Trends in de kosten die kunnen worden toegeschreven aan de evaluatie van niertransplantaties en het beheer van wachtlijsten in de Verenigde Staten, 2012-2017 Ⅲ

Discussie

In deze studie hebben we de nationale trends in de OACC-kosten beschrevenniertransplantatie, zowel als totale Medicare-aansprakelijkheid als op aper niertransplantatiebasis, van de boekjaren 2012 tot en met 2017, in de Verenigde Staten. We ontdekten dat 36% van de OACC-kosten te wijten was aan de kosten voor de aanschaf van overleden donororganen en dat een grotere wachtlijst, een complexere mix van wachtlijstgevallen en een hogere wachtlijst-tot-transplantatie-ratio geassocieerd waren met hogere gemiddelde OACC-kosten per niertransplantatie. . Vanuit kwantitatief oogpunt vertegenwoordigt Medicare's aansprakelijkheid voor OACC-kosten ($1,32 miljard in 2017) 3,7% van de totale Medicare-uitgaven aan het ESKD-programma ($36 miljard in 2017).3 Daarentegen zijn de totale Medicare-uitgaven aan chirurgische zorg tussen 2011 en 2014 gedaald.13 Mediane OACC-kosten perniertransplantatievan $100 000 in 2017, en niet de $25 000 zoals aangenomen door de USRDS-kostenrapporten, zouden de uitgaven per persoon in het eerste jaar van niertransplantatie stijgen van $133 000 naar ${ {5}}. De stijging van de mediane OACC-kosten per niertransplantatie met 4,4% staat in schril contrast met de uitgaven van Medicare per patiënt met ESKD (stijging met 2,6% over dezelfde onderzoeksperiode).3 Deze cijfers illustreren de mate waarin het OACC-systeem niertransplantatieprogramma’s in de Verenigde Staten ondersteunt. Staten. Eerdere kostenstudies, zowel in één centrum14 als in meerdere centra15, hebben aangetoond dat de door Medicare vastgestelde toekomstige betalingstarieven voor transplantatie-episodes via de Diagnosis-Related Group (DRG) vaak onvoldoende zijn om de kosten van niertransplantatie te dekken, vooral wanneer bij de transplantatie gebruik wordt gemaakt van niertransplantaties. niet-standaard nieren of complexere immunologische protocollen.16 OACC vertegenwoordigt, in zijn retrospectieve, tegen kostprijs terugbetalingsstructuur, een manier voor niertransplantatieprogramma's om de fiscale levensvatbaarheid te behouden, maar het is ook niet onderhevig aan kostendruk op dezelfde manier als toekomstig vergoede diensten.

BIOLOGISCH TRADITIONEEL KRUID VOOR DE GEZONDHEID VAN DE NIEREN

Door de OACC-kostendatabase te combineren met eenaanschaf van organenkostendatabase (die de standaard acquisitiekosten per nier bij elk transplantatieprogramma weergeeft), konden we aantonen dat slechts een derde van de OACC-kosten toe te schrijven was aan de aanschaf van organen. De rest vertegenwoordigt de kosten van het evalueren van het potentieelniertransplantatieontvangers en het beheer van een steeds groter wordende wachtlijst voor niertransplantaties. Door het tekort aan transplanteerbare nieren overlijden veel patiënten op de wachtlijst voor niertransplantatie of worden verwijderd voordat er een nier beschikbaar komt. Ze maken kosten tijdens het evaluatie- en handhavingsproces op de wachtlijst, maar profiteren niet van een niertransplantatie, afgezien van het mogelijke, zij het niet onderbouwde, voordeel van meer betrokkenheid bij hun zorg terwijl ze op de wachtlijst staan. De kosten van patiënten op een wachtlijst die geen transplantatie krijgen, worden doorgeschoven naar de OACC, waarvan Medicare het grootste deel betaalt op basis van het aandeel Medicare-ontvangers dat wel een transplantatie krijgt. Het is daarom niet verrassend dat de OACC-kosten per niertransplantatie stijgen naarmate de omvang van de wachtlijst, de mix van wachtlijstgevallen en de wachtlijst-tot-transplantatie-ratio worden gemeten, en afnemen naarmate daadwerkelijke transplantaties worden uitgevoerd. Deze bevindingen onderstrepen het belang van efficiëntie – of hoe snel transplantatieprogramma's een patiënt helpen bij de overstap van evaluatie naar de wachtlijst naar de daadwerkelijke transplantatie – als een sleutelfactor in de OACC-kosten. Meer dan tien jaar geleden trok Abecassis17 de analogie tussen efficiëntie bij de uitvoering van transplantatieprogramma's en efficiëntie bij voorraadbeheer door fabrikanten. Onze studie levert empirische gegevens ter ondersteuning van de bewering dat transplantatieprogramma's, om de OACC-kosten in de hand te houden, de efficiëntie van hun praktijken moeten onderzoeken. Op dezelfde manier moeten het overheidsbeleid en het betalingsbeleid op elkaar worden afgestemd om de efficiëntie te vergroten

Onze bevinding heeft grote gevolgen voor het recente beleid om het aantal verwijzingen naar niertransplantaties en de wachtlijsten te vergroten. Toegang tot de wachtlijst is eerder een proces dan een uitkomstmaatstaf: het is geen doel op zich. Het feit dat er zelfs maar een wachtlijst bestaat, bewijst echter dat detekort aan nierenHet aantal niertransplantaties in de Verenigde Staten wordt beperkt door een tekort aan patiënten die in aanmerking komen voor transplantatie. Maatregelen die uitsluitend gericht zijn op het vergroten van de toegang tot wachtlijsten, zonder begeleiding van maatregelen om de beschikbaarheid van organen te verbeteren, zullen er waarschijnlijk niet in slagen het aantal niertransplantaties te vergroten. Onze bevindingen suggereren dat dergelijke maatregelen ook het onbedoelde gevolg kunnen hebben van een afnemende efficiëntie en een aanzienlijke verhoging van de OACC en de totale kosten van het Medicare ESKD-programma. Onder het huidige terugbetalingssysteem is de OACC op unieke wijze beschermd tegen kostenbeheersingsmaatregelen die zijn ingebouwd in toekomstige betalingssystemen, zoals op DRG gebaseerde terugbetaling of het ESKD Prospective Payment System. Zelfs als transplantatieprogramma's maatregelen zouden willen invoeren om de OACC-kosten terug te dringen, bijvoorbeeld het uitstellen van de voorbereiding en het op de wachtlijst zetten totdat patiënten zonder levende donoren voldoende dialysetijd hebben gehad om binnen het bereik van een overleden donortransplantatie te komen, werken dergelijke praktijken in de tegenovergestelde richting. van recente beleidswijzigingen om de toegang tot wachtlijsten te vergroten, en zou waarschijnlijk op weerstand stuiten bij verwijzers. Een algemeen beleid om de toegang tot de wachtlijsten te vergroten zonder de beschikbaarheid van organen te vergroten, zou niet alleen het personeel van het transplantatieprogramma kunnen overweldigen, maar ook de solvabiliteit van het gehele Medicare ESKD-programma kunnen bedreigen.

Beperkingen

Deze studie heeft beperkingen. Er bestaan ​​twee belangrijke beperkingen met betrekking tot de gegevensbron. Ten eerste onderschat de OACC, als maatstaf voor de kosten van pre-transplantatiezorg, dat wil zeggen zorg die verder gaat dan de routinematige zorg die een patiënt met ESKD alleen zou krijgen als de mogelijkheid van een transplantatie wordt geboden, de werkelijke kosten. Neem bijvoorbeeld het geval van een potentiële ontvanger zonder hartsymptomen die een screeningstest voor ischemische hartziekte ondergaat als onderdeel van de evaluatie van een niertransplantatie, zoals gebruikelijk is18 en wordt ondersteund door maatschappelijke richtlijnen.19 De kosten van de initiële stresstest kan worden toegewezen aan de OACC, maar vervolgzorg, inclusief herhaald testen, coronair angiogram, revascularisatie en behandeling van eventuele complicaties die zich voordoen, wordt de standaardzorg voor een patiënt en wordt gefactureerd aan de verzekering van de patiënt. Gezien het aantal screeningstests dat wordt aanbevolen voor de evaluatie van niertransplantaties20 en die niet anderszins geïndiceerd zijn bij asymptomatische patiënten met ESKD, bijvoorbeeld harttests en routinematige kankerscreening21, zouden alle tests die aan OACC worden toegewezen de totale kosten van de zorg voor die patiënt substantieel kunnen verhogen. die anders niet zouden zijn ontstaan ​​als er geen transplantatie-evaluatie had plaatsgevonden. Ten tweede bestaat er een substantiële variatie in de manier waarop transplantatieprogramma's de kosten toewijzen aan de OACC en deze rapporteren in het Hospital Cost Report.4 Een patiënt die bijvoorbeeld een stresstest moet ondergaan voor een evaluatie van een niertransplantatie, kan ervoor kiezen om tests te ondergaan in een plaatselijke instelling. die het rechtstreeks aan de verzekering van de patiënt factureert, waardoor het OACC-mechanisme volledig wordt omzeild. Dit is een tweede manier waarop de OACC de werkelijke kosten van pre-transplantatiezorg onderschat. In het Hospital Cost Report worden de gerapporteerde kosten ook niet uitgesplitst naar indicatie of zorgfase, bijvoorbeeld donorevaluatie, evaluatie van transplantatiekandidaten of onderhoud van de wachtlijst. Het is daarom onmogelijk om direct af te leiden wat elke transplantatiespecifieke dienst kost. Een deel van onze toekomstige koers is het toepassen van een kostenfunctiebenadering, zoals is toegepast op dialysemodaliteiten22 en de kosten voor de aanschaf van organen,23 om de kosten van elke transplantatiespecifieke dienst te schatten.

