Beheer van functionele maag-darmstoornissenⅢ

Farmacotherapie

De biologische behandeling van FGID omvat ofwel de behandeling van de onderliggende pathofysiologie (dwz neuromodulatoren om viscerale overgevoeligheid te behandelen) ofwel de behandeling van de symptomen (bijv. anti-emetica om misselijkheid te behandelen of laxeermiddelen om constipatie te behandelen). Er bestaan ​​verschillende algoritmen om dit te begeleiden bij functionele dyspepsie en PDS (Fig. 2).10,41 Voor dit overzicht wordt een symptoomgebaseerde aanpak gepresenteerd.

Klik op stimulerend laxeermiddel

Pijn

Opiaten moeten worden vermeden omdat ze in verband worden gebracht met afhankelijkheid, tolerantie en verslaving, en kunnen leiden tot het narcotische darmsyndroom, dat een opgeblazen gevoel, obstipatie, misselijkheid en een paradoxale toename van de pijn veroorzaakt bij toenemende doses opiaten.42 In plaats daarvan omvat de eerstelijnsbehandeling van pijn krampstillers. koliekachtige pijn. In meer resistente gevallen, vaak gekenmerkt door chronische brandende/neuropathische pijn, worden neuromodulatoren gebruikt als tweedelijnsbehandeling.

Eerste regel: krampstillend

Krampstillers zijn nuttig bij koliekachtige buikpijn bij PDS. Er is goed bewijs voor hyoscine (10-20 mg driemaal daags (TDS); NNT 3) en dicycloverine (10-20 mg tds; NNT 4), waarvan men denkt dat deze anticholinergische bijwerkingen kunnen veroorzaken. effecten van droge ogen en een droge mond, en kan constipatie verergeren. Er is ook bewijs voor pepermuntolie (bijv. Coppermine 2 capsules tds; NNT 4). Het kan brandend maagzuur veroorzaken, dus het kan het beste worden vermeden bij patiënten met gelijktijdig bestaande GORZ.30 Het bewijs voor mebeverine (135 mg TDS) is niet zo goed, maar het wordt goed verdragen en kan zeer effectief zijn bij een groep patiënten die niet reageren op andere krampstillers.30 Onze praktijk is om een ​​tweede krampstillend middel uit te proberen als het eerste er niet in slaagt de koliekachtige buikpijn onder controle te houden.

Tweede lijn: neuromodulatoren

Antidepressiva.

De meest gebruikte antidepressiva zijn tricyclische antidepressiva (TCA’s) en selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s). In de regel verbeteren antidepressiva de symptomen, met name buikpijn, evenals psychologische problemen bij FGID, en het effect is groter in de secundaire zorg vergeleken met de eerstelijnszorg, wat waarschijnlijk de grotere psychologische en pijncomorbiditeit in de eerste lijn weerspiegelt.31 Voor elke vier patiënten die met een antidepressivum worden behandeld , een mens zal beter worden.

De meeste antidepressiva hebben gastro-intestinale bijwerkingen en kunnen constipatie of diarree veroorzaken (aanvullend materiaal S1). Een verstandige keuze van uw antidepressivum kan ook helpen de veranderde darmgewoonte bij PDS te behandelen. TCA's (bijv. amitriptyline) zijn nuttig voor patiënten met diarree omdat ze de maag-darmtransit vertragen, terwijl SSRI's (bijv. sertraline, citalopram, fluoxetine) nuttig zijn voor mensen met constipatie omdat ze de transit versnellen.

Er zijn geen RCT's met serotonine-noradrenerge cere-opnameremmers (bijv. duloxetine) bij FGID. Open-label onderzoeken bij patiënten met PDS en comorbide angst en depressie laten echter zien dat het goed wordt verdragen bij een totale dosis van 60 mg per dag en de PDS-symptomen en depressie verbetert. en angst.43,44

De behandeling met antidepressiva duurt gemiddeld 18 maanden en stopt zodra de patiënt minimaal zes maanden klachtenvrij is. Om de therapietrouw te verbeteren, is het belangrijk om aan de patiënten duidelijk te maken dat antidepressiva in de eerste plaats worden gebruikt om de PDS-symptomen aan te pakken, met name pijn, en niet om de stemming. . Het is belangrijk om patiënten vooraf te waarschuwen voor de bijwerkingen en, indien nodig, te beginnen met een zeer lage (subtherapeutische) dosis en deze langzaam op te werken, om bijwerkingen te verminderen en daardoor de therapietrouw te verbeteren. Wij waarschuwen tegen het gebruik van meer dan één antidepressivum tegelijk, tenzij er expertise op dit gebied bestaat.

