Niertransplantatie bij kinderen en cardiometabolisch risico: een cohortonderzoek Ⅱ
Dec 14, 2023
Resultaten
De 23 kinderen en adolescenten die aan het onderzoek deelnamen, hadden een mediane (25e-75e percentiel, P25-P75) leeftijd van 6,3 (4.4-10.1) jaar opniertransplantatieen 17 (74%) waren mannen. Basiskenmerken vanniertransplantatie bij kinderenontvangers volgens de BMI-status vóór de transplantatie, geen overgewicht (n=15, 65%) en overgewicht (n=8, 35%), worden weergegeven in Tabel 1. De meeste patiënten (n=15, 65%) en overgewicht (n=8, 35%) worden weergegeven in Tabel 1. De meeste patiënten (n=15, 65%) {7}} had 60%) een CAKUT als oorzaak van ESRD. Slechts één patiënt onderging een preventieve transplantatie; 59% (13) stond aanperitoneale dialyse, 14% (3) bij hemodialyse en 27% (6) bij beide therapieën vóórniertransplantatievoor een mediane (P{0}}P75) tijd van 19 (7-51) maanden vóór de niertransplantatie. De deelnemers hadden een mediane (P25-P75) Cr-eGFR van 68,9 (57.{{10}},8) ml/min/1,73 m2 zes maanden na de transplantatie. Alle ontvangers van een transplantaat kregen aanvankelijk standaard immunosuppressietherapie met tacrolimus (mediane dosis 6,5 (5,49,6) mg/dag), mycofenolaatmofetil [mediane dosis 600.0 (37 0.0-950.0) mg/dag] en steroïden [mediane dosis 15,0 (10.0-15.0) mg/dag]. Aan het einde van het onderzoek omvatte de immunosuppressieve therapie voor alle patiënten een lagere mediane dosis corticosteroïden (2,5 mg/dag) en tacrolimus 5,0 (4.4-6.0) mg/dag.
In deevaluatie vóór de transplantatiewaren de mediane (P25-P75) BMI en BMI z-score in de groep met overgewicht respectievelijk 15,8 (15.0-16.9) en 1,4 (1.2-2.3). . Patiënten in de groep met overgewicht hadden een kortere mediane follow-uptijd na de transplantatie vergeleken met de patiënten zonder overgewicht [3,2 (2.7-4.3) vs. 8,2 (7.4-10.9), P<0.001]. Regarding office BP data, no differences in SBP, diastolische bloeddruk(DBP), en respectievelijke z-scores werden gevonden tussen de BMI-groepen. Negen (39%) patiënten hadden een hoge bloeddruk en werden ermee behandeldanti-hypertensivummedicijnen ervoorniertransplantatie(Tafel 1).
De verdeling van patiënten naar BMI-klassen tijdens de onderzoeksperiode wordt weergegeven in Figuur 1, de aanwezigheid van hoge bloeddruk wordt weergegeven in Figuur 2, en de variatie van cardiometabolische parameters wordt gerapporteerd in Tabel 2. De mediane BMI was hoger aan het einde van de studieperiode. het onderzoek vergeleken met de 6-maandevaluatie [2{{10}}.6 (18.0- 24.4) vs. 18.0 (15.{ {12}}.9), p=0.003] maar de BMI z-score-waarden waren aanzienlijk lager [{{70}}.3 (-0.{{20}}.3) vs. 0.8 (-0.1-1.6), p{{27} }.040], evenals de prevalentie van kinderen die geclassificeerd zijn als overgewicht (43,5 versus 52,2%, p=0.{{1{{1{{1{{1 09}}5}}3}}1}}19). Aan het einde van het onderzoek had een hoger percentage patiënten overgewicht vergeleken met de periode vóór de transplantatie, maar het verschil was niet significant (35 versus 43,5%, p=0.179); de mediane BMI z-score-waarden waren vergelijkbaar [0.4 (-0.3–1.3) vs. 0.3 (-0.8–1.3), p{ {54}}.651]. De mediane SBP- en DBP-waarden waren aan het einde van het onderzoek significant hoger vergeleken met de evaluatiewaarden van 6-maanden, maar de verschillen in de SBP- en DBP z-scorewaarden en het aantal patiënten met hoge bloeddruk waren niet verschillend. Een lager percentage patiënten vertoonde aan het eind van het onderzoek een hoge bloeddruk vergeleken met de periode vóór de transplantatie, maar het verschil was niet significant (52 vs. 13%, p=0.075) en SBP en DBP z- scorewaarden waren significant lager [1,2 (-0.2–2.3) versus 0,3 (-0.4–0.6), p=0.027 en 0,8 (-0. 