Deel 1: Geslachtsverschillen bij toegang tot niertransplantatie bij overleden donoren door oorzaak van nierziekte

Voor meer informatie. contacttina.xiang@wecistanche.com

Abstract

Achtergrond en doelstellingenVrouwen metnierfalenhebben minder toegang tot niertransplantatie dan mannen, maar de omvang van deze ongelijkheid is mogelijk niet overal gelijknierziekten. We veronderstelden dat de toegeschreven oorzaak van nierfalen de omvang van de verschillen in toegang tot transplantatie kan veranderen door:seks.

Ontwerp, setting, deelnemers en metingen We hebben een retrospectief cohortonderzoek uitgevoerd bij volwassenen die tussen 2005 en 2017 nierfalen ontwikkelden volgens het United States Renal Data System. We gebruikten aangepaste Cox-modellen om de associatie tussen geslacht en toegang tot wachtlijstregistratie of niertransplantatie van overleden donoren te onderzoeken en testten met behulp van aangepaste modellen op interactie tussen geslacht en de toegeschreven oorzaak van nierfalen.

ResultatenVan de in totaal 1478037 patiënten stonden er 271111 op de wachtlijst en ondergingen 89.574 een donortransplantatie. Het percentage wachtlijsten was 6,5 per 100 persoonsjaren voor vrouwen en 8,3 per 100 persoonsjaren voor mannen. In aangepaste analyse hadden vrouwen minder toegang tot de wachtlijst (hazard ratio, 0,89;95 procent betrouwbaarheidsinterval, 0,89 tot 0,90) en tot transplantatie van overleden donoren na wachtlijst (hazard ratio, 0,96;95 procent betrouwbaarheidsinterval , 0,94 tot 0,98). Er was echter een interactie tussen geslacht en de toegeschreven oorzaak van nierziekte in aangepaste modellen (P<0.001). women="" with="" kidney="" failure="" due="" to="" type="" 2="" diabetes="" had="" 27%lower="" access="" to="" the="" kidney="" transplant="" waitlist="" (hazard="" ratio,0.73;95%="" confidence="" interval,="" 0.72="" to="" 0.74)="" and="" 11%lower="" access="" to="" deceased-donor="" transplantation="" after="" waitlisting="" compared="" with="" men(hazard="" ratio,0.89;95%="" confidence="" interval,="" 0.86="" to="" 0.92).in="" contrast,="" sex="" disparities="" in="" access="" to="" either="" the="" waitlist="" or="" transplantation="" were="" not="" observed="" in="" kidney="" failure="" secondary="" to="" cystic="">

conclusiesHet verschil in transplantatietoegang naar geslacht is niet consistent voor alle oorzaken van nierfalen. Lagere transplantatiepercentages van overleden donoren bij vrouwen in vergelijking met mannen zijn vooral opmerkelijk bij patiënten met nierfalen toegeschreven aansuikerziekte.

Invoering

Niertransplantatie verbetert zowel de overleving als de kwaliteit van leven voor patiënten die onderhouds-KRT nodig hebben in vergelijking met dialyse (1-4), maar vrouwen krijgen minder vaak een niertransplantatie dan mannen (5-12). Historisch gezien hebben vrouwen minder toegang tot de wachtlijst voor transplantatie (5,7), maar de redenen voor deze ongelijkheid zijn niet volledig afgebakend. Hoewel studies verschillen in toegang tot de wachtlijst voor transplantatie of transplantatie zelf hebben onderzocht op basis van geslachtsgerelateerde verschillen in lichaamsgrootte (8), sensibilisatie van menselijke leukocyten-antilichamen (12,13), leeftijd (7) of andere factoren (7, 14), hebben weinig studies vastgesteld of er variabiliteit is in de toegang tot transplantatie naar geslacht, afhankelijk van de toegeschreven oorzaak van nierfalen. Inzicht in de vraag of de onderliggende toegeschreven oorzaak van nierfalen verband houdt met differentiële toegang tot transplantatie naar geslacht, zou ons begrip van mogelijke redenen voor deze verschillen kunnen vergroten.

