Postoperatieve vettumor: is angiomyolipomen (AML's) gerelateerd aan de chirurgische techniek?

ali.ma@wecistanche.com

De goedaardige niermassa's die werden blootgesteld na nefronsparende chirurgie: "Postsurgical Fatty Tumor." Is het gerelateerd aan de chirurgische techniek?

Mehmet Balasar, Mehmet Serkan Özkent, Arif Aydin, Hakan Hakkı Taskapu, Ahmet Atici, Gokhan Ecer, Mehmet Giray Sonmez

Abstract

Na nefronsparende chirurgie (NSS) worden de postoperatievetumorkan ten onrechte worden gerapporteerd alsangiomyolipoomtijdens radiologische beeldvorming van sommige patiënten. In dit artikel hebben we de postoperatieve vettigetumorgedetecteerd na NSS maar niet eerder behandeld in de literatuur. Daarnaast evalueerden we ook of de postoperatieve vettumorhangt samen met de toegepaste chirurgische techniek. Patiënten die van 2014 tot 2019 werden opgenomen op de afdeling urologie van ons academisch ziekenhuis en geopereerd werden met open NSS werden retrospectief geëvalueerd. We ontdekten dat die 156 patiënten waren geopereerd met NSS. Negen patiënten metangiomyolipoomals primaire pathologie en vier patiënten met chirurgische grenspositiviteit werden uitgesloten van het onderzoek. De patiënten werden verdeeld in twee groepen op basis van de reparatie van detumorextractie gebied. In Groep 1 werd vetweefsel gebruikt voor reparatie en Groep 2 is de primaire reparatiegroep. In totaal werden 143 patiënten (Groep 1=79 en Groep 2=64) in het onderzoek opgenomen. Geen demografische en radiologische verschillen, zoals het aantal patiënten, leeftijd, geslacht, positionering vantumor, massalokalisatie,tumordiameter en het RENAL-nefelometrie-scoresysteem werden gedetecteerd tussen de twee groepen. Postoperatieve vettetumorenwerden gedetecteerd bij 28 patiënten in groep 1 en bij twee patiënten in groep 2 (P < 0.001).="" bij="" patiënten="" met="" negatieve="" chirurgische="" marges="" na="" gedeeltelijke="" nefrectomie,="" leken="" laesies="" die="" radiologisch="" werden="" gedetecteerd,="" na="" te="" bootsen="">angiomyolipoomwerd gedefinieerd als "postoperatieve vette"tumorDeze massa die alleen vetweefsel bevat, toonde geen vascularisatie en verbetering, noch toename in grootte gedurende ten minste 1 jaar. We gingen ervan uit dat deze laesies moeten worden gevolgd als goedaardige laesies die geen aanvullende behandeling vereisen.

Invoering

Niercelcarcinomen (RCC) vormen 90-95 procent van de massa's die in de nieren worden gedetecteerd. RCC's zijn de derde meest voorkomende maligniteit onder urogenitaletumoren(1). Hun prevalentie is de afgelopen 20 jaar zowel in Europa als wereldwijd toegenomen. De behandeling omvat volledige of gedeeltelijke chirurgische resectie van de nier (2). Terwijl in het verleden alle niermassa's werden behandeld met radicale nefrectomie, is momenteel gedeeltelijke nefrectomie de eerste optie voor de behandeling van niermassa's. Aanvankelijk werd deze techniek alleen toegepast bij de behandeling van niermassa's van minder dan 4 cm; nefronsparende chirurgie (NSS) wordt echter zelfs gebruikt in het geval van niermassa's van meer dan 7 cm (3-5). Volgens de richtlijnen van de European Association of Urology (EAU) wordt NSS-planning voorgesteld voor de behandeling van alle geschikte Tla-massa's (6). Open, laparoscopische en robottoepassingen zijn de modi die worden toegepast voor gedeeltelijke nefrectomie. Veel onderzoeken hebben vergelijkbare oncologische resultaten aangetoond voor alle drie de benaderingen. Het belangrijkste principe is om de massa helemaal te verwijderen, waardoor de maximale capaciteit van normale parenchymale weefsels overblijft zonder dat er iets overblijfttumoraalweefsels (7-10).

Methoden zoals wigresectie en enucleatie worden toegepast op basis van de ervaring van de chirurg. Nadat de massa volledig is verwijderd, wordt de opening voornamelijk gerepareerd door vetweefsel of hemostatische middelen, zoals Surgicel en spongostan, te plaatsen om het bloeden onder controle te houden (11).

