Oorzaak van subacuut nierfalen: acute tubulo-interstitiële nefritis (ATIN)

Voor meer informatie:ali.ma@wecistanche.com

Subacuut nierfalen bij een 40-jarige Noord-Afrikaanse patiënt

T. Chahoud-Schriefer, T.Wiech, G.Schäfer, S.Harendza

anamnese

Een 40-jarige patiënte werd naar ons verwezen voor verdere verduidelijking van een progressieve nierinsufficiëntie, die vier maanden eerder voor het eerst was gedocumenteerd. Na het verlaten van haar thuisland woonde de Eritrese vrouw al drie jaar in een vluchtelingenopvang. Een jaar eerder had zenormaal nierfunctiemet een serumcreatinine van 0,8 mg/dl. Zonder andere symptomen rapporteerde de patiënt chronische verschillen. Fusie bekkenpijn die een paar weken geleden leidde tot een presentatie op de plaatselijke eerste hulp en werd beoordeeld als colpitis. Er werd geen medicatie ingenomen. Volgens de dossiers was er een eerdere urogenitale tuberculose met een adnexectomie links en verklevingen van de linker adnexa rechts. Er waren geen B-symptomen.

Onderzoeksresultaten

De patiënte presenteerde zich koortsig in een stabiele algemene toestand en een licht vettige voedingstoestand. De vitale parameters waren normaal. Afgezien van lichte, diffuse pijn in de onderbuik, bracht het onderzoek van het lichaamsdeksel geen significante bevindingen aan het licht. Er was geen perifeer oedeem of lymfadenopathie. Laboratoriumonderzoek toonde een serumcreatininewaarde van 2,1 mg/dl, het C-reactief proteïne was 16 mg/l en de hemoglobinewaarde was 11,4 g/dl. De albuminurie in de spomtanurine was 2,4 g/g creatinine. Het urinesediment vertoonde geïsoleerde erytrocyten zonder acanthocyten of afgietsels. Abdominale echografie toonde aan dat de nieren aan beide zijden van normale grootte waren, morfologisch waren er geen aanwijzingen voor een harm outflow-stoornis en werd er geen correlatie gevonden voor de af en toe geklaagde bekkenpijn. Bij aanwezigheid van nierinsufficiëntie van onbekende oorsprong werd de indicatie voor een nierbiopsie gemaakt. Dit toonde een matig ernstige focus, deels chronisch littekens, deels bloemrijke onopvallende interstitiële nefritis van de cortex (Fig. 1).

Figuur 1:Histologisch onderzoek, microscopie.

(a) In het vergrote overzicht kan men de focale buisatrofie zien in interstitiële fibrose (sterretjes) met inflammatoire celinfiltraten, evenals grotendeels normale glomeruli en bloedvaten (100:1 vergroting; perjoodzuur Schiff-reactie).

(b) In de hogere vergroting ziet men in dit gebied lymfocyten en macrofagen, die de tubuli (diamant) vernietigen en ook in de vorm van tubulitis

Differentiële diagnostische overwegingen

Op basis van het laboratorium en histopathologische bevindingen was er tubulo-interstitiële nefritis van onbekende oorsprong. Een drugsvereniging kon niet worden opgericht wanneer de drugsgeschiedenis onlangs leeg was. Vanwege de voorgeschiedenis van urogenitale tuberculose werd een mycobacteriële diagnose van de urine gesteld. Na een latentieperiode van 6 weken werd de kweek van het Mycobacterium tuberculosis-complex in de urine aangetroffen. Gezien de huidige bevindingen moest worden aangenomen dat er sprake was van interstitiële nefritis bij een recidief van de eerder bekende urogenitale tuberculose. Het nierbiopsie toonde geen granulomateuze veranderingen en geen zuurbestendige staafjes.

