DEEL Ⅰ: Kosteneffectiviteit en waarde van informatie Analyse van NephroCheck- en NGAL-tests in vergelijking met standaardzorg voor de diagnose van acuut nierletsel
Mar 25, 2022
Contact:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Elisabet Jacobsen, Simon Sawhney, Miriam Brazzelli, Lorna Aucott, Graham Schotlandbiomarkers & et al.
Achtergrond
Acuut nierletsel(AKI) incidentie onder de volwassen algemene bevolking wordt geschat op ongeveer 150 per 10,000 per jaar [1]. Gehospitaliseerde patiënten lopen een groter risico na hartchirurgie (variërend van 8 tot 40 procent), buikoperatie (13,4 procent) en ernstig trauma (21 tot 24 procent)[2-5].
Vroege diagnose en behandeling kunnen AKI . voorkomen(Acuut nierletsel)progressie, wat het risico op chronische nierziekte (CKD) en mortaliteit kan verminderen [1, 6-8]. Patiënten die AKI . ontwikkelen(Acuut nierletsel)in het ziekenhuis hebben meer kans op nierfunctievervangende therapie (RRT) of intensive care-afdeling (ICU) opname voor nierorgaanondersteuning en hebben een langere verblijfsduur (LOS). De kostenimplicaties voor de gezondheidszorg in Engeland kunnen oplopen tot E483 miljoen per jaar [6]. In de huidige standaardzorg, AKI(Acuut nierletsel)detectie berust op het monitoren van veranderingen in serumcreatinine en urineproductie [9]. Serumcreatininespiegels zijn echter geen nauwkeurige indicator en het kan dagen duren voordat ze stijgen om te leiden tot vertragingen in AKI(Acuut nierletsel)erkenning [2]. Nieuwe biomarkers zijn bedoeld om AKI . te helpen detecteren(Acuut nierletsel)eerder, waardoor een snelle behandeling kan worden gestart met een zorgbundel om de nieren te beschermen, waardoor de resultaten worden verbeterd en de zorgkosten worden verlaagd. Klinisch en kosteneffectief bewijs voor verschillende biomarkertests is echter schaars, vooral voorafgaand aan opname op de intensive care [10-13]. Deze studie maakt gebruik van een beslismodel om de kosteneffectiviteit van vier diagnostieken te schatten vanuit het perspectief van de Britse National Health Service (NHS). Waarde van informatie (VOI)-analyses identificeren gebieden met de grootste onzekerheid waar toekomstig onderzoek prioriteit moet krijgen.
behandeling optievoornierziekte: cistanche herba
Methoden Patiëntenpopulatie
De gemodelleerde populatie was in het VK opgenomen volwassenen met een risico op AKI(Acuut nierletsel), die hun nierfunctie lieten controleren. De gemodelleerde populatie is ontworpen om te voldoen aan de beoordeling van diagnostische tests voor AKI door het National Institute for Health and Care Excellence (NICE).(Acuut nierletsel)[14]. Bij het binnenkomen van het model had het cohort een gemiddelde leeftijd van 63 en 54,3 procent was vrouw, op basis van een gepubliceerde studie van AKI (Acuut nierletsel) incidentie in een Britse populatie [1].
Interventies en vergelijkers
Er werden vier biomarkertests geëvalueerd [14]. De NephroCheck-test (Astute Medical) meet twee biomarkers (weefselremmer van metalloproteïnase 2 [TIMP-2] en insuline-achtige groeifactor bindend eiwit 7 [IGFBP-7]) in urine om een AKI te berekenen(Acuut nierletsel)risicoscore. De drempel die wordt gebruikt voor de NephroCheck-testresultaten om het risico op AKI . te beoordelen(Acuut nierletsel)was 0.3. De ARCHITECT urine NGAL-assay (Abbott) is een chemiluminescente microdeeltjes-immunoassay om NGAL in menselijke urine te meten. De BioPorto NGAL-test (BioPorto Diagnostics) is een deeltjesversterkte turbidimetrische immunoassay om NGAL te bepalen in menselijke urine of plasma (beschouwd als twee verschillende tests). Er werden geen beperkingen gesteld aan de drempel voor het beoordelen van het risico op AKI(Acuut nierletsel)voor de NGAL-testresultaten (zie de sectie Diagnostische nauwkeurigheid voor meer details). Alle tests werden beoordeeld als aanvulling op de standaard klinische monitoring (bijv. serumcreatinine en urineproductiemonitoring), vergeleken met alleen de standaard klinische monitoring. De referentiebasiswaarden van serumcreatinine zijn gedefinieerd volgens de huidige klinische criteria (Risk, Injury, Failure, Loss of Nierfunctie, and End-stage nierziekte (RIFLE), Nierziekte: Improving Global Outcomes (KDIGO) enAcuut nierletsel Netwerk(VERWANT)).
