Acute nierziekte na acuut gedecompenseerd hartfalen

Conclusie:AKD na ADHF wordt geassocieerd met ongunstige uitkomsten. Ons model zou kunnen helpen bij de identificatie van patiënten die risico lopen op de ontwikkeling van AKD, vooral bij degenen die geen index-AKI-episode hadden.

CISTANCHE-EXTRACT MET 30% ECHINCAOSIDEVOOR NIERZIEKTE

ADHF is a poor prognostic event in patients with congestive heart failure, with a 1-year death rate of >30% and a high readmission rate.1,2 The condition usually occurs alongside AKI. The incidence of AKI among those admitted for ADHF varies from 9.6% to 43%.3–5 AKI, as a common complication of ADHF (i.e., acute cardiorenal syndrome type 1 in ADHF), is associated with higher 1-year death and readmission rates.3,4,6 The poor prognostic effect is more significant in those who developed AKI or worse renal function but without effective decongestion.7 AKD represents a continuum of kidney injury or renal function nonrecovery after initial kidney insult/ stress. In addition, the transition from AKI to AKD, to chronic kidney disease (CKD) reflects a continuum of persistent kidney injury after initial kidney insult.8 The time course for AKD is described as >7 dagen maar binnen 90 dagen na het starten van AKI. De huidige AKD-definitie is gebaseerd op de consensus van de Acute Disease Quality Initiative 16 Workgroup.8 Daarom zou AKD kunnen worden beschouwd als een aandoening waarbij langdurige nierdisfunctie (in de aan- of afwezigheid van AKI) optreedt voordat een patiënt voldoet aan de {{4 }}dagcriteria voor CKD.8,9 Vergeleken met dergelijk onderzoek naar AKI zijn onderzoeken naar de incidentie en prognostische impact van AKD bij patiënten die zijn opgenomen voor ADHF zeldzaam. Er zijn enkele onderzoeken gepubliceerd waarin klinische factoren worden geëvalueerd die verband houden met de ontwikkeling van AKI/CKD of voorspellingsmodellen voor patiënten met ADHF, maar weinig daarvan hebben de ontwikkeling van AKD na ADHF onderzocht.4,10–18

Figuur 1. Het stroomdiagram voor (a) patiëntenselectie en (b) de verdeling van verschillende AKI- en AKD-stadia. AKD, acute nierziekte; AKI, acuut nierletsel; ECMO, extracorporale membraanoxygenatie; ESRD, nierziekte in het eindstadium; RRT, nierfunctievervangende therapie.

In deze studie onderzochten we de incidentie, klinische factoren en prognostische impact van AKD na ADHF. We hebben ook een voorspellingsmodel voor AKD na ADHF ontwikkeld om risicostratificatie te vergemakkelijken en zo vroege identificatie en interventie van AKD te bevorderen.

METHODEN

Gegevensbron

Dit was een retrospectieve cohortstudie met behulp van elektronische gegevens uit de Chang Gung Research Database (CGRD). De Chang Gung Medical Foundation is het grootste medische systeem in Taiwan en bestaat uit zeven ziekenhuizen verspreid over heel Taiwan. De CGRD is een multi-institutionele database voor elektronische medische dossiers die gedetailleerdere klinische informatie biedt, zoals laboratoriumresultaten en hemodynamische gegevens, dan claimdatabases en een hoge algemene en ziektespecifieke dekking van Taiwan heeft.19,20 De Ziekten die in dit onderzoek zijn geëvalueerd, zijn geïdentificeerd met behulp van de International Classification of Diseases (ICD), Negende Revisie, Klinische Modificatie diagnostische codes voor records vóór 2015, en ICD, Tiende Revisie, Klinische Modificatie diagnostische codes voor die na 2016. De gegevensstructuur en validatie van de CGRD worden elders besproken.20–22 Deze studie werd goedgekeurd door de Institutional Review Board van het Chang Gung Memorial Hospital (institutional review board number: 202000915B0). Van de noodzaak tot individuele toestemming is afgezien omdat persoonlijke identificatiegegevens niet zijn opgenomen in de CGRD. Dit onderzoek werd uitgevoerd volgens de STROBE-verklaring (aanvullend materiaal).

Bestudeer populatie

Patients who were admitted for ADHF (identified by ICD, Ninth Revision, Clinical Modification: 428 and ICD, Tenth Revision, Clinical Modification: I50 in the hospital primary and secondary diagnosis during hospitalization) between January 1, 2008, and December 31, 2018, and who had sufficient data to determine the presence of AKI and AKD were identified in the CGRD. The use of ICD, Ninth Revision, Clinical Modification: 428 and ICD, Tenth Revision, Clinical Modification: I50 for identified ADHF hospitalized population is verified in other studies23,24 and with positive predictive value >90%.25,26 Voor patiënten met meerdere ADHF-opnames tijdens de onderzoeksperiode werd de eerste ADHF-opname als indexopname gebruikt. Patiënten werden uitgesloten als dat het geval was<18 years old, were diagnosed with having end-stage renal disease and already on maintenance dialysis, or were on extracorporeal membrane oxygenation during the index admission. Patients with anticipated cardiac transplantation, who were diagnosed with having sepsis or obstructive uropathy, were exposed to a nephrotoxic agent during admission (including iodine contrast media, a nonsteroidal anti-inflammatory drug, aminoglycosides, or vancomycin), or developed severe AKI requiring dialysis were also excluded (Figure 1a).

AKI- en AKD-definities

De aanwezigheid van AKI werd bepaald volgens deNierziekte: Improving Global Outcomes AKI criteria, which is by comparing a patient's baseline creatinine levels with their highest creatinine level during the first 7 days of their index admission.27 For the baseline creatinine level, we used the lowest creatinine level in the 3 months before the index admission or, if no creatinine level within 3 months of the index admission was available, the first creatinine level in the same index admission. The first AKI episode in the index admission is identified as index AKI. The presence of AKD was determined based on consensus from the Acute Disease Quality Initiative 16 Workgroup.8 AKD is defined by a condition in which persisted AKI is present $7 days after an AKI initiating event. The Acute Disease Quality Initiative workgroup also mentioned that an AKI-initiating event can usually be identified but is not required to diagnose AKD.8,9 For AKD staging, the baseline creatinine level was compared with the creatinine level nearest to 90 days after the index admission; AKD stages 1 and 2 were defined as serum creatinine levels 1.5 to 1.9 and 2.0 to 2.9 times baseline, respectively, whereas stage 3 was defined as a serum creatinine level 3.0 times baseline, serum creatinine increase of $4.0 mg/dl, or being on renal replacement therapy for 8 to 90 days after the index date. If >1-waarde werd verkregen gedurende de 8 tot 90 dagen na de indexopname, werd de aanwezigheid van AKD bepaald op basis van het creatinineniveau dat het dichtst bij de 90ste dag na de indexopname lag.

Potentiële voorspellers (covariaten)

De klinische kenmerken van de patiënt, AKI-gevoeligheidsfactoren4,10–17,28–30 en factoren die de nieren niet herstellen voor populaties met congestief hartfalen of kritieke ziekten31-35 werden geïdentificeerd op basis van eerdere onderzoeken of de beschikbaarheid in onze dataset. De geëxtraheerde risicofactoren omvatten leeftijd, geslacht, onderliggende ziekte (dat wil zeggen diabetes mellitus, hypertensie, chronische nierziekte, levercirrose en maligniteit), beoordeling van de hartfunctie door functionele klasse van de New York Heart Association,36 en de linkerventrikelejectiefractie. Hemodynamische parameters (systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk en hartslag) bij aankomst op de eerste hulp of op de dag van opname, eerste laboratoriumuitslagen tijdens indexopname (inclusief hemoglobine [HB]; bloedureumstikstof [BUN]; serum creatinine-, albumine-, natrium-, kalium-, proteïnurie- en B-type natriuretisch peptide [BNP]-niveaus) en gerelateerde medicatievoorschriften (poliklinische lisdiuretica in de voorgaande 3 maanden en cumulatieve dosering lisdiuretica tijdens ADHF-opname, digoxine, inotropen of dobutamine gebruik tijdens de indexopname) werden ook geëxtraheerd.

Resultaatdefinitie

Er waren 2 primaire uitkomsten in dit onderzoek, namelijk de volgende: (i) de ontwikkeling van elk stadium van AKD en (ii) een samengestelde uitkomst van stadium 3 AKD of overlijden door alle oorzaken tijdens de achtste en 90e dag na de indexopname . De secundaire uitkomsten zijn sterfte door alle oorzaken, MAKE en HFH vanaf de 91e dag tot het vijfde jaar na de indexopname. MAKE bestond uit een nieuwe diagnose van nierziekte in het eindstadium, waarvoor langdurige nierfunctievervangende therapie nodig is, nieuwe chronische nierziekte (gedefinieerd door de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid<60 ml/ min per 1.73 m2 according to the Modification of Diet in Renal Disease equation), and all-cause death.

Statistische analyse

De uitgangskenmerken van patiënten met en zonder AKI of AKD werden vergeleken met behulp van de independent sample t-test voor continue variabelen en de c2-test voor categorische variabelen. Univariate logistische regressieanalyse werd gebruikt voor de eerste screening van het mogelijke verband tussen uitgangskenmerken en de risico's van uitkomsten. Covariabelen met een betekenis van<0.2 in the univariate logistic regression analyses were further introduced into a multivariable model with automatic backward elimination. In the multivariable model, continuous parameters (i.e., systolic blood pressure, diastolic blood pressure, heart rate, HB, BUN, creatinine, potassium, and albumin) were categorized based on previous reports or according to clinical definitions.4,10–17 The models for predicting any-stage AKD, the composite of stage 3 AKD and all-cause death, and all-cause death alone were developed separately. 

Het klinische en laboratoriumgebaseerde voorspellingsmodel afgeleid van de multivariabele logistieke analyse werd verder omgezet in een vereenvoudigd puntensysteem voor gebruiksgemak in de klinische praktijk.37 Het kernidee van het vereenvoudigde puntensysteem is het afronden van de regressiecoëfficiënten. De eerste stap was het identificeren van een continue voorspeller met een breed scala aan waarden als de referentievariabele (dwz BNP) en het vervolgens categoriseren van deze variabele in verschillende klinisch betekenisvolle categorieën en het verkrijgen van referentiewaarden (meestal de middelste waarde) voor elke categorie van de variabele. . Andere voorspellers dan de referentievariabele werden ook dienovereenkomstig gecategoriseerd. Ten slotte werd de referentiewaarde (meestal de middelste waarde) van elke categorie van de voorspeller berekend op basis van de waarde van de regressiecoëfficiënt ervan ten opzichte van die van de referentievariabele.

puntensysteem. De risico's op sterfte door alle oorzaken, MAKE en HFH in de ordinale risicosubgroepen werden onderzocht met behulp van de bovengenoemde overlevingsanalyses, waarbij de ordinale risicosubgroep werd behandeld als een continue covariaat. Alle analyses zijn uitgevoerd met R versie 4.0.1 (R Development Core Team).