Nierbiopsie bij zwangere vrouwen met glomerulaire ziekten: focus op lupus-nefritis
Sep 26, 2023
Abstract:Ondanks aanzienlijke verbeteringen vannier- en verloskundig management,zwangerschappen bij vrouwen metglomerulaire ziektenen met lupus nefritis worden nog steeds in verband gebracht met verhoogde complicaties voor zowel de moeder als de foetus in vergelijking met die van zwangerschappen bij gezonde vrouwen. Om het risico op deze complicaties te verkleinen is het plannen van een zwangerschap in een fase van stabiele remissie van de onderliggende ziekte noodzakelijk. Een nierbiopsie is een belangrijke gebeurtenis in elke fase van de zwangerschap. Een nierbiopsie kan nuttig zijn tijdens counseling vóór de zwangerschap in geval van onvolledige remissie van de ziekteniermanifestaties. In deze situaties kunnen histologische gegevens onderscheid maken tussen actieve laesies waarvoor versterking van de therapie nodig ischronische onomkeerbare laesieswaardoor het risico op complicaties kan toenemen. Bij zwangere vrouwen kan anierbiopsiekan nieuwe-systemische lupus erythematosus begint(SLE) en necrotiserend of primitiefglomerulaire ziektenen ze te onderscheiden van andere, meer voorkomende complicaties. Toenemende proteïnurie, hypertensie en verslechtering van de nierfunctie tijdens de zwangerschap kunnen het gevolg zijn van een reactivering van de onderliggende ziekte of van pre-eclampsie. De resultaten van de nierbiopsie duiden op de noodzaak hiervaneen passende behandeling starten, waardoor de progressie van de zwangerschap en delevensvatbaarheid van de foetus of de verwachting van de bevalling. Gegevens uit de literatuur suggereren dat een nierbiopsie na 28 weken zwangerschap moet worden vermeden om de risico's die aan de procedure zijn verbonden ten opzichte van het risico op vroeggeboorte te minimaliseren. In het geval van het voortduren vanniermanifestatiesna de bevalling bij vrouwen met de diagnose pre-eclampsie, anier nierbeoordeling maakt de uiteindelijke diagnose mogelijk en begeleidt de therapie.
Trefwoorden:zwangerschap; glomerulaire ziekten; lupus-nefritis; nierbiopsie; pre-eclampsie;chronische nierziekte
1. Inleiding
Zwangerschap wordt niet langer beschouwd als een contra-indicatie bij vrouwen met glomerulaire ziekten. Het risico op maternale en foetale complicaties is echter groter, vooral bij patiënten met nierinsufficiëntie, ernstige hypertensie, proteïnurie, lupus nefritis of een type glomerulaire ziekte [1-4]. Aan de andere kant kan zwangerschap onderliggende ziekten activeren, zoals in het geval van systemische lupus erythematosus (SLE) [5,6]. Bovendien veroorzaakt zwangerschap belangrijke morfologische en functionele veranderingen in de nieren, wat leidt tot glomerulaire hyperfiltratie, albuminurie en tubulaire afwijkingen die verward kunnen worden met tekenen van activiteit van de onderliggende ziekte [7-9]. De differentiële diagnose tussen de stoornis van de glomerulaire ziekte en zwangerschapscomplicaties kan in sommige gevallen moeilijk zijn, en een verkeerde beslissing kan tot ernstige gevolgen leiden.
In deze uitgenodigde mini-review bespreken we de rol van nierbiopsie bij het verduidelijken van de diagnose en het evalueren van de prognose en behandeling van zwangere vrouwen met glomerulaire ziekten, met een focus op lupus nefritis.
2. materialen en methoden
We hebben literatuuronderzoek gedaan vanaf de jaren negentig tot nu in PubMed, Embase en Medline en vanuit een referentielijst van gevonden artikelen. Tijdens het zoeken hebben we de volgende termen en trefwoorden gebruikt: zwangerschap, glomerulaire ziekten, chronische nierziekte en nierbiopsie. De kwaliteit van het onderzoek en de aanbevelingen zijn beoordeeld op basis van het belang van de gepubliceerde onderzoeken.
