Deel Ⅰ Capitated versus fee-for-service-vergoeding en kwaliteit van zorg voor chronische ziekten: een dwarsdoorsnede-analyse in de VS

Abstract

1. Achtergrond

Aankomende alternatieve betalingsmodellen Primary Care First (PCF) en Kidney Care Choices (KCC) bevatten gecapituleerde betalingen voor het beheer van chronische ziekten. Eerder onderzoek naar het effect van gecapituleerde betalingen op het beheer van chronische ziekten heeft gemengde resultaten opgeleverd. We beoordeelden de patiënt-, arts- en praktijkkenmerken van praktijken met capitatie als het grootste deel van de inkomsten, en evalueerden de associatie van capitatievergoeding met de kwaliteit van zorg voor chronische ziekten.

2. Methoden

We hebben een transversale analyse uitgevoerd van bezoeken aan de National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS) van de Verenigde Staten voor patiënten met hypertensie, diabetes of chronische nierziekte (CKD). Onze voorspeller was het type praktijkvergoeding, geclassificeerd als 1) meerderheidscapitatie, 2) meerderheids-FFS, of 3) een andere terugbetalingsmix. Uitkomsten waren kwaliteitsindicatoren van hypertensiecontrole, diabetescontrole, gebruik van angiotensine-converterende enzymremmer of angiotensinereceptorblokker (ACEi/ARB) en statinegebruik.

3. Resultaten

Ongeveer 9 procent van de bezoeken betrof praktijken met de meeste hoofdinkomsten. Gecapiteerde praktijken hadden, vergeleken met FFS en andere praktijken, een lagere bezoekfrequentie (3,7 vs. 5,2 vs. 5,2, p=0.006), bevonden zich vaker in de West Census Region (55 procent vs. 18 procent versus 17 procent , p<0.001), less likely to be solo practice (21% vs. 37% vs. 35%, p=0.005), more likely to be owned by an insurance company, health plan or HMO (24% vs. 13% vs. 13%, p=0.033), and more likely to have private insurance (43% vs. 25% vs. 19%, p=0.004) and managed care payments (69% vs. 23% vs. 26%, p<0.001) as the majority of revenue. The prevalence of controlled hypertension, controlled diabetes, ACEi/ARB use, and statin use was suboptimal across practice reimbursement types. Capitated reimbursement was not associated with differences in hypertension, diabetes, or CKD quality indicators, in multivariable models adjusting for patient, physician, and practice characteristics.

4. Conclusies

Praktijken met een meerderheidscapitatie-inkomsten verschilden aanzienlijk van FFS en andere praktijken met intramurale, arts- en praktijkkenmerken, maar gingen niet gepaard met consistente kwaliteitsverschillen. Onze bevindingen stellen basisschattingen vast van de kwaliteit van de zorgprestaties bij chronische ziekten door de samenstelling van de vergoedingen in de praktijk, wat de levering van chronische ziekten binnen aankomende betalingsmodellen informeert.

Trefwoorden

Capitatie, Fee-for-service, Artsenvergoeding, Onderzoek naar gezondheidsdiensten, Chronische ziekte, Hypertensie, Diabetes, Chronische nierziekte.

Klik hier om te wetende voordelen van Cistanche

Invoering

Chronische ziekten, waaronder hypertensie, diabetes en chronische nierziekte (CKD), veroorzaken een enorme ziektelast en verhogen het risico op cardiovasculaire gebeurtenissen, nierfalen en mortaliteit [1, 2]. De kwaliteit van zorg bij de behandeling van chronische ziekten blijft suboptimaal, waarbij minder dan de helft van de personen evidence-based therapieën krijgt en de ziekte onder controle krijgt [3, 4]. Uit analyses van de National Health and Nutrition Examination Survey bleek bijvoorbeeld dat slechts 43,7 procent van de deelnemers met hypertensie een gecontroleerde bloeddruk had<140/90mmHg, and only 50.5% of participants with diabetes had controlled Hemoglobin A1c (HbA1c) values <7% [5, 6]. Emerging alternative payment models, which incorporate incentives for high-quality, cost-efficient care, aim to address quality of care gaps and rising expenditures in chronic disease management.