4–1,3) versus 0,1 ({{86}}.6–0,7), p=0.028; voor SBP en DBP, respectievelijk vóór de transplantatie en aan het einde van het onderzoek]. De totale cholesterol- en triglyceridenwaarden waren aan het einde van het onderzoek significant lager vergeleken met de evaluatie van 6-maanden na de transplantatie [163,0 (139,8–187,5) vs. 149,0 (136,0–170,0), p=0.008 en 111,0 (77,3–139,5) versus 86,0 (72,0–125,0), respectievelijk p=0.035]. Er werden geen verschillen gevonden in de niveaus van LDL- en HDL-cholesterol of in de nuchtere glucosewaarden. Nuchtere insuline en HOMA-IR waren alleen beschikbaar tijdens het laatste vervolgbezoek.
Tijdens de follow-upperiode nam het creatinine toe en daalden de Cr-eGFR-waarden significant [68,9 (57,7-76,8) vs. 58,6 (48,9-72,9), p=0.033, na 6 maanden en aan het einde van de periode respectievelijk studeren]. Cr-Cys-eGFR daalde ook significant gedurende de follow-upperiode [66,1 (57,1–71,9) vs. 47,6 (42,8–64,3), p=0.015; respectievelijk na 6 maanden en aan het einde van het onderzoek] (Tabel 3). De vergelijking van de werkelijke mediane eGFR-waarden (Cr eGFR, Cys-eGFR en Cr-Cys-eGFR) geëvalueerd tijdens het laatste vervolgbezoek tussen BMI-klassen na 6 maanden, 12 maanden en aan het einde van het onderzoek wordt weergegeven in Figuur 3. Er werden geen verschillen gevonden tussen groepen in een van de beschouwde GFR-schattingen.
De correlatie van Spearman tussen eGFR bij het laatste vervolgbezoek en cardiometabolische variabelen tijdens de follow-up wordt weergegeven in Tabel 4. Er werd een marginaal significante correlatie gevonden tussen SBP geëvalueerd 6 maanden na transplantatie en Cys-eGFR (ρ=0.42 , p=0.048) en tussen SBP geëvalueerd 12 maanden na transplantatie en Cr-eGFR (ρ=0.46, p=0.046). Significante negatieve correlaties tussen triglyceriden aan het einde van het onderzoek en zowel Cys-eGFR (ρ=-0.47, p=0.028) als Cr-Cys-eGFR (ρ=-0.45 , p=0.043) gevonden (Tabel 4). Er werden geen andere significante correlaties gevonden tussen eGFR en de geëvalueerde cardiometabolische variabelen.
Discussie en conclusie
In de huidige studie hebben we de impact van preand beschrevenovergewicht na transplantatiestatus van de allograftfunctie van pediatrische patiënten na een niertransplantatie. We vonden een zeer hoog percentage kinderen/adolescenten met overgewicht vóór de transplantatie (ongeveer 35%) en dit percentage was ongeveer 43,5% aan het einde van het onderzoek. Hoewel er in de loop van de tijd een daling van de eGFR-waarden werd waargenomen, werden er geen significante verschillen gevonden in de mediaanwaarden van de eGFR tussen de groep zonder overgewicht en de groep met overgewicht na 6 maanden, 12 maanden of het einde van het onderzoek. Wat betreft de andere geanalyseerde cardiometabolische variabelen, ontdekten we dat de BP z-score-waarden aan het einde van het onderzoek aanzienlijk lager waren vergeleken met de evaluatie vóór de transplantatie. Triglyceriden waren aan het einde van het onderzoek significant lager en waren op dat moment negatief gecorreleerd met Cys-eGFR en Cr-Cys-eGFR.
