IgG4-gerelateerde nierziekte met extrarenale betrokkenheid aangetoond op FDG PET/CT

Abstract

Immunoglobuline G4 (IgG4)-gerelateerde nierziekte is een relatief zeldzame klinische entiteit en treedt meestal op als een extra-pancreatische manifestatie van IgG4-gerelateerde auto-immuun pancreatitis. We beschrijven de beeldvormingsbevindingen van een patiënt die zich presenteerde met terugkerende IgG4-gerelateerde ziekte van meerdere organen, waarbij bilaterale nieren/ureters, proximale dunne darm en meerdere abdominale en extra-abdominale lymfeklieren betrokken waren.

Trefwoorden

2‑Fluor‑2‑deoxyglucose; immunoglobuline G4; immunoglobuline G4-gerelateerde nierziekte; opruiend; nier; positronemissietomografie/computertomografie;Cistanche-voordelen.

Klik hier om te kopenCistanche-supplementen

Casusgeschiedenis

Een 52-jarige man met een voorgeschiedenis van immunoglobuline G4 (IgG4)-gerelateerde galvernauwing, behandeld met steroïden in 2017, presenteerde zich met een verhoogde frequentie van stoelgang en gewichtsverlies gedurende 2 maanden. Bloedrapporten onthulden een gemiddeld totaal aantal witte bloedcellen met een verhoogd differentieel aantal eosinofielen - 13 procent (gemiddeld<6%), absolute eosinophil count ‑ 1190 cells (normal <450 cells/cumm), normal lactate dehydrogenase ‑ 142 IU/L (normal <450 IU/L), and elevated serum IgG4 subclass ‑ 353 mg/dL (normal range for >18 jaar oud: 3-201 mg/dL). Routine urine-analyse brengt geen infecties/proteïnurie aan het licht en urinecytologie was een negatieve maligniteit. Door colonoscopie geleide biopsie wees op colitis. Gezien de bekende geschiedenis van IgG4-gerelateerde ziekte, werd 18F-2-fluor-2-deoxyglucose (FDG) positronemissietomografie/computertomografie (PET/CT) van het hele lichaam uitgevoerd, waaruit bleek dat FDG werd opgenomen in de diffuse verdikking van het bekken van bilaterale nieren [Figuur 1a-g, gele pijlen, het bekken van linker nier - SUV_.max- 11.32] en bilaterale proximale ureter [witte pijlen, afbeelding 1e, linker ureter - SUV_.max- 4.45] met glad en open urinelumen [Afbeelding 1b-d, rode pijlen]. Op vertraagde post-intraveneuze (IV) furosemide vertoonden vertraagde PET/CT-beelden dichtheid van zacht weefsel in het bilaterale bekken zonder enig vertraagd contrastretentie [Figuur 1f, gele pijlpunten] en met aanhoudende FDG-opname in de bilaterale bekken/ureteruswand [Figuur 1g, witte pijlpunt]. Bovendien vertoonde FDG PET/CT een verhoogde FDG-opname in de meervoudig vergrote mesenteriale/retroperitoneale/bekkenknopen (met omliggende mesenteriale vetstrengen) en milde wandverdikking in de proximale dunne darm en de proximale dikke darm [Figuur 2a‑c, gele pijlen] . Extra-abdominale verhoogde FDG-opname werd ook opgemerkt in de bilaterale amandelen en vergrote bilaterale axillaire en cervicale knopen [figuren 1a en 2d]. Gezien de geschiedenis van de patiënt, de huidige beeldvorming en bloedonderzoeken, werd de diagnose IgG4-gerelateerde nierziekte (IgG4-RKD) recidief gesteld zonder dat een nieuwe biopsie nodig was. De patiënt werd behandeld met steroïden die vervolgens een goede klinische verbetering vertoonden.