Hoewel op bezoek gebaseerde, fee-for-service (FFS)-gestuurde zorg het dominante vergoedingsmechanisme blijft voor poliklinische bezoeken in de VS [7], kan capitatie, dat een vast bedrag per patiënt per tijdseenheid vergoedt, misschien een veelbelovend alternatief betalingsmechanisme zijn om FFS-zorg [8]. Kapitaalbetalingen werden voor het eerst geïntroduceerd in de jaren 1980 om de kosten te beheersen [9], en maken nu een heropleving als een methode om de flexibiliteit in de zorgverlening te vergroten en de nadruk te leggen op resultaten in plaats van op volume. Bovendien zorgen gecapitaliseerde betalingen in de context van de pandemie van Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) ​​voor een consistente inkomstenstroom, waardoor artsenpraktijken financieel minder kwetsbaar worden voor afname van het aantal bezoeken [10]. Twee vrijwillige betalingsmodellen via het Center for Medicare & Medicaid Innovation (CMMI) hebben gecapituleerde betalingen als centraal onderdeel: Primary Care First (PCF) [11] en Kidney Care Choices (KCC) [12]. Naast een dikke FFS-vergoeding voor eerstelijnszorg, biedt PCF een vast bedrag per begunstigde per maand, getrapt volgens het gemiddelde niveau van comorbiditeit in de praktijk. KCC biedt driemaandelijks een vaste betaling aan nefrologiepraktijken voor uitgelijnde begunstigden met CKD-stadia 4 en 5.

De verwachte impact van gecapitaliseerde betalingen op de kwaliteit van de zorg voor chronische ziekten is onduidelijk omdat eerdere onderzoeken naar het effect van gecapituleerde betalingen gemengde resultaten hebben opgeleverd [13]. Praktijken met overwegend gecapituleerde betalingen worden minder gestimuleerd in de richting van persoonlijke bezoeken, wat kan resulteren in minder mogelijkheden om zorg te verlenen en dus zorg van mindere kwaliteit [14, 15]. Aan de andere kant bieden gecapituleerde betalingen in combinatie met kwaliteitsprikkels een ingebouwde compensatie voor zorgverlening zonder bezoek, inclusief zorgcoördinatie, panelbeheer, telefoongesprekken, berichtenuitwisseling met patiënten en andere strategieën voor de volksgezondheid, die de kwaliteit van de zorg kunnen stimuleren. verbeteringen.

De huidige terugbetalingspatronen van bezoeken voor patiënten met hypertensie, diabetes of CKD zijn momenteel niet goed begrepen. Daarom hebben we met behulp van een nationale dataset van bezoeken aan kantoorartsen de patiënt-, arts- en praktijkkenmerken onderzocht van praktijken met capitulatie als het grootste deel van de inkomsten. Vervolgens hebben we de variatie in de kwaliteit van de zorg voor chronische ziekten beoordeeld per type praktijkvergoeding. Deze resultaten kunnen aangeven hoe middelen moeten worden ingezet om de zorg voor chronische ziekten in de Verenigde Staten te verbeteren.

Cistanche-extract en wat is de Cistanche

methoden

1. Onderzoeksopzet en populatie

We hebben een seriële dwarsdoorsnede-analyse uitgevoerd van bezoeken aan artsen in de ambulante zorg op kantoor met behulp van gegevens van de National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS). NAMCS is een federaal gefinancierd onderzoek dat wordt uitgevoerd door het National Center for Health Statistics binnen de Centers for Disease Control and Prevention. NAMCS-monsters bezoeken kantoorartsen die ambulante patiënten zien, inclusief artsen met privékantoren die in een ziekenhuis zijn gehuurd. NAMCS sluit artsen uit die federaal in dienst zijn, die in militaire dienst zijn en degenen die patiënten alleen in institutionele omgevingen (verpleeghuizen of ziekenhuizen) behandelen. NAMCS maakt gebruik van een gestratificeerde tweetrapskanssteekproef die elders volledig wordt beschreven [16]; eerst werden artsen landelijk bemonsterd, vervolgens werd voor elke arts een systematische willekeurige steekproef van bezoeken geselecteerd gedurende een toegewezen week voor opname in NAMCS. Vertegenwoordigers in het veld van het US Census Bureau interviewden artsen of praktijkvertegenwoordigers over de kenmerken van artsen en praktijken. Gegevens over patiënt- en bezoekkenmerken werden geabstraheerd en vastgelegd door veldvertegenwoordigers uit elektronische of papieren medische dossiers met behulp van een gestandaardiseerd gegevensverzamelingsformulier, beschikbaar op de Centers for Disease Control and Prevention-website [16].