Modelstructuur
Een beslisboom in combinatie met een Markov-cohortmodel werd ontwikkeld in TreeAge Pro (TreeAge Software, Williamstown, MA, 2019). De modelstructuur (Fig.1) is aangepast van Hall et al. [10], die de toegang tot hun modelbestanden deelden onder een 'creative commons-licentie'. De modelstructuur werd gevalideerd met klinische experts in nefrologie en intensive care geneeskunde.
hesperidine gebruikt
Beslisboom (tot 90 dagen)
De beslisboom beschreef de diagnostische nauwkeurigheid en gezondheidsresultaten op korte termijn (opname op de IC, behoefte aan RRT, LOS in het ziekenhuis en mortaliteit) tot 90 dagen na aanvang van de test. Tests kunnen waar-positief (TP), fout-negatief (FN), echt-negatief (TN) of fout-positief (FP) zijn. Biomarkertests kunnen nuttig zijn als ze AKI . snel en nauwkeurig kunnen identificeren(Acuut nierletsel)om een geschikte vroege start van een beschermende zorgbundel mogelijk te maken die op zijn beurt verdere nierbeschadiging kan voorkomen. De voordelen van preventie of een vermindering van AKI(Acuut nierletsel)ernst (KDIGO-stadium) omvatten verminderingen in LOS, behoefte aan RRT, opname op de IC, ontwikkeling van CKD en het risico op mortaliteit. Alle testpositieve patiënten zijn gemodelleerd om de zorgbundel te ontvangen, maar alleen degenen met een TP-testresultaat krijgen vroege behandelingsvoordelen. AKI(Acuut nierletsel)preventie betekent het houden van patiënten in de "No AKI(Acuut nierletsel)"modeltraject. Aangenomen wordt dat FN-testen dezelfde risico's met zich meebrengen als standaardzorg, ervan uitgaande dat alle positieve AKI(Acuut nierletsel)gevallen zullen uiteindelijk worden geïdentificeerd met behulp van serumcreatininemonitoring. Vanwege een gebrek aan bewijs werden er geen negatieve effecten van FP-tests aangenomen voor de analyse van het basisscenario, maar we erkennen dat identificatie en nierondersteuning bij AKI(Acuut nierletsel)mogelijk niet zonder risico [15]. Scenario-analyses onderzochten een verhoogd sterfterisico geassocieerd met onnodige verwijdering van nefrotoxische behandelingen.
Markov-model (levenshorizon)
Het Markov-cohortmodel beschreef CKD-progressie van vroege naar latere terminale nierziekte (ESRD), noodzaak van dialyse, transplantatie en mortaliteit gedurende een levenslange horizon van dag 90 tot overlijden. Het overlevende cohort (na 90 dagen) gaat het Markov-model binnen in ofwel de "CKD(1-4)" of "Geen CKD" toestand. Het cohort schakelde vervolgens over tussen zes gezondheidstoestanden: "Geen CKD, "CKD (1-4), "ESRD", "Post ESRD plus dialyse", "Post-transplantatie" en "Dood" in jaarlijkse modelcycli, volgens een reeks overgangskansen. Er wordt een halve cycluscorrectie toegepast. Er werd aangenomen dat terugkeer naar mildere toestanden (bijv. "Geen CKD") niet mogelijk was. Degenen die een mislukte transplantatie hadden, keerden terug naar dialyse, waarna een volgende transplantatie mogelijk was. Afgezien van het initiële risico op CKD, zijn de overgangen van de gezondheidstoestand onafhankelijk van 90-dag AKI(Acuut nierletsel)toestand. Het jaarlijkse sterfterisico werd gemodelleerd op basis van ziektespecifieke [16-18] en leeftijd, en geslachtsgecorrigeerde algemene bevolkingsrisico's [19].
figuur 1Modelstructuur
Modelparameters:
Volledige details van alle modelparameters (overgangskansen, relatieve risico's, kosten en nutsvoorzieningen) worden gegeven in het aanvullende bestand, tabel 1.