Overgewicht is een veelvoorkomend probleem na een niertransplantatie en kan worden verklaard door verschillende factoren, waaronder een verhoogde eetlust en een verbeterde smaaksensatie die gepaard gaat met het verdwijnen van uremie en het gebruik van steroïden, een vermindering van de dieetbeperkingen als gevolg van een verbeterde nierfunctie, en een sedentaire levensstijl. levensstijl en slechte fysieke conditie16.
Een hoog percentage van de kinderen (35%) had vóór de transplantatie overgewicht, en dit aantal was zelfs nog hoger aan het einde van de follow-upperiode, hoewel niet significant. De mediane BMI z-score bleef stabiel tijdens de follow-upperiode, met een lichte stijging in de evaluatie van 6-maanden. De in ons onderzoek gevonden prevalentie van overgewicht/obesitas was iets hoger dan die gerapporteerd in sommige eerdere pediatrische onderzoeken 24,25. Dit verschil kan worden verklaard door het gebruik van verschillende referentiewaarden voor de BMI-classificatie. In feite levert de WHO-definitie van obesitas bij kinderen doorgaans de hoogste schattingen van overgewicht en obesitas op vergeleken met andere definities26. We moeten er ook rekening mee houden dat de prevalentie van overgewicht en obesitas bij kinderen tot de hoogste in Europa behoort27. Het valt dus te verwachten dat de voedingsstatus van depediatrische CKD-populatievolgt deze trend, althans gedeeltelijk. Een ander onderzoek uit 2013, waarin de prevalentie van overgewicht/obesitas in de Europese populatie van pediatrische nierfunctievervangende therapie werd gerapporteerd, rapporteerde een prevalentie van overgewicht/obesitas van meer dan 30% bij transplantatiepatiënten, vooral bij patiënten ouder dan 6 jaar28, wat consistent is met wat we vonden in onze studie
De bevinding van een dergelijke hoge prevalentie van overgewicht onder pediatrische niertransplantatiepatiënten is bijzonder zorgwekkend omdat steeds meer wordt erkend dat overgewicht een onafhankelijke risicofactor is voor verminderde transplantaatfunctie en overleving 6,24. Het onderzoeken van deze associatie was ons hoofddoel omdat er tegenstrijdige bevindingen worden gerapporteerd in de literatuur, vooral bij kinderen, waarvoor sterk bewijs schaars is. Vanwege de omvang van onze steekproef was de power mogelijk niet voldoende om een significant verschil te vinden tussen patiënten zonder overgewicht en patiënten met overgewicht in de beschouwde eGFR-schattingen, ongeacht de formule die werd gebruikt om de GFR te schatten (Cr-eGFR, Cys-eGFR en Cr-Cys-eGFR) en op verschillende tijdstippen. Een andere mogelijke verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat patiënten met overgewicht in ons onderzoek een kortere follow-upperiode hadden dan de groep zonder overgewicht. Dit zou erop kunnen wijzen dat het probleem van overmatige gewichtstoename bij ESRD-patiënten waarschijnlijker gevolgen zal hebben voor patiënten die de afgelopen jaren zijn getransplanteerd. Eerdere onderzoeken met grotere steekproeven hebben aangetoond dat de GFR-niveaus significant lager waren bij patiënten met overgewicht/obesitas29, terwijl andere auteurs geen significante verschillen hebben gevonden in termen van de effecten van overgewicht op de nierfunctie6,29,30, wat erop wijst dat verder onderzoek op deze leeftijd nodig is. groep.
Het is bekend dat CKD geassocieerd is met een verhoogd CV-risico bij pediatrische patiënten, dat 3 tot 5 maal hoger kan zijn vergeleken met hun leeftijdsgenoten. Aangenomen wordt dat niertransplantatie een deel van het CV-risico bij deze patiënten omkeert, maar cardiometabolische factoren blijven een belangrijke rol spelen in het mondiale risico op overlijden in deze populatie31,32.