Diagnose

Tubulo-interstitiële nefritis bij recidief van urogenitale tuberculose met cultureel bewijs van Mycobacterium tuberculosis-complex in de urine therapie en voortgang na een infectieuze presentatie, een 4-voudige antituberculeuze therapie met rifampicine, isoniazide plus vitamine B, ethambutol en pyrazinamide werd gestart , werden de laatste twee stoffen gegeven in een dosis aangepast aan denieren, een infectie met het humaan immunodeficiëntievirus en virale hepatitis B en C kunnen worden uitgesloten. De antituberculosetherapie leidde tot vermoeidheid en braken, waarvoor een kortdurende intramurale behandeling nodig was. Na twee maanden werd de therapie gedeëscaleerd tot een dubbele therapie met rifampicine en isoniazide/vitamine Bs, en ten slotte, na 7 maanden voltooid. Helaas geen verbeteringnierfunctiekon worden bereikt onder causale therapie, het serumcreatinine was als laatste 2,7 mg/dl, de berekende glomerulaire filtratiesnelheid was 21 ml/min. Een andere mycobacteriële diagnose van de urine bleef negatief. In het geval van gevorderde chronische nierinsufficiëntie staat de patiënt onder nauwgezette nefrologische zorg.

Epidemiologische discussie

Acute tubulo-interstitiële nefritis(ATIN)wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van ontstekingsinfiltraten en weefseloedeem in het tubulo-interstitium van de nier in verband met een acute verslechtering van de nierfunctie. Het is een veel voorkomende en, vooral bij oudere patiënten, waarschijnlijk een aanzienlijk ondergediagnosticeerde entiteit vanacuutniermislukking[8]. De eerder beschreven klassieke klinische symptomen van een overgevoeligheidssyndroom met huiduitslag, eosinofilie en Feber zijn symptomatische klinische beelden bestaande uit niet-specifieke algemene symptomen zoals koorts of lichte artralgie of een volledig asymptomatisch bezwijken [11].

De werkelijke incidentie van ATIN (Acute tubulo-interstitiële nefritis) is moeilijk vast te stellen, aangezien de gepubliceerde onderzoeken grotendeels gebaseerd zijn op retrospectieve registergegevens [10,1l]. Bovendien zijn vooral oudere, kwetsbare en multimorbide patiënten die ATIN vaak uitsluiten (Acute tubulo-interstitiële nefritis) in polyfarmacie zoals oncologische patiënten die chemotherapie ondergaan [], worden meestal niet gebiopteerd. Bovendien varieert de frequentie van biopsieën sterk, afhankelijk van de ervaring en richtlijnen van het behandelcentrum in Duitsland en de rest van de wereld [12], zodat een biopsie vaak wordt achterwege gelaten met ATIN (Acute tubulo-interstitiële nefritis) is een veel voorkomende en waarschijnlijk aanzienlijk ondergediagnosticeerde entiteit vanacuutniermislukking

De prevalentie van een histologisch bevestigde ATIN (Acute tubulo-interstitiële nefritis) is 0-5-2-6 procent wereldwijd gebaseerd op alle nierbiopten [1l]. Als men kijkt naar biopsieën die zijn uitgevoerd inacuutniermislukking, een ATIN (Acute tubulo-interstitiële nefritis) wordt gevonden in 15-27 procent van de gevallen [10]. Een toename van de incidentie is vooral duidelijk in de leeftijdsgroep ouder dan 65-jaar, hoogstwaarschijnlijk als gevolg van een grotere vatbaarheid van de oudere nier en een vaak gepaard gaande polyfarmacie [8]. In Europa en Noord-Amerika domineert de door drugs geïnduceerde vorm (78 procent), gevolgd door de ATIN (Acute tubulo-interstitiële nefritis) in verband met een systemische ziekte, terwijl in Azië en Afrika infectieuze oorzaken een belangrijkere rol spelen bij de aanwezigheid van een ATIN (Acute tubulo-interstitiële nefritis) (50 procent; [11]).

