Kwaliteit van zorg voor acute nierziekte: huidige kennislacunes en toekomstige richtingen

Kathleen D. Liu^1,2, Lui G. Fornic³, Michael Heung4, et al

Acuut nierletsel (AKI) enacute nierziekte (AKDO) zijn veel voorkomende complicaties bij gehospitaliseerde patiënten en gaan gepaard met nadelige uitkomsten. Hoewel consensusrichtlijnen de zorg voor patiënten metAKIenAKDO, richtlijnen met betrekking tot kwaliteitsmetingen in de zorg voor patiënten na een episode vanAKIofAKDOis gelimiteerd. Zo krijgen maar weinig patiënten laboratoriumonderzoek naar de nierfunctie of post-AKIofAKDOzorg via nefrologie of andere zorgverleners. Onlangs heeft het Acute Disease Quality Initiative een consensusverklaring ontwikkeld over kwaliteitsverbeteringsdoelen voor patiënten met:AKIofAKDOmet name aandacht voor inspanningen met betrekking tot kwaliteit en veiligheid van zorg na ontslag uit het ziekenhuis na een episode vanAKIofAKDO. Het doel is om deze maatregelen te gebruiken om kansen voor verbetering te identificeren die de resultaten positief zullen beïnvloeden. We bevelen aan dat zorgstelsels het aandeel patiënten kwantificeren dat na de index nazorg nodig heeft en daadwerkelijk krijgtAKIofAKDOziekenhuisopname. De intensiteit en geschiktheid van nazorg moet afhangen van de kenmerken van de patiënt, de ernst, de duur en het verloop van de behandelingAKIvanAKDO, en zou moeten evolueren naarmate evidence-based richtlijnen verschijnen. Kwaliteitsindicatoren voor ontslagen patiënten die dialyse nodig hebbenAKIofAKDOmoet worden onderscheiden van maatregelen voor nierziekte in het eindstadium. Bovendien moeten er specifieke kwaliteitsindicatoren zijn voor degenen die na de poliklinische behandeling nog dialyse nodig hebbenAKIofAKDO. Gezien de beperkte reeds bestaande gegevens die de zorg voor patiënten na een episode van AKI of AKD begeleiden, is er voldoende gelegenheid om kwaliteitsmaatregelen vast te stellen en mogelijk de patiëntenzorg en resultaten te verbeteren. Deze beoordeling zal specifieke evidence-based en op deskundigen gebaseerde richtlijnen bieden voor de zorg voor patiënten metAKIofAKDOna ontslag uit het ziekenhuis.

Contact:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Acuut nierletsel (AKI) is een veelvoorkomend klinisch syndroom en blijft geassocieerd met verhoogde morbiditeit, mortaliteit en zorgkosten1,2 ondanks recente publicaties die aantonen dat AKI-percentages en -ernst kunnen worden verminderd door het gebruik van zorgbundels.3-5 DeNierZiekteverbeterende globale resultaten De AKI-werkgroep introduceerde oorspronkelijk het concept van acute nierziekte (AKD) om het belang van

langdurignierdisfunctie (in aan- of afwezigheid vanAKI) die kan optreden voordat een patiënt voldoet aan de 90-dagcriteria die nodig zijn voor de diagnostische criteria van chronischnierziekte (CKD).6 Vervolgens heeft het Acute Disease Quality Initiative (ADQI) stadiëringscriteria voorgesteld voor:AKDO(Figuur 1).7 Omdat de zorg voor AKI niet goed gestandaardiseerd is, is het niet verwonderlijk dat de nazorg van patiënten met AKD nog minder is en dat er geen gepubliceerde richtlijnen voor kwaliteit en patiëntenzorg bestaan. Het Acute Disease Quality Initiative is een multiprofessionele, interdisciplinaire consensusorganisatie die belangrijke gebieden op het gebied van AKI identificeert en consensusverklaringen ontwikkelt met betrekking tot klinische zorg en onderzoek. Onlangs kwam ADQI XXII bijeen om kwaliteitsverbeteringsdoelen voor AKI en AKD te ontwikkelen.8 Hier zullen we de mogelijkheden bespreken om kwaliteitsmaatregelen vast te stellen bij mensen metAKIof AKD na ontslag uit het ziekenhuis.

Stelling 1: Om de zorg voor patiënten met AKI of AKD te optimaliseren, moeten zorgstelsels het percentage patiënten kwantificeren dat nazorg nodig heeft en krijgt na hun index AKI- of AKD-hospitalisatie

Gezien de aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit die gepaard gaan metAKI, is een uitgebreide medische follow-up wenselijk, hoewel de wetenschappelijke basis in termen van kwaliteitsstatistieken schaars is.9 Zelfs in gevallen van ernstige AKI krijgen patiënten zelden nefrologische follow-up; in een retrospectieve cohortstudie van Amerikaanse veteranen werden slechts 17 van de 57 proefpersonen met stadium 3 AKI doorverwezen voor follow-up.10 Ondanks een gebrek aan robuuste gegevens om hun overtuigingen te ondersteunen, zijn de meeste nefrologen en zorgverleners echter van mening dat follow-up na een aflevering van AKI orAKDOis belangrijk.11 Als eerste stap moeten zorgstelsels systematisch bepalen welk deel van de gehospitaliseerde patiënten eenAKIofAKDOevenals het aantal dat nazorg na ontslag krijgt. Zodra baseline-cijfers zijn vastgesteld, kunnen ze worden gevolgd als kwaliteitsindicator. Dit stelt zorgstelsels in staat om belemmeringen voor een passende follow-up te identificeren en te bepalen hoe de juiste follow-up bij 100 procent van de patiënten het beste kan worden bereikt.