Discussie

IgG4-RKD is een relatief nieuw erkende ziekte na vele meldingen die verband houden met het voorkomen ervan bij patiënten met auto-immuun pancreatitis.[1,2] Vroege herkenning van de ziekte is belangrijk omdat het een aandoening is die gepaard gaat met een dramatische respons op intraveneuze steroïden.[3] ] Beeldvormingskenmerken, het best beschreven op CT, zijn de kenmerken en vaak de eerste erkende manifestatie van deze ziekte. Het meest voorkomende patroon dat op CT wordt gerapporteerd, lijkt meerdere afgeronde laesies met lage dichtheid in de bilaterale niercortex te zijn. Andere minder vaak voorkomende patronen zijn diffuse vergroting van beide nieren of diffuse verdikking van het bekken met het gladde intraluminale oppervlak (zoals te zien in ons geval), of in zeldzame gevallen kan de ziekte zich presenteren als een solitaire hypovasculaire niermassa. Deze kenmerkende radiologische verschijnselen samen met serologische profielen kunnen helpen IgG4-gerelateerde nierziekte te onderscheiden van andere nabootsende systemische ziekten (zoals pyelonefritis, lymfoom, sarcoïdose, vasculitis, niermaligniteiten en de ziekte van Castleman).[4,5]

IgG4‑related fibroinflammatory disease may virtually involve every other organ including the pancreas (most common), liver, bile ducts, stomach, salivary glands, thyroid, kidneys, and colon.[6‑8] Due to the same reason, the clinical symptoms are variable/nonspecific, often leading to delay in diagnosis and thereby threatening organ function. Growing evidence over the past half‑decade favors the use of PET/CT as a one‑stop shop for imaging IgG4‑related diseases for diagnosis, guiding biopsy, and treatment response evaluation.[9,10] Detecting extra‑renal involvement at baseline appears to be the most important indication of using FDG PET/CT in IgG4‑RKD.[11,12] Appropriate use of PET/CT should be guided by the serum IgG4 levels, as the probability of detecting multiorgan disease is >80% if the serum IgG4 levels are two times the upper limit of normal (i.e., >270 mg/dL, normale limiet Minder dan of gelijk aan 135 mg/dL).[13] Een ander potentieel gebruik van FDG PET/CT bij deze ziekte zou zijn om invasieve weefseldiagnose te vermijden, vooral bij recidiverende ziektes.

FDG PET/CT (fluorodeoxyglucose positronemissietomografie/computertomografie) is een beeldvormende modaliteit die al vele jaren wordt gebruikt bij het opsporen van tumoren en bij het evalueren van therapierespons. Het is de afgelopen jaren echter ook erkend als een waardevol hulpmiddel voor beeldvorming bij de evaluatie van IgG4-gerelateerde nierziekte (IgG4-RKD) met extrarenale betrokkenheid.

IgG4-RKD wordt steeds meer erkend als een ontstekingsaandoening met meerdere systemen die niet alleen de nieren kan aantasten, maar ook andere organen zoals de alvleesklier, speekselklieren, ademhalingssysteem, retroperitoneum, aorta, periorbitaal weefsel en schildklier . Het wordt gekenmerkt door lymfoplasmacytische infiltratie, fibrose, obliteratieve flebitis en eosinofiele infiltratie. De klinische presentatie kan variëren en is vaak niet-specifiek, wat de diagnose moeilijk maakt zonder histologische bevestiging.

Traditionele beeldvormingsmodaliteiten zoals echografie, computertomografie (CT) en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) worden vaak gebruikt bij de evaluatie van IgG4-RKD. CT biedt uitstekende anatomische details van de nier, maar mist kritische informatie over metabole activiteit, terwijl MRI geen specificiteit heeft en afhankelijk is van gadolinium-contrastmateriaal. Vanwege deze beperkingen is er steeds meer belangstelling voor FDG PET/CT bij de evaluatie van IgG4-RKD.

