtlijnen voor de lezers.

Klinische manifestaties en diagnostische criteria

1 Klinische manifestaties

AA-amyloïdose kan zich presenteren als een verscheidenheid aan chronische ziekten, zoals chronische ontsteking, maar manifesteert zich het meest prominent als progressieve glomerulonefropathie. De typische klinische manifestaties zijn vergelijkbaar met andere CKD, namelijk proteïnurie en verminderde geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR). Nierziekte veroorzaakt door AA-amyloïdose verschilt echter op drie punten significant van CKD veroorzaakt door andere oorzaken:

① CKD veroorzaakt door AA-amyloïdose heeft meestal geen hypertensie en hypotensie komt vaker voor, terwijl CKD veroorzaakt door andere etiologieën vaker hypertensie is;

②Het niervolume van patiënten met CKD veroorzaakt door AA-amyloïdose is meestal normaal of vergroot;

③De nierbetrokkenheid veroorzaakt door AA-amyloïdose kan geïsoleerd zijn of verband houden met andere orgaanbetrokkenheid, zoals het spijsverteringskanaal, de milt, de lever, de schildklier, enz.

2 Diagnostische criteria

Meting van proteïnurie en nierfunctie (bijv. geschatte glomerulaire filtratiesnelheid [eGFR]) bij patiënten met chronische ontsteking of infectieziekte is de meest gebruikelijke methode voor het opsporen van AA-nieramyloïdose. Proteïnurie kwam vaker voor dan een verlaagde eGFR. AA-amyloïdose kan ook worden gevonden op nierbiopsie bij patiënten met lage of normale biomarkers van chronische ontsteking die symptomen van nierbetrokkenheid hebben. Concluderend kan de etiologie van patiënten met proteïnurie en verminderde eGFR AA-amyloïdose zijn.

Een biopsie is een gouden standaard voor de diagnose van AA-amyloïdose. Echter, in tegenstelling tot andere CKD's, als AA-amyloïdose bij een patiënt wordt vermoed, zou nierbiopsie niet de eerste keuze moeten zijn, omdat de nier een gevoeliger weefsel is voor AA-amyloïdose-invasie. De biopsielocatie die de voorkeur heeft, moet weefsel zijn met een laag risico op invasies van AA-amyloïdose, zoals speekselklieren, periumbilicaal vet en biopsieën van het spijsverteringskanaal. Een nierbiopsie kan alleen worden uitgevoerd als er geen AA-amyloïdose in deze weefsels wordt gedetecteerd.

Gewoonlijk worden biopsiemonsters gekleurd met Congorood en groene dubbele breking kan worden gezien onder gepolariseerd licht. Bovendien kan immunofluorescentie de mate en ernst van SAA-afzetting verduidelijken en andere vormen van amyloïdose uitsluiten. Betrokkenheid van de nieren komt vaak voor bij AA-amyloïdose, maar in de biopsievolgorde moeten eerst weefsels met een lager risico op AA-amyloïde-invasie worden genomen, zoals speekselklieren, periumbilicaal vet, gastro-intestinale biopsieën waar AA-amyloïde niet werd gedetecteerd. Na denaturatie kan een nierbiopsie is uitgevoerd.

Behandelprogramma's

Het belangrijkste therapeutische doel van AA-amyloïdose is het normaliseren van de serumconcentraties van C-reactief proteïne (CRP) en SAA om verdere amyloïdose te voorkomen. Op dit moment zijn het beheer en de behandeling van AA-amyloïdose onderverdeeld in oorzaakbehandeling en symptomatische behandeling. Behandeling voor de oorzaak van amyloïdose is gericht op het beheersen en beheersen van chronische ontstekingen en het behandelen van de oorzaak van amyloïdose. Symptomatische behandeling is voornamelijk bedoeld om de progressie van de nierziekte te vertragen en, indien nodig, nierfunctievervangende therapie toe te passen, zoals hemodialyse, peritoneale dialyse en niertransplantatie.

1 om behandeling te veroorzaken

Momenteel bestaat de eerstelijnstherapie voor de oorzaak van de ziekte niet langer uit krachtige immunosuppressiva, die niet-specifiek zijn en bijwerkingen op korte en lange termijn hebben. De huidige eerstelijnstherapie is biologische therapie, waaronder anti-TNF, anti-IL-1 en anti-IL-6R. De korte- en middellangetermijnreacties van patiënten op deze geneesmiddelen werden beoordeeld aan de hand van ontstekingsmarkers, terwijl langetermijnbeoordelingen werden gedaan aan de hand van niermarkers (bijv. Proteïnurie en eGFR). Het is vermeldenswaard dat als vroege detectie, vroege interventie, vroege behandeling, vroege controle van ontstekingsniveaus en volledige verdwijning van ontsteking, het nefrotisch syndroom volledig kan worden verlicht en de nierfunctie weer normaal kan worden.

2 Symptomatische behandeling

Op dit moment verschilt de symptomatische behandeling van AA-renale amyloïdose nogal van die van sommige CKD-patiënten, waaraan artsen aandacht moeten besteden. De niergerelateerde symptomatische behandeling van AA-nieramyloïdose kan worden onderverdeeld in 3 categorieën, namelijk medicamenteuze therapie, nierfunctievervangende therapie en dieetinterventie.