Zoals hierna besproken, hangt het type en de intensiteit van de follow-up af van de patiëntkenmerken en de ernst van AKI of AKD. Afhankelijk van lokale systemen kan het het meest praktisch zijn om een ​​gefaseerde aanpak voor kwaliteitsverbetering te hanteren. Dit kan worden gedaan door middel van grootschalige gegevensverzamelingstools om systeembrede praktijken te bekijken, maar het is misschien het gemakkelijkst om de follow-up te volgen voor patiënten die zijn gezien door nefrologiespecialisten die tijdens opname niervervangende therapie hebben gekregen; systemen moeten een model vinden dat voor hen werkt en daarop voortbouwen. Met behulp van kwaliteitsverbeteringsbenaderingen moeten belemmeringen voor vervolgzorg worden geïdentificeerd en verholpen. Als het aandeel van degenen die de juiste zorg ontvangen al hoog is, of als dit aandeel toeneemt, kunnen daaropvolgende inspanningen voor kwaliteitsverbetering zich richten op minder ernstige AKI- en AKD-populaties. Aanvullende bijlage A geeft een casusvoorbeeld van hoe dit proces zou kunnen werken.

Stelling 2: Intensiteit en geschiktheid van follow-up hangen af ​​van patiëntkenmerken, ernst, duur en verloop van AKI

Gezien het toenemende aantal patiënten met ernstige AKI en AKD en de personeelsproblemen binnen de nefrologie, is het belangrijk om prioriteit te geven aan patiënten die het meest behoefte hebben aan nefrologische follow-up. Zelfs binnen de groep patiënten met de meest ernstige AKI is de follow-up suboptimaal. In een cohort van patiënten met AKI na hartchirurgie kregen slechts 66 van de 359 nefrologische follow-up binnen het eerste postoperatieve jaar (18 procent), hoewel 54 procent van de cohort nierfunctievervangende therapie had gekregen in de vroege postoperatieve periode.12 De meeste van deze groep zou idealiter follow-up moeten hebben gekregen in een op nefrologie gerichte, multidisciplinaire setting, zoals een speciale post-AKI- of AKD-kliniek, waar de nefroloog zou kunnen samenwerken met paramedische zorgverleners (apothekers, diëtisten en maatschappelijk werkers) en eerste zorg. De follow-up voor minder ernstige AKI of AKD (bijv. stadium 1 AKI) kan echter plaatsvinden via niet-nefrologische zorgverleners, waaronder eerstelijnszorg en andere medische subspecialisten. Hoewel sommige gebieden of landen in staat kunnen zijn om alle AKD-patiënten zorg te bieden, kan in andere gebieden of landen het aantal AKI- en AKD-overlevenden groter zijn dan de capaciteit van de nefrologische gemeenschap om zorg te verlenen. Als zodanig zijn deze niet-nefrologie Figuur 1. Het spectrum van acuut nierletsel (AKI), acute nierziekte (AKD) en chronische nierziekte (CKD). Acute nierzorgaanbieders hebben een integrale rol in de langdurige zorg voor post-AKI- en AKD-patiënten. Follow-up kan zijn om er zeker van te zijn dat volledig herstel is opgetreden op basis van laboratoriumtests (bijv. serumcreatinine [SCr] en albuminurie) of monitoring op gevolgen van AKI die geassocieerd kunnen zijn met de ontwikkeling van CKD (bijv. hypertensie, ontwikkeling van albuminurie). ).

Patiëntkenmerken

De gezonde patiënt zonder comorbiditeit die een korte, voorbijgaande en volledig reversibele episode van AKI doormaakt, heeft geen nefrologische follow-up nodig. Wanneer SCr op het moment van ontslag is teruggekeerd naar de uitgangswaarde, zou beoordeling van de patiënt na 6-12 maanden redelijk zijn, misschien als onderdeel van de routinematige zorg bij een eerstelijnszorgverlener, inclusief eenvoudige nierbloed- en urinetests. Wanneer individuen een meer langdurige AKI- of AKD-kuur hebben, lijkt follow-up binnen 3-6 maanden aangewezen. Wanneer er sprake is van stadium 3 AKI of AKD met niet-herstel, moet de follow-up op geschikte tijdstippen gespecialiseerde diensten inschakelen (Figuur 2), vaak binnen enkele dagen na ontslag. Naast de ernst van AKI of AKD zijn comorbiditeiten van de patiënt een kritische determinant voor het type en de intensiteit van de follow-up. Patiënten met significante comorbiditeiten, vooral die met significante CKD, moeten onder nauwe nefrologische zorg blijven.

