Vooruitgang op het gebied van neuromonitoring en neuroprotectie bij aortaboogchirurgie Deel 1

Neurologisch letsel blijft een van de meest gevreesde complicaties bij aortaboogchirurgie. De gerapporteerde incidentie van postoperatieve beroerte na acute type A aortadissectie varieert van 8,1% tot 11,5%.

De relatie tussen neurologische schade en geheugen is een onderwerp van grote zorg. Zenuwbeschadiging kan leiden tot geheugenverlies of geheugenverlies, maar we moeten proactief zijn in het voorkomen en oplossen van dit probleem.

Ten eerste moeten we de impact van neurologische schade op het geheugen kennen. Zenuwbeschadiging verstoort vaak de verbindingen tussen neuronen, waardoor een blokkade in de signalering ontstaat die de geheugenvorming en -retentie beïnvloedt. Dit betekent dat wanneer we neurologische schade oplopen, ons geheugen kan worden aangetast.

Dat wil echter niet zeggen dat we niets kunnen doen om de impact van neurologische schade op het geheugen te verminderen. Hier zijn enkele proactieve stappen:

1. Eet gezond. Een juiste inname van eiwitten, vitamines en mineralen kan de neuronen helpen beschermen en de regeneratie van neuronen bevorderen.

2. Oefening. Naast de lichamelijke gezondheid kan lichaamsbeweging de neuronale regeneratie bevorderen en de stabiliteit en de algehele functie van neuronale verbindingen verbeteren.

3. Zorg voor voldoende slaap. Slaap heeft een enorme impact op het geheugen. Slaap kan helpen bij de consolidatie en opslag van herinneringen en kan een grote hoeveelheid energie leveren die beschadigde neuronen helpt herstellen.

4. Daag je hersenen uit. Regelmatige hersentraining kan de neuronverbindingen in de hersenen versterken en het geheugen behouden.

5. Verminder stress. Langdurige stress kan schade aan neuronen veroorzaken, dus leer stress effectief te verminderen.

In ons dagelijks leven moeten we de bovenstaande maatregelen actief nemen om de gezondheid van de hersenen te behouden en de negatieve impact van zenuwbeschadiging op ons geheugen te voorkomen. Hoewel de effecten van zenuwbeschadiging niet volledig kunnen worden vermeden, kunnen we het risico minimaliseren door proactieve stappen te ondernemen. Het is duidelijk dat we het geheugen moeten verbeteren, en Cistanche deserticola kan het geheugen aanzienlijk verbeteren, omdat Cistanche deserticola antioxiderende, ontstekingsremmende en anti-verouderingseffecten heeft, die kunnen helpen de oxidatie- en ontstekingsreacties in de hersenen te verminderen, waardoor de hersenen worden beschermd. gezondheid van het zenuwstelsel. Bovendien kan Cistanche deserticola ook de groei en het herstel van zenuwcellen bevorderen, waardoor de connectiviteit en functie van neurale netwerken wordt verbeterd. Deze effecten kunnen het geheugen, het leervermogen en de denksnelheid helpen verbeteren en kunnen ook de ontwikkeling van cognitieve stoornissen en neurodegeneratieve ziekten voorkomen. Het is duidelijk dat we het geheugen moeten verbeteren, en Cistanche deserticola kan het geheugen aanzienlijk verbeteren, omdat Cistanche deserticola antioxiderende, ontstekingsremmende en anti-verouderingseffecten heeft, die kunnen helpen de oxidatie- en ontstekingsreacties in de hersenen te verminderen, waardoor de hersenen worden beschermd. gezondheid van het zenuwstelsel. Bovendien kan Cistanche deserticola ook de groei en het herstel van zenuwcellen bevorderen, waardoor de connectiviteit en functie van neurale netwerken wordt verbeterd. Deze effecten kunnen het geheugen, het leervermogen en de denksnelheid helpen verbeteren en kunnen ook de ontwikkeling van cognitieve stoornissen en neurodegeneratieve ziekten voorkomen.

Klik op Know om het kortetermijngeheugen te verbeteren

1-3 Zelfs bij electieve totale vervangingen blijft het aantal beroertes van 3,5% naar 8,6%.4,5 In centra met een hoog volume zijn uitstekende resultaten mogelijk. In een reeks van 114 patiënten die een electieve oplopende aortavervanging ondergingen (11% totale boogvervanging, 75% hemiarchvervanging), werd een<1% stroke rate was reported.6 

Ondanks de morbiditeit van deze complicaties zijn prospectieve onderzoeken naar strategieën om deze complicaties te verzachten beperkt, waarbij retrospectieve reviews en meningen van deskundigen een groot deel van de beschikbare literatuur omvatten.

In de loop van de tijd zijn hypotherme circulatiestilstand (HCA) met of zonder cerebrale perfusie, neurofysiologische intraoperatieve monitoring en farmacologische hulpmiddelen de pijlers geworden bij het vermijden van neurologisch letsel tijdens aortaboogchirurgie (Figuur 1).

HCA bij aortaboogvervanging werd voor het eerst beschreven door Griepp en collega's7 in een reeks van 4 patiënten. Patiënten werden afgekoeld tot een gemiddelde slokdarmtemperatuur van 14 C, en de tijd voor cerebrale ischemie bedroeg gemiddeld 43 minuten, zonder neurologisch letsel.

HCA is vervolgens in verschillende mate een steunpilaar geworden van aortaboogchirurgie.8,9Strategieën voor het verbeteren van de mortaliteit en het voorkomen van neurologisch letsel zijn geëvolueerd.

Een studie van het International Registry for Aorta Dissection, waarin tussen 1996 en 2016 acute opstijgende aortadissectie werd onderzocht, toonde een toename aan in het gebruik van antegrade cerebrale perfusie (ACP) en axillaire arteriële perfusie en een afname in canulatie van de femorale arterie, met een significante afname van de sterfte in het ziekenhuis van 17,5% naar 12,2%, hoewel neurologische uitkomsten niet werden gerapporteerd.9

NEUROFYSIOLOGISCHE INTRAOPERATIEVE MONITORING (NIOM)

Er zijn in de loop der jaren verschillende modaliteiten geïmplementeerd om de adequaatheid van HCA en cerebrale perfusie te monitoren.

De prospectieve gegevens blijven beperkt en er zijn geen overtuigende onderzoeken waarin monitoringtechnieken worden vergeleken. Cerebrale oximetrie door middel van nabij-infraroodspectroscopie (NIRS) en bispectrale index (BIS), een continue output van tweekanaals elektro-encefalografie (EEG)-gegevens verwerkt via een eigen algoritme, blijft de meest gebruikte methode. meest gebruikte modaliteiten.

Historisch gezien werd meerkanaals EEG het vaakst gebruikt, maar dit is op grote schaal vervangen door BIS (Covidien, Boulder, Colo).10 BIS bewaakt alleen de frontale hersengebieden, in tegenstelling tot traditionele meerkanaals EEG, en het gebruik ervan berust op de extrapolatie dat de frontale hersengebieden regio's weerspiegelen de posterieure circulatie.

Hoewel BIS niet uitgebreid is gevalideerd bij de detectie van cerebrale ischemie, wordt het nu vaak gebruikt en aantoonbaar betrouwbaarder om toe te passen.11 Observationele onderzoeken hebben aangetoond dat BIS met variërende snelheden afneemt tot 0 tussen patiënten met diepe hypothermie.12

Omdat zowel EEG als BIS sterk worden beïnvloed door anesthetica (en inderdaad worden gebruikt om de diepte van de anesthesie te monitoren), is het belangrijk om de nulmetingen te beoordelen na de inductie van de anesthesie en vóór systemische koeling.

Naarmate de hersenen afkoelen, dient EEG als een maatstaf voor de metabolische activiteit van de hersenen totdat elektrocerebrale inactiviteit wordt bereikt. In ons centrum en anderen kan een BIS-meting van nul of bijna nul gidsen plaatsvinden wanneer diepe hypothermische circulatiestilstand (DHCA) kan worden geïnitieerd.

De anesthetica worden vaak stopgezet tijdens het koelproces om verkeerde interpretatie van het EEG tijdens hypothermie te voorkomen.13 Beieren en collega’s14 hebben aangetoond dat de meeste patiënten EEG-stilte bereiken na 45 minuten actieve koeling en dat deze duur (waarbij de nasofaryngeale temperatuur tussen 15 C en 20 C wordt bereikt) over het algemeen voldoende is bij afwezigheid van EEG-gegevens.

Cerebrale oximetrie is in de loop der jaren op grote schaal aangepast. Historisch gezien was desaturatie van de halsslagader door invasieve monitoren gecorreleerd met klinische resultaten, maar logistieke problemen verhinderden dat de techniek wijdverspreid werd, en het gebruik van cerebrale oximetrie door NIRS is als een surrogaat geëvolueerd.10 Desaturaties gemeten door NIRS intraoperatief zijn in verband gebracht met postoperatief neurologisch letsel.15

Hoewel er een gebrek is aan gerandomiseerde gegevens die het gebruik ervan ondersteunen, wordt cerebrale oximetrie veel gebruikt en is het een belangrijk hulpmiddel in het aortachirurgieteam, dat kan worden gebruikt om perfusie- en koelingsstrategieën te begeleiden. Cerebrale oximetrie, evenals EEG of BIS, kan helpen bij het monitoren van de cerebrale perfusie bij patiënten met een aortadissectie om dynamische flappen of canules te identificeren die tijdens de operatie verkeerd gepositioneerd zijn.

Bovendien kunnen gegevens verkregen door NIRS, BIS of EEG duiden op inadequate contralaterale cerebrale perfusie in gevallen uitgevoerd onder unilaterale cerebrale perfusie, zoals bij patiënten zonder een intacte cirkel van Willis.13

Uit een onderzoek onder 71 gevallen uitgevoerd onder matige hypotherme circulatiestilstand (MHCA) met ACP bleek dat 45% van de patiënten onmiddellijk na circulatiestilstand een abrupt verlies van elektrocerebrale activiteit had, wat duidt op cerebrale ischemie.16

Deze activiteit werd bij de meeste patiënten hersteld met een snelle start van een unilaterale ACP, maar één patiënt had bilaterale ACP nodig om de elektrocerebrale activiteit te herstellen en een andere werd teruggeplaatst op een cardiopulmonale bypass voor verdere koeling. Hoewel de uitkomsten bij patiënten in dit onderzoek gelijkwaardig waren, benadrukt deze ervaring de noodzaak van zorgvuldige NIOM bij gebruik van matige hypothermie en unilaterale ACP.16

Somatosensorisch opgewekte potentiëlen (SEP's) zijn een andere modaliteit die soms wordt gebruikt, maar het bewijs voor de toepassing van deze technologie is beperkt. Net als bij EEG kunnen SEP's worden gemonitord tijdens het afkoelingsproces om te helpen beoordelen wanneer de metabolische activiteit van de hersenen wordt onderdrukt, en het kan ook worden gebruikt om intraoperatief neurologisch letsel te lokaliseren en mogelijk tot corrigerende maatregelen te leiden.13
Onlangs werd bij een overzicht van 224 gevallen met behulp van multimodale NIOM (NIRS, SEP, EEG) een goede correlatie gevonden tussen NIOM-afwijkingen en beroerte. Desaturatie door NIRS correleerde echter niet met een beroerte, wat erop wijst dat NIRS een andere pathologie beoordeelt dan EEG en SEP.17

In een andere instelling zorgde de implementatie van een acuut type A aortadissectieprotocol, waarbij alle patiënten continue EEG- en SEP-monitoring ondergingen, ervoor dat chirurgen de perfusiecanules indien nodig onmiddellijk intraoperatief konden aanpassen; in deze serie had 15% van de gevallen intraoperatieve veranderingen.

In dit onderzoek waren afwijkingen in de neuromonitoring aanleiding tot postoperatieve beeldvormingsstudies en op katheters gebaseerde neuro-interventies waar nodig, hoewel noch de frequentie van deze interventies, noch de omkeerbaarheid van het veronderstelde neurologische letsel werd besproken. Postoperatieve beroertepercentages van respectievelijk 3,6% en 3,3% werden waargenomen bij hemiarch- en totale boogvervangingen, wat veel lager is dan in andere gepubliceerde onderzoeken.18

HYPOTHERMIE EN CEREBRALE PERFUSIE

Hypothermie is de steunpilaar voor cerebrale bescherming tijdens stilstand van de bloedsomloop, omdat het de metabolische vraag vermindert. Stecker en collega’s19 hebben de burst-onderdrukking van elektro-encefalogrammen aangetoond bij mensen bij een nasofaryngeale temperatuur van 24,4 °C – 4 °C, met elektrocerebrale stilte bij 17,8 °C – 4 °C.

Diepe hypothermie wordt algemeen aanvaard als circulatoire stilstandstemperaturen van 14,1 C tot 20 C en matige hypothermie van 20,1 C tot 28 C.20 Er is aanzienlijke variatie in de plaats van temperatuurmeting, of nu nasofaryngeale, rectale of blaasmetingen worden gebruikt.19 Hoewel HCA een vaak gecombineerd met antegrade of retrograde cerebrale perfusie, is DHCA alleen in veel centra een veilige aanpak.

Ziganshin en collega's rapporteerden aanvaardbare sterfte- en beroertecijfers met DHCA als hun enige cerebrale beschermingsstrategie, met gemiddelde blaastemperaturen van 18,7 C en DHCA-tijden tot 50 minuten.

Na 50 minuten steeg het waargenomen slagfrequentie van 1,3% naar 16,7%. De maximale veilige duur van DHCA bij gebruik als de enige neuroprotectieve strategie wordt betwist, maar het aantal neurologische verwondingen begint te stijgen tussen de 25 en 60 minuten.22 Het Duitse register voor acute aortadissectie type A (GERAADA) heeft deze limiet vervolgens bevestigd; de sterftecijfers begonnen te stijgen. stijgen wanneer HCA alleen (zonder enige cerebrale perfusie) langer dan 30 minuten duurt.23

Er zijn twee strategieën naar voren gekomen voor boogreconstructies die langere HCA-tijden vereisen: (1) matige hypothermische circulatiestilstand met antegrade cerebrale perfusie (MHCA + ACP), of (2) diepe hypothermische circulatiestilstand met retrograde cerebrale perfusie (DHCA + RCP). Studies bij dieren hebben superieure metabolische ondersteuning van ACP aangetoond in vergelijking met RCP tijdens DHCA (15 C).24

Bij matige HCA (28 C) hebben dierstudies aangetoond dat RCP de metabolische eisen van de hersenen niet ondersteunt; Voorstanders van retrograde cerebrale perfusie benadrukken echter dat retrograde perfusie lucht en deeltjesembolieën kan wegspoelen.25 Een meta-analyse uit 2013 van 1783 patiënten die een aortaboogoperatie ondergingen, vergeleek DHCA alleen met MHCA + ACP.

Uit deze studie bleek dat DHCA zonder enige cerebrale perfusie geassocieerd was met significant meer permanente neurologische stoornissen (12,8% vs. 7,3%, P=0,0007), gedefinieerd als beroerte of coma.20 Er werden geen verschillen gevonden in mortaliteit of tijdelijke neurologische stoornissen, en de mediane circulatiestilstandtijden waren niet geanalyseerd in de meta-analyse, maar gemiddeld 30 tot 40 minuten.

Over het algemeen heeft er bij gevallen van langere duur een verschuiving plaatsgevonden naar het gebruik van matige HCA met ACP (vaak via axillaire perfusie). De mate van hypothermie blijft een punt van discussie, aangezien diepere hypothermie langere opwarmtijden vereist en geassocieerd is met verworven coagulopathie.

Een onderzoek onder 377 patiënten die een opstijgend aortaherstel ondergingen (met of zonder herstel van de boog) met ACP onder matige (25 C-28 C) of diepe (20 C-24.9 C) HCA toonde geen verschil aan in beroerte, tijdelijke neurologische disfunctie of overlijden in het ziekenhuis.26 Een lagere temperatuur was echter significant geassocieerd met heroperatie vanwege bloedingen en grotere markers van postoperatieve ontstekingsreactie.

For more information:1950477648nn@gmail.com