TOPKWALITEIT CISTACNCHE 25% ECHINACOSIDE
3. Nierbiopsie vóór de zwangerschap
Een nierbiopsie vóór het plannen van een zwangerschap kan geïndiceerd zijn bij vrouwen met een ongediagnosticeerde achteruitgang van de nierfunctie, proteïnurie, hypertensie of hematurie. Een nauwkeurige histopathologische diagnose kan belangrijke prognostische en therapeutische informatie opleveren om passend advies te vergemakkelijken om de risico's van een ongeplande zwangerschap te voorkomen.
Zwangerschap bij vrouwen met auto-immuunziekten, zoals SLE, kan verschillende problemen met zich meebrengen. SLE kan de zwangerschapsuitkomst beïnvloeden, omdat het in verband wordt gebracht met een hoger dan verwacht aantal pre-eclampsie, miskraam en/of vroeggeboorte [10,11]. De zwangerschap zelf kan een schadelijke invloed hebben op het immuunsysteem bij moeders met SLE [5,6,12]. Bovendien moeten veel geneesmiddelen die worden gebruikt om auto-immuunziekten te behandelen, waaronder cyclofosfamide, methotrexaat en mycofenolaatmofetil, tijdens de zwangerschap worden vermeden vanwege foetale toxiciteit [13]. Om het risico op complicaties te verminderen is een fase van stabiele remissie van de onderliggende ziekte noodzakelijk, en een nierbiopsie vóór de zwangerschap kan een nuttige diagnostische mogelijkheid bieden om de activiteit en ernst van deze ziekte op te sporen. Om deze redenen vereist de zwangerschapsplanning bij SLE-patiënten een zorgvuldige evaluatie van de nierfunctie, urineonderzoek en immunologische parameters. Elke wijziging in deze parameters moet worden onderzocht, en een nierbiopsie is sterk geïndiceerd, zelfs in de aanwezigheid van milde proteïnurie, zoals gesuggereerd door de EULAR/EDTA-aanbevelingen [14]. Wanneer milde proteïnurie aanwezig is, kan het histologische beeld worden gekenmerkt door focale of diffuse proliferatieve lupus nefritis (LN), waarvoor agressieve therapie nodig is om het risico op nierfalen te verminderen [15,16]. Tegenwoordig hebben verbeteringen van specifieke en ondersteunende behandelingen voor LN het bereiken van nierremissie bij ongeveer vijftig procent van de patiënten mogelijk gemaakt, maar bij nog een kwart van de patiënten kan slechts een gedeeltelijke respons worden bereikt [17]. Hoewel het bereiken van een gedeeltelijke respons geassocieerd is met een goed nierresultaat op lange termijn, kan de resterende proteïnurie in deze gevallen het gevolg zijn van aanhoudend actieve of onomkeerbare chronische laesies. Ten slotte kunnen er ondanks een normale of subnormale nierfunctie ernstige tubulo-interstitiële of glomerulaire veranderingen aanwezig zijn. In afwachting van een zwangerschap kan in dergelijke situaties een nierbiopsie erop wijzen dat de zwangerschap moet worden uitgesteld na een versterking van de immunosuppressieve therapie om zwangerschapscomplicaties te verminderen. Deze gevallen zijn bijzonder lastig omdat actieve nefritis op het moment van de conceptie gepaard gaat met een slechte uitkomst bij vrouwen met LN [18,19].
Bovendien wordt bij patiënten met primaire glomerulaire ziekte een rustende ziekte en een goede nierfunctie aanbevolen voordat een zwangerschap wordt gepland. In een retrospectief onderzoek waaraan 360 patiënten deelnamen met verschillende histologische vormen van primaire glomerulonefritis en een normale nierfunctie, was de langetermijnvrije overleving van nierziekte (ESKD) niet significant verschillend tussen patiënten die wel en degenen die daarna niet zwanger raakten. de diagnose glomerulonefritis [4]. Hetzelfde resultaat werd bevestigd door twee grote systematische reviews en een meta-analyse van patiënten met IgA-nefropathie [20,21]. Deze gegevens suggereren dat zwangerschap de nierresultaten niet verslechtert als patiënten met primitieve glomerulaire ziekten bij de conceptie een normale nierfunctie hebben. De identificatie van het histologische type glomerulaire ziekte is echter van bijzonder belang. De klinische uitkomst is vaak slecht en vereist het gebruik van corticosteroïden bij zwangere vrouwen met focale en segmentale glomerulaire sclerose (FSGS) of niet-proliferatieve glomerulonefritis [22-25], terwijl dit gewoonlijk beter is bij vrouwen met IgA-nefritis of membraneuze nefropathie, hoewel de klinische uitkomst vaak slecht is. het percentage vroeggeboorte, een foetus die klein is voor de zwangerschapsduur, en pre-eclampsie komen vaker voor dan bij gezonde vrouwen [20,26,27]. In al deze gevallen kan een nierbiopsie vóór de zwangerschap helpen bij het voorspellen van de uitkomst, waarbij het ideale tijdstip van bevruchting en de beste therapeutische strategie worden voorgesteld om het risico op foetale toxiciteit te minimaliseren en de verslechtering van de nierfunctie van de moeder te voorkomen.