De mediane SBP- en DBP z-score-waarden in ons onderzoek waren aan het einde van het onderzoek significant lager vergeleken met vóór de transplantatie of zelfs bij de eerste evaluatie na een niertransplantatie, ondanks dat het verschil na 6 maanden niet statistisch significant was. Hypertensie komt vaak voor bij ESRD-patiënten vóór de transplantatie en blijft na de transplantatie gewoonlijk bestaan, met een gerapporteerde prevalentie variërend van 20% tot bijna 90%. 31,33,34 In onze studie was hoge bloeddruk, inclusief patiënten met hoge of normaal-hoge bloeddruk, aanwezig bij meer dan de helft van de patiënten vóór de transplantatie, maar bij een significant lager percentage van de patiënten aan het einde van de follow-up (ongeveer 13%). Onze resultaten met betrekking tot bloeddrukwaarden lijken erop te wijzen dat er daarna effectieve pogingen zijn gedaan om de bloeddruk onder controle te krijgenniertransplantatie. Dit is vooral relevant gezien het feit dat een hoger percentage patiënten aan het einde van het onderzoek overgewicht had, wat zou kunnen hebben bijgedragen aan hogere bloeddrukwaarden.
De belangrijkste reden voor een slechte controle van de bloeddruk na transplantatie lijkt het ongepaste gebruik van antihypertensiva te zijn35. Het is bekend dat meerdere factoren een rol spelen bij hypertensie na transplantatie, en eerdere onderzoeken hebben een negatief verband tussen BP en GFR gerapporteerd12,13. In onze steekproef vonden we een marginaal significante positieve correlatie tussen SBP na 6 maanden en Cr-eGFR en tussen SBP na 12 maanden en Cr-eGFR, wat in contrast staat met eerdere bevindingen en mogelijk verklaard kan worden door het lage aantal kinderen met hoge bloeddruk in onze steekproef.13 We beschikten niet over gegevens over ambulante bloeddrukmonitoring die ons zouden hebben geholpen de associatie met GFR beter te beoordelen, omdat bekend is dat transplantatiepatiënten een verhoogde prevalentie hebben van zowel gemaskeerde hypertensie als nachtelijke hypertensie, met verlies of omgekeerd dipperpatroon, dat ons in de huidige analyse mogelijk is ontgaan 5,11,12. De voordelen van het gebruik van ambulante bloeddrukmonitoring als diagnostisch hulpmiddel als aanvulling op het onderzoek naar hypertensie en als gevolg daarvan voor het verhogen van de overleving van het transplantaat zijn in eerdere onderzoeken aangetoond11,12.
De associatie tussen chronische nierziekte en dyslipidemie wordt vaak gerapporteerd in de literatuur16,19. Naniertransplantatie, dyslipidemieEr wordt aangenomen dat het bijdraagt aan een snellere achteruitgang van de allograftfunctie, vooral wanneer het geassocieerd is met proteïnurie36,37. Er zijn aanwijzingen dat de totale cholesterolconcentratie 12 maanden na een niertransplantatie een onafhankelijke voorspeller is van sterfte17. Richtlijnen bevelen vroege screening op dyslipidemie na transplantatie aan, die vervolgens minimaal jaarlijks moet worden herhaald 38,39. Aan het einde van het onderzoek werd een negatieve correlatie tussen triglyceriden en eGFR gevonden, wat het belang van deze aanbeveling versterkt. Soortgelijke bevindingen zijn gerapporteerd in een eerdere studie bij pediatrische niertransplantatiepatiënten, waarbij er geen significante associatie was tussen eGFR en zowel de totale als de LDL-cholesterolconcentraties, maar wel een negatieve associatie met plasmaspiegels van triglyceriden40. Andere eerdere studies konden geen associatie vinden tussen GFR en LDL-cholesterolconcentraties. elke lipidenparameter na transplantatie, zelfs als er wordt gecorrigeerd voor leeftijd, BMI-status of primaire nierziekte40.