Gabapentinoïden. Pregabaline en gabapentine worden vaak gebruikt bij chronische pijnaandoeningen en spelen een rol bij de behandeling van viscerale overgevoeligheid bij FGID. Pregabaline wordt geassocieerd met een verbetering van de PDS-symptomen (opgeblazen gevoel, diarree en buikpijn) vergeleken met een placebo, en is dus een goede keuze voor IBS-D.45 Dit moet worden gestart met een lage dosis van 50 mg tweemaal daags (bd) en geleidelijk worden verhoogd. in overeenstemming met de symptomatische respons, tot een maximum van tweemaal daags 300 mg, hoewel het doorgaans niet nodig is om de dosering verder te verhogen dan tweemaal daags 225 mg (3 x 75 mg tabletten tweemaal daags).45 Het veroorzaakt gewichtstoename en is dus mogelijk niet de beste keuze voor zwaarlijvige personen. Artsen moeten zich ervan bewust zijn dat het verslavend is en nu als een misbruikmiddel wordt beschouwd, en moet daarom bij bepaalde patiënten met voorzichtigheid worden gekozen. Gabapentine is een alternatief, maar heeft meestal een slechter bijwerkingenprofiel. Hoewel er geen RCT’s zijn die de werkzaamheid van gabapentine op PDS-symptomen evalueren, noch de optimale dosis voor symptoomverbetering, heeft één onderzoek aangetoond dat er bij patiënten die dagelijks 300 mg gabapentine gebruikten een vermindering van de rectale gevoeligheid voor uitzetting optrad en een verhoging van de drempelwaarden voor buikpijn, een opgeblazen gevoel, en ongemak.46

Diarree

Eerste lijn: loperamideLoperamide (Imodium) vermindert de frequentie van de stoelgang en verbetert de consistentie van de stoelgang bij PDS-D. Het is echter niet effectief in het verminderen van buikpijn of een opgeblazen gevoel, dus wordt het slecht verdragen door PDS-patiënten.30 Loperamide-simethicon kauwproduct (Imodiumplus) is veel beter wordt verdragen en resulteert in een snellere verlichting van diarree en een grotere verlichting van buikpijn vergeleken met loperamide alleen of een placebo. Daarom moet dit bij voorkeur worden aanbevolen aan patiënten met PDS-D.47 Patiënten kunnen worden gevraagd om eerst twee tabletten in te nemen en daarna één tablet erna. elke ongevormde ontlasting totdat de diarree stopt (tot maximaal acht tabletten per dag).

Tweede lijn: ondansetron Ondansetron, een 5HT3-antagonist, verbetert de consistentie, frequentie, urgentie en een opgeblazen gevoel van de ontlasting, maar geen buikpijn in vergelijking met een placebo of mebeverine voor patiënten met PDS-D, dus het is vooral nuttig voor patiënten die meer last hebben van de veranderde darm gewoonte dan de pijn.48 Omdat het een anti-emeticum is, kan het ook de misselijkheid verbeteren bij patiënten met overlappende dyspepsie. Alosetron was de voorloper van ondansetron voor PDS-D, maar werd in verband gebracht met ischemische colitis en werd daarom stopgezet. In een meta-analyse van patiënten met PDS-D en IBS-M deden patiënten die 5HT3-antagonisten gebruikten het beter dan die oneluxadoline en rifaximin (zie later), dus het is de moeite waard om het gebruik van ondansetron vroegtijdig te overwegen voor patiënten met PDS-D.49