Angiomyolipomen(AML's) worden beschouwd als goedaardige niermassa's. In het verleden werden deze als hamartoma beschouwd, maar tegenwoordig worden deze gevormd door een heterogenetumorgroep. Ze bevatten over het algemeen vet-, spier- en vaatweefsel (12). Hoewel alle AML's (Angiomyolipomen)zijn perivasculaire epithelioïde cellentumoren, vertonen de meeste verschillende pathologieën, beeldvormingskenmerken en klinisch gedrag. Aangezien de meeste AML's (Angiomyolipomen)een aanzienlijke hoeveelheid vetweefsel bevatten, worden ze over het algemeen gediagnosticeerd met behulp van computertomografie (CT) of magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) door de beeldvormingskenmerken van vetweefsel in de massa te definiëren(13). Hoewel AML's (Angiomyolipomen), die veel vet bevatten en kunnen worden gediagnosticeerd door middel van beeldvorming, worden "klassieke AML's" genoemd (Angiomyolipomen)" recente ontwikkelingen hebben ze gepresenteerd als verschillende soorten renale AML's (Angiomyolipomen). Het is bijvoorbeeld bekend dat naast klassieke AML's (Angiomyolipomen), sommige driefasige AML's (Angiomyolipomen), bekend als vetarme AML's (Angiomyolipomen), bevatten slechts een kleine hoeveelheid vetcellen en worden soms aangezien voor nierkanker(14). De term "postoperatieve vette"tumor" werd niet eerder in de literatuur vermeld. We definieerden deze term als goedaardige laesies die alleen vetweefsel bevatten en AML's nabootsen in radiologische beeldvorming, mogelijk vanwege herstel met vetweefsel in het nefrectomiegebied bij patiënten die een gedeeltelijke nefrectomie ondergingen; dit zijn echter geen echte AML's (Angiomyolipomen).

De postoperatieve vettetumorwordt gemeld bij beeldvorming van sommige patiënten na NSS. Ons doel in deze studie was om informatie te delen over de postoperatieve vetzurentumordie we ontdekten na NSS, maar die niet eerder in de literatuur aan bod kwamen. Verder evalueerden we of het gerelateerd was aan de toegepaste chirurgische techniek.

Klik naar Cistanche NZ voor nefrologie

Materialen en methodes

Patiënten die tussen 2014 en 2021 op onze polikliniek voor urologie waren opgenomen met verschillende klachten of prediagnose van niermassa, werden geëvalueerd. Ze werden open NSS toegepast na de detectie van niermassa. In totaal hadden 156 patiënten een partiële nefrectomie. Negen patiënten met AML's (Angiomyolipomen)als primaire pathologie en vier patiënten met chirurgische grenspositiviteit werden uitgesloten van het onderzoek. In totaal werden 143 patiënten geïncludeerd in de studie.

Na een volledig onderzoek werden bevindingen zoals klachten van patiënten bij ziekenhuisopname, aanwezigheid van bijkomende ziekte, preoperatieve massadimensie en lokalisatie, operatieduur, bloedingshoeveelheid, duur van ziekenhuisopname en pathologieresultaten geregistreerd. Gecontrasteerd abdomen CT (CACT) van alle geïncludeerde patiënten werd preoperatief genomen om de niermassa te evalueren. Alle patiënten hadden ook thorax-CT voor preoperatieve stadiëring.

RENAL nefelometrie scoresysteem werd gebruikt om chirurgische ingreep te beslissen. Pre- en postoperatieve hemogram- en biochemische metingen werden geregistreerd en vergeleken tussen twee groepen. Alle patiënten werden 15 dagen na ontslag ingedeeld in risicogroepen voor routinecontrole. Het postoperatieve follow-upprotocol werd geëvalueerd zoals vermeld in de EAU-richtlijnen (15).

Voor de patiëntenpopulatie werd het follow-upprotocol van de American Urological Association (AUA) en/of EAU-richtlijnen gebruikt (15,16). Postoperatieve evaluatie bij patiënten met een laag risico werd uitgevoerd met echografie (USG) in de 6e maand, CACT in de 12e maand, USG in het 2e jaar en CACT in het 3e jaar. Patiënten met een gemiddeld en hoog risico werden geëvalueerd met CACT in de 6e, 12e, 24e en 36e postoperatieve maand. Patiënten met goedaardige pathologie werden geëvalueerd met USG in de 6e postoperatieve maand. Alle USG- en CACT-bevindingen van postoperatieve follow-ups van de patiënten werden geregistreerd.

