Wat zijn de behandelingsstrategieën en aandachtsproblemen voor hartfalen bij patiënten met CKD?

Hartfalen met verminderde ejectiefractie (HFrEF) is een veel voorkomende comorbiditeit bij CKD-patiënten. Ongeveer 50 procent van de HFrEF-patiënten heeft een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR)<60ml/min/1.73㎡, and 20% of heart failure patients have eGFR<30ml/min/1.73㎡. In addition, patients with CKD and heart failure had a significantly worse prognosis than those without CKD. Notably, cardiovascular events are the leading cause of death in CKD patients. So, for patients with CKD and HFrEF, how to use drugs?

Klik om de bijwerkingen van deserticola en het voordeel voor de nieren op te lossen

In februari 2023 bracht Current Heart Failure Reports een recensie uit Frankrijk uit, waarin erop werd gewezen dat voor HFrEF-patiënten met CKD de beschikbare geneesmiddelen angiotensine-converterende enzymremmer (ACEI), angiotensinereceptor II-antagonist (ARB), angiotensinereceptor neprilysineremmer (ARNI) zijn. ), mineralocorticoïdreceptorantagonist (MRA) en natriumglucose-cotransporter-2-remmers (SGLT-2i). In vergelijking met patiënten met alleen HFrEF zijn de medicatiemethoden voor patiënten met HFrEF in combinatie met CKD echter gecompliceerder en moet er meer aandacht worden besteed aan CKD-specifieke bijwerkingen.

Huidige status van drugsgebruik bij patiënten met CKD gecompliceerd door hartfalen

In de klinische praktijk wordt bij de beoordeling van de nierfunctie meestal gebruik gemaakt van eGFR. Artsen moeten zich er echter van bewust zijn dat eGFR beperkingen heeft, aangezien het kan worden beïnvloed door de fysiologische toestand van de individuele patiënt en het medicatiegebruik. De eGFR geeft bijvoorbeeld de nierfunctie niet nauwkeurig weer bij patiënten met een abnormale spiermassa of bij patiënten die diuretica gebruiken. Daarnaast kunnen ook medicijnen, diabetes, ACEi/ARB, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen enz. de eGFR beïnvloeden. De plaatsen van het effect van deze medicijnen variëren echter. ACEi/ARB en diuretica kunnen bijvoorbeeld de nierperfusie bij patiënten beïnvloeden, waardoor de eGFR wordt beïnvloed; niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen kunnen het nierinterstitium en de niertubuli aantasten (figuur 1). Kortom, geneesmiddelen die gewoonlijk worden gebruikt om CKD en hartfalen te behandelen, kunnen de nierfunctie beïnvloeden. Artsen dienen bekend te zijn met bovengenoemde beïnvloedende factoren en alert te zijn op veranderingen in de nierfunctie tijdens de behandeling van patiënten.

Figuur 1 Factoren die de GFR beïnvloeden

Figuur 2 toont het drugsgebruik bij CKD-patiënten met HFrEF op verschillende eGFR-niveaus. Het is vermeldenswaard dat veel patiënten hun medicijnen niet stabiel blijven gebruiken, maar periodiek hun medicijnen stoppen of hervatten. Bovendien, in vergelijking met patiënten met eGFR groter dan of gelijk aan 60 ml/min/1,73㎡, is de medicatiesituatie van patiënten met eGFR<30ml/min/1.73㎡ is more complicated.

Figuur 2 Drugsgebruik bij CKD-patiënten met HFrEF

Hoewel het drugsgebruik van CKD-patiënten met HFrEF gecompliceerd is, richt het zich voornamelijk op 5 medicijnen, namelijk ACEi/ARB, ARNI, MRA, -blokkers en SGLT-2i.

5 belangrijke medicijnregimes

1 ACEi/ARB

Zowel ACEi als ARB kunnen de hemodynamiek in de glomerulus rechtstreeks beïnvloeden, waardoor de interne bloeddruk wordt verlaagd en de eGFR daalt. Op de lange termijn kan ACEi/ARB echter helpen de eGFR van de patiënt in stand te houden en te voorkomen dat de glomeruli van de patiënt beschadigd raken door hoge bloeddruk. Daarom is de "nierbeschadiging" veroorzaakt door ACEi/ARB van voorbijgaande aard, wat de eGFR op korte termijn vermindert, maar gunstig is voor het behoud van eGFR bij patiënten op de lange termijn.

Recent bewijs suggereert dat ACEi/ARB in de klinische praktijk moet worden voortgezet voor cardiovasculair voordeel bij CKD-patiënten met eGFR<30ml/min/1.73m2. Therefore, if no apparent renal injury is found in CKD patients with HFrEF, ACEi/ARB should be continued rather than discontinued due to low eGFR levels.

2 ARNI

ARNI is een nieuw medicijn voor de behandeling van hartfalen. Naast het behandelen van hartfalen, kan het ook de GFR van de patiënt verhogen. In de klinische praktijk kan ARNI het risico op cardiovasculaire mortaliteit en ziekenhuisopname voor hartfalen bij patiënten aanzienlijk verbeteren, ongeacht of patiënten CKD hebben of niet. ARNI is ook veilig en effectief voor dialysepatiënten.

Het is vermeldenswaard dat ARNI de bloeddruk aanzienlijk kan verlagen, wat kan leiden tot een lagere nierperfusie en blijvende schade aan de nieren. In tegenstelling tot ACEi lijkt deze schade onomkeerbaar. Sommige post-hocanalyses toonden aan dat ARNI significant beter was dan ACEI wat betreft behoud van eGFR op de lange termijn en vermindering van het risico op nierproblemen. Bij deze gegevensanalyses werden echter patiënten met ernstige hypotensie uitgesloten. Dit betekent dat CKD-patiënten met HFrEF aandacht moeten besteden aan hun bloeddruk en renale perfusie wanneer ze ARNI-behandeling krijgen om ernstige hypotensie en renale hypoperfusie te voorkomen.

3 MR

MRA kan abnormale overactivering van mineralocorticoïdreceptoren voorkomen, waardoor hart- en niergerelateerde ontsteking en fibrose worden behandeld. Bestaand bewijs toont aan dat MRA HFrEF-patiënten met CKD veilig en effectief kan behandelen met eGFR<60ml/min/1.73㎡.

Meta-analyse toonde aan dat het gebruik van MRA bij dialysepatiënten het risico op cardiovasculaire gebeurtenissen aanzienlijk kan verminderen. Bovendien kan finerenon, een nieuwe niet-steroïde selectieve MRA, de progressie van CKD en het risico op cardiovasculaire voorvallen vertragen, en is het risico op hyperkaliëmie laag. Dit suggereert dat finerenon veiliger en effectiever is dan traditionele MRA.

4 bètablokkers

Bètablokkers zijn de enige geneesmiddelen die geen direct effect hebben op de nierhemodynamica. Een meta-analyse die 10 klinische onderzoeken omvatte, toonde aan dat -blokkers de cardiovasculaire resultaten van CKD-patiënten kunnen verbeteren en ook effectief zijn voor patiënten met een eGFR tussen 30 en 44 ml/min/1,73㎡. Bovendien veroorzaakten bètablokkers geen verslechtering van de nierfunctie. Concluderend kunnen -blokkers hartfalen bij patiënten met CKD voorkomen en behandelen zonder de nierfunctie negatief te beïnvloeden.

5 SGLT-2i

Meerdere onderzoeken hebben aangetoond dat SGLT-2i een significant cardiorenaal beschermend effect heeft op CKD-patiënten, waaronder patiënten met een eGFR variërend van 20 tot 30 ml/min/1,73㎡. Hoewel sommige patiënten op korte termijn een afname van de eGFR kunnen ervaren nadat ze SGLT-2i voor de eerste keer hebben gebruikt, kan SGLT-2i op de lange termijn de mate van eGFR-afname, het risico op het ontwikkelen van een nierziekte in het eindstadium, of overlijden door nieroorzaken.

Nadelige gebeurtenis

Vaak voorkomende bijwerkingen bij patiënten die voor CKD met HFrEF worden behandeld, zijn verslechtering van de nierfunctie, hyperkaliëmie en hypotensie. Het risico op deze bijwerkingen en hun schade voor patiënten kan echter worden verminderd door voorschriften te controleren en aan te passen.

1 Verslechtering van de nierfunctie

Bij patiënten met HFrEF is verslechtering van de nierfunctie (toename van serumcreatinine > 0,3 mg/dl) een veel voorkomend verschijnsel. De meeste geneesmiddelen die worden gebruikt om hartfalen te behandelen, zoals ACEi/ARB, SGLT-2i en ARNI, kunnen de eGFR verminderen, maar deze veranderingen worden gewoonlijk geassocieerd met hemodynamische veranderingen bij patiënten en impliceren geen substantiële schade aan de nieren of glomeruli. Op de lange termijn evolueerde de nierziekte langzamer bij patiënten die de medicijnen gebruikten dan bij patiënten die dat niet deden. Daarom moeten deze geneesmiddelen voor de behandeling van hartfalen niet worden beschouwd als nefrotoxische geneesmiddelen, maar als renale hemodynamische modulatoren. In het vroege stadium van het gebruik van de bovengenoemde geneesmiddelen, als het creatininegehalte van de patiënt sterk stijgt, moet een nier-Doppler-onderzoek worden uitgevoerd om de nierbloedcirculatie te evalueren en tijdige interventiemaatregelen te nemen.

2 hyperkaliëmie

Hyperkaliëmie is de belangrijkste reden voor stopzetting van ACEi/ARB of MRA bij CKD-patiënten, wat verband houdt met twee belangrijke factoren: ①Het risico op overlijden door hyperkaliëmie is hoger; ②Vergeleken met de algemene bevolking zijn CKD-patiënten vatbaarder voor hyperkaliëmie Kalemia, terwijl het gebruik van ACEi/ARB of MRA dit risico zal verergeren. De volgende vier benaderingen kunnen echter het risico van een patiënt op het ontwikkelen van hyperkaliëmie verminderen.

① Pas de medicijndosis aan op basis van de nierfunctie. De dosis spironolacton moet bijvoorbeeld zo laag mogelijk zijn en de frequentie van medicatie moet worden aangepast naar 2-3 keer per week, terwijl de kaliumspiegel in het bloed in realtime moet worden gecontroleerd. De STRONGHF-studie toonde aan dat 80 procent van de patiënten MRA kon gebruiken door het recept aan te passen plus de bloedkaliummonitoring.

② Actief gebruik van kaliumbinders, zoals Patiromer, natriumzirkoniumcyclosilicaat en andere geneesmiddelen. De DIAMOND-studie toonde aan dat de Patiromer-groep een lager risico op hyperkaliëmie had in vergelijking met de placebogroep (HR {{0}}.63; P=0.006). Bij patiënten met gevorderde CKD (eGFR=15ml/min/1,73㎡) die ACEi/ARB-therapie kregen, was het risico op hyperkaliëmie significant lager in de Patiromer-groep (60 procent versus 15 procent; P < 0,001).

③Het gebruik van SGLT-2i kan het risico op hyperkaliëmie aanzienlijk verminderen. In een grote metastudie met 50000 patiënten verminderde SGLT-2i het risico op hyperkaliëmie significant met 16 procent in vergelijking met placebo, zonder toename van het risico op hypokaliëmie. Bovendien werden vergelijkbare resultaten gevonden bij patiënten met hartfalen.

④ Een kaliumarm dieet kan ook het risico op hyperkaliëmie verminderen.

3 lage bloeddruk

Hypotensie komt vaak voor bij patiënten met hartfalen. Hypotensie bij patiënten met hartfalen wordt echter veroorzaakt door verschillende factoren, waaronder veranderingen in de systolische functie, laag volume en effecten van geneesmiddelen. Daarom is het bij het gebruik van de bovengenoemde geneesmiddelen noodzakelijk om zorgvuldig te informeren naar de medische geschiedenis en medicatietoestand van de patiënt, zoals het gebruik van diuretica en of recentelijk diarree of uitdroging is opgetreden, om het optreden van hypotensie te voorkomen. Bovendien moet het recept voor patiënten met hartfalen met een voorgeschiedenis van hypotensie zorgvuldig worden aangepast.

hoe gaat het met cistanche nierziekte behandelen?

Cistanche is een traditioneel Chinees kruid dat veel wordt gebruikt in de Chinese geneeskunde om nieraandoeningen te behandelen. Wetenschappelijke studies hebben aangetoond dat cistanche verschillende geneeskrachtige eigenschappen heeft die het effectief maken bij de behandeling van nieraandoeningen.

Ten eerste heeft cistanche immunomodulerende effecten die kunnen helpen het immuunsysteem te versterken, wat belangrijk is bij de behandeling van nieraandoeningen, aangezien het vaak gepaard gaat met een ontstekingsreactie.

Ten tweede bevat cistanche een groep natuurlijke verbindingen die fenylethanoïde glycosiden (PEG's) worden genoemd en die antioxiderende en ontstekingsremmende eigenschappen hebben. Deze eigenschappen helpen de nieren te beschermen tegen oxidatieve stress en ontsteking, twee van de belangrijkste oorzaken van nierbeschadiging.

Ten slotte is aangetoond dat cistanche de productie van cytokines en chemokines verhoogt die celgroei en regeneratie in de nieren bevorderen, wat kan helpen de nierfunctie te verbeteren.

Over het algemeen kan cistanche een effectieve behandeling zijn voor nieraandoeningen door ontstekingen te verminderen, bescherming te bieden tegen oxidatieve stress en celgroei en regeneratie in de nieren te bevorderen.

Referenties:

1. Enachi S, Schleef M, Hadjseyd CE, et al. Uitdagingen en kansen bij het titreren van ziektemodificerende therapieën bij hartfalen met verminderde ejectiefractie en chronische nierziekte. Curr Heart Fail Rep. 2023 28 februari.