Nosocomiale native klep-endocarditis als gevolg van methicilline-gevoelige Staphylococcus Aureus bij een patiënt met artritis psoriatica

Samenvatting: Nosocomiale infectieuze endocarditisis een relatief zeldzame, maar kritieke ziekte. Een Japanse man van in de 80 metpsoriatische arthritiswaarvoor prednisolon werd behandeldkortademigheid. De eerstediagnosewas een gezondheidszorggerelateerde longontsteking, en er werd gestart met piperacilline/tazobactam. De bloedcultuur van patiënte was bij opname negatief. Tijdens de behandeling wordtacuut nierletselontstaan ​​door het gebruik van antibiotica. Hemodialyse werd uitgevoerd via een centraal veneuze katheter in de interne halsader. Nabehandeling van longontstekingervoer de patiënt plotseling koorts, gepaard gaande met bewustzijnsverlies. Bloedkweken uit de perifere ader en de centrale veneuze katheter waren positief voor methicilline-gevoelige Staphylococcus aureus. Een transthoracale echocardiografie onthulde draderige vegetatiestrengen die vastzaten aan de oorspronkelijke mitralisklep. Magnetische resonantiebeeldvorming toonde ook een regen van embolieën in de hersenen.CeftriaxonEnvancomycinewerden toegediend; de patiënt stierf echter na een groot herseninfarct. Het aantal gevallen van sterfte in het ziekenhuis als gevolg van nosocomiale endocarditis is hoger dan het aantal gevallen van buiten het ziekenhuis opgelopen endocarditis. Artsen moeten nauwlettend letten op de risicofactoren voor nosocomiale infectieuze endocarditis. Tot deze risicofactoren behoren onder meer langdurig aanwezige vasculaire hulpmiddelen,psoriatische arthritisen behandeling met corticosteroïden.

Trefwoordennosocomiale infectieuze endocarditis, meerdere herseninfarcten, methicilline-gevoelige Staphylococcus aureus, artritis psoriatica

Cistanche Supplement Ondersteuning HartAanvulling

INVOERING

Een diagnose van infectieuze endocarditis(IE) blijft een uitdaging en het sterftecijfer blijft hoog. In een recent rapport werd de gemiddelde tijd vóór de diagnose IE vastgesteld op 14 dagen [1]. Zelfs met dramatische verbeteringen bedraagt ​​het ziekenhuissterftecijfer voor deze patiënten ongeveer 20% [2]. Bovendien blijven de diagnose en de behandeling van nosocomiale IE van groter belang, vanwege de sterftecijfers die veel hoger zijn dan die van door de gemeenschap verworven IE [3-5]. De reden is dat de meeste patiënten ouderen zijn en comorbiditeiten hebben, zoals chemotherapie voor maligniteiten en hemodialyse [5]. Hierin rapporteren we een geval van nosocomiale IE als gevolg van methicilline-gevoelige Staphylococcus aureus (MSSA). Tijdens de behandeling van deze zaak vonden meerdere herseninfarcten en een zware beroerte plaats, waardoor de patiënt overleed. We presenteren deze casus en een overzicht van de literatuur om het klinische belang van het herkennen van nosocomiale IE te bespreken.

CASUS PRESENTATIE

Een Japanse man van in de tachtig werd naar ons ziekenhuis verwezen vanwege kortademigheid en een natte hoest die al drie dagen aanhield. De patiënt had een medische voorgeschiedenis van artritis psoriatica, chronisch hartfalen (milde regurgitatie van de mitralisklep en milde regurgitatie van de tricuspidalisklep), paroxismaal atriumfibrilleren, chronische obstructieve longziekte, chronische nierziekte, hypertensie, chronische pancreatitis, de ziekte van Alzheimer en alcoholisme. Voor de behandeling van artritis psoriatica werd gedurende ten minste 6 jaar 15-20 mg/dag prednisolon voorgeschreven. De sigarettenconsumptie van de patiënt bedroeg 62 pakjaren, en zijn alcoholconsumptie bedroeg 100 g/dag gedurende ongeveer 60 jaar.

Op het moment van opname waren de vitale functies van de patiënt als volgt: bloeddruk, 195/97 mmHg; hartslag, 117 slagen/min; ademhalingsfrequentie, 24 ademhalingen/min; lichaamstemperatuur, 38,2 graden en Glasgow Coma Scale, E4V5M6 (totaal 15/15). Zijn lengte was 150.0 cm en zijn lichaamsgewicht was 44,9 kg. Bij lichamelijk onderzoek werden grove kraken opgemerkt in zijn bilaterale longvelden. Er werd geen systolisch geruis opgemerkt. Er werden schilferige uitbarstingen over het hele lichaam en oedeem aan zijn ledematen getoond. Laboratoriumgegevens lieten lage niveaus van plasma-eiwit zien (totaal eiwit: 6,0 g/dl, albumine: 3,1 g/dl), een hoog niveau van ontsteking (c-reactief eiwit: 6,39 mg/dl, witte bloedcellen aantal: 11,130 /μl (neutrofielen: 87,0%)), en chronische nieraandoening (serumcreatinine 1,48 mg/dl, bloedureumstikstof (BUN) 34,0 mg/dl). De röntgenfoto's van de borstkas van de patiënt vertoonden nieuwe matglas-opaciteit in het rechter onderste longveld. Transthoracale echocardiografie onthulde een zeer milde mitralisklepregurgitatie en hypokinese aan de inferieure basis van de linker hartkamer. Er was geen trombus in het hart. Deze bevindingen kwamen overeen met de resultaten van echocardiografie die een jaar vóór deze opname was uitgevoerd. Op basis van zijn symptomen en de resultaten van laboratoriumtests en beeldvorming hebben we longontsteking vastgesteld. We zijn begonnen met piperacilline/tazobactam in een dosis van 2,25 gram, elke zes uur intraveneus toegediend na het afnemen van een bloedkweek en het verzamelen van een sputumkweek. Het sputum vóór de toediening van antibiotica werd geclassificeerd als P2 in de classificatie van Miller & Jones. Het sputumuitstrijkje vertoonde een polymicrobieel patroon (Geckler's classificatie: groep 3) en de resultaten van de bloedkweken op de dag van opname waren negatief voor bacteriën.