Diagnostische nauwkeurigheid
De gevoeligheid en specificiteit van de test werden waar mogelijk verkregen uit een systematische review en meta-analyse van willekeurige effecten. Dit model is gekozen vanwege de heterogeniteit tussen onderzoeken met betrekking tot verschillende drempelwaarden die worden gebruikt voor een positieve NGAL-test en variatie in de classificatiesystemen die worden gebruikt om AKI te bepalen(Acuut nierletsel)(KDIGO, RIFLE en AKIN). Tabel 1 beschrijft de gepoolde schattingen van de diagnostische nauwkeurigheid die zijn verkregen uit 22 onderzoeken.
Klinische parameters
AKI(Acuut nierletsel)incidentie en ernst waren gebaseerd op KDIGO-stadiëring (piek AKI(Acuut nierletsel)status tijdens ziekenhuisopname), verkregen uit een cohort van mensen uit 2012 die acuut waren opgenomen in een ziekenhuis in de Grampian-regio van Schotland [1].
De impact van vroege levering van een KDIGO-zorgbundel op AKI(Acuut nierletsel)werd aangenomen dat het werd verkregen uit Meersch et al, een Duitse studie met 276 NephroCheck-positieve patiënten, die een absolute risicoreductie van 16,6 procent (95 procent BI:5,5 tot 27,99 procent) rapporteerden in 72-u AKI(Acuut nierletsel)voor patiënten behandeld met een KDIGO-zorgbundel in vergelijking met standaardzorg [20]. De studie leverde ook gegevens op om de impact van de zorgbundel op AKI . te kunnen berekenen(Acuut nierletsel)ernst (KDIGO-enscenering). Er waren geen vergelijkbare gegevens beschikbaar voor NGAL-tests. Klinisch deskundig advies gaf aan dat NGAL nierstress mogelijk niet detecteert voordat er schade optreedt. Er werd daarom conservatief aangenomen dat NGAL de ernst kan verminderen, maar AKI . niet kon voorkomen(Acuut nierletsel).
De gemodelleerde gezondheidsresultaten in het ziekenhuis en na ontslag die verband houden met veranderingen in AKI(Acuut nierletsel)ernst (noodzaak voor IC, sterfte van 90 dagen, opnameduur in het ziekenhuis) werden verkregen uit een heranalyse van gepubliceerde observatiegegevens van N=17.630 patiënten die in 2003 in Grampian (Schotland) ziekenhuizen waren opgenomen en waarvan de nierfunctie werd gecontroleerd door middel van een bloedtest en waarvan wordt aangenomen dat ze een hoog risico lopen op AKI(Acuut nierletsel)[18,21,22]. Degenen met AKI(Acuut nierletsel)en degenen die geclassificeerd zijn als ernstiger AKI(Acuut nierletsel)hadden meer kans op IC-zorg, hadden een langere ziekenhuisopname en hadden een hoger sterfterisico van 90-dag. Voor degenen met AKI(Acuut nierletsel), werd de kans op het ontwikkelen van CKD berekend met behulp van hazard ratio's uit een recente systematische review en meta-analyse [23].
Het gemodelleerde effect op de uitkomsten van het voorkomen of verminderen van de ernst van AKI(Acuut nierletsel)door middel van testen kan worden verward met onderliggende kenmerken van de patiënt. Daarom gingen we er, op basis van advies van klinische experts en de gepubliceerde literatuur [20, 23,24], van uit dat AKI(Acuut nierletsel)mitigatie/preventie leidt tot de volledige waargenomen impact op CKD-risicovermindering verkregen uit de Grampian-cohortgegevens [23], enige verbetering (de helft van het waargenomen effect) in de behoefte aan IC en ziekenhuisopname en geen verbetering (geen van de waargenomen effecten) in 90-dagsterfte [20, 24]. De mate waarin waargenomen verbanden causaal zijn, blijft onzeker. Daarom wordt in scenarioanalyses gevarieerd in het aandeel van de effectgrootte dat in het model wordt toegepast.