De lokale ethische commissie voor menselijk onderzoek (Necmettin Erbakan University, Meram Medical Faculty Ethics Committee) keurde het protocol "2015/236" goed. De analyse en gegevensverzameling werden uitgevoerd volgens de verklaring van Helsinki nadat van alle patiënten schriftelijke geïnformeerde toestemming was verkregen.

Chirurgische techniek

Chirurgie werd uitgevoerd onder algemene anesthesie toegepast op alle patiënten. Wigresectie of enucleatie werd gepland op basis van de voorkeur van de chirurg of de toestand van de patiënt. Het buikvlies werd ingevoerd na een anterieure subcostale incisie aan de operatiezijde. De dalende of stijgende dikke darm werd ontleed op basis van de positionering van detumor; de dikke darm werd bevrijd door dissectie en het retroperitoneale gebied werd bereikt na medialisatie. Gerota fascia en perirenaal vetweefsel werden volledig uit de nier gesneden en weggesneden. Vetweefsel op de massa werd weggesneden en naar pathologie gestuurd. Warme ischemie werd uitgevoerd bij patiënten op basis van:tumorgrootte en RENAL-nefelometrie-scoresysteem of voorkeur van de chirurg, of de operatie werd voltooid zonder toepassing van ischemie. Bij ischemie-toegepaste patiënten werd een chirurgische ingreep toegepast met een ischemieduur van minder dan 20 minuten.Tumorweefsel werd volledig verwijderd met 2-3- mm normaal weefsel vanaf de rand bij patiënten toegepaste wigresectie. Bij enucleatie werd de massa volledig verwijderd door uit de pseudo-capsulerand te snijden door middel van stompe dissectie. De patiënten werden verdeeld in de volgende twee groepen op basis van de reparatie van detumorextractie gebied.

Groep 1. Groep waarin vetweefsel werd gebruikt voor reparatie: Het werd bereid door het als een rol met Surgicel te wikkelen om het vetweefsel dat van de niet-tumoraalOppervlakte. Vetweefsel omwikkeld met een hemostatisch middel (SURGICEL⑧, Johnson & Johnson, Somerville, NJ), vooraf bereid, bevond zich in de opening en detumoruit dit gebied verwijderd. De opening werd gesloten met een 2/0 absorbeerbare hechtdraad. De toegepaste techniek is weergegeven in figuur 1.

Groep 2. Primaire reparatiegroep: De opening waar detumorwerd verwijderd, werd eerst gesloten met 3/0 resorbeerbare hechtdraad en daarna met 2/0 resorbeerbare hechtdraad. Chirurgische en / of fibrinegel (FLOSEAL, Baxter Healthcare, Fremont, CA) werd gebruikt als een hemostatisch middel zonder vetweefsel te gebruiken om bloedingen tussen de hechtingen te stoppen.

Bij elk van de genoemde technieken werd een katheter in het perirenale gebied geplaatst nadat de bloeding onder controle was, en de operatie stopte door de lagen in het anatomische vlak te hechten. Bevindingen zoals operatietijd en bloeding hoeveelheid werden geregistreerd. Katheters die in alle patiënten waren geplaatst, werden op postoperatieve dag 1 verwijderd en spontane diurese werd waargenomen. De patiënten werden ontslagen na het verwijderen van de katheters. Ze werden opgeroepen voor routinecontrole en follow-up in de 2e week van ontslag.

Definitie van postoperatieve vettumor

Patiënten die geen AML's hadden (Angiomyolipomen)als primaire pathologie en met een negatieve chirurgische rand na gedeeltelijke nefrectomie werden ook gedefinieerd voor radiologisch gedetecteerde laesies die lijken op AML's (Angiomyolipomen). Dergelijke patiënten omvatten alleen vetweefsel, vertoonden geen vascularisatie en contrast, en hadden geen dimensionale toename in een follow-up van minimaal 1-jaar. Het radiologische beeld van de postoperatieve vettigetumorwordt weergegeven in figuur 2.