Sommige aandoeningen die nierfalen veroorzaken, zijn mogelijk niet in gelijke mate van invloed op mannen en vrouwen en dragen daarom gedeeltelijk bij aan de waargenomen sekseverschillen bij de toegang tot transplantatie. Bovendien kunnen sommige oorzaken van nierfalen het risico op gelijktijdig cardiovasculair risico meer verhogen dan andere. Omdat het in de algemene bevolking bekend is dat vrouwen methart-en vaatziekteminder kans hebben om agressieve risicobeperkende maatregelen (zoals aspirine) te krijgen en te bereiken in vergelijking met mannen, kunnen verschillende cardiovasculaire risicoprofielen voor verschillende oorzaken van nierfalen ook bijdragen aan vertraagde of lagere toegang tot transplantatie bij vrouwen in vergelijking met mannen ({{0} }).

In deze studie hebben we met behulp van gegevens van het United States Renal Data System (USRDS) onderzocht of de waargenomen op geslacht gebaseerde verschillen in toegang tot de wachtlijst en niertransplantatie van overleden donoren verschilden door de toegeschreven oorzaak van nierfalen.

Materialen en methodes

Studiepopulatie

We includeerden volwassenen van 18 jaar of ouder die volgens de USRDS tussen 1 januari 2005 en 31 december 2017 begonnen met KRT-onderhoud. We hebben (1) patiënten uitgesloten die in aanmerking kwamen voor transplantatie van meerdere organen (behalve gelijktijdige pancreas-niertransplantaties) en (2) patiënten met ontbrekende gegevens over de oorzaak van nierfalen (Figuur 1).

Factoren van belang

We hebben de primaire voorspeller, het geslacht van de patiënt, geabstraheerd uit het patiëntenbestand in de USRDS. We hebben de oorzaak van nierfalen geabstraheerd uit gegevens die zijn gerapporteerd op het CMS-2728 Medisch Bewijs (MEDEVID)-formulier (ingediend voor alle patiënten met nierfalen bij aanvang van de onderhouds-KRT) en deze oorzaken gecategoriseerd als type 2 diabetes mellitus, type 1 diabetes mellitus, hypertensie, cystische ziekte, GN of andere. De meest voorkomende oorzaken van nierfalen in de categorie "overige" waren onbekende etiologie (29 procent), tubulaire necrose zonder herstel (18 procent) en multipel myeloom (7 procent). De toegeschreven oorzaak van nierfalen diende als de effectmodifier van belang in alle primaire analyses.

Covariaten

We hebben gecorrigeerd voor andere covariabelen die verband kunnen houden met de waarschijnlijkheid van een patiënt op een wachtlijst of transplantatie (7,14,18-20). Deze omvatten de leeftijd waarop nierfalen begon (gecategoriseerd als:<35, 35="" to=""><50, 50=""><65, and="" ≥65="" years),="" race/ethnicity="" (non-hispanic="" white,="" non-hispanic="" black,="" hispanic,="" and="" other),="" initial="" calendar="" year="" of="" maintenance="" krt(to="" account="" for="" temporal="" trends),="" and="" zip="" code="" from="" the="" usrds="" patients="" file.="" for="" analyses="" from="" time="" of="" waitlist="" to="" transplantation,="" age="" at="" waitlisting="" (categorized="" as="" above)and="" year="" of="" waitlisting="" were="" abstracted="" from="" the="" waitlist="" file.="" we="" used="" zip="" codes="" to="" determine="" organ="" procurement="" and="" transplantation="" network(optn)region="" and="" median="" neighborhood="" household="" income="" as="" a="" continuous="" variable="" by="" matching="" the="" patient's="" zip="" code="" to="" the="" 2006-2010="" american="" community="" survey="" (21).="" we="" abstracted="" body="" mass="" index(bmi)(categorized=""><18.5, 18.5="" to=""><25, 25="" to=""><30, 30="" to=""><35, 35=""><40, and="" ≥40="" kg/m²="" according="" to="" centers="" for="" disease="" control="" definitions)(22),="" insurance="" type="" (none,="" medicaid,="" medicare,="" or="" other),="" and="" comorbidities(diabetes,="" congestive="" heart="" failure,="" peripheral="" arterial="" disease,="" stroke,="" myocardial="" infarction,="" tobacco="" use,="" chronic="" obstructive="" pulmonary="" disease,="" cancer)="" at="" kidney="" failure="" onset="" from="" the="" medevac="" file="" of="" the="" usrds.panel="" reactive="" antibody="" (pra)was="" abstracted="" from="" the="" waitlist="" file="" in="" the="" usrdsand="" categorized="" as0,="">0to 20,>20-80, and>80 procent.