Voor onze analyse hebben we follow-upbezoeken opgenomen in NAMCS van 2012 tot 2016 voor volwassenen (leeftijd groter dan of gelijk aan 18) met hypertensie, diabetes type 2 of erkende CKD. Hypertensie werd gedefinieerd als het hebben van een ICD-9- of ICD-10-code die consistent is met hypertensie, ontvangst van antihypertensiva of een door een arts gerapporteerde diagnose van hypertensie in het medische dossier. Diabetes werd gedefinieerd als het hebben van een ICD-9- of ICD-10-code voor type 2-diabetes, het ontvangen van antidiabetica of een door een arts gerapporteerde diagnose van type 2-diabetes. CKD is vastgesteld op basis van een ICD-9- of ICD-10-code voor CKD, of een door een arts gerapporteerde diagnose in de medische kaart van 'chronisch nierfalen' (2012-2013) of 'chronische nierziekte' (2014-2016). Bezoeken aan de volgende specialiteiten waren inbegrepen: huisartspraktijk, interne geneeskunde, cardiologie en medische "andere specialiteiten" volgens de NAMCS-classificatie. We hebben nieuwe patiëntenbezoeken (n=4501) niet opgenomen omdat de behandeling van chronische ziekten bij nieuwe patiënten minder aan de arts zou kunnen worden toegeschreven. Bezoeken aan verloskunde en gynaecologie, algemene chirurgie, orthopedische chirurgie, dermatologie, urologie, psychiatrie, neurologie, oogheelkunde en KNO hebben we niet meegerekend, aangezien het onwaarschijnlijk was dat deze bezoeken in de eerste plaats bestemd waren voor de zorg voor chronische ziekten. Zwangere volwassenen (n=455) en patiënten met een diagnose van nierziekte in het eindstadium (n=10) werden uitgesloten.

2. Voorspellers en studiecovariaten

Our predictor of interest was practice reimbursement composition, which was classified into three mutually exclusive categories: 1) majority (>50%) capitated payments, 2) majority (>50 procent ) fee-for-service (FFS)-inkomsten, of 3) een andere mix van fee-for-service, capitation, case rates (bijv. pakketprijzen/aflevering van zorg), of andere bronnen. De terugbetaling van hoofdgeld werd beoordeeld door te vragen: "De volgende vragen gaan over uw praktijkinkomsten... Welk percentage van uw inkomsten uit patiëntenzorg komt ruwweg uit hoofdgelden?" FFS-vergoeding werd beoordeeld aan de hand van de vraag "Welk percentage van uw inkomsten uit patiëntenzorg komt ruwweg uit de gebruikelijke, gebruikelijke en redelijke vergoeding voor service?" Case rates werden gevraagd door de vraag "Welk percentage van uw inkomsten uit patiëntenzorg komt ruwweg uit case rates (bijv. pakketprijzen/ zorgperiode)?" en andere bronnen werden beoordeeld door te vragen: "Welk percentage van uw inkomsten uit patiëntenzorg komt ongeveer uit andere bronnen?"

