Nierziekte bij transplantatie van vaste organen zonder nieren Ⅱ

NIERZIEKTE NA LEVERTRANSPLANTATIE

Nierziekteis gebruikelijk bij patiënten metLeverfalen, als gevolg van hemodynamische veranderingen die daarmee gepaard gaanPortale hypertensieevenals ziekteprocessen die beide organen beïnvloeden, bijvoorbeeld virale hepatitis, hepatorenaal syndroom, secundaire immunoglobuline A-nefropathie, oxalose[2,3]. Hoewel hepatitis C als primaire diagnose van leverfalen afneemt, zoals beschreven in het jaarlijkse gegevensrapport van het Organ Procurement Transplant Network/SRTR (OPTN/SRTR) uit 2019, vormt het nog steeds 12,6% van de leverregistraties [25]. Naast de associatie met glomerulonefritis is aangetoond dat hepatitis C het risico op het ontwikkelen van diabetes mellitus verhoogt [3]. Zoals eerder vermeld, wordt chronische nierziekte vaak ondergerapporteerd bij deze groep NKSOT-ontvangers als gevolg van door leverfalen gemedieerde sarcopenie en ondervoeding[26]. Hier zullen we recente onderzoeken onderzoeken die de nierfunctie na een levertransplantatie beschrijven. Ojo et al[2] hebben op basis van SRTR-gegevens vastgesteld dat bij 36849 ontvangers van een levertransplantaat bij een follow-up van 1- jaar, 8% gevorderde chronische nierziekte had (CKD stadium IV of V) en na 60 maanden 18,1%. Belangrijkste risicofactoren die verband houden metchronisch nierfalen(CRF) na levertransplantatie waren GFR vóór transplantatie, vooral die van minder dan of gelijk aan 29 ml/min/1,73 m2 [relatief risico (RR)=3.78], postoperatief nierfalen (RR {{7 }}.11),dialyse vóór transplantatie(RR=1.45), hepatitis C (RR=1.22) en diabetes mellitus vóór transplantatie (RR=1.39).

KLIK HIER OM CISTANCHE VAN TOPKWALITEIT TE KRIJGENNIERZIEKTE PATIËNT

Gezien de dilemma’s die verband houden met creatinine/eGFR-interpretatiebij leverziekten hebben verschillende groepen geprobeerd de nierfunctie na levertransplantatie te evalueren door mGFR serieel te volgen, zoals hieronder samengevat. Cohen et al [27] keken naar 353 ontvangers van een levertransplantaat met mGFR vóór en na de transplantatie via de klaring van jothalamaat. De gemiddelde leeftijd bij transplantatie was 50,3 jaar, met een gemiddelde follow-up van 6,8 jaar. 41% van de ontvangers van een levertransplantaat werd getransplanteerd vanwege cholestatische leverziekte. Tacrolimus (51,7%) was de meest gebruikte CNI. Na 3 en 5 jaar was de gemiddelde mGFR in zowel de gehele groep (n=353) als de intensieve follow-upgroep (n=191) > 50 ml/min/lichaamsoppervlak op 3 (56,5 jaar). en 56,4) en 5 jaar (56,6 en 53,9). Hoewel mGFR bij opname niet goed correleerde met mGFR van 3-jaar in de intensieve follow-upgroep (correlatiecoëfficiënt, r=0.35). 1-jaarlijkse mGFR correleerde relatief goed met 3-jaarlijkse mGFR (r=0.72). De auteurs rapporteerden een bijna verdubbeling van het aantal transplantatieontvangers met mGFR < 40 3 jaar na de transplantatie (39/191, 20,4%) versus vóór de transplantatie (10/191, 10,5%). In het gehele cohort van 353 ontvangers van een orthotope levertransplantatie (OLT) ontwikkelden 15 patiënten (4,2%) ESKD. De gemiddelde tijd tot ESKD was 7,5 jaar na transplantatie (bereik=2.5-11,3 jaar). In de Kaplan-Meier-analyse was de incidentie van ESKD binnen 10 jaar 10% ± 3%, 95%CI: 3%-15%.

In hun onderzoek onder 152 OLT-ontvangers, minstens vijf jaar na een levertransplantatie, probeerden Herlenius et al [28] de prevalentie van CKD te beschrijven door vroege mGFR te koppelen aan late mGFR en om risicofactoren te bepalen die leiden tot CKD na levertransplantatie. Na 5 jaar ondergingen 8 (5%) van de patiënten dialyse. De GFR daalde met 36% na 5 jaar en met 42% na 10 jaar. De auteurs constateerden dat de mGFR bij aanvang een zwakke correlatie had met de mGFR van 5-jaar (Pearson-correlatiecoëfficiënt, R 2=0.27). Er werd een sterkere correlatie waargenomen tussen 3 maanden en 5-jaar mGFR [0.67 en R 2=0.46 ({{20}}tailed P < {{30 }}.001) en 1-jaar en 5-jaar mGFR (0,72 en R 2=0.52 (2-tailed P < 0,001)]. Ze voerden ook een multivariate logistieke regressieanalyse van risicofactoren voor het ontwikkelen van gevorderde nierziekte (CKD IV, V) 5 jaar na levertransplantatie en ontdekte dat alleen mGFR 3 maanden na levertransplantatie lager dan 30 ml/min/1,73 m2 voorspellend was (P {{40} }.03).

