Herstel van de nierfunctie na het starten van dialyse bij kinderen en volwassenen in de VS: een retrospectieve studie van niergegevenssysteemgegevens in de Verenigde Staten

Contactpersoon: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

Elaine Ku et al

Abstract

Achtergrond

Er is weinig bekend over factoren die samenhangen met herstel vannierfunctie-en terugkeer naar dialyse-onafhankelijkheid - of tijdelijke trends in herstel na het starten van ambulante dialyse in de Verenigde Staten. Het begrijpen van de kenmerken van personen die het potentieel hebben om de nierfunctie te herstellen, kan een betere herkenning van dergelijke gebeurtenissen bevorderen. Het doel van deze studie was om factoren te bepalen die verband houden met herstel van de nierfunctie bij kinderen in vergelijking met volwassenen die beginnen met dialyse in de VS.

Methoden en bevindingen

We bepaalden factoren die verband houden met herstel vannierfunctie—gedefinieerd als overleving en stopzetting van dialyse gedurende een periode van {{0}}dag—bij kinderen versus volwassenen die tussen 1996 en 2015 met onderhoudsdialyse begonnen, volgens het United States Renal Data System (USRDS) ) gevolgd tot en met 2016 in een retrospectief cohortonderzoek. We onderzochten ook temporele trends in herstelpercentages in de afgelopen 2 decennia in dit cohort. Van de 1.968.253 personen die aan het onderzoek deelnamen, was de gemiddelde leeftijd 62,6 ± 15,8 jaar en 44 procent was vrouw. In totaal herstelde 4 procent van de volwassenen (83.302/1.953.881) en 4 procent van de kinderen (547/14.372) die poliklinisch begonnen met dialyse de nierfunctie binnen 1 jaar. Onder degenen die herstelden, was de mediane tijd tot herstel 73 dagen (interkwartielbereik [IQR] 43-131) bij volwassenen en 100 dagen (IQR 56-189) bij kinderen. Rekening houdend met het concurrerende risico op overlijden, hadden kinderen minder kans op herstel van de nierfunctie in vergelijking met volwassenen (sub-hazard ratio [sub-HR] 0,81;95 procent BI 0,74-0,89, p-waarde<0.001; point="" estimates=""><1 indicating="" increased="" risk="" for="" a="" negative="" outcome).="" non-hispanic="" black="" (nhb)="" adults="" were="" less="" likely="" to="" recover="" compared="" with="" non-hispanic="" white="" (nhw)="" adults,="" but="" these="" racial="" differences="" were="" not="" observed="" in="" children.="" of="" note,="" a="" steady="" increase="" in="" the="" incidence="" of="" recovery="" of="" kidney="" function="" was="" noted="" initially="" in="" adults="" and="" children="" between="" 1996="" and="" 2010,="" but="" this="" trend="" declined="" thereafter.="" the="" diagnoses="" associated="" with="" the="" highest="" recovery="" rates="" of="" recovery="" were="" acute="" tubular="" necrosis="" (atn)="" and="" acute="" interstitial="" nephritis="" (ain)="" in="" both="" adults="" and="" children,="" where="" 25%–40%="" of="" patients="" recovered="" kidney="" function="" depending="" on="" the="" calendar="" year="" of="" dialysis="" initiation.="" limitations="" to="" our="" study="" include="" the="" potential="" for="" residual="" confounding="" to="" be="" present="" given="" the="" observational="" nature="" of="" our="">

conclusies

In deze studie zagen we dat stopzetting van poliklinische dialyse vanwege herstel optrad bij 4 procent van de patiënten met eindstadiumnierziekte(ESKD) en kwam vaker voor bij mensen met ATN of AIN als oorzaak van hunnierziekte. Hoewel de herstelpercentages aanvankelijk stegen, daalden ze om in 2010 te beginnen. Er zijn aanvullende studies nodig om te begrijpen hoe herstel het beste kan worden herkend en bevorderd bij patiënten bij wie de kans om te stoppen met dialyse groot is in de poliklinische setting.

Cistanche deserticola voorkomtnierziekte, klik hier om het monster te krijgen

Invoering

Patiënten met acutenierblessure(AKI) in de setting van ziekte of ziekenhuisopname kan vaak acuut dialyse-initiatie nodig zijn [1-3]. Een aanzienlijk deel van deze patiënten zal hun eerste ziekenhuisopname overleven en worden ontslagen naar de polikliniek met voortdurende dialyse-eisen [4-7]. Het is echter mogelijk dat subgroepen van deze poliklinische patiënten het potentieel hebben om voldoende te herstellennierfunctieom uiteindelijk de onderhoudsdialyse stop te zetten. Eerdere studies hebben gemeld dat ongeveer 40 procent van de patiënten die met dialyse begonnen na AKI en die poliklinische dialyse voortzetten na ontslag uit het ziekenhuis, binnen 1 jaar voldoende herstelde [8]. Zelfs bij patiënten met progressieve chronische nierziekte (CKD) die geen acute aanvallen lijken te hebben opgelopen voordat dialyse wordt gestart, kan de beslissing om dialyse te starten gebaseerd zijn op factoren die niet permanent zijn (zoals slechte naleving van dieetbeperkingen of onbetrouwbaar transport). aan zorgverleners voor nauwlettend toezicht), zodat zelfs patiënten waarvan niet wordt gedacht dat ze een acute verslechtering van de nierfunctie hebben, voldoende resterende nierfunctie kunnen herstellen om de homeostase te handhaven en dialyse stop te zetten ondanks de ziekte die werd beschouwd als consistent met nierziekte in het eindstadium (ESKD) [ 9].

Gezien de toenemende prikkels om de duur van ziekenhuisopnames te verkorten [10] en veranderingen in het betalersbeleid in de afgelopen tien jaar rond AKI- en ESKD-zorg [11,12], zijn er waarschijnlijk tijdelijke veranderingen opgetreden in de snelheid van nierherstel in de poliklinische dialysepopulatie [11,13] ]. Bovendien kan de trend in de afgelopen 2 decennia in de Verenigde Staten [14-17] hebben geleid tot een fenomeen waarbij subgroepen van patiënten die met dialyse beginnen, "herstellen" vervolgens van dialyseafhankelijkheid; dit fenomeen kan ook van invloed zijn op patiënten met dialyse waarvoor AKI nodig is. De trend naar eerdere dialyse-initiatie is waargenomen ondanks de publicatie van een groot historisch onderzoek in 2010 dat geen overlevingsvoordeel aantoonde van eerdere dialyse-initiatie [14]. Afgezien van single-center studies die zich voornamelijk richtten op volwassen patiënten [3,18,19], waren de prevalentie en voorspellers van herstel vannierfunctiena poliklinische dialyse-initiatie voor volwassenen en kinderen zijn op nationaal niveau niet goed beschreven.

