Prognostische waarde van computertomografie-afgeleide fractionele stroomreserve voor het voorspellen van cardiale gebeurtenissen en sterfte bij niertransplantatiekandidaten

ABSTRACT

(95%CI: 2,5–14,4), p < 0.01.

Abnormale FFRCT-waarden waren niet geassocieerd met verhoogde mortaliteit.

Conclusie: binnenkandidaten voor niertransplantatiewaren er abnormale FFRCT-waardengeassocieerd met verhoogde MACEmaar niet de sterfelijkheid. Het gebruik van FFRCT kan verbeterenhartevaluatie vóór transplantatie.

NIEUWE KRUIDENFORMULERING VOOR NIERZIEKTEN

1. Inleiding

Coronaire hartziekte (CAD)komt vaak voor bij patiënten met ernstige chronische nierziekte (CKD) en is een belangrijke oorzaak van mortaliteit en morbiditeit onder kandidaten voor niertransplantatie, zelfs na transplantatie.1–3 Medische behandeling, coronaire revascupolarisatie vóór transplantatie en geïndividualiseerd pre- en postoperatief management kunnen verminderen het risico op cardiovasculaire voorvallen.4,5 Hoewel er geen screeningstrategie is gevalideerd om de cardiovasculaire uitkomsten te verbeteren, volgen de meeste instellingen de aanbevelingen van de American Heart Association en de American College of Cardiology Foundation (AHA/ACC) met niet-invasieve cardiale stresstests vóór niertransplantatie.1,6

Niet-invasieve cardiale stresstests maken een zekere mate van risicostratificatie mogelijk bij kandidaten voor een niertransplantatie.7 Recente onderzoeken hebben echter vraagtekens gezet bij het voordeel van invasieve coronaire angiografie (ICA) en revascularisatie, uitsluitend geleid door niet-invasieve cardiale stresstests bij patiënten met ernstige chronische nierziekte. 8,9 In tegenstelling tot op anatomie gebaseerde coronaire computertomografie-angiografie (CCTA), bieden niet-invasieve cardiale stresstests geen informatie over niet-verkalkte coronaire plaquebelasting en plaque-eigenschappen voor geïndividualiseerd medisch risicobeheer. Eerdere studies hebben gesuggereerd dat CCTA haalbaar is bij kandidaten voor een niertransplantatie en kan worden uitgevoerd in een gecombineerd contrastonderzoek met één bolus van zowel de kransslagaders als de bekkenvaten voor pre-operatieve planning.10,11 Coronaire CTA sluit obstructieve CAD uit in een hoog percentage CKD-patiënten en heeft een hogere gevoeligheid voor obstructieve CAD dan zowel klinische risicofactoren als niet-invasieve cardiale stresstests.10 Bovendien verbetert CCTA de voorspelling van ernstige nadelige cardiale gebeurtenissen (MACE) en mortaliteit in vergelijking met klinische risicofactoren, niet-invasieve cardiale stresstests. invasieve cardiale stresstests en op anatomie gebaseerde ICA.12

Coronaire CTA wordt beperkt door een matige specificiteit voor obstructieve CAD, vaak veroorzaakt door aritmie, ernstige coronaire calcificatie en overschatting van de reductie van de luminale diameter.13 Computertomografie-afgeleide fractionele stroomreserve (FFRCT) maakt evaluatie van de hemodynamische ernst van een stenose mogelijk vanaf standaard CCTA-afbeeldingen en is gevalideerd in de algemene bevolking. Bovendien laat FFRCT een verbeterde voorspelling van MACE zien in vergelijking met de reductie van de luminale diameter door CCTA in de algemene bevolking; FFRCT is echter niet geëvalueerd in grotere cohorten van CKD-patiënten en het potentieel ervan als risicostratificatie- en prognostisch hulpmiddel is nooit onderzocht bij kandidaten voor niertransplantatie.

Deze studie had tot doel de prognostische waarde te evalueren van het toevoegen van FFRCT aan een diagnostische CCTA bij patiënten met chronische nierziekte stadium 4 of 5 die een cardiale evaluatie vóór de transplantatie ondergaan.

2. Materialen en methoden

2.1. Studiepopulatie

The present study included kidney transplant candidates referred to a single transplantation center, Aarhus University Hospital, from the Central and North Denmark Regions. The study included two cohorts; the ACToR study cohort, which consisted of patients prospectively included between February 2011 and February 2014 10, and a retrospective cohort of patients undergoing first-time screening with CCTA between March 2014 and September 2019. Both cohorts included kidney transplant candidates with either diabetes, age >40, or dialysis >5 jaar die werden verwezen voor systematische cardiovasculaire screening, waarbij de eerste keuze voor screeningsmodaliteit CCTA was. Patiënten werden geëvalueerd of zij CCTA hadden laten uitvoeren. Slechts weinig patiënten in het transplantatiecentrum werden niet doorverwezen voor primaire CCTA, voornamelijk vanwege; vastgestelde hart- en vaatziekten of eerdere verschillende CAD-beeldvormingsmodaliteiten. Alle geïncludeerde patiënten ondergingen een pre-transplantatie CCTA, volgens de inclusiecriteria in het ACToR-onderzoek, dat na voltooiing van het onderzoek als lokale richtlijn werd voortgezet.10 Het huidige onderzoek werd goedgekeurd door de relevante lokale en nationale Deense autoriteiten. In alle CCTA-scans van voldoende kwaliteit werd FFRCT berekend. De FFRCT-resultaten waren niet klinisch beschikbaar en werden niet gebruikt bij de patiëntenbehandeling. Patiënten werden uitgesloten als 1) de scankwaliteit onvoldoende was voor FFRCT-analyse, 2) FFRCT-analyse van een groot bloedvat niet mogelijk was vanwege een verwerkingsfout of eerdere revascularisatie door een stent of een coronaire bypass-transplantaat (Fig. 1).