De volgende onderzoeken beschrijvennierziektenalevertransplantatie using eGFR: Wilkinson and Pham[29] reported the following rates in terms of incidence and mortality rate from AKI and CKD: 17%- 95% rate of AKI with a mortality rate of 25%-74% in those on RRT vs 52% not requiring RRT; 10%-20% incidence of CKD, 2%-8% rate of ESRD with a mortality rate between 25%-50%. AKI risk factors included delayed graft function, poor liver allograft function, body mass index, use of cyclosporine-A, and pre-transplant AKI. CKD risk factors included the following: AKI, need for hemodialysis, hepatorenal syndrome, CNI use, diabetes mellitus, hepatitis C, and age. Gonwa et al[30] inspected 834 liver transplant recipients which they stratified into 3 groups: Controls (n = 748), CRF [defined as sustained SCr > 2.5 mg/dL, (n = 41)], and ESRD (n = 45). They observed an incidence of "severe renal dysfunction", CRF + ESRD in 18.1% of OLT recipients after 13 years of follow-up. In multivariate stepwise logistic regression analysis, increased creatinine by 1 mg/dL above the average of the group conferred the following risk for CRF or ESRD: Creatinine at 4 wk (odds ratio (OR) = 1.598, 95%CI: 1.076- 2.372), creatinine at 3 mo (OR = 2.254, 95%CI: 1.262-4.025), and 1-year creatinine (OR = 2.582, 95%CI: 1.633-4.083). Survival was markedly decreased at year 13 in the ESRD group (28.2%) compared to the control group without significant kidney disease (54.6%). The authors also noted decreased survival after ESRD onset for those who did not receive a subsequent kidney transplant: 6 years after the onset of ESRD, patients receiving HD without a transplant had a survival of only 27% compared with 71.4% in the kidney transplant group (P = 0.04). O'Riordan et al[26], in their study of 230 OLT recipients, observed that at 5 years post-liver transplant, 71% had CKD with GFR < 60 mL/min. Pre-transplant factors associated with progression to ESRD included age, female gender, liver transplant from cytomegalovirus (CMV) positive donor to CMV positive recipient, and pre-liver transplant diabetes in univariate analysis (all P < 0.05). Though pre-OLT proteinuria was missing in 53% of patients, more than 40% of those with measurements had > 150 mg/L/d. Mean pre-transplant proteinuria = 0.21 ± 0.29 g/L (range = 0.00-2.09) and was significantly associated with CKD progression (OR = 5.36, 95%CI: 1.41- 20.45, P = 0.01). In multivariate analysis for factors impacting CKD progression to stage 5 disease, pre-OLT total urinary protein (OR = 7.48, 95%CI: 1.04-53.97) and female gender (OR = 7.84, 95%CI: 2.04- 30.08, P < 0.005) were the most predictive. In multivariate Cox regression analysis, GFR < 30 mL/min (HR = 3.05, 95%CI: 1.21-7.70, P = 0.02) was meaningfully associated with reduced patient survival. Similarly, survival was significantly decreased for those with GFR < 30 mL/min compared to those with GFR > 30 mL/min in Kaplan-Meier analysis (log-rank P = 0.04). Wyatt and Arons[31] observed significant mortality in 358 liver transplant recipients who sustained AKI, irrespective of whether they required RRT or not: AKI without RRT [adjusted OR (aOR) = 8.69, 95%CI: 3.25-23.19, P < 0.0001]; AKI requiring RRT (aOR = 12.07, 95%CI: 3.90-37.32, P < 0.0001). Bahirwani et al[32] retrospectively reviewed 40 OLT recipients with CKD prior to transplant, which they defined as SCr ≥ 2 mg/dL for 90 d. Notable demographics included median eGFR of 24 mL/min (range 16-33), mean age of 56.5 years [interquartile range (IQR) = 52-60.5], 21 (53%) of the group had liver failure from hepatitis C, median Model of End Stage Liver Disease (MELD) of 26 (range = 22-31) and 19 (48%) of the recipients had pre-transplant diabetes. Interestingly, they observed the following median eGFR at 1, 2, and 3 years post-transplant 35 mL/min (IQR = 27-47), 34 mL/min (IQR = 20-51), and 37 mL/min (IQR = 22-55). 53% of recipients developed CKD stage 4 at 3 years. At a median follow-up of 1.21 years post-transplant, 12 (30%) of recipients were on RRT. On univariate analysis, pre-transplant diabetes (HR = 4.23, 95%CI: 1.12-15.93, P = 0.03) and African American race (HR = 3.44, 95%CI: 1.04-11.35, P = 0.04) significantly predicted post-transplant RRT. This association was not significant on multivariate analysis. Interestingly, hypertension, hepatitis C, pre-transplant RRT, MELD score, and pre-transplant eGFR were not predictive of post-transplant RRT on univariate analysis (all P > 0.05). Cabezuelo et al[33] analyzed 184 OLTs for both early postoperative acute renal failure (>50% toename in SCr binnen 1 week na transplantatie) en laat postoperatief acuut nierfalen (vergelijkbare toename in creatinine twee tot vier weken na transplantatie). 12% van het cohort had RRT nodig. Voorspellers van vroeg acuut nierfalen waren acuut nierfalen vóór transplantatie (OR=10.2, P=0.025), serumalbumine (OR=0.3, P {{11} }.001), duur van de dopaminebehandeling (OR=1.6, P=0.001), en graad II-IV disfunctie van het levertransplantaat (OR=5.6, P=0.002). Late postoperatieve risicofactoren waren: Heroperatie (OR=3.1, P=0.013) en bacteriële infectie (OR=2.9, P=0.017) . Pham et al. [34] verwijzen in hun overzicht van AKI in NKSOT naar een onderzoek waarbij nierherstel na een levertransplantatie bij ontvangers die dialyse ondergingen bij de transplantatie gerelateerd was aan de dialyseperiode vóór de transplantatie: het percentage herstel van de nierfunctie voor degenen die bij dialyse gedurende minder dan of gelijk aan 30 d 31-60 d en 61-90 d waren 71%, 56% en 24%. Dat merken ze ook op in een analyse van de Canadese orgaanvervanging.

Registerdatabase van Al Riyami et al [35], ondanks een lage incidentie van ESRD (2,9%) in hun cohort, was het niet-gecorrigeerde sterftecijfer voor mensen met AKI die dialyse nodig hadden, vergeleken met degenen die dat niet deden, respectievelijk 49,2% versus 26,8% ( P < 0.001)[34,35].

