Hoe acute nierslagaderocclusie te herstellen?

Acute nierarterie-occlusie in een enkele nier: een onverwacht herstel na late revascularisatie

voor meer informatie:ali.ma@wecistanche.com

trefwoorden:acute occlusie van de nierslagader,revascularisatie, acuut nierletsel, nier

Overzicht

acuutnierslagaderocclusieis een zeldzame oorzaak vanacuutnierblessure. In dit casusrapport presenteren we een patiënt met eenacuutnierslagaderocclusiedie een onverwacht herstel had na late revascularisatie van de nierslagader. De patiënt, die perifere vaatziekte had en een eenzamenier, presenteerde zich met acuut nierfalen kort na ziekenhuisopname voor acuut hartfalen.

Aanvankelijk werd aangenomen dat de oorzaak acute tubulaire necrose was, maar het aanhouden van hoge bloeddruk en het uitblijven van herstel van de nierfunctie suggereerden de aanwezigheid van nierarteriestenose als mogelijke oorzaak.

Op het CT-angiogram was de rechter nierslagader afgesloten, met distale revascularisatie als gevolg van collaterale vaten. De revascularisatieprocedure, uitgevoerd 16 dagen na opname, leidde tot volledig herstel van de baselinenierfunctie.

Achtergrond

acuutnierslagaderocclusieis een zeldzame ziekte, met een verscheidenheid aan klinische presentaties, variërend van de klassieke acute flankpijn met hematurie en lactaatdehydrogenase (LDH) verhoging tot vele andere niet-specifieke kenmerken zoals koorts, leukocytose, misselijkheid, buikpijn, hypertensie, acuut nierfalen .1, 2 Deze atypische presentaties, soms geassocieerd met symptomen die verband houden met andere organen, kunnen de diagnose vertragen. Bovendien heeft de typische presentatie van een nierinfarct dezelfde klinische symptomen van nierkoliek, een veel vaker voorkomende ziekte. Bovendien kan de presentatie verschillen, afhankelijk van of de occlusie de hoofdstam of een tak van de nierslagader aantast, en of het een eenzamenierof eenniermet een contralateraal functionerende. De bekende oorzaken zijn verschillend en omvatten trombo-embolie aan denier(atriale fibrillatie is de meest voorkomende oorzaak), trombose van de nierslagader, nierslagaderdissectie, traumatische en iatrogene oorzaken. 3

Er is zeer weinig bewijs ter ondersteuning van specifiek beheer vanacuutnierslagaderocclusie, voornamelijk gebaseerd op individuele casusrapporten of casusreeksen. Bovendien wordt de timing van de revascularisatieprocedure besproken: hoewel er algemene overeenstemming is dat eerdere behandeling tot lagere ischemische schade leidt, zijn er beperkte gegevens over het interventievenster. Veel studies hebben goede resultaten gerapporteerd met nierfunctieherstel, zelfs na een langere ischemische tijd (met beschreven gevallen van volledig herstel na 31 dagen anurie).

Klik hier voor cistanche tubulosa dosering en Cistanche voor nierproblemen

Casepresentatie

Een 87-jarige man presenteerde zich op onze afdeling spoedeisende hulp met acuut longoedeem enacuutnierblessure. De patiënt verkeerde in zeer goede fysieke en cognitieve toestand, maar had meerdere comorbiditeiten. Zijn medische geschiedenis bestond uit arteriële hypertensie, een perifere vaatziekte met eerdere angioplastiek en stenting van de bloedvaten van de onderste ledematen, diabetes mellitus die alleen onder controle was met een dieet, en chronische nefroangiosclerose.nierziekte. Hij had ook een eenzamenierna linker nefrectomie voor niercarcinoom 20 jaar eerder behandeld, met een baseline creatininewaarde van 135 μmol/l, met een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) van 40 ml/min/1,73 m2 volgens ChronicNierDisease Epidemiology Collaboration (CKD EPI) formule.

Hij was onlangs opgenomen op de algemene medische afdeling voor gedecompenseerd hartfalen als gevolg van een nieuw ontstane tachycardie atriale fibrillatie. Hij was behandeld met intraveneuze diuretica, bètablokkers en een direct oraal anticoagulans. Zijn plasmacreatinine drie dagen voor ontslag was 153 mol/L (eGFR 35 ml/min/1,73 m2).

Een dag na ontslag keerde de patiënt terug met acuut begin van dyspnoe. Zuurstofverzadiging was 90 procent met 2 L/min zuurstof. De bloeddruk (BP) en hartslag (HR) waren beide normaal (BP 135/85 mmHg en HR 75 bpm).

De thoraxfoto vertoonde tekenen van longoedeem, met bilaterale pleurale effusies. Serumcreatinine was verhoogd tot 470 mol/L (eGFRa

9 ml/min/1,73 m2), zonder elektrolytafwijkingen of metabole acidose. Er was geen hematurie, noch micro- noch macroscopisch. Een echografisch onderzoek van de rechternieren blaas uitgesloten een obstructieve oorzaak en beschreven aniermet een leeftijdsgebonden morfologie en grootte (100 × 51 mm).