① medicamenteuze behandeling

Alle patiënten met een abnormale nierfunctie dienen niet-specifieke maatregelen ter bescherming van de nieren te nemen. Voor patiënten met urine-eiwit > 300 mg/24 uur kunnen angiotensine-converterende enzymremmers (ACEi) of angiotensine-receptorblokkers (ARB's) worden gebruikt. De effectiviteit van de bovenstaande therapieën is getest bij patiënten met diabetische nefropathie en bepaalde vormen van primaire glomerulonefritis (IgA-nefropathie, vliezige nefropathie), maar er zijn geen onderzoeken gedaan naar patiënten met AA-amyloïdose. Bovendien hebben onderzoeken aangetoond dat losartan de proteïnurie bij patiënten met AA-amyloïdose aanzienlijk kan verbeteren, maar of het geneesmiddel de nierfunctie van AA-amyloïdose op de lange termijn kan verbeteren, vereist nader onderzoek.

Nefrologen moeten bij het voorschrijven van medicijnen echter rekening houden met andere symptomen bij patiënten met AA-amyloïdose, zoals hart- en vaatziekten en diarree. AA-amyloïdose kan ook het cardiovasculaire systeem aantasten en veroorzaakt vaak symptomen van hypotensie, terwijl ACEi en ARB kunnen leiden tot een lagere bloeddruk, dus ze moeten met de nodige voorzichtigheid worden gebruikt. Diarree kan leiden tot uitdroging en een verdere verlaging van de bloeddruk. Als de patiënt diarree krijgt, moet ACEi/ARB worden gestaakt. Bovendien kunnen patiënten ook diuretica gebruiken om oedeem veroorzaakt door nefrotisch syndroom te behandelen.

② Nierfunctievervangende therapie

Als de patiënt een nierziekte in het eindstadium bereikt, kan peritoneale dialyse of hemodialyse worden gebruikt, maar peritoneale dialyse kan het risico op hypoproteïnemie verhogen. De prognose van patiënten met AA-amyloïdose is slecht, met een gemiddelde overlevingsduur van 20 tot 50 maanden. Merk op dat biologische therapie een beperkt voordeel lijkt te hebben bij hemodialysepatiënten. In termen van niertransplantatie, hoewel niertransplantatie de overlevingsperiode van patiënten met AA-amyloïdose kan verbeteren, vergeleken met niertransplantatiepatiënten veroorzaakt door andere etiologieën, is de verbetering niet duidelijk en is het overlevingspercentage van getransplanteerde organen lager.

③Dieetinterventie

In tegenstelling tot nefrotisch syndroom dat door andere oorzaken wordt veroorzaakt, hoeven patiënten met AA-amyloïdose geen eiwitarm dieet te volgen. Integendeel, patiënten moeten meer dan 1,2 g/kg eiwit per dag consumeren. Dit komt omdat patiënten met AA-amyloïdose extreem vatbaar zijn voor hypoproteïnemie. Bovendien hoeft de inname van natrium niet strikt te worden beperkt, zoals bij andere nieraandoeningen. Experts raden beperking alleen aan als er oedeem is. Als de patiënt diarree of bijnierbeschadiging ontwikkelt, moet natriumsuppletie worden gegeven.

3 Diagnose en behandeltraject

Voor patiënten waarvan wordt vermoed dat ze AA-amyloïdose hebben, wordt het algemene diagnose- en behandelingsproces weergegeven in de onderstaande afbeelding (afbeelding 1):

Opvolgen

De follow-up van patiënten met AA-amyloïdose was vooral gericht op de oorzaak en symptomatische behandeling, terwijl de follow-up op de oorzaak van de behandeling zich vooral richtte op serumalbumine en SAA-spiegels. Voor patiënten met nieraandoeningen is het noodzakelijk om patiënten te screenen op CKD-complicaties, inclusief maar niet beperkt tot bloedarmoede, metabole acidose, calcium-, fosfor- en kaliumspiegels, vitaminespiegels, laesies van het skeletsysteem en het risico op cardiovasculaire voorvallen. In het latere stadium van de patiënt, als hij zich ontwikkelt tot nierziekte in het eindstadium, moet hij voorbereid zijn op niervervangende therapie, zoals hemodialyse, peritoneale dialyse en niertransplantatie. Op dit moment moet de nefroloog zich concentreren op het bespreken van dialysetoegang met de patiënt, omdat de vaten bij patiënten met AA-amyloïdose moeilijker te fistelen zijn en de kans op slecht postoperatief herstel groter is.

Wanneer de ziekte zich ontwikkelt tot GFR<30ml/min, the feasibility of renal replacement therapy, such as hemodialysis, peritoneal dialysis, and kidney transplantation, should be evaluated, with the specific frequency being twice a year. Other examinations, such as tumor markers, rheumatic immune markers, and imaging examinations, need to be determined according to the etiology of the patient.

voor meer informatie: Ali.ma@wecistanche.com