Het doel van dit onderzoek was om de kenmerken van volwassenen (18 jaar of ouder) of kinderen (<18 years)="" who="" recovered="" sufficient="">nierfunctieom dialyse te staken gedurende ten minste 90 dagen na aanvang van de ambulante onderhoudsdialysebehandeling volgens het UnitedStates Renal Data System (USRDS), het nationale ESKD-register dat alle patiënten registreert die onderhoudsdialyse ondergaan in de VS. We onderzochten ook temporele trends in de stopzetting van onderhoudsdialyse in de tijd en vergeleken deze trends bij volwassenen en kinderen. We hebben ervoor gekozen om zowel volwassenen als kinderen op te nemen om ons begrip te vergroten van hoe verschillen in ziekte-etiologie, praktijkpatronen en het concurrerende risico op overlijden (wat zeldzaam is bij kinderen met ESKD) geassocieerd kunnen zijn met de waarschijnlijkheid van stopzetting van onderhoudsdialyse binnen 1 jaar van therapie-initiatie in poliklinieken.

Cistanche: het behandelingskruid voor nierziekten

Methoden:

Studiepopulatie en gegevensbron

We voerden een retrospectief onderzoek uit bij alle personen die tussen 1 januari 1996 en 31 december 2015 begonnen met poliklinische dialyse, met behulp van gegevens van de USRDS, het nationale ESKD-register. Demografische kenmerken, de toegeschreven oorzaak van ESKD, verzekering, postcode, datum van ESKDonset en ras en etniciteit (gecategoriseerd als niet-Spaans wit [NHW], Spaans, niet-His paniekzwart [NHB], Aziatisch of anders) op incident ESKD werden geabstraheerd van de Centers for Medicare & Medicaid Services 2728 (CMS-2728) Medical Evidence Form (MEDEVAC) en PATINTEN-bestand in de USRDS. De postcode werd gebruikt om het mediane huishoudinkomen van de buurten van patiënten te bepalen met behulp van waarden uit de American Community Survey tussen 2006 en 2010 [20]. De initiële ESKD-behandelingsmodaliteit (peritoneale dialyse versus hemodialyse) werd bepaald op de eerste ESKD-servicedatum volgens het RXHIST-bestand (behandelingsgeschiedenis). We onderzochten de temporele relatie tussen het kalenderjaar van dialyse-initiatie en herstel vannierfunctiemet behulp van kubieke splines.

Definitie van herstel en stopzetting van onderhoudsdialyse

Patiënten worden geregistreerd in de USRDS na certificering door de leverancier van hun ESKD-status door indiening van het CMS-2728 MEDEVID-bestand dat vereist is binnen 45 dagen na aanvang van de dialyse. Het RXHIST-bestand voegt gegevens samen van Medicare Claims, CROWNWeb (een gegevensbeheersysteem waarmee Medicare-gecertificeerde dialysefaciliteiten statistieken rapporteren aan CMS), het CMS-2728-formulier, het CMS Death Notification Form en de Organ Procurement Transplant Network Transplant bestanden om de behandelingsstatus in de loop van de tijd opeenvolgend bij te werken [21]. We gebruikten de RXHIST-bestanden om de initiële ESKD-behandelingsmodaliteit, de startdatum van chronische dialyse en veranderingen in de behandelingsmodaliteit, inclusief stopzetting van dialyse, vast te stellen. Elke patiënt die een CMS-2728-formulier had ingevuld, kwam in aanmerking voor opname in het onderzoek.

Patiënten werden geacht te zijn hersteldnierfunctioneren als ze aan al het volgende voldeden: (1) er werd vastgesteld dat ze hersteld warennierfunctievolgens het RXHIST-bestand en had geen episode van herstart van dialyse binnen 90 dagen na de datum van herstel; (2) de patiënt stierf niet binnen 90 dagen na het stoppen van de dialysebehandeling (en trok zich mogelijk terug uit de dialysetherapie); en (3) de patiënt kreeg geen niertransplantatie binnen 90 dagen na het stoppen van de dialyse. Er was een dialysevrije periode van 90-dag nodig om het herstel in overeenstemming te houden met de definities volgens de USRDS (die ook een periode van 90-dag dialyse-onafhankelijkheid vereist) [21]. Patiënten die op enig moment een transplantatie kregen, werden gecensureerd, want zelfs als herstel van de nierfunctie zou optreden na niertransplantatie, zou het moeilijk zijn om de natuurlijke nierfunctie te onderscheiden van de allograftfunctie.

Follow-up begon bij de eerste episode van dialyse-initiatie volgens het RXHIST-bestand (en vereiste geen vooraf gespecificeerde duur van dialyse voor opname in onze studie) en eindigde op de datum van nierherstel, overlijden, 365 dagen na dialyse-initiatie, of datum van administratieve censurering (31 december 2016). We hebben ervoor gekozen om ons te concentreren opnierherstel dat optrad binnen 1 jaar na aanvang van de poliklinische dialyse, aangezien de herstelpercentages van de nierfunctie daarna laag waren. In gevoeligheidsanalyses hebben we echter ook voorspellers van de uitkomst van herstel op elk moment tijdens de follow-up van het onderzoek onderzocht.