De patiënt werd opgenomen op de huisartsenpost met intraveneuze diuretische therapie, maar bleef ondanks deze behandeling anurie. Directe orale antistolling werd vervangen door intraveneuze therapeutische antistolling met ongefractioneerde heparine.

Daarom werd de patiënt overgebracht naar de Intensive Care (ICU) om continue hemofiltratie te starten. Na 5 dagen continue nierfunctievervangende therapie werd hij overgeschakeld op intermitterende hemodialyse, met aanhoudende anurie. Tijdens zijn verblijf op de IC sloot herhaald echografisch onderzoek structurele afwijkingen van de uitnieren beschreef de aanwezigheid van bloedperfusie in de nierhilus, terwijl perifere vascularisatie moeilijk te bemonsteren was.

De vermoedelijke diagnose was acute tubulaire necrose als gevolg van langdurige hypoperfusie van de nieren secundair aan een laag hartminuutvolume. De patiënt werd vervolgens overgebracht naar de afdeling nefrologie en zette driemaal per week intermitterende hemodialyse voort, zonder verbetering van de nierfunctie of herstel van de diurese.

Na een paar dagen presenteerde de patiënt zich met ongecontroleerde arteriële hypertensie (met waarden van de systolische bloeddruk tot 190 mmHg), ondanks de herintroductie van zijn thuisbehandeling van antihypertensiva, bestaande uit een calciumantagonist en een alfablokker.

Refractaire hypertensie, geassocieerd metacuutnierblessureen flash longoedeem, suggereerde de aanwezigheid van nierarteriestenose. Een duplex-echografie toonde een vermoedelijke ernstige stenose van de rechter nierslagader met een ostiale versnelling en een distale poststenotische stroom, wat wijst op een significante stroomobstructie. Het CT-angiogram, alleen verkregen tijdens de arteriële fase, toonde occlusie van de rechter nierslagader aan de oorsprong van de aorta (Fig. 1) en toonde een normale grootte.nierzonder tekenen van oedeem, afwezigheid van perirenale vetinfiltratie, met een distale aankomst van radiocontrast naar de hilarische slagadervertakkingen als gevolg van collaterale vascularisatie.

De beslissing om de angioplastiek uit te voeren was een uitdaging. De elementen die de procedure ondersteunden waren het bewijs van collaterale circulatie op het CT-angiogram en de afwezigheid van klinisch of indirect radiologisch bewijs van een nierinfarct. De CT-scan werd als verplicht beschouwd om de diagnose te bevestigen en om de vasculaire anatomie te bestuderen voor nauwkeurige angioplastiekplanning. De patiënt had voor of tijdens de ziekenhuisopname nooit pijn in de flank en het LDH-serum was altijd binnen het bereik. Bovendien waren de risico's van een verdere verslechtering van de nierfunctie door de feitelijke afsluiting van de slagader laag, terwijl de voordelen van een zelfs gedeeltelijk herstel van de nierfunctie hem in staat zouden hebben gesteld de hemodialyse stop te zetten en zijn kwaliteit van het leven. Aan de andere kant liet de occlusie van de hoofdstam van de rechter nierslagader gedurende meer dan 2 weken weinig hoop op technisch succes van de interventie en verbetering van de nierfunctie; ook was er een procedureel risico op embolische gebeurtenissen.

Na interdisciplinair overleg tussen de interventieradiologen, de nefroloog, de angioloog, de patiënt en zijn familie, op dag 16 van de anurie, hebben we besloten om de nierangioplastiek uit te voeren.

Behandeling

De voorlopige aorta-arteriografie bevestigde de occlusie van de rechter nierslagader, met distale revascularisatie als gevolg van collaterale circulatie, met een vertraagde en zwakke contrastversterking in het nierparenchym (Fig. 2).

Na selectieve katheterisatie van de rechter nierslagader vertoonde de contrastinjectie een subtiele stroom van contrast in de slagader. De aanwezigheid van de subtiele flux in de stenose ontmoedigde ons om een ​​trombo-aspiratie uit te voeren, omdat dit de atherosclerotische plaque had kunnen destabiliseren. Desalniettemin, zelfs als er een hoeveelheid verse trombus aanwezig was, zou deze verwaarloosbaar zijn geweest en een trombo-aspiratiepoging niet hebben gerechtvaardigd. Gezien het hele klinische beeld was onze mening dat atherosclerotische stenose het belangrijkste aspect was in de pathogenese van deacuutnierslagaderocclusieen dat onze revascularisatiepoging daarop moest focussen.

De ernstige stenose werd behandeld met directe stentplaatsing met een door een ballon uitzetbare stent van 5 × 21 mm (Paramount Mini GPS Stent, Medtronic, Minneapolis, Minnesota, VS).