Statistische analyse

Dataset-analyses werden gemaakt met behulp van het Statistical Package for Social Sciences volume 23.0(IBM Corp., IL, Chicago). Continue variabelen werden gepresenteerd als gemiddelde waarden en standaarddeviaties. Onafhankelijke t-test en Mann-Whitney U-test werden gebruikt voor het analyseren van twee groepen. De Chi-kwadraat(x)-toets werd toegepast voor relatieanalyse tussen categorische variabelen. P<0.05 was="" accepted="" as="" statistically="">

Resultaten

Gedeeltelijke nefrectomie werd toegepast na retrospectieve gegevensscanning bij 143 patiënten. Er werd geen verschil gevonden tussen de twee groepen met betrekking tot demografische en radiologische parameters zoals het aantal patiënten, leeftijd, geslacht, positionering vantumor, massalokalisatie,tumordiameter en het RENAL-nefelometrie-scoresysteem. Demografische en radiologische parameters van de groepen worden gegeven in tabel 1.

Figuur 1:Perirenaal vetweefsel uit het niet-tumorale gebied (links); uiterlijk nadat de Surgicel om het vetweefsel is gewikkeld (midden); Met chirurgisch omhuld vetweefsel dat werd gebruikt voor defectherstel (rechts)

Pathologie van 119 patiënten (83,2 procent) in de gehele patiëntenpopulatie werd gedetecteerd als kwaadaardig. De gemiddelde operatieduur was 101,3 ± 14,4 min(75-145 min) en de gemiddelde bloedingsduur werd gemeten als 263,9 ± 147,6 cc(50-750} cc). De mediane follow-upduur werd bepaald op 32 maanden (13-95 maanden). Evaluatie van laboratorium-, preoperatieve en postoperatieve parameterresultaten van beide groepen toonde geen significant verschil aan, behalve de aanwezigheid van een postoperatief vetweefsel.tumor. Postoperatieve vettetumorin groep 1 werd gedetecteerd bij 28 patiënten (35,4 procent), waarbij vetweefsel werd gebruikt voor reparatie. In groep 2, de primaire herstelgroep, de postoperatieve vettigetumorwerd gedetecteerd bij slechts twee patiënten (3,12 procent) (P<0.001).in addition,="" a="" positive="" correlation="" was="" observed="" between="" the="" presence="" of="" a="" postsurgical="" fatty="">tumoren de chirurgische techniek die wordt gebruikt voor vetweefselherstel (P<0.001). laboratory,="" preoperative,="" and="" postoperative="" results="" of="" both="" groups="" are="" provided="" in="" table="" 2.="" it="" was="" observed="" that="" in="" the="" following="" period="" distant="" metastasis="" developed="" in="" four="" patients(2.8%).in="" addition,="" local="" relapse="" was="" observed="" in="" four="" patients(2.8%)during="" the="" follow-up="" period.="" there="" was="" no="" difference="" in="" metastasis="" and="" relapse="" rates="" between="" both="" groups(p="0.831" and="" p="">

Figuur 2: Afbeelding van de postoperatieve vettumor door computertomografie van de buik met contrastmiddel

Radiologisch werd waargenomen dat de postoperatieve vettigetumorin het nefrectomiegebied omvatte alleen vetweefsel en miste vascularisatie en contrastbetrokkenheid. Er werd geen toename waargenomen in de massagrootte van gedetecteerde postoperatieve vetzurentumorenna minimaal 1-jaar follow-up.

Discussie

Het gebruik van NSS is de afgelopen 20 jaar acht keer gestegen. Het wordt gebruikt in 90 procent van de Tla renaletumoren(17). Enucleatie en wigresectie worden gebruikt als NSS-methoden. Bij beide chirurgische methoden worden verschillende technieken en materialen gebruikt in de gebieden met nierdefecten om het verzamelsysteem en het nierparenchym te bedekken en postoperatieve bloedingen natumorresectie (18). Urlesberger et al. verklaarden dat fibrinelijmen werden gebruikt bij nierparenchymale chirurgie (19). Levinson et al. rapporteerde bij zeven patiënten succesvolle hemostase met behulp van fibrinelijmen om te herstellen na gedeeltelijke nefrectomie (20). Evenzo rapporteerden Ito et al. in een recensie succesvolle hemostase met fibrinelijmen (21). Gill et al. vergeleken Surgicel met de combinatie van gelatinematrixtrombinelijm (FLOSEAL, Baxter Healthcare, CA) voor reparatie na laparoscopische partiële nefrectomie. De auteurs stelden dat het gebruik van de combinatie effectief was in het verlagen van niet-hemostatische complicaties (22) doordat volledige biocompatibiliteit en voeding wordt uitgevoerd door osmose en niet door bloedvaten (23). In het begin wordt de techniek voor het openen en sluiten van de nieren gebruikt door het met Surgicel omhulde vetweefsel te lokaliseren in het defecte gebied van het nierparenchym natumorresectie. Het gebruik van vetweefsel voorkomt urineverlies, zorgt voor een succesvolle hemostase en een spanningsvrij herstel. Ozkan et al. noemde deze techniek "lipocorticoplastiek" in een studie gepubliceerd in 2011(24). We hadden herstel met vetweefsel toegepast bij 79 patiënten en vetweefselvrij herstel bij 64 patiënten. We zagen geen verschil in oncologische resultaten tussen de technieken. In beide groepen werden vergelijkbare bloedingshoeveelheden en operatieperiodes waargenomen. Tijdens de postoperatieve evaluatie zagen we het verschijnen van postoperatieve vettigetumorbij 28 (35,4 procent) patiënten in groep I die vetweefsel gebruikten, en bij slechts twee patiënten (3,12 procent) in groep 2, primaire herstelgroep, die geen vetweefsel gebruikten voor herstel. Deze bevindingen deden ons overwegen dat AML's (Angiomyolipomen)gerapporteerd tijdens de postoperatieve periode waren geen echte AML's (Angiomyolipomen)maar radiologisch gerapporteerde AML's (Angiomyolipomen)vanwege het vetweefsel dat tijdens de operatie wordt gebruikt. We noemden ze postoperatieve vetzurentumoren.