Klinische symptomen

De klinische presentatie van ATIN (Acute tubulo-interstitiële nefritis) is zeer variabel en, naast cursussen met fulminantacuutniermislukkingen oligurie, omvat ook subklinische en oligosymptomatische gevallen. Slechts in 5-10 procent van de gevallen kan de klassieke triade van overgevoeligheid (huidsymptomen, koorts, eosinofilie) worden waargenomen [9]. Tabel 1 geeft een overzicht van de meest voorkomende klinische bevindingen in de context van de ATIN (Acute tubulo-interstitiële nefritis).

Etiologie en pathogenese

De oorzaken van een ATIN (Acute tubulo-interstitiële nefritis) kunnen worden onderverdeeld in vier hoofdgroepen （aTab.2）. De door medicijnen geïnduceerde ATIN (Acute tubulo-interstitiële nefritis) vertegenwoordigt meer dan 75 procent van de gevallen in de westerse wereld, waarbij een divers en groeiend aantal triggering drugs is beschreven [12]. De symptomen verschijnen meestal 10-14 dagen na blootstelling [12]. De latentieperiode is echter variabel en kan liggen tussen één dag na inname van antibiotica en 18 maanden na inname van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) [10]. Het effect is dosisonafhankelijk en na hernieuwde blootstelling is er een recidief van de ATIN (Acute tubulo-interstitiële nefritis). In principe kan elk medicijn een ATIN (Acute tubulo-interstitiële nefritis). De belangrijkste boosdoeners zijn echter antibiotica en NSAID's 【3】. Daarnaast spelen protonpompremmers een steeds grotere rol vanwege hun wereldwijde verspreiding in het kader van indicatieve voorschriften, maar ook vanwege hun gebruik als vrij verkrijgbare medicijnen [11]. Vanwege het gestaag groeiende aantal nieuwe oncologische geneesmiddelen, komen ook chemotherapeutische geneesmiddelen, monoklonale antilichamen en immuuncheckpointremmers in toenemende mate in de categorie van uitlokkende geneesmiddelen 【1】.

De belangrijkste drugsoorzaken vanacute tubulo-interstitiële nefritiszijn antibiotica en NSAID's

De pathogenese van tuberculose (TB)-geassocieerde ATIN (Acute tubulo-interstitiële nefritis) wordt niet goed begrepen. Aangenomen wordt dat indirecte immunologische mechanismen een rol spelen [4]. ATIN (Acute tubulo-interstitiële nefritis) komt vaak laat voor, dat wil zeggen in de context van vergevorderde tuberculose en wordt vaak geassocieerd met een slechte nierprognose [2]. TB is zeer zelden (0.5-1 procent) de oorzaak vanniermislukking[5]. Veel vaker voor dan de infectieziekte zelf, veroorzaakt medicamenteuze tuberculostatische therapie een ATIN (Acute tubulo-interstitiële nefritis) [7].

Diagnostiek en differentiële diagnose

In laboratoriumtests bleek ATIN (Acute tubulo-interstitiële nefritis) showsacuutniermislukkingvan verschillende gradaties van ernst. De urinetest onthult meestal leukocyturie met microhematurie en tubulaire proteïnurie (a-microglobulinurie). Eosinofilurie kan worden gedetecteerd met Hansel-kleuring (methyleenblauweosine), hoewel dit niet specifiek is voor een ATIN (Acute tubulo-interstitiële nefritis). Bewijs dat er leukocytcilinders in het urinesediment zitten, is zeer verdacht voor de aanwezigheid van ATIN (Acute tubulo-interstitiële nefritis) bij gebrek aan bewijs van pyelonefritis [9].

Echografie onthult normaal formaat tot vergrootnierenmet inhomogeen samengedrukt parenchym. Uiteindelijk is de enige manier om de diagnose te bevestigen door middel van een nierbiopsie. Histopathologisch is er diffuse of focaal geaccentueerde tubulo-interstitiële infiltratie met ontstekingscellen (lymfocyten, macrofagen, plasmacellen, eosinofielen) met bijbehorend tubulo-interstitieel oedeem (a fig. 1), bewijs van interstitiële granulomen suggereert sarcoïdose of TB. In zeldzame gevallen echter kan ook aanwezig zijn in door geneesmiddelen geïnduceerde vormen [10]. Bij de interpretatie van de nierbiopsie is het van belang dat de afwezigheid van granulomen op geen enkele manier de aanwezigheid van tbc of sarcoïd uitsluit vanwege mogelijke monsterfouten 【12. TB-geassocieerde gevallen van ATIN (Acute tubulo-interstitiële nefritis) zonder de aanwezigheid van granulomen zijn al beschreven [4 Een ATIN (Acute tubulo-interstitiële nefritis) is een mogelijke presentatie van niertuberculose die is beschreven zonder bewijs van granulomen, hoewel slechts enkele gevallen van deze presentatie in de literatuur zijn gedocumenteerd.

In termen van differentiële diagnose vormt de differentiatie van acute tubulaire necrose de grootste uitdaging, de laatste wordt nooit geassocieerd met symptomen van overgevoeligheid en het urinesediment kan nuttig zijn voor differentiatie. Als er geen blootstelling aan het geneesmiddel is, wordt ATIN (Acute tubulo-interstitiële nefritis) moeten infectieuze oorzaken en nierbetrokkenheid bij systemische ziekte evalueren (tabel 2) en geschikte serologische en microbiologische diagnostiek starten. Andere, minder vaak voorkomende differentiële diagnoses van ATIN (Acute tubulo-interstitiële nefritis) zijn nierbetrokkenheid in de context van een immunoglobuline G4-as-gerelateerde ziekte en het DRESS-syndroom [11].

Klik om Cistanche tubulosa dosering voor nierziekte

Therapie en prognose

Vanwege de heterogeniteit van de ziekte moeten therapieaanbevelingen op een zeer gedifferentieerde manier worden gedaan. Helaas ontbreken gerandomiseerde, gecontroleerde studies volledig. In het geval van geneesmiddelgeïnduceerde ATIN (Acute tubulo-interstitiële nefritis), zijn de identificatie en stopzetting van het triggerende medicijn de basismaatregelen.

De gegevens over het gebruik van steroïden zijn gebaseerd op casusrapporten en retrospectieve studies 【3,6】. Betrouwbare, gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken naar het gebruik van steroïden ontbreken volledig - dus het gebruik ervan wordt als controversieel beschouwd. Hoewel sommige onderzoeken een sneller en beter herstel van de nierfunctie documenteren [3], kan het succes van steroïde therapie niet worden bevestigd in andere onderzoeken 【3】. Zelfs als de gegevens onzeker zijn, wordt momenteel in de meeste centra met steroïdentherapie gestart (1 mg /kg lichaamsgewicht, afnemend gedurende 4-6 weken), zou er geen verbetering van de nierfunctie moeten zijn binnen 3 tot 5 dagen na het stoppen met het gewraakte geneesmiddel. Er is bewijs dat vroeg starten met steroïde therapie geassocieerd is met een betere nieruitkomst [6].

Na het staken van de uitlokkende medicatie is er in de meeste gevallen herstel van de nierfunctie. In tot 40 procent van de gevallen wordt echter slechts een gedeeltelijke remissie waargenomen, hoogstwaarschijnlijk als gevolg van een snelle transformatie van de inflammatoire laesies in interstitiële fibrose en tubulaire atrofie, die bepalend zijn voor de nierprognose [10].

In het geval van infectieuze triggers of de aanwezigheid van een systemische ziekte, is causale therapie de behandeling van de onderliggende ziekte. In het geval van de tbc-geassocieerde vorm van ATIN (Acute tubulo-interstitiële nefritis), in het bijzonder is een tijdige diagnose belangrijk voor de nierprognose. Als gevorderde nierinsufficiëntie met TB-geassocieerde ATIN (Acute tubulo-interstitiële nefritis) al heeft plaatsgevonden (glomerulaire filtratiesnelheid<15 ml/min),="" 75%="" of="" patients="" will="" need="" dialysis="" within="" one="" year="">

Subcutaan nierfalen:Acute tubulo-interstitiële nefritis