Ontbrekende covariaten

Omdat 3 procent van de inkomensgegevens ontbrak in het totale cohort (waarvan we dachten dat het een belangrijke voorspeller was), gebruikten we geketende meervoudige toerekeningen om het ontbreken te verklaren. We hebben ontbrekende inkomensgegevens geïmputeerd met behulp van modellen die leeftijd, geslacht, ras/etniciteit, verzekeringstype, kalenderjaar van onderhouds-KRT, oorzaak van ziekte, OPTN-regio en transplantatie als uitkomst met 20 herhalingen omvatten.

resultaten

Uitkomsten van belang waren (1) tijd tot wachtlijst voor niertransplantatie vanaf de eerste KRT-onderhoudsdatum; (2) tijd tot de eerste niertransplantatie van overleden donor vanaf de eerste KRT-onderhoudsdatum; en (3) tijd tot eerste niertransplantatie van overleden donor vanaf wachtlijst voor patiënten die op de wachtlijst zijn geregistreerd op of na de datum van de eerste onderhouds-KRT. Follow-up voor uitkomsten werd gecensureerd wanneer niertransplantatie bij levende donoren plaatsvond.

Datums van wachtlijstregistratie zijn geabstraheerd uit het wachtlijstbestand. De data van transplantatie en de eerste donorbron van de transplantatie (levend versus overleden) werden bepaald met behulp van het USRDS-patiëntendossier. Follow-up voor resultaten werd administratief gecensureerd op 31 december 2017.

Statistische analyse

We vergeleken baselinekenmerken per geslacht en schreven de oorzaak van nierfalen toe met behulp van een t-test, Mann-Whitney U-test en chi-kwadraattest, indien van toepassing. We vergeleken ook verschillen in de last van comorbide aandoeningen op het moment dat KRT-initiatie door geslacht werd gehandhaafd en schreven de oorzaak toe aan nierfalen.

Associatie tussen seks en wachtlijsten

We hebben de associatie tussen geslacht en toegang tot de wachtlijst beoordeeld met behulp van een niet-aangepast Cox-model voor proportionele gevaren. Tijd tot wachtlijst (in jaren) werd gemeten vanaf de eerste datum van nierfalen tot registratie van de wachtlijst (ofwel actieve of inactieve status) en gecensureerd voor overlijden of het einde van de follow-up van het onderzoek. Voor degenen wiens wachtlijstdatum gelijk was aan of voorafging aan de eerste KRT-datum voor onderhoud, werd de tijd tot wachtlijst ingesteld op 0.1 dagen na de eerste KRT-datum.

Vervolgens hebben we stapsgewijs covariabelen aan het model toegevoegd, eerst inclusief een beperkte set kenmerken, waaronder leeftijd bij nierfalen, ras/etniciteit, BMI en toegeschreven oorzaak van nierziekte (Model 1). Vervolgens hebben we het mediane buurtinkomen per postcode, verzekeringsstatus, kalenderjaar van onderhoud KRT-initiatie, OPTN-regio en comorbiditeit opgenomen (model 2). Om te testen of verschillen in wachtlijsten naar geslacht meer uitgesproken waren bij mensen met verschillende toegeschreven oorzaken van nierfalen , hebben we getest op interacties tussen seks en de toegeschreven oorzaak van nierfalen in onze volledig aangepaste Cox-modellen.

Om rekening te houden met wijzigingen in het Niertoewijzingssysteem (KAS), dat op 4 december 2014 werd geïmplementeerd, hebben we aanvullende gestratificeerde analyses uitgevoerd waarbij we de toegang tot de wachtlijst voor versus na deze datum onderzochten.