To determine which post-AKI and AKD patients were at the highest risk for developing CKD, James and colleagues13 derived (Alberta) and validated (Ontario) a predictive model using data from over 12,500 Canadian admissions. Their risk score is composed of 6 graded components, including patient age, gender, baseline SCr, degree of albuminuria, peak AKI stage, and discharge SCr. The most heavily weighted variable in the score is discharge SCr; the most points are awarded for those who had an SCr of >1,3mg/dl. Hoewel deze score in de oorspronkelijke publicatie extern is gevalideerd, moet deze nog worden gevalideerd in andere internationale cohorten of op grote schaal worden geïmplementeerd.13

Hoewel de score van James en collega's13 enkele aanwijzingen geeft over wie nauwer moet worden opgevolgd voor langetermijncomplicaties van AKI, degenen met recente AKI-gerelateerde acute complicaties zoals zuur-base- of elektrolytstoornissen, volume-overbelasting en onvolledig nierherstel zal ook een nauwgezette nefrologische follow-up vereisen.

Patiënten met ernstige AKI lijken betere resultaten te hebben met specialistische follow-up, hoewel degenen die al onder nefrologische zorg waren vóór AKI of AKD het minder goed zouden kunnen doen, waarschijnlijk als gevolg van de complicaties van een langdurige nierziekte.14 De afwezigheid van CKD betekent niet dat opvolging is niet nodig. Heropname na AKI of AKD komt vaak voor bij patiënten met chronische obstructieve longziekte of urineweginfectie, en bij patiënten met volume-overbelasting of longoedeem.15,16 Opkomende gegevens suggereren dat patiënten met gedocumenteerde AKI een verhoogd risico lopen op heropname door hartfalen.17 ,18

Timing van follow-up

Er is geen bewijs voor de optimale timing van follow-up na een episode van AKI. Figuur 2 toont ons voorgestelde schema met betrekking tot de timing van follow-up. De aanbevolen timing kan niet op zichzelf worden bekeken, maar is afgestemd op de comorbiditeit en ernst van AKI of AKD van de patiënt, evenals op de behoefte aan follow-up bij nefrologische of niet-nefrologische zorgverleners. Naarmate de follow-up meer gestandaardiseerd wordt, kan het passend zijn voor zorgstelsels om AKI- en AKD-uitkomsten specifiek na 90 dagen of misschien na 1 jaar te volgen, en om vast te stellen wie die zorg verleent.

Opkomende gegevens suggereren dat het meten van de albumine-tot-creatinineverhouding (uACR) in de urine 3 maanden na ontslag uit het ziekenhuis na een episode van AKI de identificatie mogelijk maakt van patiënten met het hoogste risico op progressie van de nierziekte (gedefinieerd als halvering van de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid [GFR] ] of de ontwikkeling van nierziekte in het eindstadium [ESRD]).19 In een multicenter, prospectief, observationeel cohort van 1538 Noord-Amerikanen was uACR na 3 maanden een waardevol stratificatie-instrument voornierziekteprogressie, terwijl de ernst en stadiëring van AKI dat niet waren. In de toekomst kan het meten van uACR na AKI worden gekoppeld aan specifieke geprotocolleerde interventies bij patiënten met een hoog risico.19 Toekomstig onderzoek moet proberen de impact van vroege versus late follow-up te onderscheiden, evenals het vermogen van andere biomarkers om op lange termijn te stratificeren patient resultaten.

Potentiële interventies

Net als timing, zijn vervolgonderzoeken bij AKI en AKD afhankelijk van de comorbiditeit van de patiënt en de ernst van AKI of AKD. Gezien het relatieve gebrek aan evidence-based zorg in deze populatie, is een gestandaardiseerde definitie van passende nazorg nodig. Nefrologen moeten patiënten identificeren die het meeste baat hebben bij follow-up. Op basis van het beperkte gepubliceerde bewijs en de huidige mening van deskundigen bevelen we de volgende hoofdcomponenten van een post-AKI- en AKD-bundel aan (tabel 1).8 Naleving van de hele bundel of afzonderlijke componenten kan dan in de loop van de tijd als kwaliteitsindicator worden gebruikt. De zorgbundel Nierfunctiecontrole, belangenbehartiging, medicatie, druk, ziektedagprotocollen omvat functionele niertesten, inclusief zowel GFR-schatting als indices van tubulaire en glomerulaire disfunctie (bijv. albuminurie, proteïnurie). Bloeddrukcontrole, evenals een beoordeling van medicijnen, zijn van het grootste belang, vooral met betrekking tot vrij verkrijgbare en kruidentherapieën. Communicatie met andere zorgverleners en de patiënt is van cruciaal belang, vooral met betrekking tot medicijnen die mogelijk moeten worden gecontroleerd tijdens episodes van acute ziekte (bijv. medicijnen die voornamelijk door de nieren worden uitgescheiden en nefrotoxische geneesmiddelen, nier-uitgescheiden nefrotoxische geneesmiddelen [KENDS]). Het nauwlettend in de gaten houden van KENDS, medicatiebeoordeling en afstemming is een essentieel onderdeel van AKI- en AKD-zorg en zou moeten plaatsvinden bij de eerste postontslag en alle toekomstige afspraken in de kliniek.20 Hoewel nefrologen ideaal zijn toegerust om medicatiebeoordeling na AKI en AKD uit te voeren en verzoening, dit kan worden gedaan door apothekers. Veel van deze componenten zijn niet afgeleid van multicenteronderzoeken, maar ze zijn allemaal gebaseerd op de consensuszorg voor patiënten met AKI.6 Het naleven van een dergelijke benadering zal mogelijk optimale managementstrategieën en gestandaardiseerde zorg opleveren. Het monitoren van therapietrouw en de daaropvolgende klinische resultaten zal leiden tot de ontwikkeling van een robuustere wetenschappelijke basis voor de zorg voor deze patiënten.