Voor het Markov-cohortmodel werd het aandeel dat startte in de CKD-staat berekend op basis van de prevalentie van CKD (11,05 procent uit de Grampian-dataset) en ziekenhuis-AKI(Acuut nierletsel)ernst. Het resterende cohort zonder initiële CKD had een doorlopend risico om CKD te ontwikkelen in de volgende cycli [10]. De resterende overgangskansen werden verkregen uit een Zweeds multicenter cohortonderzoek, de SHARP-studie, Schotse registratiegegevens en de UK Renal Registry [17, 25-27].
tafel 1Gevoeligheids- en specificiteitsgegevens verkregen uit de systematische review
Kosten
NHS perspectiefkosten omvatten de kosten van testkits, personeelstijd, gebruik van ziekenhuismiddelen tot dag 90 (dit omvatte een totaal aantal dagen op een ziekenhuisafdeling en ICU vanaf het punt van indexopname tot dag 90), gebruik van ziekenhuismiddelen na dag 90 (inclusief ziekenhuiskosten op langere termijn na ontslag uit ziekenhuisafdeling/IC) en langetermijnkosten van CKD over een levenslange horizon.
De kosten van de biomarkertest omvatten analysatoren, apparatuur, onderhoud, verbruiksartikelen, personeelstijd en training. De kosten waren gebaseerd op door de fabrikant verstrekte gegevens, het oordeel van klinische experts en eenheidskosten voor personeelstijd (aanvullend bestand, tabel 2). Alle testpositieve patiënten kregen drie extra dagen preventieve KDIGO-zorgbundel. Dit bestond uit het vermijden van nefrotoxische middelen, stopzetting van bepaalde medicijnen (ACE-remmers en ARB's), regelmatige controle van serumcreatinine en urineproductie, vermijden van hyperglykemie, vermijden van radiocontrast en intensieve hemodynamische controle. Dit kostte E106,36, gebaseerd op NICE-richtlijnen voor het voorkomen van AKI(Acuut nierletsel),en omvatte de kosten van nefroloog en apothekerstijd, intraveneuze vloeistoffen en klinische beoordeling van medicijnen, waaronder die voor bloeddruk (ACE-remmers, ARB's) [9]. Kosten van LOS op een ziekenhuisafdeling, ICU en RRT-bevalling waren gebaseerd op NHS-referentiekosten [28].
bioflavonoïden tabletten
Markov gezondheidskosten voor mensen zonder CKD, inclusief poliklinische follow-up, als een gemiddelde van degenen die wel en geen IC-zorg hadden gekregen als onderdeel van hun indexopname [25]. De resterende kosten van de gezondheidstoestand werden verkregen uit de SHARP-studie, inclusief poliklinische, dagopname en klinische opnames [17]. Aanvullende medicatiekosten (immunosuppressiva voor een transplantatiepatiënt, ESA voor dialysepatiënten en bloeddrukmedicatie voor dialysepatiënten) werden verkregen uit de literatuur, NICE-richtlijnen en de BNF [16, 29-31]. Alle kosten werden opgenomen in de waarden van 2017/18 en waar nodig verhoogd met behulp van de online tool van de Cochrane en Campbell-groep voor economische methoden [32].
tafel 2Resultaten van kosteneffectiviteit in het basisscenario
Voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren (QALY's)
QALY's combineren lengte (rekening houdend met sterfte) en kwaliteit van leven in één maatstaf voor gebruik bij besluitvorming. Utility-gegevens werden verkregen uit een bijgewerkte versie van de systematische review gepubliceerd door Hall et al. [10]. Voor de acute beslisboomfase werden geen nieuwe utiliteitsstudies geïdentificeerd. Daarom hebben hulpprogramma's van Hall et al. werden gebruikt. De beoordeling identificeerde verschillende gebruikswaarden voor de gezondheidstoestand voor de periode na ontslag [33], CKD [34], ESRD [34] en dialyse [35]. Waar verschillende utiliteitsstudies beschikbaar waren, gaven we prioriteit aan die studies die EQ-5D gebruikten met een Britse waardenset en grotere steekproefomvang. Alle hulpprogramma's die in het model werden gebruikt, waren aangepast aan leeftijd en geslacht om de kwaliteit van leven in de loop van de tijd op natuurlijke wijze te verminderen en om de kenmerken van het brononderzoek te verzoenen met de kenmerken van het gemodelleerde cohort [36, 37].