In een bijzonder interessante studie van Kollmann et al[36] werd onderzocht of het donortype [donatie na bloedsomloopdood (DCD) (n=57) versus donatie na hersendood (DBD) (n=446) of levende donor levertransplantatie (LDLT) (n=178)] had een impact op de AKI-percentages. Ze merkten op dat perioperatieve AKI (gedefinieerd als AKI binnen de eerste zeven postoperatieve dagen) vaker werd waargenomen in de DCD-groep (61%; DBD, 4{{10}}%; en LDLT, 44%; P=0.01) en ging gepaard met significant hogere piekwaarden voor aspartaataminotransferase (P < 0,001). DCD-patiënten hadden ook een significant hogere piek-SCr (P < 0,001) en een trend naar hogere percentages AKI-stadium 3 per risico-, letsel-, uitval-, verlies van nierfunctie- en eindstadium-nierziektecriteria (DCD, 33%; DBD, 21%; LDLT, 21%; P=0.11). AKI-herstel (DCD, 77%; DBD, 72%; LDLT, 78%; P=0.45) en progressie naar CKD (DCD, 33%; DBD, 32%; LDLT, 32%; P {{ 29}}.99) waren vergelijkbaar tussen de groepen. De patiëntoverleving was significant lager bij OLT-ontvangers die DCD- of DBD-organen ontvingen en perioperatieve RRT nodig hadden in multivariate analyse (HR=7.90; 95%CI: 4.51-13.83; P < 0,001).

Hoewel er een overvloed aan onderzoeken bestaat die de nierfunctie na levertransplantatie onderzoeken, lijkt dit representatief te zijn voor het oeuvre, inclusief zowel onderzoeken waarbij gemeten als eGFR wordt gebruikt om de nierfunctie te beoordelen. Net als bij longitudinale onderzoeken zijn de definities van verminderde nierfunctie en de tijdperken van immunosuppressie in de loop van de tijd veranderd, waardoor vergelijking moeilijk wordt. Het is duidelijk dat AKI en CKD ongunstige uitkomsten zijn die leiden tot ongunstige uitkomsten, waaronder ESKD en patiëntensterfte. Hoewel sommige risicofactoren niet te wijzigen zijn (leeftijd, geslacht, etniciteit), werden in deze onderzoeken potentieel beïnvloedbare risicofactoren waargenomen, zoals diabetes, hypoalbuminemie, proteïnurie en donortype. Misschien kunnen deze aanpasbare risicofactoren worden gediagnosticeerd en beheerd als onderdeel van de pre-transplantatiezorg om deze vóór transplantatie te optimaliseren, vooral bij mensen met een lagere nierfunctie bij aanvang. Bovendien ondersteunen deze onderzoeken het gebruik van mGFR bij geselecteerde kandidaten en ontvangers, zowel in de pre- als post-transplantatiecontext, om nierziekten beter te identificeren. Deze onderzoeken zijn verkort weergegeven in Tabel 2.

NIERZIEKTE NA HARTTRANSPLANTATIE

Omdat nier- en hartfuncties nauw met elkaar verbonden zijn, veroorzaakt ziekte in het ene orgaan ziekte in het andere; dezelfde comorbiditeiten (hyperlipidemie, hypertensie, diabetes, metabool syndroom, enz.) leiden tot nier- en hartziekten [2,10,37]. Hoewel hartfalen het gevolg kan zijn van niersparende, acute aandoeningen, komt de novo hartfalen bij chronische nierziekte veel voor, met percentages tussen de 17%-21%[38]. Het inschatten van de nierziekte vóór een harttransplantatie kan een uitdaging zijn bij harttransplantatiekandidaten op de wachtlijst vanwege de onderschatte eGFR als gevolg van cardiale cachexie/slechte voeding. Bovendien zijn thoracale transplantaties (hart en longen) complexe operaties met een hoog risico en een hoog risico op AKI als gevolg van kruisklemming van de aorta, cardiopulmonale bypass, agressieve diurese en vloeistofverschuivingen[3]. De volgende onderzoeken beschrijven nierziekten na een harttransplantatie: Ojo et al[2] beschreven een perioperatief acuut nierfalenpercentage van 20%-30% van de ontvangers van een harttransplantatie, met een 10,9% CKD IV/V-percentage 60 maanden post- transplantatie. Naast gedeelde mechanismen merkten ze systemische atherosclerose en renale hypoperfusie door cardiorenale aandoeningen op als orgaanspecifieke risicofactoren die tot nierdisfunctie leiden[10].

In hun retrospectieve cohortstudie onder 233 ontvangers van een orthotope harttransplantatie (OHT) hebben Cantarovich et al[39] waargenomen dat vroege nierdisfunctie een slechte nierfunctie op de lange termijn voorspelt: een daling van 30% in CrCl tussen 1 maand en 3 maanden. mo voorspelde onafhankelijk de behoefte aan chronische dialyse (P=0.04) en de tijd tot de eerste CrCl < 30 ml/min > 1 jaar na transplantatie (P {{10} }.01). Rubel et al[40] bestudeerden 370 OHT-ontvangers met maximaal 10 jaar follow-up, op zoek naar vroege GFR-afname en ESKD. Ze ontdekten dat de gemiddelde eGFR in het eerste jaar met 24% daalde, dat 23% van de patiënten in het derde jaar een vermindering van 50% in de GFR ontwikkelde, en dat 20% van het cohort 10 jaar na de transplantatie ESRD ontwikkelde. Significante voorspellers van ESRD na transplantatie in de multivariate analyse van Cox waren onder meer de volgende: GFR < 50 ml/min (HR=3.69, P=0.024); hoge gemiddelde ciclosporinedaling in de eerste zes maanden (HR=5.10, P=0.0059); en aanwezigheid van diabetes (HR=3.53, P=0.021). Lindelöw et al[37] onderzochten de nierresultaten bij 151 van hun OHT-ontvangers met een follow-up van 9-jaar. De gemiddelde preoperatieve GFR (66 ± 17 ml/min per 1,73 m2) daalde tot 52 ± 19 (P < 0,0001) na 1 jaar. Van 2 tot 9 jaar na de harttransplantatie bleef de algehele nierfunctie redelijk stabiel (alle P > 0,05). Er was geen significante correlatie tussen de preoperatieve GFR en de postoperatieve nierfunctie of overleving. De leeftijd van de ontvanger voorspelde de nierfunctie na een harttransplantatie. Boyle et al [14] probeerden de risico's en gevolgen van AKI na een harttransplantatie vast te stellen in hun onderzoek onder 756 OHT-ontvangers. Ze observeerden een AKI-percentage van 5,8% (44 van 756). Significante AKI-risicofactoren waren insulineafhankelijke diabetes (P=0.019) en eerdere hartchirurgie (P=0.014). OHT's met AKI hadden een hogere preoperatieve SCr, lagere preoperatieve GFR, lagere preoperatieve albumine, lagere preoperatieve hematocriet, langere cardiopulmonale bypass-tijd en verhoogde behoefte aan bloedtransfusies vergeleken met degenen zonder AKI (alle P <0,01). Ze observeerden een sterftecijfer van 50% (22/44) bij OHT's met AKI die dialyse nodig hadden, vergeleken met degenen die geen AKI hadden (1,4%, 10/712).