Onze studie had verschillende beperkingen. Hoewel het een prospectief longitudinaal onderzoek was dat na de transplantatie was opgezet, werden gegevens uit medische dossiers verkregen en retrospectief geanalyseerd. Bovendien was ons onderzoek een onderzoek in één centrum en omvatte het een relatief klein aantal patiënten. We hadden geen toegang tot gegevens van patiënten die op kinderleeftijd waren getransplanteerd, maar die ouder waren dan 18 jaar en ten tijde van het onderzoek werden gevolgd in faciliteiten voor volwassenen. Een andere belangrijke beperking was dat we het einde van de follow-up als een tijdsmarkering voor verschillende vergelijkingen beschouwden, maar in feite varieerde de follow-uptijd na een niertransplantatie tussen patiënten en er kan een verschil tussen BMI-klassen aanwezig zijn geweest. Bovendien hadden we tijdens de follow-up geen toegang tot tailleomtrekmetingen, waardoor de analyse van de impact van abdominale obesitas in de bestudeerde associaties werd uitgesloten. Een andere belangrijke beperking was het feit dat de bloeddrukevaluatie uitsluitend gebaseerd was op de bloeddruk op kantoor, gemeten in een oscillometrisch geautomatiseerd apparaat, waarbij gegevens over ambulante bloeddrukmonitoring slechts beschikbaar waren voor ongeveer de helft van de patiënten, wat niet werd gerapporteerd in de huidige studie. Ambulante bloeddrukmonitoring zou ons completere informatie hebben opgeleverd, waardoor de diagnose van gemaskeerde en nachtelijke hypertensie mogelijk was en misschien een betrouwbaarder verband met de nierfunctie.
Ondanks alle beperkingen heeft ons onderzoek aangetoond dat een groot aantal kinderen en adolescenten die een niertransplantatie ondergaan, overgewicht of obesitas hebben. Gezien de steeds meer erkende impact van deze risicofactor op de achteruitgang van de allograftfunctie, zouden onze resultaten de aandacht moeten vestigen op het belang van een beter beheer van de voedingsstatus bij de hoogrisicogroep van ESRD-patiënten. We hebben in de loop van de tijd een afname van de eGFR waargenomen, maar we konden geen verschillen in de nierfunctie tussen BMI-groepen vinden, waarschijnlijk vanwege een gebrek aan power gerelateerd aan de steekproefomvang. Bovendien zou de negatieve associatie tussen triglyceriden en GFR ook het bewustzijn moeten vergroten van het belang van regelmatige evaluatie en behandeling van bloedlipiden na een niertransplantatie. Hoewel het aantal onderzoeken naar niertransplantatie bij kinderen de afgelopen jaren is toegenomen, zijn er meer onderzoeken nodig om inzicht te krijgen in de beste manier om deze patiënten te behandelen. Wij zijn van mening dat langetermijnstudies, met grotere steekproeven en misschien multicenter, nodig zijn om het effect van obesitas en de daarmee samenhangende comorbiditeiten op de niertransplantaatfunctie bij kinderen beter te kunnen beoordelen.
We hopen dit monster in de toekomst te kunnen blijven volgen door ambulante bloeddrukmonitoring toe te voegen aan hun reguliere screeningsbezoeken om niet alleen de evolutie van de nierfunctie te monitoren, maar ook de impact van cardiometabolische risicofactoren, die naar verwachting belangrijker zullen worden naarmate de tijd vordert.
DankbetuigingenDe auteurs erkennen dankbaar de bijdrage van alle leden van het onderzoeksteam, ouders en patiënten die bij dit onderzoek betrokken zijn.
Bijdrage van auteursAlle auteurs speelden een belangrijke rol in een of meer van de volgende aspecten van dit project: ontwikkeling van het concept, protocol/studieontwerp, dataverzameling, data-analyse en het schrijven/redigeren van manuscripten. Alle auteurs hebben het definitieve manuscript gelezen en goedgekeurd.