Analyse
Het beslissingsmodel werd probabilistisch geanalyseerd met behulp van Monte Carlo-simulatie, met 1000 willekeurige trekkingen. Kosten en QALY's die na het eerste jaar voortkwamen, werden verdisconteerd tegen 3,5 procent per jaar[38]. Voor elke test werden incrementele kosteneffectiviteitsratio's (ICER's) berekend in vergelijking met het op één na beste alternatief, met uitzondering van degenen die duurder en minder effectief waren dan een alternatief (gedomineerd). Onzekerheid werd geïllustreerd met behulp van kosteneffectiviteitsaanvaardbaarheidscurven (CEAC's) en er werd een uitgebreide reeks scenarioanalyses uitgevoerd om de impact van belangrijke aannames op de ICER te onderzoeken. Er werden subgroepanalyses uitgevoerd om de kosteneffectiviteit te onderzoeken door het model te parametriseren met behulp van diagnostische nauwkeurigheidsgegevens van verschillende vooraf gedefinieerde subgroepen (alleen intensive care, alleen postcardiale chirurgie) (zie aanvullend bestand, tabel 5 en 6).
De verwachte waarde van perfecte informatie (EVPI) en de verwachte waarde van perfecte parameterinformatie (EVPPI) werden berekend voor de modelvergelijking van NephroCheck versus standaardzorg met behulp van de Sheffield Accelerated Value of Information (SAVI) tool [39, 40].In in dit geval helpt EVPI bij het vaststellen van de economische waarde van toekomstig onderzoek (bijvoorbeeld een nieuwe gerandomiseerde studie) die zou kunnen helpen de kosteneffectiviteit van NephroCheck versus standaardzorg te bepalen door de beslissingswaarde te vergelijken onder actuele en perfecte informatie. Gegeven een positieve EVPI die aangeeft dat toekomstig onderzoek de moeite waard is, hebben we vervolgens EVPPI-analyse gebruikt om onderzoeksgebieden te identificeren, met name modelparameters, waar toekomstig onderzoek prioriteit moet krijgen om de grootste impact te hebben op het verminderen van beslissingsonzekerheid [39]. Om de EVPI- en EVPPI-berekeningen te voltooien, werd aangenomen dat de doelpopulatie het aantal AKI . was(Acuut nierletsel)afleveringen in Engeland in 2018(564.738)[26], en de tijdsduur waarin de technologie relevant is, werd verondersteld 10 jaar te zijn [39].
Opmerking: de traditionele Chinese geneeskrachtige cistanche (ook bekend als het "drakenkruid" en "woestijn-ginseng"), groeit alleen in de droge en warme woestijnen. Als een van de negen onsterfelijke kruiden bevat Cistanche (cistanche tubulosa/cistanche deserticola/woestijnlevende cistanche/cistanche salsa) rijke, effectieve ingrediënten zoals echinacoside, acteoside, totale fenylethanoïde glycosiden, flavonoïden, polysacchariden, enz. Deze effectieve ingrediënten maakten van cistanche een kostbare voedend kruid en voedselmateriaal voor de immuniteit van mensen, interne organen en hersencellen en neuronen, enz. De moderne farmacologische studies hebben de volgende effecten van cistanche bevestigd (voordelen van cistanche): verbetering van de immuniteit; verbetering van de seksuele functie en nierfunctie; anti vermoeidheid; anti-veroudering; geheugen verbeteren; ziekte van Parkinson; de ziekte van Alzheimer; antioxidatie; gemak-obstipatie; ontstekingsremmend; bevorderen botgroei, whitening huid; lever beschermen; enz.