Onderzoekscovariaten omvatten patiëntkenmerken en arts/praktijkkenmerken. We beoordeelden de volgende kenmerken van de patiënt: leeftijd, geslacht, ras (niet-Spaanse blanke, niet-Spaanse zwarte, Spaanse, niet-Spaanse andere), comorbiditeit (kanker, cerebrovasculaire ziekte, chronische obstructieve longziekte, congestief hartfalen, coronaire hartziekte , depressie en obesitas), een totaal van verschillende chronische aandoeningen en type patiëntbetaler (particuliere verzekering, Medicare, Medicaid of andere). Comorbiditeiten werden gedefinieerd door door de arts gerapporteerde diagnoses in de medische kaart, met uitzondering van obesitas, die werd gedefinieerd als een body mass index van 30 kg/m2 of hoger. Karakteristieken van de arts/praktijk waren onder meer de locatie van de praktijk (volktellingsregio van de Verenigde Staten, grootstedelijk statistisch gebied), de grootte van de praktijk (solo of groep), de specialiteit van de arts (eerstelijnszorg of medisch specialistische zorg), het type vergoeding van de arts (aandeel van facturen, vast salaris, mix, of anders), eigendom van de praktijk (arts, medisch/academisch gezondheidscentrum of verzekeringsmaatschappij/gezondheidsplan/gezondheidszorgorganisatie), arbeidsstatus arts (volledige eigenaar, mede-eigenaar, werknemer of contractant), mix van praktijkbetalers (meerderheid Medicare, meerderheid Medicaid, private meerderheidsverzekering, meerderheidsbetalingen aan patiënten of andere), en inkomsten uit beheerde zorgcontracten.

Cistanche-poeder

3. Resultaten

De primaire onderzoeksresultaten waren kwaliteitsindicatoren van hypertensie, diabetes en CKD-zorg. De kwaliteitsindicator voor hypertensie gecontroleerde hypertensie met systolische bloeddruk (BP)<140mmHg and diastolic BP <90mmHg, according to guidelines during the study period [17, 18]. Diabetes quality indicators were 1) controlled diabetes (HbA1c <7%) among persons with diabetes [19]; 2) angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin receptor blocker (ACEi/ARB) use among those with hypertension and diabetes [20]; and 3) statin use in those with diabetes and aged 40–75 [21]. CKD quality indicators were 1) controlled hypertension (systolic BP <130mmHg and diastolic BP <80mmHg) among those with hypertension and CKD [17]; 2) controlled diabetes (Hemoglobin A1c [HbA1c] <7%) among persons with diabetes and CKD [19]; 3) ACEi/ARB use in those with hypertension and CKD [20]; and 4) statin use if age≥50 and CKD [22]. We performed sensitivity analyses varying the definition of controlled hypertension and defining controlled diabetes as an HbA1c <8% [23]. Medications were coded in NAMCS using Lexicon Plus, a comprehensive database of all prescription and some nonprescription drug products available in the U.S. [24]. The NAMCS dataset was fully de-identified and therefore was not subject to Institutional Review Board review.

4. Statistische analyse

We vergeleken eerst patiënt- en arts-/praktijkkenmerken voor bezoeken van patiënten met een chronische ziekte per praktijkvergoedingstype: 1) meerderheidshoofd, 2) meerderheids-FFS, en 3) een andere terugbetalingsmix. Verschillen in kenmerken tussen soorten praktijkvergoedingen werden beoordeeld met behulp van Wald-testen om de gezamenlijke significantie te testen van de coëfficiënten van een categorische variabele die tegelijkertijd gelijk is aan nul (tabel 1). We hebben bovendien multivariabele logistische regressie uitgevoerd om patiënt- en arts-/praktijkkenmerken te onderzoeken die onafhankelijk geassocieerd zijn met het hebben van de meerderheid van de praktijkinkomsten uit capitatie.

Vervolgens berekenden we de niet-gecorrigeerde kwaliteit van zorgindicatoren voor chronische ziekten, volgens de teller- en noemerdefinities weergegeven in tabel 2, gestratificeerd naar vergoedingstype van de praktijk. We gebruikten multivariabele logistische regressie om de dwarsdoorsnede-associatie tussen het vergoedingstype van de praktijk en kwaliteitsindicatoren voor chronische ziekten te evalueren met behulp van twee geneste modellen. Model 1 gecorrigeerd voor kenmerken van de patiënt, waaronder leeftijd, geslacht, ras, comorbiditeit, het totale aantal chronische aandoeningen en het type betaler om de associatie tussen vergoedingstype en kwaliteit van zorg te beoordelen, na correctie voor verschillen in de patiëntenpopulatie. Model 2 is bovendien aangepast voor kenmerken van de arts/praktijk, waaronder praktijklocatie, praktijkomvang, specialiteit van de arts, vergoeding van de arts, eigenaar van de praktijk en arbeidsstatus van de arts, om te controleren voor andere structurele factoren dan het type vergoeding die de kwaliteit van de zorg voor chronische ziekten kunnen beïnvloeden. We hebben rekening gehouden met meerdere vergelijkingen met behulp van een Bonferroni-correctie, waarbij een tweezijdige p-waarde van 0.003 als statistisch significant werd beschouwd voor onze analyses.