Voorspellers van herstel van de nierfunctie

We onderzochten eerst de kenmerken van patiënten die de nierfunctie herstelden bij kinderen in vergelijking met volwassenen. Kenmerken van interesse waren leeftijd (als een 6-categorievariabele), geslacht, ras, verzekeringstype, de primaire oorzaak van ESKD, mediane buurtinkomen, initiële ambulante behandelingsmodaliteit (hemodialyse of peritoneale dialyse), kalenderperiode (verdeeld in 5-jaarintervallen), regio van de VS (West, Noordoost, Zuid en Midwest) en het mediane buurtinkomen. Vervolgens hebben we Fine- en Gray-modellen gebruikt om de voorspellers van herstel van de nierfunctie te onderzoeken, inclusief de hierboven genoemde kandidaat-variabelen in zowel univariabele als multivariabele analyses. Multivariabele modellen omvatten de hierboven vermelde covariabelen en comorbide aandoeningen, waaronder coronaire hartziekte, maligniteit, hartfalen, hypertensie, diabetes, perifere vaatziekte, beroerte, tabaksgebruik en drugsgebruik zoals gerapporteerd op het CMS-2728-formulier. In deze modellen werd de tijd gestart vanaf de eerste poliklinische dialysebehandelingssessie (en we eisten niet dat patiënten ten minste 90 dagen dialyse moesten worden opgenomen voor studie), de dood werd behandeld als een concurrerende gebeurtenis en de follow-up werd gecensureerd bij transplantatie of administratief 1 jaar na de eerste poliklinische dialysebehandeling. Let op, gevarenverhoudingen<1 in="" these="" models="" indicate="" negative="" outcomes="" (lower="" likelihood="" of="" recovery="" of="" kidney="" function)="" in="" this="" study.="" for="" these="" models,="" we="" included="" both="" adults="" and="" children="" in="" the="" same="" model="" so="" that="" comparisons="" could="" be="" made="" across="" the="" entire="" age="" spectrum.="" we="" also="" compared="" children=""><18 years)="" and="" adults="" (18years="" or="" older)="" as="" a="" 2-category="" predictor="" to="" determine="" the="" overall="" risk="" of="" recovery="" in="" univariable="" and="" multivariable="" analysis,="" adjusted="" for="" the="" same="" covariates="" as="" described="">

Vervolgens hebben we getest op verschillen in de associaties tussen verschillende kenmerken en het risico op herstel bij kinderen versus volwassenen door te testen op interactie tussen geslacht, ras, oorzaak van nierziekte, initiële behandelingsmodaliteit, verzekeringstype, mediaan inkomen, kalenderjaar van dialyse-initiatie, en regio van de VS met leeftijd op het moment van dialyse-initiatie (<18 years="" versus="" ≥18years)="" in="" unadjusted="" models.="" for="" factors="" where="" we="" found="" statistically="" significant="" interactions(p="" <="" 0.05),="" we="" then="" repeated="" our="" fine="" and="" gray="" analyses="" stratified="" by="" whether="" the="" patient="" was="" a="" child="" or="" an="" adult="" at="" the="" time="" of="" dialysis="" initiation="" to="" understand="" how="" these="" factors="" differed="" among="" these="" populations="" in="" their="" association="" with="" recovery.="" we="" did="" not="" test="" for="" interactions="" between="" comorbidities="" given="" the="" low="" prevalence="" of="" comorbid="" conditions="" in="" the="" pediatric="">

Subgroepanalyses bij diagnoses met een hoog herstelpercentage van de nierfunctie

We identificeerden de toegeschreven oorzaken van ESKD met de hoogste mate van herstel van de nierfunctie voor kinderen en voor volwassenen. Voor elk van deze diagnoses bepaalden we de mediane hersteltijd bij kinderen en volwassenen afzonderlijk van degenen die de nierfunctie herstelden en ook het aandeel dat herstelde na 30, 90 en 180 dagen follow-up.

Temporele trends in het herstel van de nierfunctie

Om temporele trends in het herstel van de nierfunctie te onderzoeken, hebben we de tijd gemodelleerd als een kubische spline met knopen in 2000, 2004, 2008 en 2012 in lineaire regressiemodellen, waarbij de uitkomst het gemiddelde aantal patiënten was dat herstelde binnen 1 jaar na het starten van dialyse . We hebben deze analyses afzonderlijk uitgevoerd voor kinderen en volwassenen en voor patiënten met ESKD toegeschreven aan ofwel acute tubulaire necrose (ATN) of acute interstitiële nefritis (AIN), de 2 diagnoses met de hoogste herstelpercentages bij kinderen en volwassenen.

Vervolgens herhaalden we onze lineaire regressiemodellen met tijd als kubische spline en herstel als uitkomst, maar stratificeerden we onze modellen op basis van de vraag of de patiënt vroeg met dialyse begon (10 ml/min/1,73 m2) versus laat (<10 ml/min/1.73="" m2)="" in="" adults="" and="" children="" separately.="" we="" determined="" the="" egfr="" at="" dialysis="" initiation="" using="" the="" creatinine-based="" ckd-epi="" equation="" in="" adults="" [22]="" and="" schwartz="" equation="" [23]="" in="" children.="" serum="" creatinine="" is="" routinely="" reported="" on="" the="" cms-2728="" form,="" which="" asks="" providers="" to="" certify="" the="" latest="" creatinine="" value="" within="" 45="" days="" prior="" to="" the="" most="" recent="" episode="" of="" dialysis="" initiation.="" for="" egfr="" determination,="" any="" serum="" creatinine="" reported="" more="" than="" 7="" days="" after="" dialysis="" initiation="" was="" set="" as="">

De Institutional Review Board van de University of California San Francisco beschouwt deze studie niet als onderzoek door mensen en zag af van de vereiste voor ethische goedkeuring. Analyses werden uitgevoerd in STATA 16 (Stata, Texas, VS) en geverifieerd door een afzonderlijke analist met behulp van SAS 9.4 (SAS Institute, North Carolina, VS). Vanwege de langere doorlooptijden voor sommige analyses, hebben we een rekenkundig efficiëntere methode gebruikt om de concurrerende risicoanalyses uit te voeren. Dit bestaat uit het voorbewerken van de gegevens, het berekenen van tijdsafhankelijke gewichten en het gebruik van standaard Cox-routines voor proportionele gevaren waarin de gewichten zijn verwerkt [24,25].

Ons analyseplan is a priori gespecificeerd tijdens een bijeenkomst tussen coauteurs met als doel verschillen in herstel van de nierfunctie te onderzoeken binnen 1 jaar na aanvang van dialyse bij volwassenen en kinderen. Op spline gebaseerde analyses om temporele trends in het herstel van de nierfunctie te onderzoeken, werden toegevoegd na voltooiing van de hoofdanalyses, gezien de erkenning dat deze associaties in de loop van de tijd kunnen zijn veranderd. Oorspronkelijk was het analytische plan om alleen het herstel van de nierfunctie te onderzoeken binnen 1 jaar na de start van de dialyse, maar op verzoek van de beoordelaars tijdens de revisie hebben we de follow-up voor herstel verlengd tot het einde van de onderzoeksperiode en dit toegevoegd als een aanvullende analyse . Deze studie is gerapporteerd volgens de richtlijnen voor Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) (S1 Checklist).