Verband tussen geslacht en overleden donorniertransplantatie bij alle patiënten met nierfalen

We onderzochten het verband tussen geslacht en risico van niertransplantatie bij overleden donoren bij alle patiënten die begonnen met onderhouds-KRT met behulp van een niet-aangepast Cox-model en censuur voor transplantatie van levende donoren of overlijden. We hebben covariaten stapsgewijs opgenomen zoals beschreven en getest op interactie tussen seks en de oorzaak van nierfalen toegeschreven in de volledig aangepaste modellen. Voor degenen van wie de eerste niertransplantatiedatum dezelfde was als de eerste onderhouds-KRT-datum, was de tijd tot transplantatie ingesteld op 0,1 dagen na de eerste KRT-datum.

Verband tussen geslacht en overleden donorniertransplantatie bij patiënten die op de wachtlijst staan ​​na het starten van KRT

We onderzochten ook de associatie tussen geslacht en risico van niertransplantatie van overleden donoren bij wachtlijstpatiënten die zich op of na hun eerste KRT op de wachtlijst hadden ingeschreven met behulp van een niet-aangepast Cox-model. De tijd in deze modellen begon vanaf de datum van eerste wachtlijstregistratie (op de dag van of na KRT-initiatie) tot niertransplantatie van overleden donoren, en follow-up werd gecensureerd voor transplantatie van levende donor en overlijden. Vervolgens hebben we de modellen serieel aangepast op dezelfde manier als hierboven, behalve het gebruik van de leeftijd op de wachtlijst en het jaar van de wachtlijst (in plaats van de leeftijd bij KRT en het jaar van aanvang van de KRT) en de toevoeging van PRA aan zowel Model 1 als 2. Alle covariabelen behalve leeftijd, jaar wachtlijst en PRA werden geabstraheerd op het moment van het begin van nierfalen. Ten slotte hebben we de interactie tussen sekse getest en de oorzaak van nierfalen toegeschreven in het volledig aangepaste model.

We hebben transplantatie niet geanalyseerd als uitkomst in gestratificeerde analyse naar het tijdperk van eerste onderhouds-KRT, aangezien onze post-KAS follow-upperiode kort was (eindigend in 2017) voor deze uitkomst en minder overleden donoren

niertransplantaties vonden plaats tijdens deze korte follow-upperiode.

Voor alle interacties beschouwden we P<0.05 to="" be="" statistically="" significant.="" plots="" of="" scaled="" schoenfeld="" residuals="" were="" used="" to="" assess="" the="" assumption="" of="" proportional="">

Gevoeligheids analyse

In gevoeligheidsanalyse hebben we concurrerende risicoanalyses uitgevoerd met behulp van Fine-Gray-modellen aangepast voor dezelfde covariabelen als hierboven, maar waarbij het overlijden werd behandeld als een concurrerend risico voor alle uitkomsten. We herhaalden ook Fine-Gray-modellen voor de uitkomst van niertransplantatie van overleden donoren, waarbij we transplantatie van levende donoren als een concurrerend risico beschouwden. Voor deze gevoeligheidsanalyses hebben we een benadering van 5 procent -20 procent willekeurige gegevensbemonstering gebruikt en getest op interactie in deze kleinere subset vanwege onhaalbare runtimes.

Gegeven een eerdere studie die een interactie aantoonde tussen leeftijd en geslacht voor toegang tot niertransplantatie (7), hebben we getest op de aanwezigheid van een dergelijke interactie in onze volledig aangepaste modellen en gestratificeerde analyse uitgevoerd op leeftijd voor uitkomsten waarbij een statistisch significante interactie (P<0.05) was="">

Ten slotte hebben we aanvullende analyses uitgevoerd voor toegang tot de wachtlijst en transplantatie na de eerste onderhouds-KRT, waarbij we degenen uitsloten die vóór de datum van de eerste onderhouds-KRT op de wachtlijst stonden om te begrijpen of er sekseverschillen waren bij degenen die niet het voordeel hadden van pre - lege wachtlijst.

Gegevensanalyses werden uitgevoerd met behulp van STATA 15 (College Station, TX) en SAS Software versie 9.4 (Cary, NC). De Institutional Review Board van de University of California San Francisco beschouwde deze studie als niet-menselijk onderzoek en de studie werd ook goedgekeurd door de Institutional Review Board van de Stanford University (Protocol #51697).