In hun analyse van risicofactoren voor chronische nierziekte na harttransplantatie evalueerden Hamour et al [8] 352 OHT-ontvangers. Ze ontdekten dat de cumulatieve waarschijnlijkheid van eGFR < 45 ml/min/1,73 m2 in de loop van de tijd als volgt was: 45% in jaar 1, 71% in jaar 5 en 83% in jaar 10. In hun multivariabele logistieke regressiemodel voor de afname van de eGFR tot < 45 ml/min/1,73 m2 na 3 jaar vonden ze de volgende significante risicofactoren: postoperatieve RRT voor AKI, P < 0.001; diabetes vóór transplantatie (P=0.005); toenemende leeftijd van de ontvanger (P <0,001); vrouwelijke ontvanger (P=0.029) en vrouwelijke donor (P=0.04). Interessant is dat het cyclosporineregime niet significant geassocieerd was met de progressie van de ontwikkeling van chronische nierziekte. In hun analyse van de database van Planning and Research Cooperative, die 141 OHT's omvatte, merkten Wyatt en Arons[31] op dat postoperatieve AKI, vooral die waarvoor RRT nodig was, geassocieerd was met een verhoogde mortaliteit (aOR=8.96, 95%CI : 1.75-45.80, P=0.008).

Zoals eerder beschreven komt progressieve chronische nierziekte vaak voor na een harttransplantatie. Net als bij andere NKSOT veroorzaakt perioperatieve/vroege AKI CKD en verhoogde mortaliteit. Er bestaan ​​aanpasbare risicofactoren naast de risicofactoren die inherent zijn aan hartfalen en de daaropvolgende transplantatie. Hoewel onderzoeken gemengde resultaten opleveren, zijn de leeftijd van de ontvanger (zoals gewijzigd door selectie/orgaantoewijzing), diabetes vóór transplantatie en verhoogde CNI-niveaus potentieel aanpasbaar. Bovendien zijn verschillende van de door Boyle et al. [14] beschreven risicofactoren, zoals een laag albumine vóór de transplantatie en een lager preoperatief hematocriet, wellicht biomarkers voor kwetsbaarheid en ondervoeding en kunnen wijzen op een rol voor ‘pre-habilitatie’ om de voeding en kwetsbaarheid te versterken. , en bloedarmoede preoperatief in de hoop AKI en toekomstige ongunstige nier- en patiëntresultaten bij harttransplantatie te verminderen. Deze onderzoeken zijn samengevat in Tabel 3.

NIERZIEKTE NA LONGTRANSPLANTATIE

Longtransplantatie vertoont veel parallellen met harttransplantatie in termen van nierziekten. Ten eerste is longziekte in het eindstadium een ​​slopende, diepgaande ziektetoestand die GFR-schattingen moeilijk maakt vanwege de tol die chronische longziekte eist. Zoals eerder beschreven, maken kenmerken die inherent zijn aan thoracale transplantatie ontvangers van een longtransplantaat vatbaar voor AKI [3]. Hieronder vindt u onderzoeken naar nierziekten na longtransplantatie.

Bij hun onderzoek naar SRTR observeerden Ojo et al[2] een incidentie van 2,9% van chronische nierziekte IV/V na 12 maanden en een incidentie van 15,8% van GFR < 3{{20}} ml/min/1,73 m2 bij 5 jaar na longtransplantatie. Rocha et al[41] onderzochten 296 ontvangers van een longtransplantaat, waarbij zij een totaal AKI-percentage van 56% waarnamen (n=166). 8% van degenen met AKI had RRT nodig (n=23). AKI-voorspellers omvatten het volgende in multivariate analyse: baseline-GFR (OR=0.98, 95%CI: 0.96-0.99, P=0.012), pulmonaal andere diagnose dan chronische obstructieve longziekte (OR=6.80, 95%CI: 1.5-30.89, P=0.013), mechanische ventilatie > 1 d (OR {{ 34}}.16, 95%CI: 1.70- 22.24, P=0.006) en parenteraal amfotericine B-gebruik (OR=3.04, 95%CI: 1. 03-8.98, P=0.045). De overleving van de patiënt werd significant beïnvloed door zowel AKI als AKI waarvoor RRT nodig was, met een patiëntoverleving van één jaar van respectievelijk 92,3%, 81,8% en 21,7% in de subgroepen zonder AKI, AKI zonder RRT en AKI waarvoor RRT nodig was (P < 0,0001). Deze relatie werd ook waargenomen bij 5 (61%, 58% en 13%) en 10 jaar (59%, 55% en 13%). Enkelvoudige longtransplantatie (HR=1.78, 95%CI: 1.24-2.55, P=0.0018) en AKI waarvoor RRT vereist is (HR=6.77, 95%CI: 4.00-11.44, P < 0,0001) waren onafhankelijke variabelen geassocieerd met verhoogde mortaliteit in multivariate Cox proportionele gevarenregressie. In hun prospectieve onderzoek naar mGFRs bij ontvangers van een longtransplantaat, identificeerden Broekroelofs et al. [42] een verband tussen longdiagnose en GFR-verlies. Bij ontvangers van een longtransplantatie werd een afname van bijna 50% in mGFR waargenomen 36 maanden na de transplantatie (100 ml/min vóór de transplantatie versus 51 ml/min op 36 maanden na de transplantatie). Het hoogste mediane verlies aan GFR trad op bij patiënten die cystische fibrose (CF) ontvingen (-10 ml/min/jaar, bereik -14 tot -6 ml/min/jaar), vergeleken met degenen die getransplanteerd wegens emfyseem (-6 ml/min/jaar, bereik -27 tot +12 ml/min/jaar) en pulmonale hypertensie (-1 ml/min/jaar, bereik { {100}} tot +7 ml/min/jaar). Dit is een relatief consistente bevinding, zoals beschreven in andere onderzoeken waarbij CF-longtransplantatiepatiënten ernstiger niercomplicaties hadden dan longtransplantatiepatiënten met longfalen als gevolg van pulmonale hypertensie [34,43].

Mason et al[44] beoordeelden retrospectief hun 425 ontvangers van een longtransplantaat om de dialyse na de transplantatie te beschrijven. Bij het onderzoeken van de noodzaak voor dialyse bepaalden ze een prevalentie van 0,6%, 4%, 9%, 13%, 16% en 19%, op 30 d en 1, 3, 5, 7 en 9 jaar na transplantatie. Significante risicofactoren geassocieerd met dialyse waren de volgende: lagere creatinineklaring (P=0.03) en grotere lengte van de ontvanger (P=0.00 {{101}}2). Met name donorbloedgroep O (P=0.001) en hoofdtrauma als donordoodsoorzaak (P=0.01) verminderden het risico op dialysebehoeften. Het sterfterisico na ESRD was respectievelijk 100%, 17% en 3,1% per jaar na 3 maanden, 1 jaar en 3 jaar. De mediane overleving na het starten van de dialyse was 5 maanden. In hun retrospectieve studie in één centrum onderzochten Canales et al. [45] 186 ontvangers van een longtransplantaat (plus 33 ontvangers van een hart-longtransplantatie), op zoek naar voorspellers van de tijd tot een verdubbeling van SCr en ESKD. Een belangrijke conclusie uit hun onderzoek was de prevalentie van chronische nierziekte, met name gevorderde chronische nierziekte na 1 en 7 jaar, vergeleken met het NHANES III-cohort. Na 1 en 7 jaar was de prevalentie van CKD IV (81 en 95 keer) en V (10 en 20 keer) aanzienlijk hoger in de long- en hart-longtransplantatieontvangers dan in de algemene bevolking, zoals beschreven door NHANES III. In hun multivariate stapmodel waren oudere leeftijd, lager 1 maand GFR- en CSA-gebruik in de eerste 6 maanden geassocieerd met een snellere verdubbeling van SCr (allemaal P < 0,05). AKI-episodes (RR=1.6, 95%CI: 1.2-2.0, P < 0,001) en hogere leeftijd bij transplantatie (RR=1.02, 95%CI: 1.008-1.04), P=0.004) waren significante voorspellers van overlijden. Ishani et al[9] ontdekten in hun onderzoek naar de longen dat ontvangers van hart-longtransplantaten een diastolische bloeddruk hoger dan 90 mmHg hadden (RR=1.30, 95%CI: 1.05-1.60 , P=0.02), creatinine 1 maand na transplantatie (RR=1.28, 95%CI: 1.02-1.70, P =0.03) werden geassocieerd met een verhoogd risico op tijd tot verdubbeling van de baseline-SCr. Oorzaken van longfalen, leeftijd bij transplantatie of afstoting waren significant geassocieerd. Het gebruik van tacrolimus in de eerste zes maanden na transplantatie was geassocieerd met een afname van het risico op verdubbelingstijd van SCr (RR=0.38, 95%CI: 0.19-0.79, P {{94 }}.0009). Paradela de la Morena et al[46] evalueerden retrospectief 161 ontvangers van een longtransplantaat in hun centra. Ze ontdekten dat 68,6% van het cohort chronische nierziekte ontwikkelde. Uit multivariate analyse bleek dat oudere leeftijd (OR=2.0; P < 0,001) en CMV-infectie (OR=2.2; P=0.045) geassocieerd waren met de ontwikkeling van chronische nierziekte. CKD na 1 jaar ging gepaard met een hogere mortaliteit vergeleken met degenen zonder CKD (P=0.001).

Nierziekte, zowel in termen van AKI als CKD, komt vaak voor bij ontvangers van longtransplantaten. Er lijken bepaalde risicofactoren te bestaan ​​die verband houden met de ontwikkeling van chronische nierziekte, namelijk een lager creatininegehalte vóór en vroeg na de transplantatie, AKI, longziekte in het eindstadium door CF en een hogere leeftijd van de ontvanger. Er lijkt een subgroep van longtransplantatiepatiënten te zijn met een hoger risico op progressieve chronische nierziekte. Vroegtijdige verwijzing naar transplantatie-nefrologie kan voor deze patiënten van nut zijn. Ondanks dat CKD zich vaak manifesteert na longtransplantatie, zijn beïnvloedbare/voorkombare risicofactoren, waaronder diastolische bloeddruk en CMV-infectie, potentiële doelwitten in termen van bloeddrukoptimalisatie en profylaxestrategieën om de ontwikkeling van CKD te verminderen. Samenvattend kunnen we stellen dat vroege multidisciplinaire zorg en co-management op het gebied van longtransplantatie en nefrologie essentieel zijn voor een juiste patiëntenselectie en voortgezette behandeling van nierziekten bij ontvangers van een longtransplantaat. Deze onderzoeken zijn samengevat in Tabel 4.

