De gezondheidswaarde van nieruitwisseling en altruïstische donatie Ⅱ
Nov 10, 2023
Simulatie van de Nederlandse KEP
De eerste matchingsronde van de Nederlandse KEP werd begin 2004 georganiseerd. De op bewijs gebaseerde parameters voor de simulatie omvatten gegevens van alle 698 paren die tot 31 december 2016 waren ingeschreven, en 109 altruïstische donoren die in de KEP werden overwogen voor de periode 2003 tot 2011 en die toestemming hebben gegeven voor het gebruik van hun gegevens. In totaal hebben zich tussen 2004 en 2016 in Nederland 399 altruïstische donoren geregistreerd. De geanonimiseerde gegevens zijn verkregen van de Nederlandse Transplantatie Stichting (NTS) na goedkeuring door de NTS Onderzoekscommissie en gegevens uit de jaarverslagen van NTS van 2004 tot en met 2017. Details over het afleiden Op bewijs gebaseerde transitiekansen en QALY's per staat voor de Nederlandse KEP worden gepresenteerd in bijlage 2 in aanvullend materiaal dat te vinden is op https://doi.org/1 0.1016/j.jval.2021.07.012. Het Nederlandse KEP voert elke 3 maanden wedstrijdruns uit. Het toewijzingsbeleid van de Nederlandse KEP is gebaseerd op een hiërarchie van prioriteiten35,36: (1) meerdere transplantaties, (2) een aantal bloedgroep-identieke transplantaties, (3) matchkansen van gematchte patiënten (inverse ranking), (4) langste cyclus- en ketenlengte (omgekeerde rangschikking), (5) kleinste spreiding per cyclus en keten over transplantatiecentra, en (6) langste wachttijd, en selecteert de toewijzing met de hoogste rangorde. Zie bijlage 2 in aanvullende materialen op https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012 en de onderzoeken van Glorie Kristiaan et al.36,37 voor modellering en eerder gerelateerd werk.
Voorgestelde matches kunnen mogelijk niet doorgaan voor transplantatie omdat een laatste kruismatchtest tussen de donor en de beoogde ontvanger positief is, omdat de desensibilisatie mislukt, of omdat de patiënt of donor zich terugtrekt om medische, psychologische of andere redenen. Bijlage 3 in aanvullende materialen gevonden op https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012 beschrijft de modellering van de kans op mislukte wedstrijden die in het simulatiemodel zijn opgenomen. In het geval dat de match mislukt, voert het simulatiemodel het toewijzingsbeleid opnieuw uit met de bijgewerkte compatibiliteitsinformatie (volgens de standaardprocedures van de Nederlandse KEP). Dit proces wordt herhaald totdat een haalbare matching is gevonden.
De 30 probleemgevallen zijn voor de periode oktober 2003 tot en met december 2016 gecreëerd op basis van de verstrekte gegevens door een steekproef te trekken uit een patiëntdonor met vervanging uit de populatie van 698 paren. Voor elk bemonsterd paar wordt uniform over de simulatieperiode een aankomstdatum getrokken, die overeenkomt met een Poisson-aankomstproces. Voor de simulaties met altruïsten bemonsteren de Monte Carlo-simulaties uniform 399 altruïstische donoraankomsten uit de beschikbare altruïstische donorgegevens met vervanging, wederom overeenkomend met een Poisson-aankomstproces.
Gegeven dat het aantal patiënten met bloedgroepen B en vooral AB beperkt is in de Nederlandse KEP, kan de (evidence-based) overgangswaarschijnlijkheid van stadium ESRD naar de stadia LTX en DTx, zoals geschat op basis van historische gegevens, onnauwkeurig zijn. Bijlage 2 in aanvullend materiaal, te vinden op https://doi.org/10.1016/j.jval.2 021.07.012 presenteert alternatieve transitiekansen afgeleid van een meer algemene dataset, en bijlage 4 in aanvullend materiaal, te vinden op https: //doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012 presenteert simulatieresultaten voor deze alternatieve transitiekansen. Onderstaande resultaten zijn voor de casus direct gebaseerd op historische gegevens van het Nederlandse KEP. De analyse houdt rekening met twee reeksen op bewijs gebaseerde QALY's en discontopercentages, die het 'optimistische' en het 'pessimistische' scenario worden genoemd (zie bijlage 2 in aanvullende materialen die te vinden zijn op https://doi.org/10.1016/j.jval. 2 021.07.012). Ten slotte hebben we analyses uitgevoerd waarin de parameterwaarden voor de jaarlijkse veranderingen in de overlevingspercentages van transplantaten en patiënten niet gebaseerd zijn op bewijsmateriaal dat rechtstreeks afkomstig is uit de Nederlandse KEP, maar in plaats daarvan zijn gebaseerd op Europese gemiddelden in een overlappende tijdsperiode, zoals gerapporteerd in bijlage 4. in
Aanvullend materiaal te vinden op https://doi.org/10.1016/j.jval.2 021.07.012, sectie 4.4 en verder. Samen gaan deze analyses in op de gevoeligheid voor het gebruik van alternatief bewijsmateriaal uit relevante alternatieve bronnen, zoals overwogen in de discussie.
Resultaten werkzaamheid
De eerste onderzoeksvraag met betrekking tot de werkzaamheid van KEP wordt beantwoord door (retrospectief) PQALY (zie bijlage 1 in aanvullende materialen gevonden op https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012) op te lossen tot optimaliteit en de resulterende totale gezondheid te vergelijken waarde (kolom "QALY's in perfecte KEP" in Tabel 1) met het totaal verkregen voor dezelfde patiëntenpopulatie zonder matchruns (kolom "QALY's zonder KEP"). De resultaten voor de perfecte KEP zijn vetgedrukt als het gemiddelde verschil met resultaten verkregen zonder KEP over 30 simulatieruns significant verschilt van (boven) nul en onderstreept als het resultaat van de 2-zijdige tekentest significant is. De laatste rij laat zien dat het gemiddelde aantal gematchte paren gelijk is aan 436,57 van de 698 ingeschreven paren wanneer de verdisconteerde QALY's perfect worden gemaximaliseerd. Over de populatie van ingeschreven patiënten stijgt de verdisconteerde QALY per patiënt met 4,41, van 6,45 naar 10.86, een stijging van bijna 70%. De absolute stijging is vooral groot voor de leeftijdsgroepen 45 tot 64 en 65 tot 74 jaar, voor de bloedgroepen A, B en AB, en voor de laagsensibiliseerde patiënten (PRA 0-10). Patiënten met bloedgroep O profiteren er minder van, waarschijnlijk omdat er relatief minder overeenkomende (type O) donoren zijn (zie bijlage 3 in aanvullende materialen op https://doi.org/1 0.1016/j.jval.2021.07 .012). De relatieve stijging is het grootst voor de leeftijdsgroepen 65-74 en 751 jaar, hoewel voor laatstgenoemde alleen de tekentoets significant is. Gegeven dat de verdisconteerde QALY's voor ontvangers die ongeëvenaard blijven in de perfecte KEP hoger zijn dan zonder KEP, geeft de perfecte KEP prioriteit aan patiënten die anders minder dan gemiddelde resterende verdisconteerde QALY's zouden hebben. Hoewel er verschillen zijn, blijven deze algemene observaties geldig voor de alternatieve transitiekansen en de pessimistische QALYS en discontopercentages (bijlage 4 in aanvullende materialen, te vinden op https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012).
Vergelijkende analyse van beleidseffectiviteit
De resultaten van de simulaties om de tweede onderzoeksvraag te beantwoorden, zijn weergegeven in Tabel 2. De betekenis wordt opnieuw aangegeven door vetgedrukte en onderstreepte letters. De tweede kolom presenteert de resultaten van het algemeen gerapporteerde toewijzingsbeleid aan MaxTx. De derde kolom geeft het verschil weer met de prestaties die worden verkregen bij het perfect maximaliseren van de totale gezondheidswaarde. MaxTx levert ongeveer 81% van het aantal transplantaties van de perfecte KEP en meer dan 83% van de totale gezondheidswaarde, waarmee ongeveer 58% van de kloof tussen een perfecte KEP en geen KEP wordt gedicht. Het verschil met het perfecte beleid is niet significant verschillend van nul voor de kleine populaties van 751-jarige patiënten of voor de nu andere en grotere populatie van ongeëvenaarde patiënten.
Resultaten voor het huidige Nederlandse allocatiebeleid (Nederlands) in vergelijking met MaxTx zijn weergegeven in de vierde kolom. De verschillen zijn meestal klein en niet-significant, zoals te verwachten is, omdat hierbij prioriteit wordt gegeven aan het maximaliseren van het aantal matches. Interessant is dat de tekentest gedurende de simulatieperiode aangeeft dat deze overeenkomt met meer patiënten dan MaxTx.
De vijfde kolom presenteert vergelijkende resultaten voor het allocatiebeleid dat de verdisconteerde QALY’s maximaliseert (MaxQaly). MaxQaly levert een aanzienlijke toename van 0.19 afgeprijsde QALY's op voor de gehele bevolking en behaalt 85% van de totale gezondheidswaarde van een perfecte KEP. Interessant genoeg suggereert de tekentest nu dat deze mogelijk overeenkomt met minder patiënten dan MaxTx. Het verbetert de gezondheidswaarde aanzienlijk voor patiënten van middelbare leeftijd, laaggevoelige patiënten, type O-patiënten en ongeëvenaarde patiënten. Deze resultaten zijn zeer vergelijkbaar voor de scenario's met andere transitiekansen en pessimistische QALYS en discontopercentages (bijlage 4 in aanvullende materialen, te vinden op https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012).
De toenemende gezondheidswaarde van altruïstische donatie
De resultaten van de simulaties om de derde onderzoeksvraag te beantwoorden zijn weergegeven in Tabel 3. Bij altruïsten repliceert het maximale transplantatiebeleid de effectiviteit van de perfecte KEP zonder altruïsten. De altruïsten genereren een effectiviteitstoename van 0.73 QALY's. Opnieuw boekt het Nederlandse beleid zeer vergelijkbare resultaten. Het MaxQaly-beleid verhoogt de verdisconteerde QALY's met 0,54 vergeleken met MaxTx. De voordelen zijn vooral substantieel voor de leeftijdsgroep van 45 tot 64 jaar, voor type O-patiënten, voor laagsensibiliseerde patiënten en voor ongeëvenaarde patiënten.
Discussie en conclusie
Niertransplantatie wordt vaak gepresenteerd als levensreddend, en de nadruk van het toewijzingsbeleid in KEP's heeft dienovereenkomstig gelegen op het maximaliseren van het aantal transplantaties. Dit geldt ook voor landen als het Verenigd Koninkrijk en Nederland, waar (kosten)effectiviteit en specifiek verdisconteerde QALY's een belangrijke formele rol spelen bij de toewijzing van gezondheidszorgmiddelen. Voorzover wij weten is deze studie de eerste waarin een allocatiebeleid wordt voorgesteld dat de verdisconteerde QALY's optimaliseert, en waarin KEP's en het allocatiebeleid worden geëvalueerd op basis van de verdisconteerde QALY's. Voor dit doel presenteert het een retrospectieve case study over de Nederlandse KEP en analyseert de effectiviteit ervan en de effectiviteit van het toewijzingsbeleid. Bovendien wordt expliciet ingegaan op de gevolgen van het inschrijven van altruïstische donoren in het KEP.
Zelfs zonder altruïstische donatie is de effectiviteit van het Nederlandse KEP substantieel en significant. Naar verwachting zal een helderziend, perfect beleid meer dan vier gezonde levensjaren toevoegen aan de ingeschreven patiënten, waardoor de verlaagde QALY's stijgen van 6,45 naar 10.86. Het eenvoudige beleid van het maximaliseren van het aantal transplantaties per matchrun behaalt 58% van die effectiviteitstoename, zoals ook het geval is voor het huidige Nederlandse beleid. Opgemerkt moet worden dat het huidige Nederlandse beleid zich ook expliciet richt op prestatiemaatstaven, die in ons onderzoek buiten beschouwing blijven.20
Een beleid dat QALY's met korting maximaliseert, dicht 63% van de kloof tussen een perfecte KEP en geen KEP, waardoor een verwachte 0.19 QALY's met korting worden toegevoegd in vergelijking met de huidige praktijk, of door het aantal transplantaties te maximaliseren. Het beleid voegt een verwachte 0.33 verdisconteerde QALY's toe aan de levensverwachting van de patiënten die ongeëvenaard blijven. Het resulteert ook in significante en substantiële verbeteringen voor type O-patiënten, waardoor de verschillen voor deze subpopulatie worden verkleind zonder de resultaten voor een van de andere bloedgroepen negatief te beïnvloeden. Omdat de verschillen in het aantal transplantaties tussen de polissen kleiner zijn dan 1 transplantatie per jaar, mogen de kostenverschillen naar verwachting verwaarloosbaar zijn.
Door beschikbare altruïsten in te schrijven zou de Nederlandse KEP dezelfde verbetering in gezondheidswaarde opleveren met het huidige beleid of een beleid dat het aantal transplantaties maximaliseert als de perfecte KEP bereikt zonder altruïsten. Wij zijn van mening dat deze verbeteringen kunnen worden bereikt zonder de resultaten van altruïstische donatie buiten het KEP negatief te beïnvloeden, aangezien de donoren van patiënten die een transplantatie ontvangen van een altruïstische donor nu op hun beurt kunnen doneren aan patiënten buiten het KEP (bijvoorbeeld aan de wachtlijst van overleden donoren). ). Eraan herinnerend dat de kosten na (levende) donatie het laagst zijn, vooral vergeleken met die van dialyse9, leveren onze resultaten bewijs van substantiële en rechtvaardige kosteneffectiviteitsverhogingen die haalbaar zijn door alle altruïstische donoren in de Nederlandse nationale KEP te registreren.
Hoewel we voorzichtig zijn met het generaliseren van de resultaten van de Nederlandse KEP naar andere landen, geeft deze retrospectieve casestudy aan dat KEP's waarin altruïsten zijn opgenomen de gezonde levensverwachting voor de groeiende wereldbevolking van miljoenen patiënten met ESRD substantieel kunnen verbeteren. De resultaten bevestigen de urgentie om KEP’s en effectief toewijzingsbeleid te ontwikkelen en te bevorderen. Bovendien roepen ze de vraag op of het beperken van juridische en beleidsmatige zorgen terecht opweegt tegen verbeteringen in de kosten, de gezondheid en het leven van individuen en bevolkingsgroepen. De relatief slechte resultaten voor type O-patiënten zijn een punt van zorg en een gebied voor verder onderzoek. Dergelijk onderzoek moet rekening houden met de bredere transplantatiecontext die in het Markov-model is vastgelegd, omdat er verschillen zijn in de kans op het ontvangen van een transplantatie buiten het KEP. Meer in het algemeen lijkt onderzoek naar verschillen een belangrijk gebied voor verder onderzoek, omdat de verschillen in de gezondheidswaarde die wordt verkregen voor patiënten met verschillende bloedgroepen, leeftijden en sensibilisatieniveaus nieuwe vragen oproepen over de eerlijkheid van de toewijzing. Moeten patiënten bij wie de lagere verwachte gezondheidswaarde stijgt, zoals oudere patiënten, bijvoorbeeld als minder waardevol worden beschouwd om te worden gematcht? Aan welke eisen op het gebied van eerlijkheid en gelijkheid moet worden voldaan bij het optimaliseren van de gezondheidswaarde in plaats van het aantal transplantaties?
De resultaten van de gevoeligheidsanalyse voor verschillende modelparameters in bijlage 4 in aanvullende materialen op https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012 bevestigen dat de De uitkomsten van het onderzoek zijn behoorlijk robuust voor de Nederlandse KEP. De verkregen QALY’s kunnen in absolute termen variëren (van een afname van 0,7 tot een toename van 0,25). Niettemin zijn de verschillen in effectiviteit tussen de verschillende beleidsmaatregelen zeer vergelijkbaar. Deze robuustheid versterkt de geldigheid van bovenstaande conclusies voor de Nederlandse context.
Een eerste beperking van ons onderzoek is dat KEP’s verschillende wet- en regelgeving in verschillende landen volgen, wat tot voorzichtigheid oproept bij het generaliseren van specifieke bevindingen uit de Nederlandse case study, te meer omdat de wetenschappelijke basis van het Markov-model grotendeels gebaseerd is op beschikbare retrospectieve Nederlandse gegevens. . Hoewel we verschillende basisvormen van eenrichtingsgevoeligheidsanalyse hebben gepresenteerd, zijn studies die relevante toekomstige parameterwaarden overwegen en de tijdsafhankelijkheid van parameters verder uitwerken, bijvoorbeeld met betrekking tot de waarschijnlijkheid van het ontvangen van een DTx, een belangrijke richting om dit onderzoek vooruit te helpen. . Op dezelfde manier hebben de geanonimiseerde gegevens ons genoodzaakt om elke ingeschreven persoon als een nieuwe patiënt te beschouwen, en daarom hebben we geen rekening gehouden met de herhaling van transplantaties door dezelfde patiënt (die mogelijk steeds gevoeliger wordt). Voorzichtigheid is ook geboden bij het verder berekenen en verdisconteren van gezondheidswaarden in de toekomst, zelfs als de gevaarfuncties op bewijsmateriaal zijn gebaseerd. We hopen dat deze beperkingen worden opgevat als aanmoedigingen voor verder onderzoek en niet als barrières om de (kosten)effectiviteit van KEP’s te bevorderen.
REFERENTIES
1. Instituut voor gezondheidsmetrieken en -evaluatie. Global Burden of Disease Study 2019 (GBD 2019) Gegevensbronnen. http://ghdx.healthdata.org/gbd-2019. Toegang tot 1 augustus 2020.
2. Boris B, Purcell Caroline A, Levey Andrew S, et al. Mondiale, regionale en nationale last van chronische nierziekten, 1990-2017: een systematische analyse voor de Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2020;395(10225): 709–733.
3. Stuurgroep van de Top van Istanbul. Orgaanhandel en transplantatietoerisme en commercialiteit: de Verklaring van Istanbul. Lancet. 2008;372(9632):5–6.
4. Keshwar B, McEwan P, Seema S, Piotr S, Jaroslaw W, Karen W. De kosten van nierdialyse in een Britse setting – een multicenter onderzoek. Nephrol-wijzerplaattransplantatie. 2008;23(6):1982–1989.
5. Germaine W, Kirsten H, Chapman JR, et al. Vergelijkende overlevings- en economische voordelen van niertransplantatie en dialyse van overleden donoren bij mensen met verschillende leeftijden en comorbiditeiten. PLoS Eén. 2012;7(1):e29591.
6. Gerardo M, Louiza S, Schnitzler Mark A. Economie van transplantatie: een overzicht van de literatuur. Transplantatie Rev. 2006;20(2):61–75.
7. Sanchez-Escuredo A, Alsina A, Diekmann F, et al. Economische analyse van de behandeling van behandeling van nierziekte in het eindstadium: niertransplantatie met levende donor versus hemodialyse. Transplantatieproces 2015;47(1):30–33.
8. Axelrod David A, Schnitzler Mark A, Huiling X, et al. Een economische beoordeling van de hedendaagse niertransplantatiepraktijk. Ben J Transplantatie. 2018;18(5):1168–1176.
9. Mohnen Sigrid M, Oosten Manon JM, Jeanine L, et al. Zorgkosten van patiënten die verschillende niervervangende modaliteiten ondergaan – analyse van gegevens over claims van Nederlandse zorgverzekeraars. PLoS Eén. 2019;14(8):e0220800. 10. Wolfe RA, Roys EC, Merion RM. Trends in orgaandonatie en -transplantatie in de Verenigde Staten. Ben J Transplantatie. 1999-2008;10:961–972.
Ondersteunende service van Wecistanche, de grootste cistanche-exporteur in China:
E-mail:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/tel:+86 15292862950
Winkel voor meer specificaties:
https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop
KRIJG NATUURLIJK BIOLOGISCH CISTANCHE-EXTRACT MET 25% ECHINACOSIDE EN 9% ACTEOSIDE VOOR NIEREN