Herba Cistanche

FDG PET/CT maakt de gelijktijdige beoordeling van metabole activiteit, anatomische lokalisatie en ziekte-uitbreiding mogelijk en kan met name nuttig zijn bij het identificeren van extrarenale betrokkenheid bij patiënten met IgG4-RKD. Deze techniek maakt gebruik van fluorodeoxyglucose, een glucose-analoog gelabeld met de radioactieve isotoop fluor-18, dat wordt opgenomen door cellen met een hoge glucosestofwisseling, zoals kwaadaardige cellen. Als zodanig is het effectief bij het opsporen van laaggradige maligniteit en goedaardige diagnostische uitdagingen, zoals het onderscheid tussen IgG4-RKD en maligniteit.

Een van de voordelen van FDG PET/CT bij de evaluatie van IgG4-RKD is de hoge gevoeligheid voor het detecteren van extrarenale betrokkenheid. In een studie uitgevoerd door Ebbo et al. toonde FDG PET/CT het vermogen aan om extrarenale manifestaties te identificeren bij 69 procent van de proefpersonen tijdens IgG{4}}gerelateerde ziekte (IRD), wat suggereert dat deze techniek gevoeliger is dan conventionele beeldvormende methoden zoals CT of MRI. De studie toonde ook aan dat FDG PET/CT nuttig kan zijn bij het onderscheiden van multicentrische ziekte van Castleman (MCD) van IRD.

Bovendien heeft FDG PET/CT belangrijke implicaties bij het identificeren van specifieke distributiepatronen en differentiatie tussen actieve en inactieve ziekte en het begeleiden van geschikte behandelingsmodaliteiten. Yan et al. toonden in hun retrospectieve studie aan dat ^18F-FDG SUVmax bij baseline ook de achteruitgang van de nierfunctie in de loop van de tijd kon voorspellen voordat daadwerkelijke veranderingen in de serumcreatininespiegels optreden.

FDG-PET-beeldvorming heeft ook het potentieel om therapeutische resultaten te voorspellen bij patiënten met IgG4-RKD, zelfs voordat daadwerkelijke behandelingen worden toegediend (voorbehandeling). Eén studie toonde aan dat de body mass index (BMI) vóór de behandeling negatief gecorreleerd was met verschillende therapeutische resultaten; FDG PET/CT biedt dus een vroege manier om de ziekteprogressie van IgG4-RKD te voorspellen, wat vooral waardevol is bij het voorspellen van de behandelingsrespons en het volgen van de werkzaamheid van nieuwe medicijnen.

Ondanks deze voordelen heeft FDG PET/CT ook enkele beperkingen. Vanwege hoge achtergrondactiviteit in bepaalde organen zoals de hersenen en urineblaas, kunnen er aanzienlijke problemen zijn bij het identificeren van kleine foci, vooral wanneer ze zich in de buurt van regio's bevinden met een relatief hoge achtergrondopname. Bovendien kan de stimulatie van de opname van FDG variëren, afhankelijk van het subtype van IgG4-RKD dat wordt geëvalueerd, met name voor variant 2 van het folliculaire type.

Concluderend: FDG PET/CT biedt een waardevol niet-invasief hulpmiddel bij het diagnosticeren en evalueren van extrarenale betrokkenheid van IgG4-RKD. Het vermogen om zowel actieve tumoren met een laag metabolisme als actieve tumoren met een hoog metabolisme op te sporen, zorgt voor een effectief en specifiek beeldvormingsinstrument dat op grote schaal kan worden gebruikt bij de diagnose van IgG4-RKD elders. De hoge gevoeligheid en specificiteit maken het nuttig bij het onderscheiden van IRD van MCD, waardoor de juiste behandelingsmodulatie wordt geleid. FDG PET/CT biedt ook een vroege voorspelling van therapeutische uitkomsten, wat kan helpen om de effectiviteit van de behandeling en de progressie van de ziekte in de loop van de tijd te volgen. De beperkingen zijn echter niet onbelangrijk en er kunnen bepaalde patronen van FDG-opname zijn die bijzondere aandacht vereisen bij het voorspellen van de therapeutische waarde. Al met al is FDG PET/CT een veelbelovende diagnostische modaliteit die ongetwijfeld aan belang zal blijven winnen bij de klinische behandeling van patiënten met IgG{7}}gerelateerde nierziekte.