Op de derde ziekenhuisdag kreeg de patiënt acuut nierletsel (serumcreatinine 3,28 mg/dl, BUN 39,7 mg/dl). Auto-antilichamen gerelateerd aan een nieraandoening waren negatief (proteïnase-3-antineutrofiel cytoplasmatisch antilichaam<1.0 U/mL, myeloperoxidaseanti-neutrophil cytoplasmic antibody <1.0 U/mL, anantinuclear antibody < 40 and anti-glomerular basement membrane antibody < 2.0 U/mL), and hypercomplexanemia was not detected (C3 93 mg/dL, C4 29 mg/ dL, and CH50 32.7 U/mL). We concluded that the acute kidney injury might have been caused by piperacillin/tazobactam. On the 4th hospital day, the regimen of piperacillin/tazobactam was changed to centeraxone. A further exacerbation of renal function (serum creatinine 4.66 mg/dL, BUN 46.2 mg/dL), occurred on the 5th hospital day and prompted the introduction of hemodialysis via a central venous catheter in the right internal jugular vein. Ceftriaxone was stopped on the 15th hospital day. The blood tests on the 22nd hospital day showed a c-reactive protein: of 1.69 mg/dL, and a white blood cell count: of 10,330 /μL.

Op de 26e dag werd een nieuw begin van stappen gedocumenteerd. De vitale functies van de patiënt waren als volgt: bloeddruk, 108/66 mmHg; hartslag, 120 slagen/min; lichaamstemperatuur, 40,2 graden, Glasgow Coma-schaal E2V1M4 (totaal 6/15) en SpO2 95% (kamerlucht). Laboratoriumgegevens brachten opnieuw een hoge levi-ontsteking aan het licht (c-reactief proteïne: 34,33 mg/dl, aantal witte bloedcellen: 22.800/μl (neutrofielen: 95,6%)). Na het afnemen van bloedkweken werden nieuwe antibiotica intraveneus toegediend in een dosis van 0,25 g elke acht uur, en vancomycine was via concentraat ongeveer 15 µg/ml in de streefwaarde. Bij verdenking op een kathetergerelateerde bloedbaaninfectie werd vervolgens de intraveneuze centraal veneuze katheter verwijderd. Er werd een nieuwe veneuze katheter in de linker interne halsader geplaatst.

Op de 28e ziekenhuisdag werden de bloedkweek en de kathetertipcultuur positief voor grampositieve kokken, en werd een nieuwe kleine erythemateuze maculaire laesie gedetecteerd aan de linkerhand van de patiënt. Er werd geen systolisch geruis gedetecteerd. Tijdens het onderzoek voor IE op de 29e ziekenhuisdag onthulde een transthechocardiografie draderige vegetaties (27 mm voorste mitralisklepblad en 25 mm op het achterste mitralisklepblad) (Figuur 1a,b: pijlen) en ernstige mitralisklepregurgitatie op de voet van de patiënt. inheemse mitralisklep. Bovendien vertoonde diffusiegewogen magnetische resonantiebeeldvorming acute meervoudige infarcten op de bilaterale hersenhelften (Figuur 2a). Op de derde0e ziekenhuisdag werden Gram-positieve kokken geïdentificeerd als MSSA. Gevoeligheid en minimale incisiecentratie (MIC) van deze stam waren als volgt: ampicilline, gevoelig (MIC kleiner dan of gelijk aan 0.25); cefazoline, gevoelig (MIC kleiner dan of gelijk aan 8); ceftriaxon, gevoelig (MIC kleiner dan of gelijk aan 8); ciprofloxacine, resistent (MIC groter dan of gelijk aan 4); en vancosusceptibelceptibel (MIC=1). Uiteindelijk kwamen we tot de diagnose nosocomiale IE met meerdere herseninfarcten als gevolg van MSSA. Na het afnemen van een vervolgbloedkweek veranderden we het doripenem in ceftriaxon in een dosis van 2 g, elke 12 uur intraveneus toegediend naast vancomycine. Het bewustzijnsniveau van de patiënt was niet verbeterd ten opzichte van de Glasgow Coma-schaal E2V1M4 (totaal 6/15), en de patiënt moest voor de shockstatus een dosis van 0,05 ug/kg/min krijgen.

Op de 37e ziekenhuisdag bevestigde diffusie-gnetisch onderzoek een acuut groot infarct van de linker hersenhelft (Figuur 2b). Hoewel de bloedkweek binnen vier dagen negatief werd en de vegetaties en regurgitatie op de mitralisklep waren verbeterd (enkele draderige vegetatie (13 mm) werd op dit punt pas gedetecteerd) op de 38e ziekenhuisdag, stierf de patiënt uiteindelijk op de 45e ziekenhuisdag. dag. Er is geen autopsie verricht. Het klinische beloop wordt beschreven in Figuur 3.