NIERZIEKTE NA DARMTRANSPLANTATIE

Nierziekte na IT is onvoldoende onderzocht vanwege de zeldzaamheid van IT. Zoals beschreven in het OPTN/SRTR-jaarverslag zijn in 2018[47] 104 IT's uitgevoerd. We zullen relevante onderzoeken op het gebied van darmtransplantatie belichten waarin nierziekten worden besproken. Huard et al[48] beoordeelden in hun evaluatie van SRTR-gegevens van 843 IT-ontvangers de incidentie, risicofactoren en impact op de overleving van ernstige chronische nierziekte, die zij definieerden als GFR < 30 ml/min/1,73 m2 bij IT-ontvangers. Ze observeerden een cumulatieve incidentie van ernstige chronische nierziekte van respectievelijk 3,2%, 25,1% en 54,1% 1, 5 en 10 jaar na IT. Vrouwelijk geslacht (HR=1.34), oudere leeftijd (HR=1.38/10 jaar), kathetergerelateerde sepsis (HR=1.58), steroïde onderhoudsimmunosuppressie (HR=1.50), transplantaatfalen (HR=1.76), acute cellulaire afstoting (HR=1.64), langdurige behoefte aan IV-vloeistoffen (HR=2.12 ) of totale parenterale voeding (HR=1.94) en diabetes (HR=1.54) waren geassocieerd met ernstige chronische nierziekte. Individuen met een hogere GFR op het moment van IT (HR=0.92 voor elke stap van 10 ml/min/1,73 m2), en degenen die inductietherapieën krijgen (HR=0.47) of tacrolimus (HR { {46}}.52) liet een lager risico op ernstige chronische nierziekte zien. In aangepaste analyses werd ernstige chronische nierziekte geassocieerd met een significant hoger risico op overlijden (HR=6.20). Herlenius et al. [28] bestudeerden 10 patiënten na IT via seriële metingen van de GFR. Ze voerden metingen uit bij aanvang, 3 maanden na de transplantatie en daarna jaarlijks. De mediane follow-uptijd voor het cohort was 1,5 jaar (0,5-7,8 jaar). Tacrolimus werd bij vier patiënten stopgezet vanwege een verminderde nierfunctie. Deze vier patiënten werden 11, 18, 24 en 40 maanden na de transplantatie overgezet op sirolimus. De mediane baseline-GFR was 67 (22-114) ml/min/1,73 m2 (22-114). Bij de volwassen patiënten was de GFR 3 maanden na de transplantatie afgenomen tot 50% van de uitgangswaarde. Na 1 jaar was de mediane GFR bij volwassen patiënten met 72% verminderd (n=5). Twee patiënten ontwikkelden binnen het eerste jaar nierfalen en hadden hemodialyse nodig. Met name overschatte eGFR via de MDRD-formule de GFR consequent met ongeveer 30% vergeleken met de mGFR. Ueno et al[49] onderzochten 24 volwassen IT-ontvangers met minstens twee jaar overleving in het op tacrolimus gebaseerde tijdperk. Ze maten de nierfunctie via 6 maanden-gemiddelden van SCr en berekenden de creatinineklaring volgens de Cockcroft-Gault-formule. De gemiddelde CrCl na transplantatie was na 2 jaar significant lager vergeleken met de uitgangswaarde (49,6 ml/min/1,73 m2 versus 114 ml/min/1,73 m2, P < 0,0001). De auteurs evalueerden ook de rol van tacrolimus per cumulatief niveau, dat zij definieerden als de som van de wekelijkse gemiddelde tacrolimusniveaus (ng∙dag/ml). Ze ontdekten dat ontvangers met een cumulatief tacrolimusgehalte > 4500 ng ng∙dag/ml de CrCl significant hadden verlaagd na 2 jaar vergeleken met degenen met een cumulatief tacrolimusgehalte van minder dan 4500 ng ng∙dag/ml (P=0.006).

Nierziekte na IT is onvoldoende onderzocht. Toch zijn er belangrijke inzichten die uit de gegevens tot nu toe kunnen worden afgeleid. In deze stervende populatie zouden mGFR en/of cystatine C wellicht kunnen worden gebruikt als aanvulling op typische schattingsvergelijkingen om de nierfunctie beter te karakteriseren en de verwijzing/behandeling van nefrologie te begeleiden. Men kan veronderstellen dat een subgroep van patiënten, dat wil zeggen oudere, diabetische IT-ontvangers, met aanhoudende IV-vloeistofbehoeften baat zou kunnen hebben bij vroege transplantatie-nefrologische zorg. Deze resultaten worden beschreven in Tabel 5.

DIAGNOSE EN BEHEER VAN CKD POST-NIEREN-SOT

Onzekerheid over de nierfunctie is een overkoepelend thema rond nierziekten in NKSOT. Hoewel mGFR de ideale, meest nauwkeurige/precieze functietest zou zijn, is het onpraktisch, duur en niet overal verkrijgbaar. Zoals eerder beschreven lijken CKD-EPI en MDRD in sommige contexten aanvaardbare eGFR-vergelijkingen te zijn die kunnen helpen bij de screening op en diagnose van CKD. Bloom et al[3] onderschrijven het gebruik van MDRD en erkennen dat het conservatief is, dat wil zeggen dat het gevoelig zou zijn omdat het SOT-ontvangers met toegestane valse positiviteit beter kan bereiken. Zoals bij elke test is de selectie van patiënten van het allergrootste belang, zowel in macro- als micro-zin. Dat wil zeggen dat een test die voornamelijk gebaseerd is op de klaring van een spierafvalproduct gebrekkig zal zijn bij mensen met aanzienlijke ondervoeding of sarcopenie.

Nefrologen zijn zeer geschikt om nierziekten bij NKSOT te behandelen, aangezien de aanpasbare risicofactoren die leiden tot progressieve chronische nierziekte gedeeld worden door zowel SOT-ontvangers als het grote publiek. Zoals goed beschreven is in het baanbrekende werk van Bloom et al., is het beheer van CKD na NKSOT gebaseerd op dezelfde principes van het beheer van CKD in het algemeen[3]. In wezen is CKD na NKSOT CKD-beheer + CNI-overwegingen. Met andere woorden: dezelfde ziekteprocessen die de natuurlijke nierfunctie beïnvloeden, blijven relevant na SOT. De literatuur/richtlijnen die de behandeling van chronische nierziekte beschrijven, zijn goed beschreven en het samenvatten ervan valt buiten het bestek van dit overzicht[1,12,50]. De impact van therapieën en managementstrategieën voor risicofactoren die leiden tot chronische nierziekte bij NKSOT is onvoldoende onderzocht. In de volgende paragrafen zullen we opvallende punten op het gebied van CKD-management belichten.

Proteïnurie

De blokkade van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) voor de behandeling van proteïnurie bij ontvangers van een transplantaat is geëxtrapoleerd uit de literatuur over niet-transplantatie-CKD met beperkt direct bewijs. Het meeste onderzoek op dit gebied heeft plaatsgevonden bij niertransplantaties. Knoll et al. [51] probeerden deze vraag te beantwoorden in de context van niertransplantatie met een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Echter, zoals Toto[52] treffend verwoordt in zijn commentaar van Nature Reviews Nephrology, heeft deze studie "de controverse rond het gebruik van RAAS-blokkade bij de niertransplantatiepopulatie niet opgelost". Hoewel het beheer van proteïnurie bij niet-nier-SOT onvoldoende onderzocht is, lijkt RAAS-blokkade een redelijke aanpak te zijn, niet alleen voor de behandeling van proteïnurie, maar ook voor mensen met significante risicofactoren voor hartziekten, gezien hun cardioprotectieve voordeel [53,54].

CNI-gebruik/minimalisatiestrategieën

Met CNI's als mogelijke potentiators van chronische nierziekte zijn CNI-sparende/minimaliserende onderhoudsimmunosuppressieregimes voorgesteld als een nierbeschermende managementstrategie. Er is een grote hoeveelheid bewijsmateriaal dat CNI-minimalisatie in NKSOT onderzoekt, dat we hieronder zullen bespreken. Met de komst van tacrolimus en de resultaten van ELITE-SYMPHONY heeft tacrolimus cyclosporine CNI verdrongen, omdat tacrolimus een minder nefrotoxisch profiel lijkt te hebben[55]. Mechanisch gezien kan dit te wijten zijn aan minder vasoconstrictie van de nieren, zoals is aangetoond in zowel in vivo als in vitro onderzoeken [3,56,57]. Wat pancreastransplantaties betreft, bestaat er beperkt bewijs ter ondersteuning van CNI-minimalisatie of spaarzaamheid. Hoewel Kandula et al [58] het op tacrolimus-sirolimus gebaseerde regime vergeleken met de tacrolimus-mycofenolaat-immuunsuppressie bij PTA-ontvangers, waren de gemiddelde tacrolimusniveaus op alle tijdstippen vergelijkbaar tussen de groepen.

In de context van levertransplantatie bestaat er een uitgebreide hoeveelheid literatuur die het gebruik van CNI-sparende of minimaliserende therapie met sirolimus en mycofenolaat ondersteunt[59-64]. Voor ontvangers van een harttransplantatie is CNI-minimalisatie/sparing aangetoond als een haalbare benadering van immunosuppressie. Cornu et al[65] toonden in hun systematische review en meta-analyse van acht onderzoeken naar CNI-minimalisatie aan dat de creatinineklaring behouden bleef bij personen met een verminderde nierfunctie, die zij definieerden als eGFR < 60 ml/min, bij 6 maanden [+12.23 (+5.26, +18.82) ml∙min−1, P=0.0003). Hoewel er in deze studie geen voordeel op de langere termijn werd aangetoond, waren CNI-minimalisatiestrategieën niet geassocieerd met verhoogde afstoting, mortaliteit of bijwerkingen vergeleken met de standaard CNI-regimebenadering (allemaal P > 0,05). Zoals treffend beschreven door Zuckermann et al [66], heeft het gebruik van inductie bij OHT-ontvangers "een immunosuppressieve dekking geboden" om de volgende benaderingen mogelijk te maken: CNI-minimalisatie en vertraagde CNI-introductie terwijl de nierfunctie zich herstelt na een harttransplantatie[{{ 20}}].

Bij ontvangers van een longtransplantaat bestaat er bewijs ter ondersteuning van het gebruik van CNI-sparende/minimalisatieregimes. Högerle et al [71] beschrijven in hun recente review de volgende benaderingen, waaronder inductie van basilicumiximab, die gunstige nierresultaten op de korte termijn liet zien. Ze merkten ook CNI-minimaliseringsbenaderingen op met tacrolimus/zoogdierdoelwit van rapamycine (mTOR)-remmercombinaties die een verbeterde nierfunctie lieten zien met een vergelijkbare overleving van allograft/patiënt. Met name werd het gebruik van mTOR geassocieerd met verhoogde wondcomplicaties, proteïnurie, hypertensie, diabetes na transplantatie en dyslipidemie. Ze benadrukten ook CNI-minimalisatiebenaderingen met mTOR-gebruik in plaats van anti-metaboliet-immunosuppressie. Strueber et al [72] onderzochten 190 ontvangers van een longtransplantaat, gerandomiseerd naar everolimus of mycofenolaatmofetil, 1 maand na de transplantatie. Hoewel de resultaten beperkt waren vanwege het niet voltooien van het onderzoeksprotocol, waren de afstoting en infectieuze complicaties lager in de everolimusgroep, van wie 20%-28% van de ontvangers ook verlaagde CNI-doses kregen. In een 3-jaarlijks gerandomiseerd prospectief onderzoek in meerdere centra vertoonden Glanville et al[73] geen significante verschillen in creatinine na drie jaar, waarbij ontvangers van een longtransplantaat natriummycofenolaat vergeleken werden met everolimus. Hoewel de auteurs verklaarden dat ze in de everolimusgroep verlaagde 2-h post-dosis CSA-niveaus gebruikten en dat "de meeste gemeten niveaus binnen vooraf gespecificeerde streefwaarden lagen", ontbreken gedetailleerde gegevens die de CNI-niveaus in deze cohorten beschrijven. Verder ter ondersteuning van de minimalisatie/sparing van de CNI is er een onderzoek van Stephany et al [74], die verbeterde GFR gedurende 18 maanden observeerden voor ontvangers van een longtransplantaat die waren omgezet naar op sirolimus gebaseerde immunosuppressie, waarbij het grootste voordeel werd behaald voor ontvangers van een longtransplantaat zonder proteïnurie. .