Alle analyses omvatten gewichten van patiëntbezoeken en waren verantwoordelijk voor de uiteindelijke clusterbemonstering in NAMCS, zoals beschreven in NAMCS-documentatie met microgegevensbestanden (bijlage 1). Bij in totaal 27 procent van de bezoeken voor patiënten met hypertensie, diabetes of CKD ontbrak informatie over vergoedingen. Om potentiële vertekeningen uit de volledige casusanalyse te verwijderen, werden ontbrekende voorspellers en covariabelen geschat met behulp van meerdere imputaties door middel van kettingvergelijkingen met behulp van 50 imputaties. Het ontbreken van covariaten was als volgt: type patiëntbetaler (6 procent), vergoeding arts (5 procent), eigenaar praktijk (4 procent), arbeidsstatus arts (3 procent), mix praktijkbetaler (14 procent) en inkomsten uit beheerde zorgcontracten (21 procent). Regressievergelijkingen die zijn samengesteld uit alle variabelen die in de volledig aangepaste modellen worden gebruikt, zijn gemaakt om ontbrekende waarden toe te rekenen. We hebben de uitkomsten van gecontroleerde hypertensie of diabetes niet toegerekend, omdat werd aangenomen dat bloeddruk en HbA1c-laboratoriumwaarden niet willekeurig ontbraken. We voerden diagnostiek uit met behulp van het Stata-commando midiagplots, waaruit bleek dat de gegenereerde datasets goed geschikt waren [26]. Gegevensanalyses werden uitgevoerd met Stata/IC, versie 15.1 (StataCorp) en R versie 4.0.2 statistische software, en alle gepresenteerde resultaten zijn gewogen schattingen van de geïmputeerde dataset.

Cistanche-pillen

Referenties

1. Centra voor ziektebestrijding en -preventie. Nationaal diabetesstatistiekenrapport, 2020. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, US Department of Health and Human Services; 2020.

2. Centra voor ziektebestrijding en -preventie. Surveillancesysteem voor chronische nierziekten - website van de Verenigde Staten.

3. Ritchey MD, Gillespie C, Wozniak G, et al. De mogelijke behoefte aan uitgebreide farmacologische behandeling en levensstijlaanpassingsdiensten onder de 2017 ACC/AHA hypertensierichtlijn. J Clin Hypertens. 2018;20:1377–91.

4. Tummalapalli SL, Powe NR, Keyhani S. Trends in kwaliteit van zorg voor patiënten met CKD in de Verenigde Staten. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14:1142–50.

5. Muntner P, Hardy ST, Fine LJ, et al. Trends in bloeddrukcontrole bij Amerikaanse volwassenen met hypertensie, 1999-2000 tot 2017-2018. Jama. 2020;324:1190–200.

6. Fang M, Wang D, Coresh J, Selvin E. Trends in de behandeling en controle van diabetes bij Amerikaanse volwassenen, 1999-2018. N Engl J Med. 2021;384:2219-28.

7. Zuvekas SH, Cohen JW. Fee-for-service, hoewel veel verguisd, blijft de dominante betaalmethode voor doktersbezoeken. Gezondheid Af. 2016;35:411–4.

8. Robinson JC. Theorie en praktijk bij het ontwerpen van beloningsprikkels voor artsen. Milbank Q. 2001; 79: 149-77.

9. Langwell KM, Hadley JP. Capitatie en het Medicare-programma: geschiedenis, problemen en bewijs. Gezondheidszorgfinanciering Rev. 1986; 1986: 9.