4. Nierbiopsie tijdens de zwangerschap
Tijdens de zwangerschap zijn er hemodynamische veranderingen die worden gekenmerkt door een toename van de bloedstroom in de nier, met als gevolg een toename van de vasculaire en interstitiële grootte tot 30%. De gemiddelde arteriële druk en systemische vasculaire weerstand zijn lager tijdens de zwangerschap, wat resulteert in een verhoogde cardiale output, renale plasmastroom (RPF) en glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). Deze wijzigingen kunnen na de bevalling van kracht blijven en worden 1-maand na de bevalling opgelost. De tubulaire functie is ook veranderd, wat leidt tot milde verhogingen van de proteïnurie- en glycosurieniveaus [28,29] die de verergering of verergering van een onderliggende nierziekte kunnen verbergen of symptomen van LN of andere glomerulonefritis kunnen onthullen. In twijfelachtige gevallen kan een nierbiopsie een juiste diagnose opleveren.
Bijzonder moeilijk te herkennen en te onderscheiden van andere complicaties zijn de zeldzame gevallen van nieuwe SLE, necrotiserende of primitieve glomerulaire ziekten tijdens de zwangerschap, die zich gewoonlijk in het eerste trimester ontwikkelen [30-34]. De novo glomerulaire ziekte moet worden vermoed wanneer proteïnurie of nefrotisch syndroom optreedt of een acuut nierletsel geassocieerd is met actief urinesediment met dysmorfe hematurie en pleomorfe afgietsels. Een nierbiopsie kan het type glomerulonefritis herkennen en een indicatie geven van de mogelijke behandeling [35]. De ziekte moet worden beheerd door nefrologen in samenwerking met verloskundigen. LN, IgA-nefropathie en FSGS zijn de glomerulaire ziekten die zich kunnen voordoen en die het vaakst worden gediagnosticeerd tijdens de zwangerschap [36], hoewel zeldzame gevallen van de novo systemische vasculitis in de kleine vaten ook zijn gedetecteerd door middel van nierbiopten en met succes zijn behandeld [37]. Dag et al. [38] beschreef de presentatie en de uitkomst van twintig zwangere vrouwen die een nierziekte ontwikkelden en binnen twintig weken na de zwangerschap een nierbiopsie kregen. Glomerulaire ziekten werden bij 19 patiënten gediagnosticeerd en bij 9 van hen waren therapeutische veranderingen nodig. Pre-eclampsie trad op bij zeven patiënten en de gemiddelde zwangerschapsduur van de foetus bij de bevalling was 34 weken. Bij de laatste observatie, 103 maanden na de bevalling, kregen zes patiënten ESKD, drie hadden chronische nierziekte (CKD) en drie waren overleden. In een andere reeks van 15 nierbiopten uitgevoerd tussen 16 en 25 weken zwangerschap bij zwangere vrouwen met niersymptomen ontwikkeld tijdens de zwangerschap, hadden er drie een diagnose van chronische glomerulonefritis, drie een diagnose van mesangiale proliferatieve glomerulonefritis, één had een diagnose van diabetische nefrosclerose, en acht hadden de diagnose LN. Vijf van de acht LN-patiënten hadden een verminderde nierfunctie, en de anderen hadden nefrotisch syndroom. In de nierbiopsie hadden vijf patiënten diffuse halve manen en drie een mesangiaal proliferatief patroon. Na de nierbiopsie werden alle LN-patiënten behandeld met methylprednisolonpulsen. De renale respons werd niet bereikt bij de patiënten met extra capillaire proliferatie, en bij de andere patiënten trad een gedeeltelijke respons op. Binnen twee jaar na de zwangerschap waren vier patiënten in volledige remissie, één onderging chronische dialyse en drie patiënten waren overleden [39]. Deze gegevens duiden op een ernstige presentatie en uitkomst van glomerulonefritis die zich tijdens de zwangerschap ontwikkelt, en op de noodzaak van een snelle diagnose met een nierbiopsie en een passende behandeling.
Vaker kunnen zwangere vrouwen met de diagnose LN of primaire glomerulaire ziekten tijdens de zwangerschap toenemende proteïnurie, hypertensie en verslechtering van de nierfunctie vertonen. Deze complicaties kunnen het gevolg zijn van een reactivatie van de onderliggende ziekte (vaker bij patiënten met LN) of van pre-eclampsie. Vanuit klinisch oogpunt wordt een opflakkering van lupus nefritis doorgaans geassocieerd met een snelle toename van de proteïnurie (opflakkeringen van proteïnurie) en/of van serumcreatinine (opflakkeringen van nefritica) [40]. Bij opflakkeringen komt arteriële hypertensie frequent voor en wordt het urinesediment gekenmerkt door dysmorfe erytrocyten, polymorfonucleaire cellen, tubulaire cellen en hemoglobine- of erytrocytenafgietsels geassocieerd met andere soorten afgietsels. Opflakkeringen komen meestal voor in het tweede of derde trimester en kunnen mild of ernstig zijn. De tekenen en symptomen van een lupusaanval kunnen lijken op die van pre-eclampsie, waardoor herkenning tijdens de zwangerschap vereist is [41]. De behandeling van ernstige aanvallen is gewoonlijk gebaseerd op pulsen van methylprednisolon, gevolgd door orale prednison en azathioprine. Cyclosporine of tacrolimus kunnen ook worden gebruikt [42]. Pre-eclampsie is een multisysteemstoornis die wordt gedefinieerd door het opnieuw ontstaan van hypertensie met een systolische bloeddruk groter dan of gelijk aan 140 mmHg en/of een diastolische bloeddruk groter dan of gelijk aan 90 mmHg na 20 weken zwangerschap. Pre-eclampsie is een van de gevaarlijkste complicaties van de zwangerschap. Het kan leiden tot de dood van zowel de moeder als de foetus en kan op de lange termijn cardiovasculaire en metabolische risico's met zich meebrengen [43-45]. Zwangere vrouwen met LN zijn bijzonder vatbaar voor het ontwikkelen van pre-eclampsie, vooral als de ziekte actief is en er sprake is van proteïnurie, hypertensie of antifosfolipidensyndroom (APS) [46-48]. Een lage dosis aspirine en een vroege behandeling van hypertensie kunnen de ernst van pre-eclampsie verzachten, maar deze aandoening blijft een belangrijke oorzaak van maternale en foetale morbiditeit. Onbehandelbare hypertensie, toevallen, trombocytopenie en stollingsafwijkingen zijn levensbedreigende complicaties. Momenteel is er geen remedie voor pre-eclampsie. De preventie en behandeling van aanvallen omvatten antihypertensiva – labetalol, hydralazine, methyldopa en/of calciumkanaalblokkers – en een infuus van magnesiumsulfaat. Deze laatste optie is het ideale medicijn voor de behandeling van pre-eclampsie, maar kan in zeldzame gevallen ernstige cardiovasculaire of respiratoire bijwerkingen veroorzaken. Sommige onderzoekers gebruiken magnesiumsulfaat in een dosis van 1 g/uur als onderhoudsdosis om bijwerkingen te voorkomen [49]. Een eenvoudige therapeutische maatregel is bedrust, maar een bevalling blijft de beste behandeling voor ernstige eclampsie. Het onderscheid op klinische gronden tussen een lupusaanval en pre-eclampsie kan een waar dilemma zijn, zelfs omdat lupus-nefritis zelf vatbaar maakt voor pre-eclampsie [50]. Aan de andere kant is dit onderscheid van cruciaal belang omdat een lupusaanval krachtige immunosuppressieve therapie vereist, terwijl de bevalling van het kind en de placenta de enige behandeling is voor ernstige pre-eclampsie. Klinisch gezien kunnen beide aandoeningen zich uiten in hypertensie, proteïnurie en zwaartekrachtoedeem. Het urinesediment is vaker actief bij lupusaanvallen dan bij pre-eclampsie. Trombocytopenie komt bij beiden voor, maar microangiopathische hemolytische anemie en verhogingen in leverfunctietesten duiden meer op pre-eclampsie [42]. Opflakkeringen van lupus kunnen in verband worden gebracht met hypocomplementemie en een toename van anti-DNA-antilichamen, maar deze parameters laten wel een significant verband zien met de activiteit van nierziekten [51]. De angiogenetische markers hebben een goede diagnostische nauwkeurigheid om pre-eclampsie te diagnosticeren, maar ze zijn niet gevoelig genoeg om als vroege screeningstest te dienen [52]. Een nierbiopsie kan in moeilijke gevallen helpen bij het stellen van de juiste diagnose en behandeling. Opflakkeringen van lupus nefritis worden geassocieerd met diffuse of focale proliferatieve nefritis [39] geassocieerd met tekenen van activiteit, zoals interstitiële ontsteking, infiltratie van neutrofielen, hyaliene afzettingen en/of fibrocellulaire halve manen. Bij pre-eclampsie wordt een nierbiopsie gekenmerkt door glomerulaire endotheliose, de glomerulus is diffuus vergroot en bloedeloos, niet als gevolg van proliferatie, maar van hypertrofie van de intracapillaire cellen [53]. In detail zijn er gezwollen mesangiale cellen, gevacuoleerde endotheelcellen, een verlies van endotheliale fenestraties en glomerulaire capillaire occlusie. De dubbele contouren van het basaalmembraan bij lichtmicroscopie en elektronenmicroscopie bij afwezigheid van cellulaire proliferatie, zowel intracapillair als/of extracapillair, worden doorgaans geassocieerd met pre-eclampsie. Elektronenmicroscopie bij pre-eclampsie wordt ook gekenmerkt door glomerulaire fibrineafzettingen als gevolg van niet-immunologische isolatie [54]. De afwezigheid van cellulaire proliferatie bij lichtmicroscopie en de afwezigheid van immuunafzettingen bij elektronenmicroscopie zijn cruciaal voor het onderscheiden van pre-eclamptische ziekten van immunocomplexe glomerulonefritis, zoals LN en IgA. Elektronenmicroscopie is ook nuttig om pre-eclampsie te onderscheiden van FSGS, waarbij er geen immuunafzettingen zijn, maar er wel sprake is van uitgebreide uitwissing van de voetuitsteeksels.
Oude en recente rapporten schetsten eerlijke maternale en foetale uitkomsten bij zwangere vrouwen met glomerulaire ziekten wanneer de hypertensie onder controle was en de GFR stabiel was [55-59]. Patiënten met nefrotisch syndroom hebben echter een verhoogd risico op ernstige maternale en foetale complicaties [60,61]. Acuut nierletsel (AKI) is een zeldzame, maar ernstige complicatie van de zwangerschap, die een hoge mate van maternale en foetale morbiditeit en mortaliteit veroorzaakt [62]. Zwangerschapsgerelateerde AKI kan worden veroorzaakt door verschillende oorzaken, waaronder hypovolemie, abruptie van de placenta, septische abortus, interstitiële nefritis, pyelonefritis, obstructie van de urinewegen of microangiopathieën [63]. Klinische presentatie en echografie kunnen in verschillende gevallen een snelle diagnose mogelijk maken en een correcte behandeling van AKI mogelijk maken, maar differentiële diagnose met pre-eclampsie kan moeilijk zijn, vooral als de zwangere vrouw getroffen is door glomerulaire ziekten of hypertensie. In deze gevallen kan een nierbiopsie nodig zijn, evenals bij vrouwen met langdurige oligoanurie, om onderscheid te maken tussen tubulaire necrose en corticale necrose. Een ander diagnostisch raadsel wordt gevormd door de differentiële diagnose tussen pre-eclampsie en zeldzame zwangerschapscomplicaties zoals het HELLP-syndroom (hemolyse, verhoogde leverfunctietesten en lage bloedplaatjes), trombotische trombocytopenische purpura en atypisch hemolytisch-uremisch syndroom. Deze stoornissen kunnen zich voordoen met overlappende kenmerken, en het vaststellen van een differentiële diagnose op basis van klinische criteria kan erg moeilijk zijn. Een nierbiopsie kan worden overwogen voor de exacte diagnose en om de juiste behandeling te vergemakkelijken [64], maar de bloedingsrisico's van de biopsie zijn groter in geval van ernstige trombocytopenie en moeten zorgvuldig worden geëvalueerd [65].