Derde lijn: rifaximin en eluxadolineRifaximin is een niet-resorbeerbaar antibioticum dat wordt gebruikt bij de behandeling van maag-darmstoornissen. Een meta-analyse toonde aan dat rifaximinis superieur is aan placebo voor het verminderen van de symptomen van diarree en een opgeblazen gevoel bij niet-verstopte patiënten met PDS, maar dat het de pijn niet beïnvloedt.30,50 Recent ongepubliceerd bewijs suggereert dat dit effect bij tweemaal daags 550 mg tweemaal daags kan optreden. na inname van het antibioticum minimaal twaalf weken aanhouden. Rifaximin heeft echter nog steeds geen vergunning voor gebruik bij PDS in Groot-Brittannië en de langetermijneffecten op de microbiota zijn onbekend, dus het is in het huidige stadium moeilijk om op bewijs gebaseerde aanbevelingen te doen over dit antibioticum. Eluxadoline is een opioïdereceptorantagonist die de stoelgangfrequentie vermindert en de werking verbetert. algemene PDS-symptomen wordt echter vanwege de associatie met pancreatitis vermeden bij patiënten met een risicofactor voor acute pancreatitis (bijvoorbeeld een voorgeschiedenis van pancreatitis, eerdere cholecystectomie, galstenen of alcohol).30 Het RELIEF RCT toonde aan dat bij non-responders op Imodium die een intacte galblaas hebben, kan eluxadoline de frequentie van de stoelgang helpen verminderen en de pijn gedurende 12 weken helpen verlichten in vergelijking met placebo. Een typische dosis is 100 mg tweemaal daags, maar deze kan worden verlaagd tot 75 mg tweemaal daags in het geval van bijwerkingen (bijvoorbeeld misselijkheid, buikpijn, obstipatie en braken).51

Constipatie

Eerstelijns: osmotische laxeermiddelen. Laxeermiddelen op basis van polyethyleenglycol (PEG) (zoals Movicol en Laxido) en lactulose helpen water in de darmen te trekken om de ontlasting zachter te maken. Hoewel ze in verband worden gebracht met een toename van de frequentie van de stoelgang, verlichten ze de pijn bij PDS niet. Lactulose kan een opgeblazen gevoel verergeren. In de praktijk is het nuttig om osmotische laxeermiddelen te gebruiken om de frequentie van de stoelgang te verbeteren bij patiënten met constipatie/PDS-C, maar dit zou moeten worden gecombineerd met andere middelen om te helpen bij andere symptomen zoals pijn.

Tweede lijn: prucalopridePrucalopride is een zeer selectieve 5HT4-agonist die aprokinetisch werkt in de darmen. Een RCT heeft de werkzaamheid ervan aangetoond bij alle patiënten met chronische obstipatie en bij vrouwen met chronische constipatie bij wie laxeermiddelen geen adequate verlichting hebben geboden.52 Volgens NICE is het geregistreerd voor vrouwen bij wie de behandeling met twee laxeermiddelen heeft gefaald. Een typische dosis is 2 mg per dag. Een hogere dosis van 4 mg per dag zal resulteren in een verbetering van de inspanning dan in de frequentie van de stoelgang, maar zal ook gepaard gaan met grotere bijwerkingen (zoals hoofdpijn, misselijkheid en diarree).52,53 Patiënten die in de eerste vier weken niet reageren, zullen waarschijnlijk niet reageren. doe dit met meer behandeling, zodat dit vervolgens kan worden gestopt. Prucalopride werkt ook als maagprokinetisch middel, dus het kan nuttig zijn voor patiënten met symptomen van dyspepsie/gastroparese en zou een goede keuze zijn voor patiënten met overlap van PDS-C en functionele dyspepsie.

Derde lijn: secretagogen Als bovenstaande maatregelen falen, omvat de derdelijnsoptie het gebruik van secretagogen (linaclotide en lubiprostone) die de darmfrequentie en de algehele PDS-symptomen verbeteren. Sommige patiënten krijgen hierdoor ongewenste diarree, dus het kan de moeite waard zijn om in dat geval de dosis te verlagen. Linaclotide resulteert in een verhoogde secretie van chloride en bicarbonaat in het darmlumen, wat leidt tot een verhoogde vochtsecretie en darmtransit. Het verbetert de stoelgangfrequentie en vermindert een opgeblazen gevoel in vergelijking met placebo; dit effect is vergelijkbaar, zelfs als de dosis (290 µg) wordt verlaagd tot 72 µg, wat diarree vermindert (een veel voorkomende reden voor het staken van de behandeling) en daardoor de therapietrouw kan verbeteren.54,55Lubiproston in een dosis van 8 µg tweemaal daags verbetert buikpijn, een opgeblazen gevoel en ontlasting. frequentie bij PDS-C hoger dan bij placebo, maar kan in verband worden gebracht met misselijkheid.56