Verbetering van de zorg voor AKD-patiënten vereist een verandering van het huidige managementparadigma en Tabel 1. Post-acuut nierletsel en acute nierziekte niergezondheidszorgbundel KAMPS Componenten Nierfunctiecontrole Nierfunctiemeting door serumcreatinine of cystatine C; gemeten of geschatte glomerulaire filtratiesnelheid Proteïnurie of albuminurie Indien beschikbaar, overweeg biomarkers, beeldvorming en andere tests als haalbaar en geïndiceerd Advocacy Voorlichting van patiënten en zorgverleners over acuut nierletsel en chronische nierziekte Communicatie met andere zorgverleners (dwz huisartsen, diëtisten, verpleegkundigen, apothekers en maatschappelijk werkers) Medicijnen Afstemming, beoordeling en beheer van medicijnen: bespreek in het bijzonder de risicovoordelen van angiotensine-converterende enzymremmers en angiotensinereceptorblokkers Herzie KEND's en vrij verkrijgbare medicijnen Druk Zorg ervoor dat de patiënt bloeddrukdoelen en -doelen begrijpt Bespreek vochtstatus, ideaal gewicht en de rol van diuretica Ziektedagprotocollen Patiënten informeren over medicijnen die moeten worden gecontroleerd tijdens acute ziekten Overweeg protocollen om nier-uitgescheiden nefrotoxische geneesmiddelen te onthouden KD Liu et al.: Quality and Safety for Acute Kidney Disease REVIEW Kidney International Reports ( 2020) 5, 1634–1642 1637prioritering en implementatie-inspanningen. Passende risicostratificatie, tijdige en betrouwbare farmacologische behandelingen en voorlichting van patiënten, hun verzorgers en niet-nefrologen kunnen strategieën zijn om de zorg te optimaliseren. Het post-AKI- en AKD-zorgproces begint voor een opgenomen patiënt op het moment van in het ziekenhuis gediagnosticeerde AKI, gaat door in de gemeenschap en moet alle heropnames omvatten. Elk van deze fasen vereist specifieke interventies, waarbij nefrologen het multidisciplinaire AKI- en AKD-proces leiden.

Om te beginnen moet de zorg gericht zijn op de overgang van AKI naar CKD, vooral met betrekking tot het hoge risico op daaropvolgende ESRD en hart- en vaatziekten. Omdat slechts een minderheid van de patiënten met ernstige AKI of AKD (bijv. stadium 2 of 3 AKI) daadwerkelijk toegewijde nefrologische follow-up krijgt, zou een nadruk op de noodzaak van passende langdurige nefrologische zorg eerder in het klinische verblijf meer geschikte poliklinische opvolging. In een retrospectieve propensity score-matched cohortstudie was nefrologische follow-up na AKI geassocieerd met lagere mortaliteit door alle oorzaken in vergelijking met niet-nefrologische zorg (hazard ratio ¼ 0.76, 95 procent betrouwbaarheidsinterval, {{12 }}.62–0.93). De aard van dit voordeel moet echter verder worden onderzocht, misschien door middel van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, om de voordelen van follow-up bij minder ernstige vormen van AKI te bepalen.14

Stelling 3: Post-AKI- en AKD-zorg moet evidence-based zijn en evolueren met opkomende gegevens

Tertiaire preventie omvat het beheersen van een ziekteproces nadat het al klinisch duidelijk is. Acuut nierletsel verhoogt de incidentie van de novo CKD, 30-dag heropname na ontslag, langdurige dialyse, orgaanletsel op afstand en overlijden.21–24 De tertiaire preventie van AKI moet gericht zijn op behoud of verbetering van de kwaliteit van het leven na AKI om comorbiditeiten of gevolgen op de lange termijn te verminderen.25 Net als bij andere gebieden van post-AKI- en AKD-zorg is er echter geen klinisch bewijs op hoog niveau dat de huidige plannen voor vervolgzorg deze uitkomsten beïnvloeden.

De tarieven van niergerelateerde laboratoriumtests na ontslag uit het ziekenhuis zijn laag. In de Verenigde Staten vonden in 2013 follow-up creatininemetingen na een episode van AKI plaats binnen 6 maanden bij slechts 54 procent van de overlevende patiënten.26 Deze gegevens zijn nog zorgwekkender als men bedenkt dat na AKI of AKD veel minder patiënten kwantitatieve proteïnurie, parathyroïdhormoon, hemoglobine en fosformetingen. Hoewel niet alle AKI- en AKD-patiënten elk van deze metingen nodig hebben, tonen deze retrospectieve gegevens aan dat een minderheid van geschikte patiënten standaard nefrologische follow-up krijgt.27

Meerdere AKI-onderzoekers hebben voorgesteld dat de overgangsperiode tussen AKI en CKD een kans kan zijn om in te grijpen. Op dit moment zijn er echter geen bewezen interventies die doelorgaanbescherming op lange termijn mogelijk maken bij AKD-patiënten. Opkomende diermodellen en beperkte retrospectieve gegevens bij de mens suggereren dat interventies, waaronder verbeterde bloeddrukcontrole, vermijding van nefrotoxinen en het starten van renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS)-blokkademiddelen28,29 of mineralocorticoïdreceptorantagonisten30 de progressie van nierziekte kunnen voorkomen en zijn complicaties. Bij mensen kan toediening van RAAS-middelen na een episode van AKI echter het risico op hyperkaliëmie verhogen, evenals de noodzaak van ziekenhuisopname op basis van nefrologie.29

In een retrospectieve cohortstudie van Amerikaanse volwassenen hadden post-AKI-patiënten een 22 procent hogere kans op het ontwikkelen van hypertensie.31 RAAS-middelen zijn echter geassocieerd met functionele AKI, vooral in de setting van acute hypovolemie.6,32,33 Na Elke ziekenhuisopname, patiënten lopen het risico onbedoeld te stoppen met medicatie en hypertensiemiddelen worden vaak stopgezet tijdens klinische verblijven in het kader van hypotensie of transfer naar de intensive care-afdeling. Medicatieafstemming is dan ook een essentieel onderdeel van de post-AKI- en AKD-zorg. Met mogelijke discrepanties moet rekening worden gehouden na ontslag uit het ziekenhuis om ervoor te zorgen dat ze voldoen aan de vastgestelde doelen die worden aanbevolen door praktijkrichtlijnen voor hypertensie, diabetes, lipiden en CKD.34

Uit een populatiegebaseerde cohortstudie blijkt dat het gebruik van statines geassocieerd is met verminderde risico's gedurende 1-jaar en in het ziekenhuis mortaliteit bij patiënten met dialyse die AKI (AKI-D) nodig hebben35 en met verminderde sepsis-gerelateerde mortaliteit bij patiënten met gevorderde CKD.36 Gegevens van een retrospectief cohort tonen aan dat bij diabetespatiënten met een voorgeschiedenis van AKI-D het gebruik van dipeptidylpeptidase 4-remmers geassocieerd is met een verminderd risico op ESRD en mortaliteit.37 en geassocieerd met een verhoogd risico op AKI (bijv. protonpompremmers of niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen) moeten worden vermeden.38 Hoewel er minimale prospectieve gegevens zijn om deze aanbevelingen te onderbouwen, lijken medicatieafstemming, vermijding van potentiële nefrotoxinen en geschikte medicatiedosering juiste stappen om de resultaten bij patiënten na een episode van AKI of AKD te verbeteren.

Stelling 4: Kwaliteitsindicatoren voor AKI-D en AKD-D na ontslag moeten vergelijkbaar zijn met kwaliteitsindicatoren tijdens ziekenhuisopname en onderscheiden van ESRD-maatregelen. Daarnaast moeten er specifieke kwaliteitsindicatoren zijn voor de poliklinische setting (bijv. naleving van de gewichtsbeoordeling, toegang, onderwijs, goedkeuring, hypotensie, medicatiezorgbundel kan worden overwogen)

In tegenstelling tot de ESRD-populatie zijn er momenteel geen vastgestelde kwaliteitsindicatoren voor AKI-D-zorg.39 Een belangrijke beperking was het ontbreken van grootschalige, prospectieve, klinische onderzoeken om specifieke maatregelen te ondersteunen.40 Kwaliteitsmetingen van nierziekte in het eindstadium is mogelijk niet geschikt voor de AKI-populatie, omdat patiënten met AKI een groter risico lopen op complicaties en ook het doel hebben om de nierfunctie te herstellen. Bepalende factoren die nierherstel na AKI-D voorspellen en bevorderen, kunnen de kwaliteit van zorg helpen verbeteren. Voortijdige aanduiding van patiënten met AKI-D als ESRD kan een gemiste kans zijn om nierherstel te bevorderen.41

Aangezien patiënten met AKI-D overgaan van de acute periode naar de poliklinische setting, is het van cruciaal belang dat ze worden erkend als een populatie met speciale behoeften. Dit begint met een passende overdracht aan het poliklinische team en omvat het opleiden van zorgverleners en patiënten zelf. Op basis van de beschikbare retrospectieve cohortgegevens en de mening van experts hebben we onlangs sleutelelementen voorgesteld (de zorgbundel Gewichtsbeoordeling, Toegang, Onderwijs, Klaring, Hypotensie en Medicijnen) (Tabel 2) voor hoogwaardige AKI-D-zorg in de polikliniek .8

Gewichtsbeoordeling

In contrast to the paradigm of dry weight challenges for ESRD patients, AKI-D patients may require a mild permissive hypervolemia approach that emphasizes avoiding intradialytic hypotension (IDH). The dangers of IDH and high ultrafiltration rates (>13 ml/kg/u) bij ESRD-patiënten zijn goed beschreven.42 Bij AKI-D kan IDH ischemisch nierletsel verergeren en de kans op herstel verkleinen.43 Twee afzonderlijke retrospectieve onderzoeken toonden aan dat hogere ultrafiltratiesnelheden en frequentere IDH werden geassocieerd met een lagere kans op herstel bij poliklinische patiënten met AKI D.43,44 Patiënten met AKI-D dienen minimaal een regelmatige (wekelijkse) herbeoordeling van streefgewicht en vochtverwijderingsdoelen te hebben. Bij niet-anuriepatiënten kunnen diuretica nuttig zijn om interdialytische gewichtstoename te beperken en ultrafiltratiesnelheden te verlagen.45 De rol van specifieke maatregelen om IDH te voorkomen, zoals gekoeld dialysaat of natriummodellering, is niet formeel beoordeeld in de AKI-setting.

Toegang

Bijna alle patiënten met AKI-D hebben een centraal veneuze katheter als primaire toegang. Bovendien moet het plaatsen van arterioveneuze toegang (op gepaste wijze) worden uitgesteld terwijl wordt gecontroleerd op herstel van de nierfunctie.46 Deze patiënten en hun families lopen een aanzienlijk risico op infectieuze complicaties, en ze moeten goede centrale veneuze katheterzorg en voorlichting krijgen voordat ze uit het ziekenhuis worden ontslagen. ambulant verder moeten gaan. Hoewel er beperkte gegevens zijn over problemen met centraal veneuze katheters bij mensen met AKI-D, kan veel worden geleerd van onderzoeken bij andere populaties met centraal veneuze katheters.47,48 Patiënten met AKI-D zouden training moeten krijgen over aderbehoud. De levering van deze educatieve componenten is een uitstekend voorbeeld van een belangrijke en gemakkelijke kwaliteitsmaatstaf voor gezondheidssystemen en dialysefaciliteiten om te volgen.

Onderwijs

Per definitie is AKI-D een potentieel omkeerbare aandoening, en studies suggereren dat meer dan 40 procent van de patiënten met AKI-D die worden ontslagen voor dialyse, kunnen herstellen tot dialyse-onafhankelijkheid.44,49,50 Patiënten en hun zorgverleners moeten worden voorgelicht om te controleren op herstel van de nierfunctie. Veel patiënten met AKI-D zullen vóór de acute ziekte geen nefrologische zorg hebben gehad, dus waar nodig moet bredere voorlichting over niergezondheid worden opgenomen.14,46 In de dialysefaciliteit moeten patiënten met AKI-D duidelijk afzonderlijk identificeerbaar zijn van ESRD-patiënten. Patiënten met dialyse waarvoor AKI nodig is, moeten een regelmatige vergadering over het zorgplan ondergaan (vergelijkbaar met het ESRD-proces) waarin het klinische traject van het individu en de persoonlijke verwachtingen voor nierherstel worden verwoord.

opruiming

Wij zijn van mening dat dialysefaciliteiten die voor patiënten met AKI-D zorgen, over de juiste processen moeten beschikken om frequenter bloed- en urineonderzoek mogelijk te maken, waarbij wordt beoordeeld op nierherstel.46 Dit kan worden gedaan door middel van bloedonderzoek (bijv. trending predialyse SCr) en getimede urine collecties, en moet minstens wekelijks worden nagestreefd tijdens de poliklinische overgang.51

Dialyseklaring moet ook worden gemeten en gebruikt als richtlijn voor het voorschrijven. Bewijs uit de grootschalige, gerandomiseerde, gecontroleerde studie naar acute tubulaire necrose suggereert dat voor patiënten met AKI-D een afgegeven Kt/tv-ureum van 1,2 driemaal per week kan worden beschouwd als een adequate dialytische klaring.52 Patiënten met AKI-D kunnen echter meer geïndividualiseerde behoeften, zoals een hoger katabolisme dat meer dialyse vereist voor symptomatische controle van uremie. Omgekeerd kunnen patiënten die de nierfunctie beginnen te herstellen, een afbouw van de dialyse tot minder dan 3 wekelijkse behandelingen tolereren.

Hypotensie

Intradialytische hypotensie gaat gepaard met nadelige uitkomsten en kan de kans op nierfunctieherstel verminderen bij patiënten met AKI-D.43,44 Het benadrukken van het belang van het beperken van interdialytische gewichtstoename is essentieel, evenals de zorgvuldige aanpassing van antihypertensiva.

medicijnen

Zoals bij elke overgang in de gezondheidszorg, moet de overstap naar poliklinische AKI-D-behandeling gepaard gaan met beoordeling en afstemming van medicijnen.53,54 Het beoordelings- en afstemmingsproces moet vaak worden herhaald, vooral wanneer de nierfunctie begint te herstellen, om zorg voor een adequate en geschikte dosering van medicijnen.20 Patiënten moeten worden voorgelicht over de mogelijke impact van nierfalen en dialyse op de klaring van geneesmiddelen, maar ze moeten ook worden geïnstrueerd dat naarmate de nierfunctie begint te herstellen, de klaring van geneesmiddelen kan worden verbeterd en dat de dosering van medicatie nodig kan zijn te verhogen of zelfs stop te zetten. Er moet ook een specifieke beoordeling van veel voorkomende nefrotoxische medicijnen en KENDS worden uitgevoerd

Naast deze mogelijke maatregelen die zich richten op zorgprocessen, moeten idealiter uitkomstmaten zoals heropnamepercentages in ziekenhuizen en herstelpercentages van dialyse-onafhankelijkheid worden gecontroleerd. Er zijn momenteel echter geen vastgestelde benchmarks en deze tarieven zullen variëren op basis van patiëntkenmerken. Gezien het gebrek aan gegevens op dit gebied, kan het monitoren van deze percentages helpen om trends en potentiële kansen voor kwaliteitsverbetering te identificeren.

Cistanche geneest nierziekte, klik hier voor meer informatie

conclusies

Kwaliteitsmaatregelen zijn nodig voor de behandeling van AKI- en AKD-patiënten na de indexhospitalisatie om de zorg te standaardiseren en de patiëntresultaten te verbeteren. Relatief weinig patiënten krijgen vervolgonderzoek naar nierfunctie of post-AKI- en AKD-zorg. Tabel 3 geeft een mogelijke initiële kwaliteitsscorekaart voor een gezondheidszorgsysteem om AKI- en AKD-zorg te gaan monitoren en verbeteren. Hoewel deze tool niet is gevalideerd, is deze gebaseerd op beperkte gepubliceerde gegevens en de mening van deskundigen. Het legt de basiscijfers vast die een instelling op korte en lange termijn moet volgen om voor patiënten met AKI en AKD te zorgen. Evenzo bieden aanvullende bijlage A en aanvullende figuur S1 een hypothetisch kwaliteitsverbeteringsproject met betrekking tot de zorg voor patiënten met AKI en AKD.

In de toekomst kunnen uitkomsten zoals het aantal heropnames van 30-dag, het aantal kathetergerelateerde infecties en de mortaliteit op korte en lange termijn na een episode van AKI of AKD kwaliteitsstatistieken zijn die zullen worden gerapporteerd. Voor nu moeten zorginstellingen op de hoogte zijn van het aantal patiënten dat post-AKI- of AKD-zorg nodig heeft, evenals degenen volgen die enige vorm van follow-up krijgen. Deze gerichte nazorg kan worden verleend door zowel nefrologische als niet-nefrologische zorgverleners en dit kan een belangrijke meetwaarde zijn om te volgen. Toekomstig kwaliteitsverbeteringswerk en onderzoek zou zich kunnen richten op de optimale managementstrategieën en klinische effectiviteit van de bundelcomponenten KAMPS en Gewichtsbeoordeling, Toegang, Onderwijs, Klaring, Hypotensie en Medicijnen en de mogelijke ontwikkeling en validatie van nieuwe bundels.

1 Afdeling Nefrologie, Afdelingen Geneeskunde en Anesthesie, Universiteit van Californië, San Francisco, Californië, VS; 2 Division of Critical Care Medicine, Afdelingen Geneeskunde en Anesthesie, Universiteit van Californië, SanFrancisco, Californië, VS;³Afdeling Klinische en Experimentele Geneeskunde, Faculteit Gezondheid en Medische Wetenschappen, Universiteit van Surrey, Royal Surrey County Hospital NHS Foundation Trust, Guildford, Surrey, VK;⁴Afdeling Nefrologie, Afdeling Geneeskunde, Universiteit van Michigan, Ann Arbor, Michigan, VS;⁵Afdeling Nefrologie, Afdeling Interne Geneeskunde, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan;⁶Centrum voor Critical Care Nefrologie, Afdeling Critical Care Medicine, Universiteit van Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania, VS;⁷Afdeling Nefrologie, Afdeling Geneeskunde, Universiteit van Californië, San Diego Medical Center, San Diego, San Diego, Californië, VS;⁸Afdeling Geneeskunde (DIMED), Universiteit van Padova, Padova, Italië;⁹Afdeling Nefrologie, Dialyse en Transplantatie, en International Renal Research Institute, San Bortolo Hospital, Vicenza, Italië;¹⁰Afdeling Nefrologie en Hypertensie, Afdeling Geneeskunde, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, VS;¹¹Afdeling Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, VS;¹²Afdeling Nefrologie, University of Virginia Health System, Charlottesville, Virginia, VS;¹³Medische Faculteit, Otto-von-Guericke Universiteit Magdeburg en Diaverum MVZ, Potsdam, Duitsland; en¹⁴Afdeling Nefrologie, Afdeling Geneeskunde, Universiteit van Chicago, Chicago, Illinois, VS

OPENBARING

JLK is een consultant voor Astute Medical, Sphingotec en Baxter en krijgt onderzoeksondersteuning van NxStage, Astute Medical en Satellite Health Care. KDL is een adviseur voor Direct, Quark en Portero; zit in de adviesraad voor AstraZeneca; is een spreker voor Baxter en is een aandeelhouder van Amgen. LGF ontvangt onderzoeksondersteuning van Baxter, La Jolla Pharmaceuticals en Ortho-Clinical-Diagnostics en ontvangt honoraria van Baxter, La Jolla Pharmaceuticals, Ortho-Clinical Diagnostics, MediBeacon en Fresenius. JAK is een consultant voor Adrenomed, Astute Medical, Baxter, bio Mérieux, Bioporto, Davita, Fresenius, Mallinckrodt, Novartis, NxStage, Potrero, RenalSense en Sphingotech en ontvangt subsidie ​​van Astute Medical, Baxter, bioMérieux en RenalSense. MH is een consultant en docent voor Abbott, Alere, Baxter, Novartis, Siemens, Roche en FastBiomedical en ontvangt subsidie ​​van Abbott Diagnostics. RLM zit in de adviesraad voor Astute Medical, Baxter, Mallinckrodt en Indalo Therapeutics en ontving onderzoeksfondsen van Fresenius, Fresenius-Kabi, Grifols en Relypsa. MHR rapporteert honoraria van de American Society of Nephrology en Baxter en is lid van de data safety monitoring boards voor Retrophin en Reata Pharmaceuticals. Alle andere auteurs verklaarden geen concurrerende belangen.

REFERENTIES

1. Chertow GM, Burdick E, Honor M, et al. Acuut nierletsel, sterfte, verblijfsduur en kosten bij gehospitaliseerde patiënten. J Am Soc Nephrol. 2005;16:3365-3370.

2. Hobson C, Ozrazgat-Baslanti T, Kuxhausen A, et al. Kosten en mortaliteit geassocieerd met postoperatief acuut nierletsel. Ann Surg. 2015;261:1207–1214.

3. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A, et al. Preventie van hartchirurgie-geassocieerde AKI door implementatie van de KDIGO-richtlijnen bij hoogrisicopatiënten geïdentificeerd door biomarkers: de PrevAKI gerandomiseerde gecontroleerde studie. Intensive Care Med. 2017; 43:1551-1561.

4. Gocze I, Jauch D, Gotz M, et al. Biomarker-geleide interventie om acuut nierletsel na een grote operatie te voorkomen: de prospectieve gerandomiseerde BigpAK-studie. Ann Surg. 2018;267: 1013-1020.

5. Selby NM, Casula A, Lamming L, et al. Een interventieprogramma op organisatieniveau voor AKI: een pragmatische gerandomiseerde studie met getrapte wigclusters. J Am Soc Nephrol. 2019;30:505-515.

6. Nierziekte: verbetering van de wereldwijde resultaten (KDIGO) Werkgroep acuut nierletsel. KDIGO klinische praktijkrichtlijn voor acuut nierletsel. Nier Int. 2012;(suppl)::1–138.

7. Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, et al. Acute nierziekte en nierherstel: consensusrapport van het Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 16 Workgroup. Nat Rev Nephrol. 2017;13:241-257.

8. Kashani K, Rosner MH, Haase M, et al. Kwaliteitsverbeteringsdoelen voor acuut nierletsel. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14: 941–953.

9. Sawhney S, Marks A, Fluck N, et al. De nierfunctie na ontslag is geassocieerd met het risico op nierprogressie na tien jaar bij overlevenden van acuut nierletsel. Nier Int. 2017;92:440–452.

10. Siew ED, Peterson JF, Eden SK, et al. Verwijscijfers poliklinische nefrologie na acuut nierletsel. J Am Soc Nephrol. 2012;23:305-312.

11. Karsanji DJ, Pannu N, Manns BJ, et al. Ongelijkheid tussen de meningen van nefrologen en hedendaagse praktijken voor gemeenschapsopvolging na AKI-hospitalisatie. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12:1753-1761.

12. Mishra PK, Luckraz H, Nandi J, et al. Kwaliteit van leven op lange termijn na acuut nierletsel bij patiënten met hartchirurgie. Ann Card Anaesth. 2018;21:41-45.

13. James MT, Pannu N, Hemmelgarn BR, et al. Afleiding en externe validatie van voorspellingsmodellen voor gevorderde chronische nierziekte na acuut nierletsel. JAMA. 2017;318:1787–1797.

14. Harel Z, Wald R, Bargman JM, et al. Follow-up door nefroloog verbetert de mortaliteit door alle oorzaken van overlevenden van ernstig acuut nierletsel. Nier Int. 2013;83:901–908.

15. Sawhney S, Marks A, Fluck N, et al. Acuut nierletsel als onafhankelijke risicofactor voor ongeplande 90-dagopnames in het ziekenhuis. BMC Nephrol. 2017;18:9.

16. Silver SA, Harel Z, McArthur E, et al. 30-dag heropnames na een ziekenhuisopname met acuut nierletsel. Ben J Med. 2017;130, 163.e164–172.e164.

17. Lee BJ, Hsu CY, Parikh RV, et al. Niet-herstel van dialyse-vereist acuut nierletsel en mortaliteit op korte termijn en cardiovasculair risico: een cohortonderzoek. BMC Nephrol. 2018;19:134.

18. Bansal N, Matheny ME, Greevy RA Jr, et al. Acuut nierletsel en risico op hartfalen bij Amerikaanse veteranen. Ben J Nier Dis. 2018;71:236–245.

19. Hsu CY, Chinchilli VM, Coca S, et al. Proteïnurie na acute nierbeschadiging en daaropvolgende progressie van de nierziekte: de studie Assessment, Serial Evaluation en Subsequent Sequelae in Acute Kidney Injury (ASSESS-AKI). JAMA Stagiair Med. 2020;180:402-410. Ostermann M, Chawla LS, Forni LG, et al. Geneesmiddelenbeheer bij acute nierziekte - rapport van de acute ziekte