We plaatsten een 6F-introducer van 45 cm (CORDIS, Brite-Tip-inbrenghuls), met een 6F RDC-geleidingskatheter (CORDIS, Vista-Brite-geleidingskatheter). We gebruikten een Terumo, Radifocus® Guide Wire M Standard type 0035 om de geleidekatheter af te leveren en een 0014 ″ werkpaard-voerdraad (Abbot, Hi-Torque Command ES) om de stenose te overwinnen en de stent af te leveren. Hemostase op de femorale arteriële punctieplaats werd verkregen met behulp van een sluitingsapparaat (Terumo, Angio-Seal 6F).

Het angiogram dat na de procedure werd uitgevoerd, toonde een correcte positionering van de stent met een normale stroom contrastmiddelen door de nierslagader en enkele kleine vullingsdefecten in een van de intraarenchymale takken, waarschijnlijk als gevolg van een distale embolie (Fig. 3). Bloedplaatjesaggregatietherapie met Clopidogrel werd bijgevolg toegevoegd aan orale antistolling.

Resultaat en follow-up

Op de eerste dag na de procedure kreeg de patiënt voldoende urineproductie terug, het serumcreatinine begon af te nemen en intermitterende dialyse kon worden stopgezet.

Op de volgende dagen normaliseerde de bloeddruk, waardoor we konden stoppen met de antihypertensiva. De patiënt werd vervolgens 10 dagen na de procedure uit het ziekenhuis ontslagen met een creatinine van 194 μmol/L (eGFR 26 ml/min/1,73 m2).

Een maand na ontslag werd een poliklinisch vervolgbezoek gepland. Bij de klinische controle was hij asymptomatisch, met een normale bloeddruk zonder enige antihypertensieve behandeling en een serumcreatinine van 170 μmol/L (eGFR 30 ml/min/1,73 m2).

Een daaropvolgende follow-up bijna zes maanden na de procedure toonde een creatinine van 149 μmol/L (eGFR 36 ml/min/1,73 m2) en de patiënt had nog steeds geen antihypertensieve behandeling nodig.

Discussie

Hoewel de rol van nierarteriestenting bij atherosclerotische renovasculaire ziekte in de loop van de tijd opnieuw is geëvalueerd, waarbij de procedure werd voorbehouden aan zorgvuldig gekozen patiënten,revascularisatieprocedures in de acute setting moeten nog worden overwogen wanneer het doel van:nierer wordt rekening gehouden met de berging.

In acute situaties, de timing van succesvollerevascularisatieis onduidelijk, maar er zijn verschillende gevallen waarin een late interventie leidde tot een volledig herstel. 4 –8 Men zou kunnen veronderstellen dat in denier, zoals in de hersenen of het hart, is er een gebied van "ischemische penumbra", waarvan de verlenging en tijdsduur afhankelijk zijn van verschillende factoren.

In dit geval zijn we van mening dat de reeds bestaande chronische atherosclerotische ziekte, met een waarschijnlijke onderliggende ernstige nierarteriestenose, heeft geleid tot een collaterale circulatie die erin slaagde de levensvatbaarheid van het orgaan te behouden tot aan de behandeling.

Sommige onderzoeken hebben aangetoond dat bij patiënten met plotselinge ischemie van een gezondnier(bijv. embolische of traumatische occlusie) het verlies van de nierfunctie is onomkeerbaar, met snelle progressie van ischemie voordat enige behandeling kan worden uitgevoerd. Aan de andere kant, bij patiënten met trombotische occlusie van een vernauwd vat (in de setting van een atherosclerotische renovasculaire ziekte), is de kans groter dat de nierfunctie wordt hersteld, ongeacht de vertraging in diagnose en behandeling.13

Trombotische occlusie komt het meest voor in de setting van reeds bestaande nierarteriestenose, zoals het waarschijnlijk is gebeurd bij onze patiënt. Deze patiënten hebben collaterale circulatie door peripelvische, periureterische en capsulaire vaten, die zich ontwikkelen tijdens de progressie van de stenose.14 Daarom handhaven deze collateralen, wanneer occlusie optreedt, een renale bloedstroom die de tolerantie voor ischemische schade kan verbeteren, waardoor de levensvatbaarheid van de nieren behouden blijft. Een andere interessante observatie is het feit dat:revascularisatienaacuutnierslagader occlusieinniertransplantatiepatiënten hebben een lager succespercentage, ondanks een relatief korte ischemische tijd, wat het belang van collaterale of capsulaire vascularisatie versterkt.5

Conclusie

Tot slot, interventionele radiologie inacuutnierslagaderocclusiemoet worden besproken voor het doel vannierredding, zelfs bij langdurige ischemie. Onder geselecteerde omstandigheden, zoals de aanwezigheid van reeds bestaande stenose, kan denierkan een verlengde ischemietijd verdragen enrevascularisatienierfunctie kan herstellen. We raden aan om elk geval in een multidisciplinaire vergadering te bespreken, waarbij we de risico's en voordelen van eenrevascularisatiepoging, wetende dat er succesvolle rapporten zijn na maximaal 31 dagen anurie.

Referenties

De bron is van Ilaria Giordani et al over Annals of Vascular Surgery - Brief Reports and Innovations 1 (2021) 100021