Conclusies

Ons werk wijst op de financiële impact van OACC op transplantatieziekenhuizen en op het Medicare ESKD-programma en helpt de snelle stijging van de kosten te verklaren. Het benadrukt ook het belang van het begrijpen van de relatieve waardeproposities bij het beheer van ESKD. Tot de waardevolle inspanningen behoren onder meer het voorkomen van ESKD en, als dat niet lukt, het vergroten van de donaties van levende en overledenenniergebruik van overleden donorenen het verlengen van de levensduur van getransplanteerde nieren om de noodzaak van hertransplantatie te verminderen.24 De waarde van screening vóór transplantatie moet rigoureus worden geëvalueerd in het licht van de kostenimplicaties ervan. Als een van de meest succesvolle van alle moderne medische interventies kan de waarde van een niertransplantatie niet worden overschat, maar moeten de relatieve waarden van diensten en beleid in de aanloopfase beter worden gedefinieerd.

REFERENTIES

1. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, et al. Vergelijking van de mortaliteit bij alle dialysepatiënten, dialysepatiënten in afwachting van transplantatie en ontvangers van een eerste kadavertransplantatie. N Engels J Med. 1999;341(23):1725-1730. doi: 10.1056/NEJM199912023412303

2. Held PJ, McCormick F, Ojo A, Roberts JP. Een kosten-batenanalyse van de overheidscompensatie voor nierdonoren. Ben J Transplantatie. 2016;16(3):877-885. doi:10.1111/ajt.13490

3. Niergegevenssysteem van de Verenigde Staten. Jaarlijks gegevensrapport USRDS 2020: Epidemiologie van nierziekten in de Verenigde Staten. National Institute of Health, Nationaal Instituut voor Diabetes en Spijsverterings- en Nierziekten; 2020.

4. Abecassis M. Kostenplaatsen voor orgaanverwerving Deel I: Medicare-voorschriften - waarheid of gevolg. Ben J Transplantatie. 2006;6(12):2830-2835. doi:10.1111/j.1600-6143.2006.01582.x

5. Centra voor Medicare & Medicaid-diensten. Handleiding voor terugbetaling van gezondheidszorgaanbieders: deel 1 – hoofdstuk 31, betalingsbeleid voor orgaanverwerving. 1 april 2016. Geraadpleegd op 2 februari 2022. https://www.cms.gov/Regulations-and Guidance/Guidance/Transmittals/downloads/R471pr1.pdf

6. Centra voor Medicare & Medicaid-diensten. ESRD kwaliteitsstimuleringsprogramma. 14 juli 2021. Geraadpleegd op 21 september 2021. https://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/ESRDQIP

7. Huml AM, Sedor JR, Poggio E, Patzer RE, Schold JD. Een opt-outmodel voor verwijzing naar een niertransplantatie: de tijd is rijp. Ben J Transplantatie. 2021;21(1):32-36. doi:10.1111/ajt.16129

8. Nationaal Bureau voor Economisch Onderzoek. Informatiesysteem voor gezondheidszorgkostenrapporten (HCRIS). Geraadpleegd op 20 januari 2021. https://www.nber.org/research/data/healthcare-cost-report-information-system-hcris

9. Leppke S, Leighton T, Zaun D, ​​et al. Wetenschappelijk register van ontvangers van transplantaties: verzamelen, analyseren en rapporteren van gegevens over transplantatie in de Verenigde Staten. Transplantatie Rev (Orlando). 2013;27(2):50-56. doi:10.1016/j. tre.2013.01.002

10. Held PJ, Bragg-Gresham JL, Peters T, Chertow GM, McCormick F, Roberts JP. De kosten voor het verkrijgen van overleden donornieren: bewijs uit OPO-kostenrapporten 2013-2017. Ben J Transplantatie. 2020;20(4):1087-1094. doe: 10. 1111/ajt.15669

11. Expatistan. Kosten van levensonderhoud. Geraadpleegd op 10 juli 2021. https://www.expatistan.com/cost-of-living/index/ north-ameri ca#price-index-explanation

12. Netwerk voor orgaanverwerving en -transplantatie. Een gids voor het berekenen en interpreteren van de geschatte post-transplantatie overlevingsscore (EPTS) die wordt gebruikt in het niertoewijzingssysteem (KAS). 31 maart 2021. Geraadpleegd op 15 juli 2021. https://optn.transplant.hrsa.gov/media/4616/epts_guide.pdf

13. Kaye DR, Luckenbaugh AN, Oerline M, et al. Inzicht in de kosten die gepaard gaan met chirurgische zorgverlening in de Medicare-populatie. Ann Surg. 2020;271(1):23-28. doi:10.1097/SLA.0000000000003165

14. Englesbe MJ, Advertenties Y, Cohn JA, et al. De effecten van donor- en ontvangerpraktijken op de financiën van transplantatiecentra. Ben J Transplantatie. 2008;8(3):586-592. doi:10.1111/j.1600-6143.2007.02098.x 15. Axelrod DA, Schnitzler MA, Xiao H, et al. Het veranderende financiële landschap van de niertransplantatiepraktijk: een nationale cohortanalyse. Ben J Transplantatie. 2017;17(2):377-389. doi:10.1111/ajt.14018