Angiomyolipomenzijn goedaardige niermassa's. Hun prevalentie varieert ongeveer tussen 0,3 procent en -5 procent (25). Ze worden gedefinieerd als goedaardige massa's die over het algemeen een langzame en uniforme groei hebben en minimale morbiditeit veroorzaken. Hoewel 80 procent een sporadisch uiterlijk heeft en onbelangrijk is, is bijna 20 procent gerelateerd aan atherosclerose. Ze kunnen willekeurig worden opgespoord en kunnen ook klinische verschijnselen veroorzaken, zoals levensbedreigende bloedingen(26). Histologisch kan renale AML worden geclassificeerd als typisch en atypisch. Typische AML's (Angiomyolipomen)zijn driefasig en bevatten alle drie de componenten in verschillende verhoudingen, namelijk verwijde bloedvaten (angio), gladde spiercellen (myo) en rijpe adiposities (lipo). Deze drie weefsels worden geacht zich uit dezelfde stamcel te ontwikkelen. De meeste AML's (Angiomyolipomen)behoren tot deze groep. Echter, sommigetumorenbestaan ​​bijna uitsluitend uit één component, terwijl andere in zeer kleine hoeveelheden aanwezig zijn. Ze worden monofasische AML's genoemd (Angiomyolipomen), bijvoorbeeld de epithelioïde varianten van AML's (Angiomyolipomen). Epitheloïde AML's (Angiomyolipomen)geen of zeer weinig vetweefsel bevatten. Ze bevatten over het algemeen talrijke epithelioïde spiercellen met een overvloedig eosinofiel en granulair cytoplasma. Ze kunnen een agressieve lokale vooruitgang hebben en een kwaadaardige transformatie vertonen. Histologisch kunnen ze worden aangezien voor RCC(27). Sommige auteurs beweerden dat renale AML's (Angiomyolipomen)radiologisch kunnen worden geclassificeerd door middel van CT- en MRI-bevindingen. Ze werden geclassificeerd als AML's met hoog, laag en vetgehalte (Angiomyolipomen)gebaseerd op de hoeveelheid vet die is gedetecteerd in beeldvormende onderzoeken(28). In de literatuur wordt de postoperatieve vettetumorwerd in geen enkele definitie vermeld.

We definieerden deze laesies als een postoperatieve vettigetumorenomdat ze alleen uit vetweefsel bestonden en geen gladde spier- en vaatweefsels. Ze worden ten onrechte gerapporteerd als AML's (Angiomyolipomen)in de postoperatieve periode.