2.2. Basiskenmerken en follow-up

Information on CAD clinical risk factors as defined by the ACC/AHA was obtained from patient records: diabetes mellitus, prior cardiovascular disease, > 1 year on dialysis, left ventricular hypertrophy, age >60 jaar, roken, hoge bloeddruk en dyslipidemie. De resultaten werden verkregen uit het hartregister van West-Denemarken20 en patiëntendossiers, inclusief biochemische resultaten (zie aanvullende gegevens voor definities van risicofactoren en uitkomsten).8 Patiënten werden gevolgd tot overlijden of het einde van de follow-up, dat was 31 december 2019.

2.3. Resultaten

Het primaire eindpunt was de tijd vanaf de dag van CCTA tot de eerste MACE-gebeurtenis, gedefinieerd als hartdood, gereanimeerde hartstilstand, myocardinfarct (MI) of revascularisatie. Geplande revascularisatie gerelateerd aan de hartevaluatie bij baseline werd niet opgenomen als een MACE en dergelijke patiënten werden niet uitgesloten van het onderzoek. Het secundaire eindpunt was sterfte door alle oorzaken. De uitkomsten werden beoordeeld door een cardioloog die blind was voor de beeldvormingsresultaten van het onderzoek.

2.4. Computertomografie-acquisitie en interpretatie

Medische systemen, Japan). Er werd een niet-verbeterde scan met elektrocardiogrampoorten uitgevoerd om toegang te krijgen tot de calciumscore van de kransslagader (CACS). Contrastversterkte CCTA werd verkregen met prospectieve poortwerking. De slanginstellingen waren afhankelijk van het gewicht van de patiënt en er werd stroommodulatie toegepast. Alle patiënten kregen vóór CCTA sublinguaal glycerylnitraat (0,8 mg) toegediend. Indien nodig werden metoprolol en/of ivabradine toegediend om een ​​streefhartslag te optimaliseren<65 beats/min

Analyse van coronaire calcificatie en ernst van stenose werd eerder uitgevoerd in het ACToR-studiecohort.12 De resterende CCTA-scans werden geanalyseerd in een kernlaboratorium met behulp van in de handel verkrijgbare software door een ervaren cardioloog, die ook CCTA-scans analyseerde in het ACToR-onderzoek. De lezers waren blind voor interpretatie en resultaten van klinische beeldvorming. Coronaire segmenten werden visueel geanalyseerd volgens de standaard klinische praktijk. In overeenstemming met eerder gerapporteerde resultaten werden 12 locatienummers met 50% luminale diameterreductie op CCTA beschouwd als suggestief voor obstructieve CAD. Er werd aangenomen dat CCTA geen obstructieve CAD had als coronaire plaques afwezig waren of als de laesies een maximale stenose hadden<50% luminal diameter reduction. The cardiologist also evaluated the diagnostic quality of CCTAs before submission for FFRCT analysis (Fig. 1).

2.5. CT-afgeleide fractionele stroomreserve

hoc softwareanalyse van initiële CCTA-beelden, zonder dat een nieuwe scan of contrastbelichting nodig is. Alle FFRCT-waarden zijn geregistreerd in de belangrijkste afkortingen CACS Coronaire calciumscore CAD Coronaire hartziekte CKD Chronische nierziekte CCTA Coronaire computertomografie angiografie FFRC Computertomografie afgeleide fractionele flowreserve HR Hazard ratio ICA Invasieve coronaire angiografie MACE Ernstige cardiale gebeurtenis MI Myocardinfarct PCI Percutaan coronaire interventie JN Dahl et al. Journal of Cardiovascular Computed Tomography xxx (xxxx) xxx 2 kransslagaders met een diameter van 1,8 mm, inclusief zijtakken en afgesloten bloedvaten.

De vooraf gespecificeerde analyse omvatte een primaire evaluatie van patiënten per patiënt volgens de laagste distale FFRCT-waarde in elk vat dat met FFRCT werd geanalyseerd. Op basis hiervan werden patiënten ingedeeld in drie groepen volgens de klinische interpretatie van FFRCT: 1) normale FFRCT > 0.80; 2) gemiddelde FFRCT 0.80 tot 0,76; en 3) lage FFRCT 0,75 of afgesloten bloedvaten.21

Er werd een secundaire analyse uitgevoerd op basis van een klinische benadering op patiëntniveau volgens laesiespecifieke FFRCT-waarden.17,21 Waar alleen FFRCT-waarden in segmenten met 50% stenose op CCTA werden verkregen. Op basis van de FFRCT-waarde die ongeveer 2 cm distaal van een stenose van 50% werd verkregen, werden patiënten in de volgende groepen ingedeeld: 1) <50% stenose; 2) 50% stenose met overeenkomstige normale FFRCT > 0,80; en 3) 50% stenose met overeenkomstige abnormale FFRCT 0,80 (Fig. 2).

2.6. Statistische analyse

Voor alle statistische analyses werden waar nodig 95% betrouwbaarheidsintervallen (BI) gerapporteerd, en een tweezijdige p-waarde < 0.05 werd als statistisch significant beschouwd. De statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van

Stata 16 (StataCorp, College Station, Texas).