10. Gondi SCD. Financiële stabiliteit als doel van betalingshervorming: een les uit COVID-19. JAMA Gezondheidsforum.

11. Sessums LL, Basu S, Landon BE. Eerstelijnszorg - is het een stap terug? N Engl J Med. 2019;381:898.

12. Centra voor Medicare & Medicaid Services (CMS) Centrum voor Medicare en Medicaid Innovation (CMMI). Kidney Care Choices (KCC) Model Request for Applications (RFA).

13. Gosden T, Forland F, Kristiansen IS, Sutton M, Leese B, Giufrida A, Sergison M, Pedersen L. Capitatie, salaris, fee-for-service en gemengde betalingssystemen: effecten op het gedrag van huisartsen. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3): CD002215.

14. Higashi T, Wenger NS, Adams JL, et al. Relatie tussen verschillende medische aandoeningen en kwaliteit van zorg. N Engl J Med. 2007;356:2496-504.

15. Zhang X, Sweetman A. Gemengde capitatie en incentives: vergoedingscodes binnen en buiten de capitated basket. J Gezondheid Econ. 2018;60:16–29.

16. Nationale centra voor gezondheidsstatistieken. Ambulante gezondheidsgegevens.

17. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Het zevende rapport van het gezamenlijk Nationaal Comité voor preventie, detectie, evaluatie en behandeling van hoge bloeddruk: het JNC 7-rapport. Jama. 2003; 289: 2560-72.

18. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-based richtlijn voor de behandeling van hoge bloeddruk bij volwassenen: rapport van de panelleden die zijn benoemd in het achtste Joint National Committee (JNC 8). Jama. 2014;311:507–20.

19. Nationale Nierstichting. KDOQI klinische praktijkrichtlijn voor diabetes en CKD: update 2012. Ben J Kidney Dis. 2012;60:850–86.

20. Nierziekte verbetert de wereldwijde resultaten. KDIGO 2012 klinische praktijkrichtlijn voor de evaluatie en behandeling van chronische nierziekte. Nier Inter Suppl. 2013;3:1–150.

21. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA-richtlijn over de behandeling van bloedcholesterol om atherosclerotisch cardiovasculair risico bij volwassenen te verminderen: een rapport van de American College of Cardiology/American Heart Association-taskforce over praktijkrichtlijnen. J Am Coll Cardiool. 2014;63:2889-934.

22. Wanner C, Tonelli M. KDIGO klinische praktijkrichtlijn voor lipidenbeheer bij CKD: samenvatting van aanbevelingsverklaringen en klinische benadering van de patiënt. Nier Int. 2014;85:1303–9.

23. Amerikaanse diabetesvereniging. Normen voor medische zorg bij diabetes - 2012. Diabetes Zorg. 2012;35:S11-63.

24. Multum CC.

25. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA-richtlijn voor de preventie, detectie, evaluatie en behandeling van hoge bloeddruk bij volwassenen: een rapport van het American College of Cardiology/American Taskforce van de Hartstichting over klinische praktijkrichtlijnen. J Am Coll Cardiool. 2018;71:e127–248.

26. Eddings W, Marchenko Y. Diagnostiek voor meerdere toerekeningen in Stata. Stata J. 2012;12:353-67.

Sri Lekha Tummalapalli 1,2,3, Michelle M. Estrella 3,4, Deanna P. Jannat-Khah 5,6, Salomeh Keyhani 7 en Said Ibrahim 1

1. Afdeling Healthcare Delivery Science & Innovation, Department of Population Health Sciences, Weill Cornell Medicine, 402 East 67th Street, New York, NY 10065, VS.

2. Afdeling Nefrologie & Hypertensie, Afdeling Geneeskunde, Weill Cornell Medicine, New York, NY, VS.

3. Kidney Health Research Collaborative, Department of Medicine, San Francisco Veterans Affairs Medical Center en de University of California, San Francisco, CA, VS.

4. Afdeling Nefrologie, Afdeling Geneeskunde, San Francisco Veterans Affairs Medical Center, San Francisco, CA, VS.

5. Afdeling Geneeskunde, Weill Cornell Medicine, New York, NY, VS.

6. Afdeling Reumatologie, Ziekenhuis voor Speciale Chirurgie, New York, NY, VS.

7. Afdeling Algemene Interne Geneeskunde, San Francisco Veterans Affairs Medical Center, San Francisco, CA, VS.