5. Nierbiopsie na de bevalling
Veel vrouwen die de novo proteïnurie, verergering van de urinaire bevindingen of hemolytisch-uremisch syndroom ontwikkelen, krijgen tijdens de zwangerschap geen nierbiopsie vanwege de angst voor hemorragische complicaties of vanwege formele contra-indicaties die verband houden met ernstige hypertensie of stollingsstoornissen. Als de klinische verschijnselen na de bevalling aanhouden, moet binnen enkele maanden een nierbiopsie worden uitgevoerd. Per definitie verdwijnen de verschijnselen van pre-eclampsie binnen 12 weken na de bevalling volledig. Het aanhouden van proteïnurie of hypertensie na deze periode vereist een zorgvuldige evaluatie [41]. Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat pre-eclampsie het risico op chronische nierziekte en nierziekte in het eindstadium aanzienlijk kan verhogen [66-70]. Een nierbiopsie na de bevalling kan beoordelen of de eerdere aandoeningen zullen resulteren in herstel of de neiging hebben om te verergeren, wat mogelijke behandelingen aangeeft om een schadelijke evolutie een halt toe te roepen. Aan de andere kant kunnen patiënten met LN-nefritis binnen de drie maanden na de bevalling een verhoogde incidentie van nieraanvallen ervaren, waarvoor mogelijk een nierbiopsie nodig is voor een juiste diagnose en behandeling [71-73]. In onze prospectieve studie waarin de maternale uitkomst bij zwangere vrouwen met lupus nefritis werd gerapporteerd, traden twee van de veertien nieraanvallen (14%) op tijdens de postpartumperiode [74]. Samenvattend moeten patiënten die tijdens de zwangerschap een nierbeschadiging hebben opgelopen, en vooral degenen met aanhoudende of toenemende proteïnurie na de bevalling, regelmatig een nieronderzoek ondergaan, inclusief een nierbiopsie, om de gezondheidsresultaten op de lange termijn te verbeteren voor vrouwen met bekende of nieuwe glomerulaire ziekten [75-77].
6. Complicaties van nierbiopsie
Zwangerschap wordt door veel artsen gezien als een relatieve contra-indicatie voor een nierbiopsie vanwege het onderliggende risico op ernstige complicaties, zoals perirenale hematomen waarvoor bloedtransfusies nodig zijn, perirenaal abces en zelfs sepsis [38,78]. De incidentie van biopsiecomplicaties tijdens de zwangerschap is echter variabel, variërend van 2% tot 6,7% [79], met een mogelijke piek rond de 25 zwangerschapsweken, en in de meeste gevallen vereisen bloedingscomplicaties geen bloedtransfusies. Een systematische review van de onderzoeken naar nierbiopten bij zwangere patiënten rapporteerde de resultaten van 243 biopsieën tijdens de zwangerschap vergeleken met die van 1236 postpartumbiopten. Er werden slechts vier patiënten met ernstige bloedingscomplicaties gemeld; ze vonden allemaal plaats nadat er biopsieën waren uitgevoerd na de bevalling [80]. De bijwerkingen komen vaker voor bij vrouwen met een verminderde nierfunctie, verhoogde bloeddruk of stollingsstoornissen. Normalisatie van de bloeddruk met antihypertensiva kan het risico op een nierbiopsie verminderen, met uitzondering van patiënten met gevorderd nierfalen en sclerotische niervaten. Zwangere vrouwen met trombocytopenische AKI, antifosfolipidensyndroom en vrouwen die aspirine gebruiken, kunnen een langere bloedingstijd hebben. In die gevallen kan de preoperatieve infusie van desmopressine (0,3 micromol/kg gedurende 30 minuten) de bloedingstijd gedurende enkele uren normaliseren en een nierbiopsie uitvoeren. Ernstige hemorragische diathese vormt echter een formele contra-indicatie voor nierbiopsie.
7. Conclusies
In conclusion, pregnancy is associated with an increased risk of complications in patients with glomerular diseases, and often the differential diagnosis between the reactivation or onset of the glomerular disease and pregnancy complications, such as pre-eclampsia, may be difficult. A correct diagnosis is crucial for the outcome of both the mother and fetus. In this setting, a kidney biopsy is very helpful to obtain a prompt diagnosis to decide the management of these patients. According to the available literature data and our personal experience, performing a kidney biopsy in patients with urinary abnormalities or alteration of the renal function before planning a pregnancy can be useful to establish the ideal timing for conception. Pre-conception counseling and planning a pregnancy in patients with quiescent disease, stable kidney function, and normal blood pressure may prevent complications. During pregnancy, we suggest that clinicians consider a kidney biopsy possibly before 25 weeks of gestational age to reduce the risk of complications in patients with active urinary sediment, significant proteinuria (>500 mg/dag), of een vermindering van de GFR, bij wie minder invasieve diagnostische tests er niet in zijn geslaagd de etiologie van de ziekte op te helderen. Daarnaast adviseren wij post-partum niercontroles, inclusief een nierbiopsie, bij patiënten met afwijkingen in de nierfunctienierfunctieof aanhoudende proteïnurie na de bevalling (Tabel 1).
Tabel 1. Aanbevelingen voor nierbiopsie bij zwangere vrouwen met glomerulaire ziekte. GFR, glomerulaire filtratiesnelheid; LN, lupus-nefritis.
Referenties
1. Piccoli, GB; Cabiddu, G.; Attini, R.; Vigotti, F.; Fassio, F.; Rolfo, A.; Giuffrida, D.; Pani, A.; Gaglioti, P.; Todros, T. Zwangerschap bij chronische nierziekte: vragen en antwoorden in een veranderend panorama.Beste praktijk. Res. Klin. Obstet. Gynaecol.2015, 29, 625–642. [KruisRef] [PubMed]
2. Umesawa, M.; Kobashi, G. Epidemiologie van hypertensieve stoornissen tijdens de zwangerschap: prevalentie, risicofactoren, voorspellers en prognose.Hypertens. Res.2017, 40, 213–220. [KruisRef] [PubMed]
3. Buyon, JP; Kim, MIJN; Guerra, MM; Laskin, Californië; Petri, M.; Lockshin, MD; Sammaritano, L.; Filiaal, DW; Porter, TF; Sawitzke, A.; et al. Voorspellers van zwangerschapsresultaten bij patiënten met lupus: een cohortonderzoek.Ann. Intern. Med.2015, 163, 153–163. [KruisRef] [PubMed]
4. Jungers, P.; Houillier, P.; Vergeet, D.; Labrunie, M.; Skhiri, H.; Giatras, ik; Descamps-Latscha, B. Invloed van zwangerschap op het beloop van primaire chronische glomerulonefritis.Lancet1995, 346, 1122–1124. [KruisRef] [PubMed]
5. Clark, Californië; Spitzer, KA; Nadler, JN; Laskin, CA Vroegtijdige bevallingen bij vrouwen met systemische lupus erythematosus.J. Reumatol.2003, 30, 2127–2132.
6. Clowse, MEB Lupus-activiteit tijdens de zwangerschap.Reum. Dis. Klin. N. Am.2007, 33, 237–252. [KruisRef]
7. Hladunewich, MA; Lafayette, RA; Derby, klassement; Blouch, KL; Bialek, JW; Druzin, ML; Deen, WM; Myers, BD De dynamiek van glomerulaire filtratie in het kraambed.Ben. J. Physiol.-Renale Physiol.2004, 286, F496–F503. [KruisRef]
8. Hussein, W.; Lafayette, RA Nierfunctie bij normale en verstoorde zwangerschap.Huidig mening. Nefrol. Hypertens.2014, 23, 46–53. [KruisRef]
9. Hayashi, M.; Ueda, Y.; Hoshimoto, K.; Ota, Y.; Fukasawa, ik; Sumori, K.; Kaneko, ik; Abe, S.; Uno, M.; Ohkura, T.; et al. Veranderingen in de urine-uitscheiding van zes biochemische parameters bij normotensieve zwangerschap en pre-eclampsie.Ben. J. Nier Dis.2002, 39, 392–400. [KruisRef]
10. Hij, WR; Wei, H. Maternale en foetale complicaties geassocieerd met systemische lupus erythematosus: een bijgewerkte meta-analyse van de meest recente onderzoeken (2017-2019).Geneesmiddel2020, 99, e19797. [KruisRef]