BelangenverstrengelingDe auteurs hebben geen belangenconflict te melden
Referenties
1. Hogan J, Audry B, Harambat J, Dunand O, Garnier A, Salomon R, et al. Zijn er goede redenen voor ongelijkheid in de toegang tot niertransplantatie bij kinderen? Nephrol-wijzerplaattransplantatie. 2015 dec;30(12):2080-7.
2. Saeed B. Pediatrische niertransplantatie. Int J Orgaantransplantatie Med. 2012;3(2):62-73
3. Dobrowolski LC, Van Huis M, Van Der Lee JH, Sengers HP, Liliën MR, Cransberg K, et al. Epidemiologie en behandeling van hypertensie bij pediatrische en jongvolwassen niertransplantatiepatiënten in Nederland. Nephrol-wijzerplaattransplantatie. 31(11) november 2016:1947-56.
4. Val ML, Menezes FS, Massaoka HT, Scavarda VT, Czapkowski A, Leite HP, et al. Cardiovasculair risico bij kinderen en adolescenten met nierziekte in het eindstadium. Klinieken. 2019;74(11):e859.
5. Hooper DK, Mitsnefes M. Een systeemgebaseerde aanpak voor het beheersen van de bloeddruk bij kinderen na een niertransplantatie. Pediatrie Nephrol. 31 okt. 2016(10):1593-604.
6. Mitsnefes MM, Khoury P, McEnery PT. Body mass index en allograftfunctie bij niertransplantatie bij kinderen. Pediatrie Nephrol. 2002 juli;17(7):535-9.
7. Johnson CP, Gallagher-Lepak S, Zhu YR, Porth C, Kelber S, Roza AM, et al. Factoren die de gewichtstoename na niertransplantatie beïnvloeden. Transplantatie. 1993 okt;56(4):822-7.
8. Mallamaci F, D'Arrigo G, Tripepi R, Leonardis D, Porto G, Testa A, et al. Kantoor-, gestandaardiseerde en 24-uur-ambulante bloeddruk- en nierfunctieverlies bij niertransplantatiepatiënten. J Hypertens. 36 januari 2018(1):119-25.
9. Chan W, Bosch JA, Jones D, McTernan PG, Phillips AC, Borrows R. Obesitas bij niertransplantatie. J Ren Nutr. 24 januari 2014(1):1-12.
10. John EG, Domingo LT. Hypertensie en obesitas na niertransplantatie bij kinderen: management gebaseerd op pathofysiologie: een mini-review. Int J Vorige Med. 2014 maart;5(bijlage 1):S25-S38.
11. Hamdani G, Nehus EJ, Hooper DK, Mitsnefes MM. Gemaskeerde hypertensie en allograftfunctie bij niertransplantatiepatiënten bij kinderen en jongvolwassenen. Pediatrische transplantatie. 2016 december;20(8):1026-31.
12. Charnaya O, Moudgil A. Hypertensie bij de ontvanger van een pediatrische niertransplantatie. Voorste kinderbed. 2017;5(mei):1-10.
13. Silverstein DM, LeBlanc P, Hempe JM, Ramcharan T, Boudreaux JP. Het volgen van de bloeddruk en de impact ervan op de transplantaatfunctie bij pediatrische niertransplantatiepatiënten. Pediatrische transplantatie. 2007 december;11(8):860-7.
14. Gimpel C, Wühl E, Arbeiter K, Drozdz D, Trivelli A, Charbit M, et al. Superieure consistentie van ambulante bloeddrukmonitoring bij kinderen: implicaties voor klinische onderzoeken. J Hypertens. 27 augustus 2009:1568-74. 15. Krmar RT, Ferraris JR. Klinische waarde van ambulante bloeddruk bij pediatrische patiënten na niertransplantatie. Pediatrie Nephrol. 33(8) augustus 2018:1327-36.
Ondersteunende service van Wecistanche, de grootste cistanche-exporteur in China:
E-mail:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/tel:+86 15292862950
Winkel voor meer specificaties:
https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop
