Trefwoorden

BP richt zich op ● chronische nierziekte ● hypertensie

Er wordt nog steeds gedebatteerd over de optimale bloeddrukdoelen (BP) voor patiënten met hypertensie en chronische nierziekte (CKD). De richtlijnen van de American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) uit 2017 wijzigden de definitie/classificatie van hypertensie en introduceerden een intensieve bloeddrukstreefwaarde van<130/80 mmHg for most individuals at high risk of cardiovascular disease, including patients with CKD [1]. The 2021 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) guidelines recommended an even tighter systolic BP target of <120 mmHg for the management of hypertension in CKD [2]. Which, therefore, is the BP threshold that indicates a therapeutic benefit in this high-risk patient population?

Volgens relevante studies is cistanche een traditioneel Chinees kruid dat al eeuwenlang wordt gebruikt om verschillende ziekten te behandelen. Het is wetenschappelijk bewezen dat het ontstekingsremmende, anti-aging en antioxiderende eigenschappen bezit. Studies hebben aangetoond dat cistanche gunstig is voor patiënten die lijden aan een nieraandoening. Van de actieve ingrediënten van cistanche is bekend dat ze ontstekingen verminderen, de nierfunctie verbeteren en aangetaste niercellen herstellen. Het integreren van cistanche in een behandelplan voor nieraandoeningen kan patiënten dus grote voordelen bieden bij het beheersen van hun aandoening. Cistanche helpt proteïnurie te verminderen, verlaagt BUN- en creatininespiegels en vermindert het risico op verdere nierbeschadiging. Bovendien helpt cistanche ook het cholesterol- en triglyceridengehalte te verlagen, wat gevaarlijk kan zijn voor patiënten met een nieraandoening.

Klik op Cistanche Tubulosa voor nierziekte

Voor meer informatie:

david.deng@wecistanche.com WhatsApp:86 13632399501

In this issue of Hypertension Research, Suzuki et al. [3] reported the results of a large retrospective observational study that aimed to explore the association of BP with the risk of developing cardiovascular disease in 188,837 Japanese adults with dipstick proteinuria and an estimated glomerular filtration rate (eGFR) >60 ml/min/1.73 m2. These individuals were categorized into 4 groups following the classification of hypertension that was introduced in the 2017 AHA/ACC guidelines. During a mean follow-up period of 1050 days, 7039 individuals reached the prespecified primary cardiovascular outcome, defined as the composite of myocardial infarction, angina pectoris, stroke, and heart failure. The analysis was conducted separately for individuals who were not taking BP-lowering medications (n = 173,833) and those who were receiving anti-hypertensive treatment (n = 15,004) [3]. Among drug-naive individuals, compared with the category of normal BP, the multivariable-adjusted hazard ratio (HR) for the primary cardiovascular outcome was 1.07 [95% confidence interval (CI): 0.97–1.17] in the category of elevated BP, 1.30 (95% CI: 1.21–1.40) in stage 1 hypertension and 2.17 (95% CI: 2.01–2.34) in stage 2 hypertension [3]. Among drug-treated individuals, compared with the reference category of patients with a normal BP range, the multivariate-adjusted HR for the composite cardiovascular outcome was 1.00 (95% CI: 0.82–1.23), 0.97 (95% CI: 0.83–1.14) and 1.19 (95% CI: 1.02–1.38) in those with elevated BP, stage 1 and stage 2 hypertension, respectively [3]. This dose-response relationship was consistent in the restricted cubic spline analysis. In the subgroup of drug-naive individuals, the cardiovascular risk was progressively increased after the cutoff point of 120/80 mmHg. Among individuals taking BP-lowering medications, an indication of increased cardiovascular risk was observed only when the BP levels were >140/90 mmHg [3].

Een benadering voor het definiëren van hypertensie en het identificeren van de optimale therapeutische doelen is het evalueren van BP-niveaus over het risico op nadelige gezondheidsresultaten, zoals gedaan in de grote observationele studie van Suzuki et al. [3]. Onder personen die bloeddrukverlagende medicijnen gebruikten, toonde deze analyse aan dat de categorie stadium 1 hypertensie, zoals gedefinieerd in de AHA/ACC-richtlijn van 2017, geen patiënten identificeert met een hoger risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten [3]. Als we aannemen dat deze risico-associatie causaal is, dan is het intensieve BP-doel van 130/80 mmHg dat werd vastgesteld in de AHA/ACC-richtlijn van 2017 mogelijk niet geschikt voor de behandeling van hypertensie bij patiënten met proteïnurische CKD. Rekening houdend met het feit dat een inherente beperking van observationele studies hun onvermogen is om directe oorzaak-en-gevolg risicoassociaties te geven, is een betrouwbaardere benadering om de BP-drempel van therapeutisch voordeel te bepalen, de evaluatie van gegevens uit gerandomiseerde onderzoeken die verminderingen van het risico op ongunstige gezondheidsresultaten met intensieve bloeddrukverlagende protocollen.

Compelling clinical trial evidence to demonstrate nephroprotection with lower BP targets is lacking. The Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) [4] and the African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) [5] were 2 landmark trials that randomly assigned nondiabetic patients with CKD to achieve an intensive (approximately 125/75 mmHg) versus a standard (140/90 mmHg) BP goal. Until the completion of their randomized phase, neither of these 2 trials demonstrated an overall improvement in kidney outcomes with the achievement of tighter BP control [4;5]. However, a sub-group analysis of the MDRD suggested that intensive BP-lowering results were associated with a slower rate of decline in the GFR in patients who had more severe proteinuria (>1 g/dag) bij baseline [4]. Het idee dat proteïnurie de behandelingseffecten van intensieve bloeddrukverlaging wijzigt, werd ook ondersteund door een post-hocanalyse van de AASK [6]. Na beëindiging van de proeffase werden AASK-deelnemers uitgenodigd om deel te nemen aan een post-trial cohortstudie. In de algehele analyse van zowel de trial- als de cohortfase van de AASK was er geen verschil tussen de intensieve behandeling en de standaardbehandeling in het risico op progressie van CKD [6]. Er werd echter een significante relatieve risicoreductie van 27 procent in de samengestelde nieruitkomst waargenomen in de subgroep van AASK-deelnemers met een urinaire eiwit-creatinine-ratio van > 0,22 g/g bij baseline [6]. Hoewel een indicatie van nefroprotectie met intensieve BP-controle alleen werd waargenomen in subgroepanalyses, beïnvloedden deze gegevens van lage kwaliteit de KDIGO-richtlijn uit 2012 om een ​​zwakke niveau 2D-aanbeveling te geven voor een strakker BP-streefcijfer van<130/80 mmHg in proteinuric CKD and a standard BP target of <140/90 mmHg for patients without proteinuric CKD [7].

De Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT), gepubliceerd in 2015, toonde aan dat onder 9361 niet-diabetische patiënten met een hoog cardiovasculair risicoprofiel, gericht op een systolische bloeddruk van<120 mmHg compared with < 140 mmHg provoked a 25% relative risk reduction in fatal and nonfatal cardiovascular events as well as a 27% relative risk reduction in all-cause mortality [8]. A prespecified subgroup analysis that included 2624 SPRINT participants with an eGFR of <60 ml/min/1.73 m2 at baseline showed that the cardioprotective benefit of intensive BP-lowering did not differ between patients with or without CKD [9]. A subsequent subgroup analysis of 1723 SPRINT participants with a urinary albumin-to-creatinine ratio of ≥30 mg/g at baseline also showed that the beneficial effects of intensive BP control on cardiovascular events and all-cause death were similar irrespective of the presence of albuminuria [10]. A slower progression of CKD was not associated with the lower systolic BP target in SPRINT [9]. It must be noted, however, that the prespecified kidney outcome, defined as the composite of sustained ≥ 50% decline in eGFR from baseline or end-stage kidney disease, occurred in only 15 patients in the intensive-treatment arm versus 16 patients in the standard-treatment arm [9]. Therefore, SPRINT was not adequately powered to detect the kidney protective effects of intensive BP-lowering.

Hoewel SPRINT een aanzienlijk cardioprotectief voordeel vertoonde wanneer de systolische bloeddruk op niveaus werd gericht<120 mmHg compared with <140 mmHg, the 2017 AHA/ ACC guideline set the systolic BP target at 130 mmHg [1]. Most likely, this algebraic adjustment by 10 mmHg was performed in an attempt to counteract the expected mean difference between routine office BP recordings that are widely used in daily clinical practice and research-grade BP measurement methodology that guided the intensifies- cation of antihypertensive treatment throughout the SPRINT trial. In SPRINT, office BP was measured under standardized conditions: multiple automated BP recordings were taken after a prespecified 5-minute rest period in a quiet room and without the presence of an observer in the room [8]. In a diagnostic test study that included 275 patients with CKD, office BP was measured with the research-grade technique that was used in SPRINT [11]. On the same day, office BP was also recorded without the specification of a 5-minute seated rest [11]. The mean difference between research-grade and routine office systolic BP was −12.7 mmHg, but the 95% limits of agreement were wide, ranging from −46.1 mmHg to 20.7 mmHg [11]. These data indicate that algebraic manipulation of routine office BP of any degree is probably insufficient to counteract the large variability in BP levels from patient to patient. Perhaps the 2021 KDIGO guidelines take a clearer and more straightforward position on this crucial issue, recommending a systolic BP target of <120 mmHg (as in the intensive-treatment arm of SPRINT) with the use of standardized BP measurement methodology in the office environment [2].

Have the results of SPRINT conclusively answered the question of the optimal BP target for the management of hypertension in the entire spectrum of patients with CKD? The answer is probably no. The results of SPRINT are generalizable to patients with clinical characteristics similar to those of the patients who participated in that landmark trial. Notably, SPRINT excluded patients with diabetic kidney disease, polycystic kidney disease, proteinuria >1 g/dag en eGFR<20 ml/min/1.73 m2 [8–10]. Future research is needed to investigate the benefit/risk ratio of intensive BP-lowering protocols in these large subgroups of patients with CKD.

Naleving van ethische normen

Referenties

1. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, Collins KJ, Dennison HC, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA-richtlijn voor de preventie, detectie, evaluatie en behandeling van hoge bloeddruk bij volwassenen: een rapport van het American College of Cardiology/American Heart Association Task Force voor richtlijnen voor klinische praktijken. Hypertensie 2018;71:1269-324.

2. KDIGO 2021 Klinische praktijkrichtlijn voor de behandeling van bloeddruk bij chronische nierziekte. Nier Int. 2021; 99:S1-S87.

3. Suzuki Y, Kaneko H, Yano Y, Okada A, Fujio K, Matsuoka S, et al. De associatie van BP met cardiovasculaire uitkomsten bij patiënten met dipstick-proteïnurie en behouden nierfunctie. Hypertens Res. 2022.

4. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, Caggiula AW, Hunsicker L, Kusek JW, et al. De effecten van eiwitbeperking in de voeding en bloeddrukcontrole op de progressie van chronische nierziekte. Wijziging van het dieet in de studiegroep nierziekte. N. Engl J Med. 1994; 330: 877-84.

5. Wright JT, Bakris G, Greene T, Agodoa LY, Appel LJ, Charleston J, et al. Effect van bloeddrukverlagende en antihypertensiva op de progressie van hypertensieve nierziekte: resultaten van de AASK-studie. JAMA2002;288:2421-31.

6. Appel LJ, Wright JT, Greene T, Agodoa LY, Astor BC, Bakris GL, et al. Intensieve bloeddrukcontrole bij hypertensieve chronische nierziekte. N. Engl J Med. 2010;363:918-29.

7. Nierziekte: Global Outcomes verbeteren (KDIGO) Bloeddrukwerkgroep. KDIGO klinische praktijkrichtlijn voor de behandeling van bloeddruk bij chronische nierziekte. Nier Int Suppl. 2012;2:337-414.

8. Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, et al. Een gerandomiseerde studie van intensieve versus standaard bloeddrukcontrole. N. Engl J Med. 2015;373:2103–16.

9. Cheung AK, Rahman M, Reboussin DM, Craven TE, Greene T, Kimmel PL, et al. Effecten van intensieve BP-controle bij CKD. J Am Soc Nephrol. 2017;28:2812-23.

10. Chang AR, Kramer H, Wei G, Boucher R, Grams ME, Berlowitz D, et al. Effecten van intensieve bloeddrukcontrole bij patiënten met en zonder albuminurie: post-hocanalyses van SPRINT. Clin J Am Soc Nephrol. 2020;15:1121–8.

11. Agarwal R. Implicaties van bloeddrukmeettechniek voor implementatie van systolische bloeddrukinterventieproef (SPRINT). J Am Hart Assoc. 2017;6:e004536.

Voor meer informatie: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501