Cistanche: tegen kanker

Resultaten

Voorspellers van herstel van de nierfunctie bij volwassenen en kinderen

We identificeerden 1.953.881 volwassenen die tussen 1996 en 2015 begonnen met poliklinische dialyse. Over het algemeen was de gemiddelde leeftijd van het volwassen cohort 63 ± 15,2 jaar, 44 procent was vrouw, 28 procent was NHB en 13 procent was Spaans. Van deze patiënten herstelden 83.302 (4,3 procent) voldoende nierfunctie en waren in staat om binnen 1- jaar onafhankelijk te worden van dialyse, en nog eens 12.360 (0,6 procent) personen herstelden voldoende nierfunctie om dialyse te stoppen gedurende een langere periode. termijn follow-up tot het einde van de studie. Onder degenen die herstelden, was de mediane tijd tot herstel van de nierfunctie in het volwassen cohort 73 dagen (interkwartielbereik [IQR] 43 tot 132). Ongeveer 22 procent stierf (N=439.552) voorafgaand aan herstel van de nierfunctie binnen een periode van 1- jaar.

We identificeerden 14.372 kinderen die tussen 1996 en 2015 begonnen met dialyse. Over het algemeen was de gemiddelde leeftijd van het pediatrische cohort 10,3 ± 5,9 jaar, 45 procent was meisje, 25 procent was NHB en 27 procent was Spaans. Van deze patiënten herstelden 547 (3,8 procent) voldoende nierfunctie en werden onafhankelijk van dialyse binnen een periode van 1-jaar. Ongeveer 4 procent van de kinderen stierf (N=586) voordat de nierfunctie was hersteld binnen een periode van 1- jaar. De mediane tijd tot herstel van de nierfunctie in het pediatrische cohort was 100 [IQR 56 tot 189] dagen als herstel optrad.

Binnen 3 maanden na aanvang van de dialyse ontving 5,8 procent van de kinderen (N=831) en 0,5 procent van de volwassenen (N=8790) een niertransplantatie. Binnen 1 jaar na aanvang van de dialyse ontving 30,3 procent van de kinderen (N=4.350) en 2,4 procent van de volwassenen (N=47.201) een niertransplantatie. Ongeveer 71 procent (N=1.384.412) van de volwassenen en 62 procent van de kinderen (N=8.889) werd administratief gecensureerd omdat ze na 1 jaar follow-up geen eindpunt bereikten. Het aandeel kinderen en volwassenen dat binnen verschillende tijdsbestekken herstelde, wordt weergegeven in S1 Fig.

Kenmerken van volwassenen en kinderen die de nierfunctie herstelden, worden weergegeven in Tabel 1. Kwalitatief gezien was een groter deel van de volwassenen die herstelden jonger, vaker NHW, mannelijk en meer kans om ambulante therapie met hemodialyse te starten (versus peritoneale dialyse). ) dan degenen die de nierfunctie niet herstelden. Kwalitatief gezien was een groter deel van de kinderen die herstelden, ook jonger, maar vaker van NHB of een ander ras, en vrouw (tabel 1). Hoewel het starten van hemodialyse als initiële behandelingsmodaliteit ook geassocieerd was met meer herstel dan het starten met peritoneale dialyse bij kinderen, herstelde een groter deel van de kinderen die startten met poliklinische peritoneale dialyse (3,5 procent, N=243) de nierfunctie in vergelijking met volwassenen (1,4 procent , N=2,115, Tabel 1).

Subgroepanalyses bij diagnoses met een hoog herstelpercentage van de nierfunctie

De toegeschreven oorzaken van nierziekte met de hoogste incidentie van herstel bij volwassenen waren AIN (33 procent, N=1.381) en ATN (29 procent, N=14.380, Tabel 1). Bij volwassenen met deze diagnoses was de mediane hersteltijd bij degenen die herstelden respectievelijk 49 [IQR 31 tot 83] en 58 [IQR 36 tot 98] dagen.

De toegeschreven oorzaken van nierziekte bij kinderen met de hoogste incidentie van herstel waren ATN (18 procent , N=54), AIN (N<11) followed="" by="" glomerulonephritis="" (5%,="" n="278," table="" 1).="" the="" median="" time="" to="" recovery="" among="" those="" who="" recovered="" with="" these="" diagnoses="" were="" 136="" days="" [iqr="" 48="" to="" 229],="" 32="" days="" [iqr="" 17="" to="" 46],="" and="" 93="" days="" [iqr="" 51="" to="" 176],="">

Voorspellers van herstel bij volwassenen versus kinderen

Over het algemeen hadden kinderen, na rekening te houden met het concurrerende risico op overlijden, minder kans op herstel in vergelijking met volwassenen (niet-gecorrigeerde analyses: sub-hazard ratio [sub-HR] 0,95; 95 procent BI 0 0,87 tot 1,03; p=0,24; aangepaste analyses: sub-HR 0,81 [95 procent BI 0,74 tot {{19} },89];p < 0,001).="" gezien="" het="" volledige="" leeftijdsspectrum,="" was="" de="" kans="" groter="" dat="" herstel="" optrad="" in="" de="" 0-=""><5-year-old age="" groups="" (sub-hr="" 1.04;="" 95%="" ci="" 0.88="" to="" 1.23,="" p="0.64)," although="" this="" did="" not="" reach="" statistical="" significance,="" and="" less="" likely="" in="" the="" 5-="" to=""><13-year-old (sub-hr="" 0.63;="" 95%="" ci="" 0.52="" to="" 0.76,="" p="" <="" 0.001)="" and="" 13-="" to=""><18-year-old age="" groups="" (sub-hr="" 0.64;="" 95%="" ci="" 0.56="" to="" 0.73,="" p="" <="" 0.001)="" in="" adjusted="" analyses="" (table="" 2).="" female="" sex="" (sub-hr="" 0.98;="" 95%="" ci="" 0.96="" to="" 0.99,="" p="" <="" 0.001),="" nhb="" (sub-hr="" 0.52;="" 95%="" ci="" 0.51="" to="" 0.53,="" p="" <="" 0.001),="" and="" hispanic="" groups="" (sub-hr="" 0.66;95%="" ci="" 0.64="" to="" 0.67;="" p="" <="" 0.001),="" those="" starting="" treatment="" with="" peritoneal="" dialysis="" (sub-hr="" 0.34;="" 95%="" ci="" 0.32="" to="" 0.35,="" p="" <="" 0.001),="" those="" with="" urologic/cystic/congenital="" causes="" of="" kidney="" disease="" (sub-hr="" 0.08;="" 95%="" ci="" 0.08="" to="" 0.09,="" p="" <="" 0.001)="" or="" diabetes="" (sub-hr="" 0.09;="" 95%="" ci="" 0.09="" to="" 0.10,="" p="" <="" 0.001),="" and="" residence="" in="" the="" northeastern="" part="" of="" the="" us="" (sub-hr="" 0.72;="" 95%="" ci="" 0.70="" to="" 0.74,="" p="" <="" 0.001)="" were="" predictors="" associated="" with="" lower="" recovery="" rates="" in="" the="" overall="" population="" in="" multivariable="" models="" (table="" 2).="" similar="" findings="" were="" noted="" in="" sensitivity="" analyses="" when="" we="" extended="" follow-up="" to="" end="" of="" the="" study="" (s1="">

Sommige voorspellers van herstel verschilden echter bij volwassenen en kinderen (aanwezigheid van interactie werd gedetecteerd), zoals weergegeven in tabel 3. Terwijl vrouwen een lager risico op herstel hadden dan mannen (sub-HR 0.97; 95 procent BI { {5}},96 tot 0,99, p < 0.001),="" hadden="" meisjes="" een="" grotere="" kans="" op="" herstel="" dan="" jongens="" (sub-hr="" 1,47="" 95="" procent="" bi="" 1,22="" tot="" 1,76,="" p="">< 0.0{{30}}1;="" tabel="" 2).="" hoewel="" nhb-volwassenen="" minder="" kans="" hadden="" om="" de="" nierfunctie="" te="" herstellen="" dan="" nhw-volwassenen="" (sub-hr="" 0,52;="" 95="" procent="" bi="" 0,51="" tot="" 0,53,="" p="">< {{5{="" {53}}}}.001),="" was="" er="" geen="" statistisch="" significant="" verschil="" tussen="" de="" herstelpercentages="" bij="" nhb-="" en="" nhw-kinderen="" (sub-hr="" 1.00;="" 95="" procent="" bi="" 0,79="" tot="" 1,27,="" p="0,98)." het="" starten="" van="" poliklinische="" dialyse="" met="" peritoneale="" dialyse="" was="" geassocieerd="" met="" een="" lager="" risico="" op="" herstel="" in="" vergelijking="" met="" hemodialyse="" bij="" zowel="" kinderen="" als="" volwassenen,="" maar="" de="" effectgrootte="" was="" meer="" uitgesproken="" bij="" volwassenen="" (sub-hr="" 0,33;="" 95="" procent="" bi="" 0,31="" tot="" 0,34,="" p="">< 0,001)="" vergeleken="" met="" kinderen="" (sub-hr="" 0,65;="" 95="" procent="" bi="" 0,54="" tot="" 0,79,="" p="">< 0,001).="" soortgelijke="" bevindingen="" werden="" opgemerkt="" wanneer="" de="" uitkomst="" van="" herstel="" werd="" gevolgd="" tot="" het="" einde="" van="" het="" onderzoek="">

Temporele trends in het herstel van de nierfunctie bij volwassenen versus kinderen

Toen we temporele trends in het herstel van de nierfunctie bij volwassenen onderzochten, werd vastgesteld dat het herstel van de nierfunctie kwalitatief een piek bereikte in 2010 en begon af te nemen in de laatste 5-jaar kalenderperiode (Fig 1A). Bij kinderen werden vergelijkbare trends kwalitatief gezien, maar de omvang van de verbetering in herstelpercentages vóór 2010 was kwalitatief minder uitgesproken dan die waargenomen bij volwassenen (figuur 1B).

Trends in herstel van de nierfunctie waren statistisch significant verschillend bij volwassenen (sub-HR 1,90; 95 procent BI 1,86 tot 1,95, p < 0.0{="" {51}}1)="" versus="" kinderen="" (sub-hr="" 1,49;="" 95="" procent="" bi="" 1,15="" tot="" 1,92,="" p="0" 0,002)="" in="" de="" periode="" 2006="" tot="" 2010="" (tabel="" 3)="" en="" in="" de="" periode="" 2011="" tot="" 2015="" (="" sub="" hr="" 1,75;="" 95="" procent="" bi="" 1,71="" tot="" 1,79,="" p="">< 0,001="" bij="" volwassenen="" versus="" sub-hr="" 1,05;="" 95="" procent="" bi="" 0,80="" tot="" 1,38,="" p="0,73" bij="" kinderen).="" vooral="" kinderen="" in="" de="" meest="" recente="" 5-jaarperiode="" (2011="" tot="" 2015)="" hadden="" geen="" statistisch="" significant="" hoger="" risico="" op="" herstel="" van="" de="" nierfunctie="" (sub-hr="" 1,05;="" 95="" procent="" bi="" 0,80="" tot="" 1,38;="" p="" {{55="" }}.73)="" vergeleken="" met="" kinderen="" die="" tussen="" 1996="" en="" 2000="" met="" dialyse="" begonnen="" (de="">

Relatie tussen temporele trends in herstel en timing van dialyse-initiatie bij hogere versus lagere eGFR

We hebben verder kwalitatief onderzocht of de temporele trends in het herstel van de nierfunctie zouden verschillen tussen degenen die begonnen met dialyse met een hogere versus een lagere eGFR. Zoals getoond in Fig. 2A en 2B, was het herstel kwalitatief lager bij degenen met een eGFRa<10 ml/min/="" 1.73="" m2="" at="" dialysis="" initiation="" compared="" with="" those="" with="" earlier="" dialysis="" initiation="" (egfr="" ≥10="" ml/min/1.73="" m2,="" fig="" 2c="" and="" 2d).="" recovery="" rates="" improved="" initially="" for="" adults="" regardless="" of="" whether="" they="" underwent="" early="" or="" late="" initiation="" and="" subsequently="" declined="" over="" time="" as="" seen="" qualitatively="" in="" fig="" 2a="" and="" 2c.="" in="" contrast,="" recovery="" rates="" were="" stably="" low="" for="" children="" who="" started="" dialysis="" late="" and="" did="" not="" improve="" as="" substantially="" over="" time="" compared="" to="" children="" who="" started="" dialysis="" early="" as="" seen="" qualitatively="" in="" fig="" 2b="" and="">

Cistanche: het behandelingskruid voor nierziekten

Discussie

Veel patiënten die beginnen met poliklinische dialysetherapie, vragen naar hun kansen om na verloop van tijd te stoppen met dialyse. Er zijn echter maar weinig onderzoeken die zich hebben gericht op het begrijpen van de incidentie, voorspellers en temporele trends van herstel bij patiënten die een poliklinische dialysebehandeling ondergaan. In deze studie hebben we de incidentie van herstel van nierfuncties onderzocht bij personen die in de afgelopen 2 decennia een poliklinische dialysebehandeling begonnen. We ontdekten dat in totaal 4 procent van de populatie die met ambulante dialyse begon, voldoende nierfunctie herstelde om de onderhoudsdialyse binnen 1 jaar te beëindigen. Herstelpercentages varieerden tussen 10 procent en 15 procent binnen de eerste 30 dagen na het begin van de dialyse, maar bijna de helft van de patiënten die de nierfunctie herstelden, deed dit binnen 90 dagen na het begin van de dialyse. Weinig patiënten herstelden na 180 dagen poliklinische chronische dialyse. Volwassenen hadden meer kans om te herstellen en dialyse-onafhankelijk te worden in vergelijking met kinderen, maar in beide populaties waren ATN en AIN geassocieerd met de hoogste herstelpercentages, en deze herstelpercentages waren zo hoog als 25 procent tot 45 procent, afhankelijk van het kalenderjaar van de studie . De mate van herstel verschilde echter per etiologie van nierziekte.

Hoewel we hadden verwacht dat kinderen een betere kans zouden hebben op herstel van de nierfunctie gezien hun lagere prevalentie van leeftijdsgerelateerde comorbiditeiten en een lagere kans op langdurige CKD, vonden we lagere herstelpercentages in de poliklinische setting bij kinderen in vergelijking met volwassenen. . Verschillen in praktijkpatronen tussen volwassen en pediatrische artsen kunnen de waargenomen verschillen in het risico op herstel bij de volwassen versus pediatrische populatie verklaren. In de kindergeneeskunde kan er een grotere neiging zijn om patiënten met dialyse-afhankelijke AKI in de klinische setting te controleren op herstel (in plaats van deze patiënten te ontslaan naar poliklinische dialyse-afdelingen), omdat het logistiek een uitdaging kan zijn om ambulante dialyse-eenheden te identificeren die bereid zijn om jongere kinderen behandelen (buiten grote academische centra) [26]. Er kan ook minder druk zijn om kinderen van intramurale naar poliklinische zorg te ontslaan, vooral gezien de complexiteit van ESKD-zorg in de poliklinische setting en de training die nodig is voor pediatrische zorgverleners. Bovendien werd een groter deel van de kinderen met ESKD in ons cohort behandeld met peritoneale dialyse, wat een risicofactor was voor niet-herstel bij zowel de pediatrische als de volwassen populatie. Omdat katheters voor peritoneale dialyse moeilijker te plaatsen en te verwijderen zijn dan katheters voor getunnelde hemodialyse, kunnen zorgverleners conservatiever zijn over het gebruik van peritoneale dialyse als behandelingsmethode, tenzij patiënten sterke aanwijzingen hebben voor een ziekte in het eindstadium. We erkennen echter dat sommige pediatrische centra peritoneale dialyse aanbieden als een acute behandelingsmodaliteit in de setting van AKI (wat minder vaak voorkomt in de praktijk voor volwassenen in de VS) [27].

We merkten ook verschillen op in herstel per ras bij de volwassen en pediatrische populatie. Bij volwassenen hadden NHB-individuen een lagere kans op herstel in vergelijking met NHW-individuen, maar deze raciale ongelijkheid werd niet waargenomen bij kinderen. Het is waarschijnlijk dat sociaaleconomische factoren zoals toegang tot verzekeringen en routinematige gezondheidszorg voorafgaand aan ESKD kunnen bijdragen aan deze observaties, aangezien kinderen doorgaans universele gezondheidszorgdekking en betere toegang tot zorg hebben [28, 29]. De gestage afname van het herstel van de nierfunctie na 2012 komt overeen met verduidelijkingen in het beleid die de acceptatie van patiënten met AKI voor dialysebehandeling in poliklinieken tussen 2012 en 2017 verder kunnen hebben ontmoedigd. De afname van het herstelpercentage begon echter al vóór het begin van deze beleidswijziging in 2012, waarvan de redenen onduidelijk zijn. Een gestage toename van het aantal patiënten dat dialyse krijgt na AKI in de Amerikaanse bevolking [30] is in de loop van de tijd waargenomen [21]. Gezien de verbeteringen in de overleving van patiënten met AKI die dialyse nodig hebben tot ontslag uit het ziekenhuis [31], is het mogelijk dat dit tot 2010 heeft bijgedragen aan een beter herstel van de nierfunctie [11]. Deze trend was echter opmerkelijk bij degenen die begonnen met dialyse met een eGFR van meer dan 10 ml/min/1,73 m2 bij zowel kinderen als volwassenen. De vaak onvoorspelbare aard van CKD-progressie kan ertoe leiden dat sommige behandelaars conservatief vroegtijdig beginnen met dialyse, en een kleinere mate van herstel bij deze patiënten kan nodig zijn om dialyse te kunnen stoppen. We erkennen dat de beleidsverduidelijking die benadrukte dat Medicare-patiënten die in de VS worden behandeld in poliklinische dialysefaciliteiten in de VS niet zouden worden vergoed voor hun poliklinische behandelingen, in 2012 werd vrijgegeven [11,12]. Deze verduidelijking van het Medicare-betalingsbeleid heeft mogelijk het ontslag uit het ziekenhuis vertraagd van opgenomen patiënten die anders klaar waren voor ambulante zorg in afwachting van herstel van de nierfunctie en zou mogelijk kunnen bijdragen aan een afname van de snelheid van herstel van de nierfunctie in poliklinische faciliteiten daarna.

Ons onderzoek heeft implicaties voor de praktijk en het beleid. Ten eerste moeten nefrologieaanbieders mogelijk eerdere en frequentere persoonlijke bezoeken aan dialyse-afdelingen, waakzamere beoordelingen van de resterende nierfunctie en veranderingen in praktijkpatronen (zoals het vermijden van overmatige ultrafiltratie en intradialytische hypotensie) overwegen voor de subgroep die kan herstellen nierfunctie [32-34]. Bovendien kan de frequente druk om te bepalen of een persoon ESKD heeft, leiden tot verkeerde classificatie van patiënten en ongepast gebruik van middelen, zoals transport- en verzekeringsuitkeringen die gepaard kunnen gaan met de diagnose ESKD. Of meer recente beleidswijzigingen die nu de terugbetaling van dialysevoorzieningen voor AKI in poliklinische voorzieningen mogelijk maken, invloed hebben gehad op veranderingen in temporele en praktijkpatroon, moet nog worden bepaald [34].

De sterke punten van onze studie zijn onder meer de grote omvang van het nationale cohort, de hedendaagse aard van de gegevens en de opname van een raciaal en etnisch diverse groep volwassenen en kinderen. Onze follow-up van deelnemers is ook langer dan de meeste eerdere onderzoeken, die voornamelijk single-center-onderzoeken waren en mogelijk beperkte gegevens hebben over de langetermijnresultaten van patiënten na de start van dialyse in de poliklinische setting. Beperkingen zijn onder meer mogelijke fouten in gegevens en ontbrekende gegevens uit de CMS-2728-formulieren die mogelijk hebben geleid tot een mogelijke verkeerde classificatie van voorspellers van herstel en gebrek aan gegevens over het gebruik van nefrotoxische middelen na AKI die het herstel van de nierfunctie mogelijk hebben vertraagd. We missen substantiële gegevens over de zorg voor patiënten voorafgaand aan de start van de dialyse, en we zijn niet in staat om duidelijk af te bakenen of patiënten baseline CKD hadden en vervolgens AKI ontwikkelden of de exacte aard van het traject van de nierfunctie voorafgaand aan de start van de dialyse. Wij zijn van mening dat onze onderzoekspopulatie patiënten omvat met ernstiger AKI die dialyse nodig bleven houden in de poliklinische setting, en daarom kunnen onze resultaten niet worden gegeneraliseerd naar patiënten die mogelijk AKI hebben ontwikkeld en de nierfunctie hebben hersteld voorafgaand aan ontslag uit het ziekenhuis of naar patiënten in andere landen waar dialyse zorg kan verschillen van die in de VS. We erkennen ook dat er veranderingen in de zorg voor patiënten met AKI kunnen zijn opgetreden met de meest recente beleidswijzigingen rond vergoeding van de dialyse van patiënten met AKI, wat de toepasbaarheid van onze bevindingen na dergelijke beleidswijzigingen kan beperken. Ten slotte, gezien de observationele aard van onze gegevens, kan er sprake zijn van resterende confounding.

Concluderend merken we op dat herstel van een adequate nierfunctie voor stopzetting van poliklinische dialyse optreedt bij 4 procent van de patiënten waarvan werd vastgesteld dat ze ESKD hadden. Nauwgezette controle van patiënten binnen de eerste 6 maanden na de start van dialyse kan verstandig zijn, vooral bij patiënten met ATN, AIN of bij kinderen glomerulonefritis. Verdere studies zijn nodig om factoren te begrijpen die de kansen op herstel van de nierfunctie in de poliklinische setting kunnen verbeteren, en er zijn strategieën nodig om het potentieel voor herstel te maximaliseren.

Cistanche: het behandelingskruid voor nierziekten

Referenties

1. Gautam SC, Brooks CH, Balogun RA, Xin W, Ma JZ, Abdel-Rahman EM. Voorspellers en resultaten van dialyse-afhankelijk acuut nierletsel na ziekenhuisopname. Nefron. 2015; 131(3):185-90. HTTPS:// doi.org/10.1159/000441607 PMID: 26524288

2. Kellum JA, Lameire N. Diagnose, evaluatie en behandeling van acuut nierletsel: een KDIGO-samenvatting (deel 1). Kritiek Zorg. 2013; 17(1):204. https://doi.org/10.1186/cc11454 PMID: 23394211

3. Pajewski R, Gipson P, Heung M. Voorspellers van herstel van de nierfunctie na ziekenhuisopname bij patiënten met acuut nierletsel die dialyse nodig hebben. Hemodiale Int. 2018; 22(1):66-73. https://doi.org/10. 1111/HDI.12545 PMID: 28296033

4. Chu JK, Folkert VW. Nierfunctieherstel bij chronische dialysepatiënten. Semin wijzerplaat. 2010; 23(6):606–13. https://doi.org/10.1111/j.1525-139X.2010.00769.x PMID: 21166875

5. Rottembourg J, Issad B, Allouache M, Jacobs C. Herstel van de nierfunctie bij patiënten behandeld met CAPD. Adv Perit-wijzerplaat. 1989; 5:63–6. PMID: 2577429

6. Schiffl H. Nierherstel van acute tubulaire necrose waarvoor nierfunctievervangende therapie nodig is: een prospectieve studie bij ernstig zieke patiënten. Nephrol-wijzerplaattransplantatie. 2006; 21(5):1248–52. https://doi.org/10.1093/ndt/ gfk069 PMID: 16449291

7. Macdonald JA, McDonald SP, Hawley CM, Rosman J, Brown F, Wiggins KJ, et al. Herstel van de nierfunctie bij eindstadium nierfalen - vergelijking tussen peritoneale dialyse en hemodialyse. Nephrol-wijzerplaattransplantatie. 2009; 24(9):2825-31. https://doi.org/10.1093/ndt/gfp216 PMID: 19443649

8. Pajewski R, Gipson P, Heung M. Voorspellers van herstel van de nierfunctie na ziekenhuisopname bij

patiënten met acuut nierletsel die dialyse nodig hebben. Hemodiale Int. 2017. https://doi.org/10.1111/hdi. 12545 PMID:28296033

9. Raad voor Ethische en Juridische Zaken. Zwart-wit ongelijkheden in de gezondheidszorg. JAMA. 1990; 263 (17):2344-6. https://doi.org/10.1001/jama.1990.03440170066038 PMID: 2182918

10. Nierziekte Verbetering van wereldwijde resultaten Schrijfgroep. Hoofdstuk 5: Verwijzing naar specialisten en zorgmodellen. Deel 3, uitgave 1. 2013 [geciteerd op 16 mei 2019]. blz.112-119. Verkrijgbaar via: http://www. sciencedirect.com/science/article/pii/S2157171615311059. https://doi.org/10.1038/kisup.2012.68 PMID:25599001

11. Heung M. Poliklinische dialyse voor acuut nierletsel: vooruitgang en valkuilen. Ben J Nier Dis. 2019. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2019.03.431 PMID: 31204193

12. Centra voor Medicare & Medicaid Services (CMS), HHS. Medicare-programma; herzieningen van het betalingsbeleid onder het tariefschema voor artsen voor het kalenderjaar 2004. Slotregel met commentaarperiode. Fed-register. 2003; 68:63195. PMID: 14610760

13. Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, et al. Een gerandomiseerde studie van intensieve versus standaard bloeddrukcontrole. N Engl J Med. 2015; 373(22):2103-16. https://doi. org/10.1056/NEJMoa1511939 PMID:26551272

14. Cooper BA, Branley P, Bulfone L, Collins JF, Craig JC, Fraenkel MB, et al. Een gerandomiseerde, gecontroleerde studie van vroege versus late start van dialyse. N Engl J Med. 2010; 363(7):609-19. https://doi.org/10. 1056/NEJMoa1000552 PMID:20581422

15. Ferguson TW, Garg AX, Sood MM, Rigatto C, Chau E, Komenda P, et al. Verband tussen de publicatie van de initiërende dialyse vroege en late proef en de timing van de dialyse-initiatie in Canada. JAMA Stagiair Med. 2019. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2019.0489 PMID: 31135821

16. Rosansky SJ, Clark WF, Eggers P, Glassock RJ. Initiëren van dialyse bij hogere GFR's: is de schijnbare opkomende vloed van vroege dialyse schadelijk of nuttig? Nier Int. 2009; 76(3):257-61. https://doi.org/10.1038/ki. 2009.161 PMID:19455195

17. Susantitaphong P, Altamimi S, Ashkar M, Balk EM, Stel VS, Wright S, et al. GFR bij de start van dialyse en mortaliteit bij CKD: een meta-analyse. Ben J Nier Dis. 2012; 59(6):829–40. https://doi.org/10.1053/j. gevraagd.2012.01.015 PMID: 22465328

18. Hickson LJ, Chaudhary S, Williams AW, Dillon JJ, Norby SM, Gregoire JR, et al. Voorspellers van poliklinisch nierfunctieherstel bij patiënten die hemodialyse in het ziekenhuis starten. Ben J Nier Dis. 2015; 65(4):592-602. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2014.10.015 PMID: 25500361

19. Hickson LJ, Chaudhary S, Williams AW, Dillon JJ, Norby SM, Gregoire JR, et al. Voorspellers van ambulant nierfunctieherstel bij patiënten die hemodialyse in het ziekenhuis starten. Ben J Nier Dis. 2014. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2014.10.015 PMID: 25500361

20. Centrum voor Bevolkingsstudies. Kenmerken van de postcode: gemiddeld en mediaan gezinsinkomen Universiteit van Michigan: Instituut voor sociaal onderzoek. 2010 [geciteerd 10 februari 2017]. Beschikbaar vanaf: http://www.psc.isr. umich.edu/dis/census/Features/tract2zip/index.html.

21. het niergegevenssysteem van de Verenigde Staten. USRDS-jaarverslag 2018: Epidemiologie van nierziekte in de Verenigde Staten. Nationale gezondheidsinstituten NIDDK.

22. Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, Eckfeldt JH, Feldman HI, Greene T, et al. Het schatten van de glomerulaire filtratiesnelheid van serumcreatinine en cystatine C. N Engl J Med. 2012; 367(1):20–9. https://doi.org/10. 1056/NEJMoa1114248 PMID:22762315

23. Schwartz GJ, Muñoz A, Schneider MF, Mak RH, Kaskel F, Warady BA, et al. Nieuwe vergelijkingen om GFR te schatten bij kinderen met CKD. J Am Soc Nephrol. 2009; 20(3):629–37. https://doi.org/10.1681/ASN. 2008030287 PMID:19158356

24. Nierziekte: verbetering van de wereldwijde resultaten (KDIGO) CKD-werkgroep. KDIGO 2012 klinische praktijkrichtlijn voor de evaluatie en het beheer van chronische nierziekte. / Levin, Adeera; Stevens, Paul E.; Bilous, Rudy W.; Coresh, Josef; De Francisco, Angel LM.; De Jong, Paul E.; Griffith, Kathryn E.; Hemmelgarn, Brenda R.; Iseki, Kunitoshi; Lamb, Edmund J.; Levey, Andrew S.; Riella, Miguel C.; Shlipak, Michael G.; Wang, Haiyan; Wit, Colin T.; Winearls, Christopher G. [geciteerd 2019 juni 1]. Beschikbaar op: https://kdigo.org/guidelines/ckd-evaluation-and-management/.

25. Geskus RB. Oorzaakspecifieke cumulatieve incidentieschatting en het fijne en grijze model onder zowel linksafknotting als rechtscensuur. Biometrie. 2011; 67(1):39-49. https://doi.org/10.1111/j.1541-0420. 2010.01420.x PMID: 20377575

26. Chand DH, Swartz S, Tuchman S, Valentini RP, Somers MJ. Dialyse bij kinderen en adolescenten: het perspectief van pediatrische nefrologie. Ben J Nier Dis. 2017; 69(2):278–86. https://doi.org/10.1053/j.ajkd. 2016.09.023 PMID: 27940060

27. Guzzo I, de Galasso L, Mir S, Bulut IK, Jankauskiene A, Burokiene V, et al. Acute dialyse bij kinderen: resultaten van een Europees onderzoek. J Nephrol. 2019; 32(3):445-51. https://doi.org/10.1007/s40620-019- 00606-1 PMID:30949986

28. Kucirka LM, Grams ME, Lessler J, Hall EC, James N, Massie AB, et al. Associatie van ras en leeftijd met overleving bij patiënten die dialyse ondergaan. JAMA. 2011; 306(6):620–6. https://doi.org/10.1001/ jama.2011.1127 PMID: 21828325

29. Rhee CM, Lertdumrongluk P, Streja E, Park J, Moradi H, Lau WL, et al. Impact van leeftijd, ras en etniciteit op de overleving van dialysepatiënten en verschillen in niertransplantatie. Ben J Nephrol. 2014; 39 (3): 183-94. https://doi.org/10.1159/000358497 PMID: 24556752

30. Hsu RK, McCulloch CE, Dudley RA, Lo LJ, Hsu CY. Tijdelijke veranderingen in de incidentie van dialyse waarvoor AKI nodig is. J Am Soc Nephrol. 2013; 24(1):37-42. https://doi.org/10.1681/ASN.2012080800 PMID: 23222124

31. Brown JR, Rezaee ME, Hisey WM, Cox KC, Matheny ME, Sarnak MJ. Verminderde sterfte geassocieerd met acuut nierletsel waarvoor dialyse nodig is in de Verenigde Staten. Ben J Nephrol. 2016; 43(4):261-70. https://doi.org/10.1159/000445846 PMID: 271614485