Cistanche tubulosa

Toestemmingsverklaring patiënt

De auteurs verklaren dat ze alle geschikte toestemmingsformulieren van de patiënt hebben verkregen. In het formulier heeft (hebben) de patiënt(en) zijn/haar toestemming gegeven voor de opname van zijn/haar/hun beelden en andere klinische informatie in het journaal. De patiënten begrijpen dat hun namen en initialen niet zullen worden gepubliceerd en dat er de nodige moeite zal worden gedaan om hun identiteit te verbergen, maar anonimiteit kan niet worden gegarandeerd.

Hoe helpt Cistanche-extract de nierziekte te verbeteren?

Cistanche-extract wordt al eeuwenlang in de traditionele Chinese geneeskunde gebruikt om de nierfunctie te verbeteren. Verschillende onderzoeken van de afgelopen jaren hebben aangetoond dat Cistanche-extract inderdaad kan helpen om de gezondheid van de nieren te bevorderen en de algehele functie van de nieren te verbeteren.

Cistanche is een natuurlijk kruid dat op grote schaal wordt verbouwd en gebruikt in China, Mongolië en andere Aziatische landen. Het kruid bevat een reeks biologisch actieve verbindingen die kunnen bijdragen aan de gezondheidsbevorderende eigenschappen. Enkele van de belangrijkste bioactieve bestanddelen die in Cistanche-extract worden aangetroffen, zijn fenylethanoïde glycosiden, iridoïden, lignanen en polysacchariden.

Een van de manieren waarop cistanche-extract helpt de gezondheid van de nieren te bevorderen, is door oxidatieve stress en ontstekingen te verminderen. Oxidatieve stress treedt op wanneer er een onbalans is tussen vrije radicalen en antioxidanten in het lichaam, wat leidt tot cellulaire schade en disfunctie. Chronische ontstekingen kunnen na verloop van tijd ook bijdragen aan nierbeschadiging. Studies hebben aangetoond dat cistanche-extract kan helpen oxidatieve stress en ontstekingen in de nieren te verminderen, waardoor hun algehele gezondheid en functie wordt bevorderd.

Naast het verminderen van oxidatieve stress en ontsteking, is aangetoond dat cistanche-extract ook anti-fibrotische effecten heeft. Fibrose is de vorming van overmatig littekenweefsel in de nieren, wat kan leiden tot een verminderde nierfunctie. Studies hebben aangetoond dat het gebruik van cistanche-extract kan helpen de ontwikkeling van fibrose in de nieren te remmen, wat resulteert in een verbeterde nierfunctie en een verminderd risico op andere gerelateerde complicaties.

Cistanche-extract is ook effectief gebleken bij het reguleren van de bloeddruk. Hoge bloeddruk is een belangrijke risicofactor voor chronische nierziekte en veel mensen met nierproblemen lijden ook aan hypertensie. Cistanche-extract kan helpen de bloeddruk te reguleren door de productie van stikstofmonoxide te verhogen, vasodilatatie te bevorderen en ontstekingen te verminderen. Deze effecten verbeteren niet alleen de nierfunctie, maar verbeteren ook de cardiovasculaire gezondheid.

de effecten van Cistanche op de nieren

Een andere manier waarop cistanche-extract de nieren kan helpen, is door de werking van het immuunsysteem te verbeteren. De nieren spelen een belangrijke rol bij het reguleren van de immuunfunctie en disfunctie van het immuunsysteem kan leiden tot verschillende niergerelateerde problemen. Van Cistanche-extract is aangetoond dat het de immuunfunctie verbetert door de productie van antilichamen te verhogen, de proliferatie van witte bloedcellen te stimuleren en de fagocytische activiteit te verbeteren. Deze effecten kunnen helpen om het immuunsysteem te versterken en het risico op infecties of andere niergerelateerde complicaties te verminderen.

Concluderend biedt extractie op afstand een reeks potentiële voordelen voor het bevorderen van de gezondheid van de nieren. Het vermogen om oxidatieve stress en ontstekingen te verminderen, fibrose te remmen, de bloeddruk te reguleren en de werking van het immuunsysteem te verbeteren, maakt het een veelbelovende natuurlijke remedie voor mensen die hun nierfunctie willen behouden of verbeteren. Zoals met alle kruidensupplementen, is het belangrijk om een ​​zorgverlener te raadplegen voordat u Cistanche-extract in uw routine opneemt om te bepalen of het veilig en geschikt voor u is.

Referenties

1. Uchiyama‑Tanaka Y, Mori Y, Kimura T, Sonomura K, Umemura S, Kishimoto N, et al. Acute tubulo-interstitiële nefritis geassocieerd met auto-immuungerelateerde pancreatitis. Am J Nier Dis 2004;43:e18-25.

2. Watson SJ, Jenkins DA, Bellamy CO. Nefropathie bij IgG4-gerelateerde systemische ziekte. Am J Surg Pathol 2006;30:1472‑7.

3. Saeki T, Nishi S, Imai N, Ito T, Yamazaki H, Kawano M, et al. Klinisch-pathologische kenmerken van patiënten met IgG4-gerelateerde tubulo-interstitiële nefritis. Nier Int 2010;78:1016-23.

4. Takahashi N, Kawashima A, Fletcher JG, Chari ST. Nierbetrokkenheid bij patiënten met auto-immuun pancreatitis: CT- en MR-beeldvormingsbevindingen. Radiologie 2007;242:791‑801.

5. Kawano M, Saeki T, Nakashima H, Nishi S, Yamaguchi Y, Hisano S, et al. Voorstel voor diagnostische criteria voor IgG4-gerelateerde nierziekte. Clin Exp Nephrol 2011;15:615‑26.

6. Obiorah IE, Henao Velasquez A, Özdemirli M. Het klinisch-pathologische spectrum van IgG4-gerelateerde ziekte. Balkan Med J 2018;35:292‑300.

7. Vadi SK, Parihar AS, Kumar R, Singh H, Mittal BR, Bal A, et al. IgG4-gerelateerde ziekte die coloncarcinoom simuleert met diffuse peritoneale carcinomatose op 18F-FDG PET/CT. Clin Nuclmed 2018;43:e247‑9.

8. Chandra P, Nath S, Jain D. Pancreatitis, cholangitis en gastritis: het driemanschap van immunoglobuline G4-gerelateerde ziekte gelijktijdig geïdentificeerd op18F-fluorodeoxyglucose positronemissietomografie/computertomografie. Indiase J Nucl Med 2019;34:335‑7.

9. Zhang J, Chen H, Ma Y, Xiao Y, Niu N, Lin W, et al. Karakterisering van IgG4-gerelateerde ziekte met 18F-FDG PET/CT: een prospectieve cohortstudie. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014;41:1624-34.

10. Lee J, Hyun SH, Kim S, Kim DK, Lee JK, Moon SH, et al. Nut van FDG PET/CT voor differentiële diagnose van patiënten die klinisch verdacht worden van IgG4-gerelateerde ziekte. Clin Nucl Med 2016;41:e237-43.

11. Fu Z, Liu M, Zhang J, Li Z, Li Q. IgG4-gerelateerde nierlaesies gedetecteerd door vertraagde 18F-FDG PET/CT-scan. Clin Nuclmed 2017;42:66‑7.

12. Krebs S, Monti S, Seshan S, Fox J, Mannelli L. IgG4-gerelateerde nierziekte bij een patiënt met een voorgeschiedenis van borstkanker: bevindingen over 18F-FDG PET/CT. Clin Nuclmed 2016;41:e388‑9.

13. Inoue D, Yoshida K, Yoneda N, Ozaki K, Matsubara T, Nagai K, et al. IgG4-gerelateerde ziekte: dataset van 235 opeenvolgende patiënten. Geneeskunde (Baltimore) 2015;94:e680.

Piyush Chandra% 2c Satish Nath

Afdeling Nucleaire Geneeskunde, MIOT International, Chennai, Tamil Nadu, India