Deze bevindingen doen ons geloven dat het verschijnen van postoperatievetumorenis gerelateerd aan het vetweefsel dat zich in de regio bevindt vanwege de toegepaste chirurgische techniek. Hoewel de gebruikte chirurgische methode voordelen heeft, zoals een kortere operatieduur, hoewel statistisch niet significant, verkeerde diagnose van AML's (Angiomyolipomen)tijdens de postoperatieve periode is een primair nadeel. We gingen er echter van uit dat deze laesies geen echte AML's waren (Angiomyolipomen)maar ten onrechte gerapporteerd als AML's (Angiomyolipomen)vanwege hun zeer vette radiologische beeld. Terwijl de meeste AML's (Angiomyolipomen)werden gevolgd door middel van actieve beeldvorming, moeten degenen die klinische manifestaties veroorzaken zoals pijn of bloedingsrisico's hebben, worden behandeld. Behandeling moet ook worden gepland in het geval van AML's (Angiomyolipomen)met een lengte van meer dan 4-5 cm vanwege het risico op bloedingen (12, 29). Integendeel, er werd geen vascularisatie waargenomen in de gedetecteerde postoperatieve vetzurentumor. Er werd geen toename waargenomen met betrekking tot hun afmetingen tijdens de follow-up. Er was geen aanvullende behandeling nodig vanwege gebrek aan vascularisatie, contrastbetrokkenheid of toename in afmetingen.

De hogere prevalentie in groep 1, waarbij vetweefsel wordt gebruikt voor reparatie, met het verschijnen van postoperatieve vetweefseltumoris een nadeel van deze techniek. Bij de patiënten van Groep 2 (primaire reparatiegroep), waarin vetweefsel niet werd gebruikt voor reparatie, denken we dat het huidige beeld verscheen als gevolg van andere hemostatische middelen die onafhankelijk van vetweefsel werden gebruikt.

De postoperatieve vettetumorverschijnt als goedaardige laesies die geen aanvullende behandeling vereisen bij het evalueren van postoperatieve massa's die zijn gedetecteerd bij patiënten die een gedeeltelijke nefrectomie hadden ondergaan en van wie de pathologie niet werd gerapporteerd als AML's (Angiomyolipomen). Wij geloven in postoperatieve vetzurentumoren. Ze bevatten alleen vetweefsel en vertoonden geen vascularisatie en verbetering, noch een toename in grootte gedurende ten minste 1 jaar. Wij zijn van mening dat deze laesies moeten worden opgevolgd als goedaardige laesies, waarvoor geen aanvullende behandeling nodig is.

Referenties

1. Curti BD. Niercelcarcinoom. JAMA.2004;292(1):97-100. https://doi.org/10.1001/jama.292.1.97

2. Xu C, Lin C, Xu Z, Feng S, Zheng Y.Tumorenucleatie versus gedeeltelijke nefrectomie voor T1-niercelcarcinoom: een systematische review en meta-analyse. Voorzijde Oncol.2019;9:473.https:/doi. org/10.3389/fonc.2019.00473

3. Li W, Cheng Y, Cheng Y, Ren H, Han N. Klinische werkzaamheid van radicale nefrectomie versus nefronsparende chirurgie op gelokaliseerd niercelcarcinoom.Eur J Med Res.2014;19(1):58.https:/ /doi.org/10.1186/s40001-014-0058-4;

https://doi.org/10.1186/ s40001-015-0148-y

4. Badalato GM, Kates M, Wisnivesky JP, Choudhury AR, McKiernan JM. Overleving na partiële en radicale nefrectomie voor de behandeling van stadium T1bNOMOrenalcelcarcinoom (RCC) in de VS: A propensity scoring approach.BJUInt.2012;109(10):1457-62.https:/doi.org/10.111l/ j.1464-410X.2011.10597.x

5. Janssen M, Linxweiler J, Terwey S, Rugge S, Ohlmann CH, Becker F, et al. Overlevingsresultaten bij patiënten met grote (27 cm) heldercellige niercelcarcinomen behandeld met nefronsparende chirurgie versus radicale nefrectomie: resultaten van een multicenter cohort met langdurige follow-up. PloS One.2018;13(5). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0196427

6. Ljungberg B, Albiges L, Abu-Ghanem Y, Bensalah K, Dabestani S, Fernandez-Pello S, et al. Richtlijnen van de European Association of Urology voor niercelcarcinoom: de update van 2019. Eur Urol.2019;75(5):799-810.https://doi.org/10.1016/j. eururo.2019.02.011

7. Volpe A, Blute ML, Ficarra V, Gill IS, Kutikov A, Porpiglia F, et al. Nierischemie en functie na gedeeltelijke nefrectomie: een gezamenlijk overzicht van de literatuur. Eur Urol.2015;68(1):61-74.https://doi.org/10.1016/j.eururo.2015.01.025

8. Mir MC, Ercole C, Takagi T, Zhang Z, Velvet L, Remer EM, et al. Daling van de nierfunctie na gedeeltelijke nefrectomie: