De voortgang van de diagnose en behandeling van focale segmentale glomerulosclerose, begrijp het in één artikel!

FSGS-overzicht

FSGS is een klinisch-pathologisch syndroom, dat podocytenletsel is dat wordt veroorzaakt door enkele of meerdere etiologieën. Onder de lichtmicroscoop manifesteert het zich voornamelijk als focale (deel van de glomerulus) segmentale (deel van de capillaire lus) sclerose waarbij de glomeruli betrokken zijn; onder de elektronenmicroscoop wordt het gekenmerkt door een versmelting van podocytenvoetprocessen en het afstoten van cellichamen; bij klinische manifestaties vertoont het vaak Massale proteïnurie of nefrotisch syndroom kan gepaard gaan met microscopische hematurie en verschillende gradaties van nierinsufficiëntie. Opgemerkt moet worden dat de epidemiologische kenmerken van FSGS in alle leeftijdsgroepen kunnen voorkomen.

Klik om herba te gebruiken voor nierziekte

De pathomorfologische typen van FSGS omvatten periportaal type, apicaal type, cellulair type en ingeklapt type. De prognose van FSGS is gerelateerd aan het pathologische type, waarbij het apicale type de beste prognose heeft en het ingeklapte type de slechtste prognose.

Diagnose van FSGS: richtlijnen en klinische praktijk

Wat betreft de voorgestelde classificatie van FSGS, verenigt KDIGO 2021 de verwarrende classificatie van de ziekte. De laesies van verschillende soorten FSGS werden waargenomen onder de lichtmicroscoop: (1) primaire FSGS, FSGS met diffuse verdwijning van voetuitsteeksels en nefrotisch syndroom (vaak plotseling ontstaan). (2) Secundaire FSGS, bestaande uit virale, door geneesmiddelen geïnduceerde, glomerulaire hyperfiltratie-adaptieve veranderingen (normale of gereduceerde nefronen; segmentaal voetprocesverlies, zonder nefrotische proteïnurie) van FSGS. (3) Erfelijke FSGS heeft de kenmerken van familiaal, syndromaal en sporadisch. (4) FSGS met onbekende oorzaak (FSGS-UC), wat verwijst naar uitwissing van het segmentale voetproces, proteïnurie zonder het nefrotisch syndroom en geen bewijs van secundaire en genetische oorzaken.

De kenmerken van verschillende FSGS. In de KDIGO 2021-richtlijnen wordt ook vermeld dat het noodzakelijk is om de klinische kenmerken, pathologie en genen van de patiënt te combineren om uitgebreid te bepalen welk type FSGS het is. (1) Primaire FSGS: Alle mogelijke identificeerbare oorzaken moeten worden uitgesloten van de diagnose. (2) Secundaire FSGS: met of zonder diffuse verdwijning van voetproces. Elke glomerulaire ziekte die wordt gekenmerkt door een focale verdeling kan secundair zijn aan FSGS tijdens de genezingsfase, en lijkt op een sclerotisch litteken gevormd door wondgenezing. (3) Erfelijke FSGS: de meeste worden veroorzaakt door genmutaties van podocyten of basaalmembraan-gerelateerde eiwitten. nierziekte), sommige kunnen zich manifesteren als multisysteemsyndroom (oog, oor en nier) en zijn over het algemeen resistent tegen immunosuppressieve therapie. (4) FSGS-UC: Sommige FSGS manifesteren zich niet als nefrotisch syndroom, en er is geen diffuse verdwijning van het voetproces onder de elektronenmicroscoop. Er is geen secundaire factor of genetisch bewijs bekend dat kan worden veroorzaakt door momenteel onbekende secundaire factoren of genmutaties.

Klinisch zijn de aanwijzingen die leiden tot de diagnose van primaire FSGS acuut begin, oedeem, massale proteïnurie, hypoalbuminemie, een massale versmelting van voetprocessen; de aanwijzingen die leiden tot de diagnose van secundaire FSGS zijn een langzaam sluipend begin, normaal serumalbumine en geen duidelijk oedeem (kan enorme proteïnurie hebben), milde voetprocesfusie, glomerulaire hypertrofie, hilarische FSGS. Het bovenstaande sluit virussen, medicijnen en genetische factoren uit.

Met betrekking tot erfelijke FSGS dienen genetische tests voor FSGS bij volwassenen te worden overwogen in de volgende situaties.

(1) Wanneer er een duidelijke familiegeschiedenis en/of klinische kenmerken zijn die wijzen op een syndromale ziekte.

(2) Helpt bij de diagnose, vooral wanneer de klinische kenmerken van een bepaald ziektefenotype niet duidelijk zijn.

(3) Helpt de blootstelling aan immunosuppressiva te verminderen, vooral wanneer patiënten resistent zijn tegen behandeling.

(4) Bepaal het risico op terugkeer van de ziekte na niertransplantatie.

(5) Risicobeoordeling uitvoeren voor potentiële levende niertransplantatiedonoren of wanneer APOL1-mutaties sterk worden vermoed.

(6) assisteren bij prenatale diagnose.

De KDIGO-richtlijnen uit 2021 verduidelijkten het differentiële diagnoseproces voor FSGS, zoals weergegeven in figuur 1. Wat moet worden overwogen, is in de differentiële diagnose van FSGS, waarom nefrotisch syndroom in plaats van diffuse verdwijning van voetuitsteeksels moet worden gebruikt als een belangrijke basis voor het onderscheiden primaire en secundaire FSGS? Dit komt omdat het typische kenmerk van primaire FSGS plotselinge massale proteïnurie is, en de meeste patiënten met primaire FSGS vertonen nefrotisch syndroom. Hoewel er aanwijzingen zijn dat bepaalde pathologische kenmerken (zoals het hilus-type) kunnen worden geassocieerd met secundaire FSGS, wordt de waarde van de huidige histopathologische classificatie voor het onderscheiden van primaire of secundaire FSGS niet erkend. Diffuse verdwijning van voetprocessen is gebruikelijk bij primaire FSGS, maar het is geen specifieke laesie en primaire FSGS kan niet worden onderscheiden van erfelijke FSGS. De afwezigheid van diffuse uitwissing sluit primaire FSGS niet volledig uit.

Behandeling van FSGS: richtlijnen en klinische praktijk

Initiële behandeling van primaire FSGS: steroïden. De KDIGO-richtlijnen uit 2021 bevelen orale corticosteroïden in hoge doses aan als de eerstelijns immunosuppressieve behandeling voor primaire FSGS (1D).

FSGS heeft een bepaald aantal spontane remissies (20 procent), maar de 10-jaarlijkse nierprognose van patiënten met nefrotisch syndroom (NS)-proteïnurie is significant slechter dan die van niet-NS-proteïnuriepatiënten. De kwaliteit van het bewijs voor hoge doses corticosteroïden voor FSGS was niet hoog, aangezien de bewijsbronnen die de basis vormden voor deze aanbeveling ofwel observationele onderzoeken bij volwassenen ofwel RCT's bij kinderen waren. Ondanks de risico's die zijn verbonden aan het gebruik van glucocorticoïden, wordt prednison nog steeds aanbevolen als eerstelijnsbehandeling voor primaire FSGS bij volwassenen, gezien de werkzaamheid van de behandeling en het risico op nierfalen bij afwezigheid van remissie van proteïnurie. Glucocorticoïden kunnen een grotere impact hebben op bepaalde bevolkingsgroepen, waaronder mensen met obesitas, diabetes, osteoporotica of geesteszieken. De nadelige effecten van langdurige behandeling met hoge doses corticosteroïden moeten met deze patiënten worden besproken en alternatieve immunosuppressieve therapie met calcineurineremmers (CNI's) moet worden overwogen.

Behandeling van FSGS-resistent tegen glucocorticoïden: CNI's. De richtlijnen bevelen aan dat voor steroïde-resistente primaire FSGS ciclosporine of tacrolimus wordt aanbevolen gedurende ten minste 6 maanden (1C).

Cyclosporine: Er zijn 2 kleine RCT's die de effectiviteit evalueren bij volwassen patiënten met steroïde-resistente primaire FSGS. Cyclosporine monotherapie gedurende 6 maanden werd vergeleken met ondersteunende zorg in een studie met volwassenen en kinderen met SRNS (inclusief MCD en primaire FSGS). De tweede RCT omvatte alleen volwassen patiënten met SR primaire FSGS en vergeleek ciclosporinebehandeling met een placebo gedurende 26 weken. Alle patiënten kregen een behandeling met een lage dosis prednison. Remissie werd bereikt bij respectievelijk 60 procent en 70 procent van de met ciclosporine behandelde onderzoekspopulatie in de 2 onderzoeken.

Tacrolimus: Er zijn nog geen vergelijkbare RCT's. Niet-RCT-onderzoeken suggereren echter dat tacrolimus kan worden gebruikt als alternatief voor ciclosporine. In één studie werd volledige en gedeeltelijke remissie waargenomen na 6 maanden tacrolimus plus laaggedoseerde corticosteroïden bij volwassenen met respectievelijk primaire FSGS- en steroïderesistentie en ciclosporineresistentie of -afhankelijkheid. Goed voor 40 procent en 80 procent, de gemiddelde kwijtscheldingstijd is ongeveer 3 maanden. Een acute, omkeerbare afname van de glomerulaire filtratiesnelheid treedt op bij ongeveer 40 procent van de patiënten. Een ander prospectief onderzoek evalueerde het gebruik van tacrolimus bij volwassenen met steroïde-resistente primaire FSGS en vond een verbeterd totaal responspercentage na 48 weken (volledig responspercentage: 38,6 procent; partiële responspercentage: 13,6 procent). De gemiddelde remissietijd was 15,2 weken.

Er zijn geen rechtstreekse vergelijkingen van ciclosporine en tacrolimus bij volwassenen met steroïde-resistente primaire FSGS.

Een niet-RCT-onderzoek toonde aan dat tacrolimus gunstig bleef bij patiënten die onvoldoende reageerden op ciclosporine.

Met name het recidiefpercentage na behandeling met CNI's is hoog. Hoewel CNI's effectief zijn in het induceren van remissie bij steroïde-resistente patiënten, komen recidieven zeer vaak voor na stopzetting. Het recidiefpercentage van de behandeling met ciclosporine is 60 tot 80 procent; het herhalingspercentage van tacrolimus is ook hoog en ongeveer 76 procent van de patiënten valt terug na het stoppen met het medicijn. Beperkte gegevens pleiten voor langdurige CNI-therapie om het risico op terugval te verminderen, vooral in de context van onvoldoende bewijs voor alternatieve immunosuppressieve therapie en een aanzienlijk risico op terugval. Patiënten in volledige remissie en met bewijs van geneesmiddeltoxiciteit hadden snellere dosisverlagingen van CNI's nodig.

Bij de behandeling van FSGS-UC en secundaire FSGS mogen geen immunosuppressiva worden gebruikt. Volwassen patiënten met FSGS moeten de nodige ondersteunende zorg krijgen, zoals aanbevolen voor alle patiënten met proteïnurie, inclusief het gebruik van RAS-blokkers, optimale bloeddrukcontrole en een zoutarm dieet.

Patiënten met secundaire FSGS moeten symptomatisch worden behandeld. Er is geen bewijs van voordeel van het gebruik van glucocorticoïden of andere immunosuppressiva bij deze populatie. Er is beperkt bewijs voor de behandeling van patiënten met nefrotische proteïnurie zonder NS en FSGS-UC. De Task Force beveelt aan dat deze patiënten ondersteunende zorg krijgen zoals hierboven beschreven, monitoren op de ontwikkeling van nefrotisch syndroom en herhaalde nierbiopsie overwegen als de klinische kenmerken veranderen.

Vooruitgang in diagnose en behandeling op basis van de pathogenese van FSGS

Voor de voortgang van refractaire FSGS omvatten geneesmiddelen humaan CD20 monoklonaal antilichaam, TNF-monoklonaal antilichaam, humaan TGF- 1 monoklonaal antilichaam, galactosepreparaten en abatacept. Een ander medicijn is Sparsentan, een dubbele blokker van endotheline plus angiotensine-receptoren. Het ondergaat momenteel gerelateerd klinisch onderzoek. Klinische fase II-onderzoeken hebben aangetoond dat dit medicijn proteïnurie bij patiënten met FSGS aanzienlijk kan verminderen. Bovendien wordt het goed verdragen en is de relevante fase III klinische studie aan de gang, een vergelijkende studie met irbesartan, en de resultaten van de studie zijn de moeite waard om naar uit te kijken.

Samenvatting en Outlook

Tot slot somde professor Zhang Chun 5 punten op:

(1) FSGS is een klinisch-pathologisch syndroom, dat kan worden onderverdeeld in 4 categorieën: primaire, secundaire, erfelijke en onverklaarde FSGS. De behandelingsopties voor verschillende soorten FSGS zijn totaal verschillend.

(2) Genetische tests kunnen worden uitgevoerd wanneer de omstandigheden dit toelaten, wat helpt bij het bevestigen van de diagnose, het verminderen van de blootstelling aan immunosuppressiva en het beoordelen van de prognose van niertransplantatie.

(3) Hooggedoseerde orale glucocorticoïdtherapie wordt aanbevolen voor primaire FSGS. Als er contra-indicaties/intolerantie/hormonale resistentie zijn, kan CNI-substitutietherapie worden gebruikt (immunosuppressieve therapie wordt niet aanbevolen voor secundaire en FSGS-UC).

(4) Het bewijsniveau voor andere alternatieve geneesmiddelen (ACTH en rituximab) is laag en er wordt nog gewacht op RCT-onderzoeken van hoge kwaliteit.

(5) De werkzaamheid van nieuwe geneesmiddelen (Sparsentan, Ofatumumab, Abatacept) die momenteel klinisch worden onderzocht, is de moeite waard om naar uit te kijken.

Met betrekking tot de toekomstige onderzoeksrichting van FSGS-diagnose en -behandeling, voegde professor Zhang Chun 2 punten toe:

(1) Identificeer en valideer biomarkers van primaire FSGS, inclusief identificatie van circulerende veroorzakers die tientallen jaren aan identificatie zijn ontsnapt.

(2) RCT-onderzoeken zijn nodig, waaronder het evalueren van de werkzaamheid en bijwerkingen van glucocorticoïden bij de behandeling van volwassenen met primaire FSGS, inclusief dagelijks en om de dag gebruik van glucocorticoïden; het bepalen van de optimale voortzetting van de behandeling met glucocorticoïden bij volwassenen met primaire FSGS-tijd, en vergeleek de percentages van remissie, terugval en bijwerkingen geassocieerd met kortdurende versus langdurige behandeling met initiële hoge dosis glucocorticoïden; om de effectiviteit van CNI's (met of zonder glucocorticoïden) te beoordelen bij de behandeling van volwassenen met steroïde-resistente primaire FSGS. De langetermijnwerkzaamheid en veiligheid van andere geneesmiddelen op FSGS; de rol van plasma-uitwisseling bij de behandeling van FSGS na niertransplantatie en de preventie van FSGS-recidief.

Het mechanisme van Cistanche behandeling nierziekte

Cistanche wordt al eeuwenlang gebruikt als traditioneel Chinees medicijn voor de behandeling van een breed scala aan nieraandoeningen. Studies hebben aangetoond dat het gunstige effecten kan hebben op de nierfunctie, waaronder verbeterde urineproductie en verlaagde niveaus van creatinine en ureum in het bloed.