Functionele dyspepsie Dit is de op een na meest voorkomende FGID en kan worden onderverdeeld in epigastrische pijnsyndroom (EPS), gekenmerkt door epigastrische pijn en een brandend gevoel dat geen verband houdt met maaltijden, en postprandiaal distresssyndroom (PDS) dat vroege verzadiging, postprandiale volheid, misselijkheid en een opgeblazen gevoel in de epigastrische maag veroorzaakt. Een deel van de patiënten met FD zal ook milde tot matige vertragingen in de maaglediging ondervinden (figuur 2b).

First line: proton pump inhibitors and H pylori eradication therapy A meta-analysis showed that H pylori eradication provides significant symptomatic benefits in the long term (>6 maanden) in plaats van korte termijn (<6 months); but patients with functional dyspepsia are more likely to experience side effects including diarrhea. It is therefore important to encourage them to remain compliant and complete the course and to ensure eradication following this if they have ongoing symptoms. Patients who are proton pump inhibitor (PPI) responsive should be continued on the lowest dose needed to manage symptoms, and if this is not effective, it should be stopped.10

Tweedelijnsbehandeling: H2-blokkers en prokinetiekH2-blokkers. In een meta-analyse van behandelingen voor functionele dyspepsie zijn H2-antagonisten (zoals ranitidine) vergelijkbaar met, zo niet effectiever dan, PPI's. Dit is niet verrassend gezien de steeds belangrijkere rol die mestcellen en histamine spelen bij de ontwikkeling van functionele dyspepsie.10 Als we deze praktijk vertalen naar de klinische praktijk, is het de moeite waard om H2-blokkers te testen bij patiënten met FD, zelfs als PPI’s hebben gefaald, hoewel in het huidige klimaat het aanbod Problemen met deze medicijnen kunnen dit in de praktijk lastig maken.

Prokinetiek. Prokinetiek kan worden gebruikt bij PDS, vooral als er sprake is van een vertraagde maaglediging. Ze verbeteren de symptomen, maar niet de kwaliteit van leven.57 Veel prokinetica die in RCT's voorkomen, zijn niet beschikbaar in Groot-Brittannië (bijvoorbeeld itopride, acotiamide, cisapride en mosapride), maar deze waren niet effectiever dan domperidon, dat wel beschikbaar is in Groot-Brittannië. Domperidon is in verband gebracht met langere QT-intervallen, waardoor het gebruik ervan beperkt is. Bij patiënten met een normaal QT-interval kan domperidon echter veilig worden uitgeprobeerd, hoewel het belangrijk is om de elektrocardiografie opnieuw te controleren zodra de patiënt domperidon gebruikt. Er zijn geen onderzoeken waarin andere prokinetica (zoals metoclopramide en erytromycine) bij FD worden beoordeeld, maar theoretisch kunnen deze op korte termijn worden gebruikt.

Derde lijn: neuromodulatoren Het bewijs voor antidepressiva bij functionele dyspepsie is minder duidelijk, maar er lijkt een rol te zijn weggelegd voor laaggedoseerde TCA’s zoals amitriptyline (10-30 mg nocte) of imipramine (dagelijks 25 mg gedurende 2 weken en daarna 50 mg per dag) bij patiënten met epigastrische pijn (dat wil zeggen epigastrisch pijnsyndroom).58,59 Patiënten moeten worden gewaarschuwd voor anticholinergische bijwerkingen, die de therapietrouw kunnen verminderen. Mirtazapine wint steeds meer aan populariteit, vooral bij patiënten met postprandiale symptomen (dwz ongemak, volheid en misselijkheid na de maaltijd). Het verbetert de symptomen en de tolerantie voor voedingsstoffen, zelfs als er geen sprake is van depressie en angst, en veroorzaakt gewichtstoename. Het zou dus ideaal zijn voor patiënten met symptomen van postprandiale volheid en ondergewicht.60 Het verbetert ook de slaap en het humeur, wat een gunstig effect zal hebben op de algemene symptomen. Patiënten moeten beginnen met 15 mg nocte en maandelijks verhogen tot maximaal 45 mg. Ameta-analyse heeft aangetoond dat er geen rol is weggelegd voor SSRI’s (bijv. van duizeligheid en slaperigheid, dus niet de eerste keus van een neuromodulator.10

Conclusie

FGID's zijn veel voorkomende maar complexe aandoeningen die gepaard gaan met veel morbiditeit en daarmee samenhangende psychopathologie. Omdat de etiologie van deze stoornissen nog steeds onvolledig wordt begrepen, bestaat er geen remedie voor. De behandeling omvat een goede therapeutische relatie en een holistische benadering van de behandeling van de patiënt in plaats van de ziekte, waarbij gebruik wordt gemaakt van een biopsychosociaal model.

Natuurlijke kruidengeneeskunde voor het verlichten van constipatie-Cistanche

Cistanche is een geslacht van parasitaire planten dat behoort tot de familie Orobanchaceae. Deze planten staan ​​bekend om hun geneeskrachtige eigenschappen en worden al eeuwenlang gebruikt in de Traditionele Chinese Geneeskunde (TCM). Cistanche-soorten worden voornamelijk aangetroffen in droge en woestijngebieden van China, Mongolië en andere delen van Centraal-Azië. Cistanche-planten worden gekenmerkt door hun vlezige, geelachtige stengels en worden zeer gewaardeerd vanwege hun potentiële gezondheidsvoordelen. In TCM wordt aangenomen dat Cistanche versterkende eigenschappen heeft en vaak wordt gebruikt om de nieren te voeden, de vitaliteit te verbeteren en de seksuele functie te ondersteunen. Het wordt ook gebruikt om problemen aan te pakken die verband houden met veroudering, vermoeidheid en algeheel welzijn. Hoewel Cistanche een lange geschiedenis van gebruik in de traditionele geneeskunde heeft, is het wetenschappelijk onderzoek naar de werkzaamheid en veiligheid ervan nog gaande en beperkt. Het bevat echter verschillende bioactieve stoffen zoals fenylethanoïdeglycosiden, iridoïden, lignanen en polysachariden, die kunnen bijdragen aan de geneeskrachtige werking ervan.

Wecistanche's cistanche-poeder, cistanche-tabletten, cistanche-capsules en andere producten zijn ontwikkeld met behulp van woestijncistanche als grondstoffen, die allemaal een goed effect hebben op het verlichten van constipatie. Het specifieke mechanisme is als volgt: Er wordt aangenomen dat Cistanche potentiële voordelen heeft voor het verlichten van constipatie op basis van het traditionele gebruik ervan en bepaalde verbindingen die het bevat. Hoewel wetenschappelijk onderzoek specifiek naar het effect van Cistanche op constipatie beperkt is, wordt aangenomen dat het meerdere mechanismen heeft die kunnen bijdragen aan het potentieel ervan om constipatie te verlichten. Laxerend effect: Cistanche wordt in de traditionele Chinese geneeskunde al lang gebruikt als middel tegen obstipatie. Er wordt aangenomen dat het een mild laxerend effect heeft, wat de stoelgang kan bevorderen en constipatie kan veroorzaken. Dit effect kan worden toegeschreven aan verschillende verbindingen die in Cistanche worden aangetroffen, zoals fenylethanoïdeglycosiden en polysachariden. Bevochtiging van de darmen: Op basis van traditioneel gebruik wordt aangenomen dat Cistanche hydraterende eigenschappen heeft, specifiek gericht op de darmen. Het bevorderen van hydratatie en smering van de darmen kan ertoe bijdragen dat het gereedschap zachter wordt en de doorgang gemakkelijker wordt, waardoor constipatie wordt verlicht. Ontstekingsremmend effect: Constipatie kan soms gepaard gaan met ontstekingen in het spijsverteringskanaal. Cistanche bevat bepaalde verbindingen, waaronder fenylethanoïdeglycosiden en lignanen, waarvan wordt aangenomen dat ze ontstekingsremmende eigenschappen hebben. Door ontstekingen in de darmen te verminderen, kan het de regelmaat van de stoelgang helpen verbeteren en constipatie verlichten.