Bij IT-ontvangers lijkt het voordeel van CNI-minimalisatie/sparende strategieën beperkt te zijn in termen van het behoud van de nierfunctie. Rutter et al. [75] hebben in hun single-center studie een significante achteruitgang van de nierfunctie aangetoond, ongeacht blootstelling aan tacrolimus. Herlenius et al [76] merkten in hun onderzoek onder 10 IT-ontvangers op dat 4 patiënten waren overgestapt van CNI naar een op sirolimus gebaseerd regime. Hiervan ontwikkelde er één nierfalen leidend tot hemodialyse, één stierf als gevolg van een bloeding met CKD IV op het moment van overlijden, en de andere twee hadden een "stabiele GFR" 2 en 3 jaar na de conversie zonder afstoting of darmtransplantaatfalen te ontwikkelen. Gebaseerd op de initiële successen van de BENEFIT- en BENEFIT-EXT-onderzoeken waarin belatacept werd vergeleken met cyclosporine bij ontvangers van een niertransplantaat, is belatacept in plaats van CNI of met CNI-minimalisatie voorgesteld als een nieuwe immunosuppressiestrategie voor NKSOT [77,78]. Er is steeds meer onderzoek dat CNI-minimaliserende of spaarzame benaderingen beschrijft met behulp van belatacept bij OHT-ontvangers [79], ontvangers van longtransplantaten [80] en PTA-ontvangers [81,82]. Robuusterere onderzoeken, bijvoorbeeld gerandomiseerde controleonderzoeken met langere follow-ups, zijn nodig om de uitkomsten gerelateerd aan belatacept bij NKSOT beter te begrijpen, aangezien deze vroege onderzoeken beperkt zijn qua opzet (case-series, retrospectieve onderzoeken) en follow-up.

Een belangrijk voorbehoud bij het gebruik van belatacept is dat van levertransplantatie. Zoals aangetoond door Klintmalm et al [83] in hun fase II-studie en Schwarz et al [84] bestaan ​​er zorgen over de allograftfunctie en veiligheid met belatacept. Hoewel de resultaten van een onderzoek uitgevoerd door LaMattina et al [85] gunstiger waren, zijn deze beperkt vanwege de kleine aantallen en het feit dat de patiënten weer overschakelden naar een op CNI gebaseerd regime. Het gebruik van belatacept bij levertransplantaties is dus op zijn hoogst controversieel. Er zijn aanvullende onderzoeken met voldoende power nodig om de werkzaamheid en veiligheid van belatacept bij ontvangers van een levertransplantaat te bepalen.

Benaderingen om het gebruik van CNI te minimaliseren via inductie/onderhoud van immunosuppressie lijken veelbelovend in termen van het behoud van de nierfunctie. Hoewel deze vaak nadelige effecten met zich meebrengen die verband houden met specifieke therapieën, bijvoorbeeld mTOR-remmers, hebben ze in verschillende gevallen niet geleid tot een verminderde overleving van het transplantaat of de patiënt. Een passende, voldoende CNI die de immunosuppressie minimaliseert, op maat gemaakt om de nierfunctie te behouden en tegelijkertijd afstoting te voorkomen, is haalbaar via multidisciplinaire samenwerking en dialoog tussen transplantatiedeskundigen op het gebied van niet-renale orgaansystemen en transplantatie-nefrologie.

Hypoalbuminemie

Een laag serumalbumine lijkt de nierfunctie te beïnvloeden bij NKSOT-ontvangers. Zoals beschreven in hun recensie merken Kim et al [{{0}}] op dat hypoalbuminemie kan wijzen op een slechte voedingstoestand, een impact kan hebben op de farmacokinetiek/farmacodynamiek en/of op een verhoogde ontstekingstoestand kan duiden. Als relatief goedkope, traceerbare biomarker zou bijvoorbeeld albumine en doelalbumine een waarde van meer dan 3,0 g/dl een pre-transplantatiedoel kunnen zijn voor het multidisciplinaire team, inclusief voedingsdeskundigen/diëtisten, om patiënten te helpen met chronische nierziekte vóór transplantatie met een hoog risico op progressie.

Nefrologische verwijzing/managementoverwegingen

De integratie van nefrologische zorg in specifieke NKSOT-zorg gedurende verschillende stadia van pre-, peri- en post-transplantatie is van cruciaal belang voor de diagnose en behandeling van nierziekten. Wiseman[12] geeft in zijn recente review inhoudelijke aanbevelingen over de timing/geschiktheid van verwijzing naar nefrologie, gebaseerd op KDIGO-richtlijnen en managementoverwegingen op verschillende transplantatietijdstippen in tabelvorm. Zoals in dit onderzoek is beschreven, vormen SOT-ontvangers een unieke subgroep van patiënten met chronische nierziekte die vaak evolueren naar ESKD, waardoor RRT noodzakelijk is. Dit heeft geleid tot de groeiende vraag naar niertransplantatie (KT) na solide orgaantransplantatie, die hierna zal worden besproken.

Ondersteunende service van Wecistanche, de grootste cistanche-exporteur in China:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/tel:+86 15292862950

Winkel:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop