De kunst van geïndividualiseerd beheer van nieranemie

Volgens schattingen van epidemiologische gegevens bedraagt ​​het aantal patiënten met chronische nierziekte (CKD) wereldwijd bijna 1 miljard, wat leidt tot een verhoogd risico op sterfte door alle oorzaken en cardiovasculaire sterfte, en is het een belangrijk volksgezondheidsprobleem geworden dat de menselijke gezondheid in gevaar brengt. Bloedarmoede is een onafhankelijke risicofactor voor verhoogde mortaliteit bij CKD-patiënten.

Klik naar Cistanche voor nierziekten

Over het geheel genomen heeft meer dan 50% van de CKD-patiënten bloedarmoede. Naarmate het stadium van chronische nierziekte verergert, neemt ook de incidentie van bloedarmoede toe, en bijna alle patiënten kunnen door de dialysefase worden getroffen. Naast het verhogen van het risico op overlijden, wordt bloedarmoede ook in verband gebracht met een verminderde levenskwaliteit en een versnelde verslechtering van de nierfunctie bij patiënten met chronische nierziekte.

Momenteel ligt het nalevingspercentage van nieranemie in mijn land nog steeds op een laag niveau. Bij het formuleren van behandelplannen moet uitgebreid rekening worden gehouden met de invloed van meerdere factoren, zoals de oorzaak, de nierfunctie en de ernst van de bloedarmoede. Dit kan een belangrijke voorwaarde zijn om de behandeling van bloedarmoede bij CKD-patiënten te verbeteren.

1 Waarom hebben patiënten met nieranemie met Hb<100g/L need to initiate anemia treatment promptly?

Bloedarmoede verhoogt het risico op CKD-patiënten vanuit meerdere dimensies. Het versnelt niet alleen de achteruitgang van de nierfunctie, maar verhoogt ook het risico van de patiënt op een hartinfarct, hartfalen en revascularisatie van de kransslagaders. In de klinische praktijk hebben we ook waargenomen dat veel patiënten met ernstige bloedarmoede een hoger risico op overlijden hebben; bovendien zijn de totale medische uitgaven van patiënten met bloedarmoede aanzienlijk hoger dan die van patiënten zonder bloedarmoede. Dit komt niet alleen tot uiting in de behoefte aan aanvullende voorschriften voor medicijnen om bloedarmoede te behandelen, maar ook in de hogere kosten. Voor de behandeling van gerelateerde complicaties veroorzaakt door nieranemie. Bovendien vermindert bloedarmoede de levenskwaliteit van CKD-patiënten door de zuurstoftoevoer naar lichaamsorganen en weefsels te verminderen, wat symptomen veroorzaakt zoals vermoeidheid, kortademigheid, slapeloosheid, hoofdpijn en verminderde mentale scherpte.

Het is vermeldenswaard dat de hierboven genoemde schade van bloedarmoede bij patiënten met chronische nierziekte niet alleen optreedt als er sprake is van ernstige bloedarmoede. Uit onderzoek is gebleken dat patiënten met een Hb-gehalte van 110~120 g/l vergeleken met patiënten met een Hb-gehalte van 110 tot 120 g/l<100 g/L have a 64% increased risk of death and a 34% increased risk of first hospitalization; while patients with Hb 120~130 g/L have a 64% increased risk of death. With a 21% reduction, the risk of death is relatively low. The results of another observational cohort study of peritoneal dialysis patients showed that the risk of all-cause death and cardiovascular death in peritoneal dialysis patients with Hb<100 g/L was significantly increased. Therefore, CKD anemia must be screened, diagnosed, and treated early, and anemia treatment must be initiated promptly for patients with renal anemia with Hb <100g/L.

Traditionele geneesmiddelen voor de behandeling van nieranemie omvatten voornamelijk erytropoëse-stimulerende middelen (ESA) en ijzersupplementen. In de klinische praktijk blijken ze geassocieerd te zijn met een verscheidenheid aan bijwerkingen, vooral wanneer grotere doses worden gebruikt. Bovendien zijn traditionele behandelingsopties voor bloedarmoede vaak onbevredigend bij patiënten met een ontstekingsstatus, inadequate dialyse en een slechte algehele conditie. Met de komst van de hypoxie-induceerbare factor prolylhydroxylaseremmer (HIF-PHI), die met succes is ontwikkeld op basis van het Nobelprijswinnende mechanisme, heeft de behandeling van nieranemie een nieuw hoofdstuk ingeluid. Als 's werelds eerste HIF-PHI-medicijn werd roxadustat eind 2018 goedgekeurd voor marketing in China. Na de lancering verzamelde het een grote hoeveelheid klinische gegevens uit de praktijk en werd het aanbevolen door meer dan een dozijn richtlijnen of consensus van deskundigen. In 2022 ben ik vereerd om deel te nemen aan het schrijven van de "Chinese Expert Consensus on Roxadustat in the Treatment of Renal Anemia". Ik hoop ook dat deze consensus onder deskundigen een referentie zal zijn voor meer artsen en de behandelingsstrategie voor nieranemie verder zal optimaliseren.

2 Welke factoren zullen de ontwikkeling van behandelplannen beïnvloeden?

De selectie van een behandelplan voor nieranemie vereist dat we uitgebreid rekening houden met de genetische achtergrond, etiologie, klinische manifestaties, comorbiditeiten en andere dimensies van de patiënt om patiënten een nauwkeurige diagnose en behandelplan te kunnen bieden. Op het gebied van de behandeling van nieranemie moeten in ieder geval de volgende aspecten in overweging worden genomen:

01 CKD-stadiëring

Het CKD-stadium beïnvloedt de diagnose en het behandelplan voor nieranemie. Vóór stadium 3 van chronische nierziekte hebben de nieren nog steeds goede compenserende functies en lijden de meeste patiënten niet aan bloedarmoede. Als er in dit stadium bloedarmoede optreedt, moet rekening worden gehouden met primaire ziektefactoren, zoals interstitiële nefritis, nierbeschadiging bij multipel myeloom, enz. Bloedarmoede treedt relatief vroeg op; voedingsfactoren, zoals onvoldoende inname van voedingsstoffen veroorzaakt door dieetbeperkingen; comorbiditeitsfactoren, met of zonder gastro-intestinaal bloedverlies, enz. De behandeling van nieranemie bij beginnende chronische nierziekte moet geïndividualiseerd worden op basis van het in overweging nemen van deze factoren.

02 Micro-inflammatoire toestand

De aanwezigheid of afwezigheid van een micro-inflammatoire toestand is een belangrijke overweging bij het selecteren van het medicijntype en de dosering. Patiënten met een verhoogde CRP reageren doorgaans niet goed op ESA en kunnen een vertraagde respons ervaren, grotere doses nodig hebben en er niet in slagen de streef-Hb-waarden te bereiken. Tegelijkertijd kan het ferritineniveau van de patiënt hoog zijn en is exogene ijzersuppletie niet geschikt. Uit meerdere klinische onderzoeken is gebleken dat zelfs voor patiënten met een verhoogde CRP roxadustat geen extra dosisverhogingen vereist bij de behandeling van bloedarmoede. Daarom wordt de verbetering van bloedarmoede door roxadustat niet beïnvloed door de micro-inflammatoire toestand. Behandeling met Roxadustat kan voorrang krijgen bij patiënten met een micro-inflammatoire toestand om betere behandeleffecten van bloedarmoede te verkrijgen.

03 Status ijzermetabolisme

De aanwezigheid van ijzertekort is een andere factor waarmee rekening moet worden gehouden. IJzergebrek bij CKD-patiënten kan worden onderverdeeld in functioneel ijzertekort en absoluut ijzertekort. Functioneel ijzertekort betekent dat de totale hoeveelheid ijzer in het lichaam voldoende is, maar het ijzergebruik wordt verminderd, wat zich manifesteert door een hoog ferritinegehalte en een verminderde transferrineverzadiging. Wanneer een functioneel ijzertekort optreedt, mag ijzersuppletie niet blind zijn, maar moet het ijzergebruik worden verbeterd. Uit eerdere klinische onderzoeken is gebleken dat roxadustat het ijzergebruik kan verbeteren door de hepcidine te verminderen en de indicatoren van het ijzermetabolisme, zoals ferritine- en transferrineverzadiging, te verbeteren, waardoor bloedarmoede wordt gecorrigeerd.

Of er sprake is van ESA-hyporesponsiviteit. Klinisch wordt EPO-hyporesponsiviteit gewoonlijk gedefinieerd als subcutane injectie van rHuEPO tot 300 E/kg per week (20,000 E/week) of intraveneuze injectie van rHuEPO tot 500 U/kg per week (30,{{ 5}} E/week). Na 4 maanden behandeling is het Hb nog steeds niet in staat de streefwaarde te bereiken of te behouden. Klinisch onderzoek en de praktijk hebben uitgewezen dat roxadustat de streefwaarde voor hemoglobine kan verbeteren bij sommige patiënten met ESA-hyporesponsiviteit.

04 leeftijd

Leeftijd is een belangrijke overweging bij geïndividualiseerde diagnose- en behandelplannen voor bloedarmoede. Ouderen hebben meer comorbiditeiten en lopen een hoger risico op hart- en vaatziekten. Het risico op bijwerkingen tijdens de behandeling van bloedarmoede is ook aanzienlijk verhoogd. Roxadustat simuleert de fysiologische reactie op menselijke bloedarmoede door de HIF-route te activeren, bevordert de productie van endogene EPO- en EPO-receptoren, bevordert de ijzerabsorptie en -transport en reguleert de productie van rode bloedcellen op uitgebreide wijze. Er is geen aanpassing nodig voor patiënten ouder dan 65 jaar. De startdosis is effectief bij het verbeteren van bloedarmoede, dus het kan een nieuwe keuze zijn voor deze speciale bloedarmoedegroep.

05 Doseringsmethode

Er moet ook rekening worden gehouden met de toedieningsweg. ESA vereist injectie, wat vaak lastig is voor klinisch gebruik, terwijl roxadustat oraal wordt ingenomen, wat het gemak van het innemen van de medicatie aanzienlijk verbetert en de therapietrouw van de patiënt verbetert. Voor patiënten met CKD-anemie en peritoneale dialysepatiënten die nog geen dialyse hebben ondergaan, kunnen artsen overwegen orale roxadustat te gebruiken bij het starten van de behandeling op basis van factoren zoals ziektekenmerken, klinische werkzaamheid en wensen van de patiënt.

3 Voor patiënten met CKD-anemie met baseline Hb<90g/L, should they reach the target quickly or steadily?

Voor patiënten met CKD-anemie is de vraag of hemoglobine de norm snel of gestaag zou moeten bereiken, altijd een grote zorg voor onze artsen geweest. De twee zijn echter niet absoluut tegengesteld. In de klinische praktijk moeten individuele reacties worden gegeven, waarbij de nadruk ligt op het evalueren van de relatie tussen het snel bereiken van de standaard en het stabiel bereiken van de standaard. Voordelen en risico's.

Begin met het beoordelen van de ernst van bloedarmoede. Bij patiënten met ernstige bloedarmoede, zoals een hemoglobinegehalte lager dan 90 g/l of zelfs lager dan 60 g/l, moet het hemoglobinegehalte zo snel mogelijk worden hersteld tot een veilig bereik. Op dit moment is een snelle verhoging nodig en zelfs bloedtransfusie is nodig om het hemoglobineniveau te verhogen. Bij milde tot matige bloedarmoede moet het hemoglobine gestaag worden verhoogd om het risico op complicaties die verband houden met grote of snelle Hb-schommelingen te verminderen.

Ten tweede heeft de algehele toestand van de patiënt ook een belangrijke invloed op de behandeling van bloedarmoede. Oudere en minder actieve CKD-patiënten kunnen zich vaak goed aanpassen aan de bloedarmoede. Tegelijkertijd verhoogt het risico op trombo-embolie als de hemoglobine te snel stijgt. Daarom is het erg belangrijk dat ze het doel soepel bereiken.

Bovendien moeten comorbiditeiten worden beoordeeld. Bij patiënten met een voorgeschiedenis van trombo-embolie, refractaire hypertensie of actieve tumoren zal een snelle stijging van het hemoglobinegehalte het risico op bijwerkingen voor deze patiënten verhogen. In dit geval kan het stabiliseren van het doel een betere keuze zijn.

Al met al moeten in de klinische praktijk de voordelen en risico's van patiënten die het doel snel en stabiel bereiken uitgebreid worden geëvalueerd en afgewogen, moet een geïndividualiseerde diagnose en een behandelplan worden geformuleerd, moet de bloedroutinemonitoring worden versterkt en moet de dosering van de behandeling van bloedarmoede worden versterkt. medicijnen moeten tijdig worden aangepast op basis van de testresultaten.

4. Hoe kan het Hb binnen het bereik van 110-130g/l worden gestabiliseerd, nadat het Hb-gehalte van patiënten met CKD-anemie het doel heeft bereikt?

Nadat het Hb-gehalte van patiënten met CKD-anemie het doel heeft bereikt, is het het beste als het continu kan worden gestabiliseerd binnen het bereik van 110-130g/l, omdat dit niet alleen wordt aanbevolen en verwacht door de richtlijnen, maar ook omdat het Hb-gehalte van de CKD-patiënten ligt binnen dit bereik en cardiovasculaire voorvallen en het risico op overlijden is het laagst en de levenskwaliteit van de patiënt is aanzienlijk verbeterd. In de klinische praktijk is het echter erg moeilijk om consistente en stabiele standaarden te bereiken.

Begin met regelmatige beoordelingen. Schommelingen in Hb zijn voor patiënten niet waarneembaar. Alleen regelmatige monitoring kan snel detecteren of het Hb afwijkt van het streefbereik. Over het algemeen wordt aanbevolen dat patiënten met chronische nierziekte elke maand een routinematig bloedonderzoek ondergaan en de ijzermetabolisme-indicatoren elke drie maanden controleren. Naarmate de behandeling wordt aangepast, kan ook een verhoogde frequentie van monitoring nodig zijn.

Ten tweede: probeer medicijnen te kiezen die de Hb-variabiliteit kunnen verbeteren. De Hb-variabiliteit wordt beïnvloed door meerdere factoren, zoals de ontstekingsstatus, de voedingsstatus, de geschiktheid van de dialyse en comorbiditeiten. De Hb-variabiliteit bij CKD-patiënten is aanzienlijk hoger dan die bij normale mensen. De behandeling met Roxadustat wordt minder beïnvloed door de micro-inflammatoire toestand en het niveau van het ijzermetabolisme. Het bevordert de endogene EPO die door het lichaam wordt geproduceerd binnen het fysiologische controlebereik, waardoor patiënten met chronische nierziekte het Hb-doel op de lange termijn stabiel kunnen bereiken. Dit wordt ook erkend in onze klinische praktijk. opgemerkt.

Verbeter bovendien de therapietrouw van de patiënt. Sommige patiënten denken dat ze klaar zijn als hun Hb-waarde de streefwaarde heeft bereikt en staan ​​niet langer op het innemen van medicijnen. Dit is ook een van de belangrijkste factoren voor een verhoogde Hb-variabiliteit. Wanneer het Hb-niveau van de patiënt 110 g/l bereikt, moet de dosering onmiddellijk worden aangepast om te proberen het Hb-niveau van de patiënt stabiel te houden binnen het bereik van 110-130g/l. Orale toediening van roxadustat verhoogt het gemak en is voordeliger voor niet-dialyse- en peritoneale dialysepatiënten. Bovendien worden de Hb-waarden bij dialysepatiënten in grote mate beïnvloed door de status van het bloedvolume. Bij patiënten die tussen de dialyses door in gewicht toenemen, kan excessieve ultrafiltratie na dialyse ervoor zorgen dat het Hb hoger wordt dan 130 g/l, waardoor het risico op trombose toeneemt. Daarom is het versterken van de voorlichting en het verbeteren van de therapietrouw van patiënten een van de belangrijkste maatregelen om de Hb-stabiliteit te behouden.

5. Kan Roxadustat worden gebruikt in combinatie met ESA?

Of roxadustat kan worden gebruikt in combinatie met ESA is een vraag die artsen grote zorgen baart. Er is momenteel geen bewijs dat een dergelijk plan bevestigt of ontkent. Maar we kunnen de voor- en nadelen van gecombineerd gebruik analyseren op basis van het werkingsmechanisme van de twee.

Aan de ene kant simuleert roxadustat de fysiologische respons van menselijke bloedarmoede door hypoxie-induceerbare factoren te stabiliseren, de endogene EPO-synthese te bevorderen en meerdere schakels in het bloedarmoede-aanpassingsmechanisme te verbeteren, zoals het bevorderen van de EPO-receptorsynthese en het verbeteren van het ijzermetabolisme. Absorptie en gebruik, uitgebreide regulering van de productie van rode bloedcellen. Exogeen geïnjecteerd ESA verschilt aanzienlijk van endogeen EPO wat betreft structuur en farmacokinetiek, en de dosis overschrijdt ruimschoots de fysiologische concentraties. Deze verregaande fysiologische concentratie van EPO kan de belangrijkste oorzaak zijn van de bijwerkingen. Over het algemeen is de combinatie van de twee dus qua mechanisme niet nodig, en in geval van bijwerkingen is het moeilijk vast te stellen welk medicijn verantwoordelijk is.

Aan de andere kant, aangezien een combinatie wordt overwogen, moeten beide geneesmiddelen niet aan de verwachtingen voldoen. Vanuit een mechanismeperspectief kan roxadustat, naast het bevorderen van de EPO-synthese, ook bloedarmoede via meerdere routes verbeteren. Het combineren van ESA met roxadustat zal theoretisch de werkzaamheid van ESA vergroten. Maar in dit geval is het eerste dat we moeten overwegen of onze verwachtingen voor het verhogen van Hb redelijk zijn. Hb mag niet te snel worden verhoogd, en het is passend om het elke maand met 10-20g/l te verhogen. Het is onredelijk om te verwachten dat het Hb snel zal stijgen door de zaailingen te dwingen de groei te stimuleren. Ten tweede zijn er meestal redenen waarom het Hb niet stijgt zoals verwacht. Deze factoren die de werkzaamheid van medicijnen beïnvloeden, moeten eerst worden gevonden en verwijderd, in plaats van blindelings medicijnen toe te voegen.

De combinatie van beide kan ook worden gebruikt als back-upoptie voor een klinische behandeling, op basis van volledige overweging van de bovengenoemde factoren. Voor individuele gevallen waarin roxadustat niet effectief is, is het noodzakelijk om eerst bloedarmoede uit te sluiten die wordt veroorzaakt door andere veel voorkomende klinische oorzaken (zoals bloedverlies, ijzertekort, onvoldoende dialyse, hyperparathyreoïdie, enz.) en de overeenkomstige oorzaken onmiddellijk te corrigeren. Als de relevante factoren die de werkzaamheid van bloedarmoede beïnvloeden zijn uitgesloten, kan eerst de dosis roxadustat worden aangepast. Als de werkzaamheid nog steeds onvoldoende is, probeer dan andere zeldzame klinische oorzaken te vinden die bloedarmoede veroorzaken of verergeren, zoals hematologische ziekten, tumoren, enz. Op dit moment zijn er geen literatuurrapporten over de primaire lage respons op behandeling met roxadustat bij patiënten met voldoende doses. van roxadustat en zonder andere oorzaken van exacerbatie van bloedarmoede. De werkzaamheid en veiligheid van gecombineerde behandeling bij dergelijke patiënten moeten nog verder worden onderzocht.

Samenvatten

Bloedarmoede is een van de meest voorkomende complicaties bij CKD-patiënten, met een hoge incidentie en ernstige schade. Het behandelpercentage en het beoogde nalevingspercentage moeten echter verder worden verbeterd, waardoor de behandeling van bloedarmoede nog steeds voor grote uitdagingen staat. In de klinische praktijk wordt aanbevolen dat CKD-patiënten met Hb<100g/L should initiate anemia assessment and treatment as soon as possible. The treatment of renal anemia should evaluate the impact of multiple factors, including CKD stage, anemia severity, the presence of inflammatory status, iron deficiency, ESA reactivity, Hb hypervariability, etc., as well as the patient's thromboembolism risk and Comorbidity status. On this basis, a reasonable treatment plan should be formulated, and patient education should be strengthened to try to ensure that Hb reaches the target stably and stably in the long term.

Hoe behandelt Cistanche nierziekten?

Cistancheis een traditioneel Chinees kruidengeneesmiddel dat al eeuwenlang wordt gebruikt om verschillende gezondheidsproblemen te behandelen, waarondernierziekte. Het is afgeleid van de gedroogde stengels vanCistanchewoestijnicola, een plant afkomstig uit de woestijnen van China en Mongolië. De belangrijkste actieve componenten van cistanche zijnfenylethanoïdeglycosiden, echinacoside, Enacteoside, waarvan is vastgesteld dat ze gunstige effecten hebben opniergezondheid.

Nierziekte, ook wel nierziekte genoemd, verwijst naar een aandoening waarbij de nieren niet goed functioneren. Dit kan resulteren in een opeenhoping van afvalproducten en gifstoffen in het lichaam, wat leidt tot verschillende symptomen en complicaties. Cistanche kan via verschillende mechanismen helpen bij de behandeling van nierziekten.

Ten eerste is gebleken dat cistanche diuretische eigenschappen heeft, wat betekent dat het de urineproductie kan verhogen en kan helpen afvalproducten uit het lichaam te verwijderen. Dit kan de druk op de nieren helpen verlichten en de ophoping van gifstoffen voorkomen. Door de diurese te bevorderen, kan cistanche ook helpen de hoge bloeddruk te verlagen, een veel voorkomende complicatie van nieraandoeningen.

Bovendien is aangetoond dat cistanche antioxiderende effecten heeft. Oxidatieve stress, veroorzaakt door een onbalans tussen de productie van vrije radicalen en de antioxidantafweer van het lichaam, speelt een sleutelrol bij de progressie van nierziekten. Ze helpen vrije radicalen te neutraliseren en oxidatieve stress te verminderen, waardoor de nieren tegen schade worden beschermd. De fenylethanoïdeglycosiden die in cistanche worden aangetroffen, zijn bijzonder effectief geweest bij het wegvangen van vrije radicalen en het remmen van lipideperoxidatie.

Bovendien is gebleken dat cistanche ontstekingsremmende effecten heeft. Ontsteking is een andere sleutelfactor in de ontwikkeling en progressie van nierziekten. De ontstekingsremmende eigenschappen van Cistanche helpen de productie van pro-inflammatoire cytokines te verminderen en de activering van verplichte ontstekingsroutes te remmen, waardoor ontstekingen in de nieren worden verlicht.

Bovendien is aangetoond dat cistanche immunomodulerende effecten heeft. Bij nierziekten kan het immuunsysteem ontregeld raken, wat leidt tot overmatige ontstekingen en weefselschade. Cistanche helpt bij het reguleren van de immuunrespons door de productie en activiteit van immuuncellen, zoals T-cellen en macrofagen, te moduleren. Deze immuunregulatie helpt ontstekingen te verminderen en verdere schade aan de nieren te voorkomen.

Bovendien is gebleken dat cistanche de nierfunctie verbetert door de regeneratie van nierbuizen met cellen te bevorderen. Niertubulaire epitheelcellen spelen een cruciale rol bij de filtratie en reabsorptie van afvalproducten en elektrolyten. Bij een nierziekte kunnen deze cellen beschadigd raken, wat leidt tot een beschadigde nierfunctie. Het vermogen van Cistanche om de regeneratie van deze cellen te bevorderen, helpt de goede nierfunctie te herstellen en de algehele niergezondheid te verbeteren.

Naast deze directe effecten op de nieren, is gebleken dat cistanche gunstige effecten heeft op andere organen en systemen in het lichaam. Deze holistische benadering van de gezondheid is vooral belangrijk bij nierziekten, omdat de aandoening vaak meerdere organen en systemen aantast. Er is aangetoond dat che beschermende effecten heeft op de lever, het hart en de bloedvaten, die vaak worden aangetast door nierziekten. Door de gezondheid van deze organen te bevorderen, helpt cistanche de algehele nierfunctie te verbeteren en verdere complicaties te voorkomen.

Kortom, cistanche is een traditioneel Chinees kruidengeneesmiddel dat al eeuwenlang wordt gebruikt om nierziekten te behandelen. De actieve componenten hebben diuretische, antioxiderende, ontstekingsremmende, immunomodulerende en regeneratieve effecten, die de nierfunctie helpen verbeteren en de nieren tegen verdere schade beschermen. heeft cistanche gunstige effecten op andere organen en systemen, waardoor het een holistische benadering is voor de behandeling van nierziekten.