Uitgebreide versus standaardzorg bij overlevenden van ernstig acuut nierletsel, een gerandomiseerde gecontroleerde studie
Mar 18, 2022
Invoeringacuutnierbeschadiging(AKI) komt naar schatting voor bij 7-18 procent van de patiënten in het ziekenhuis en bij ongeveer 50 procent van de patiënten die op de intensive care (ICU) worden opgenomen [1, 2]. Bovendien lopen AKI-overlevenden een verhoogd risico op chronischenierziekte(CKD), nierziekte in het eindstadium, progressie van albuminurie en mortaliteit [3-6]. Post-ernstige AKI-overlevenden hebben ook een hoger risico op hartfalen, ernstige atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen en overlijden door alle oorzaken, behalve slechtenieruitkomsten [7-10]. Deze incidenten zijn ernstiger in omgevingen met beperkte middelen. In Thailand kwam AKI bij patiënten die op de IC waren opgenomen voor bij 2471 van de 4688 patiënten (52,9 procent), waarvan 28,9 procent geclassificeerd als stadium 3. Bovendien had slechts 29 procent van de AKI-patiëntennierherstel op het moment van ontslag uit het ziekenhuis [11]. Veel AKI-overlevenden werden ontslagen met verschillende gradaties van nierfunctie ennierherstel [12]. Momenteel is er een gebrek aan bewijs om de timing, frequentie en methoden voor evaluatie te sturennierfunctieen slechte resultaten te voorkomen bij patiënten na een episode van ernstige AKI. Bij CKD-patiënten zijn er veel indrukwekkende resultaten geboekt door het gebruik van een multidisciplinair zorgteam (MDCT) om te verbeterennieruitkomsten en sterfte [13-17]. Interessant is dat AKI-overlevenden met follow-up van een nefroloog de mortaliteit door alle oorzaken hadden verbeterd [18]. Tot dusverre heeft geen enkele studie het voordeel aangetoond van de implementatie van een MDCT voor post-ernstige AKI-overlevenden. Daarom is deze studie bedoeld om de haalbaarheid en resultaten aan te tonen van het implementeren van uitgebreide zorg bij post-ernstige AKI-overlevenden.
trefwoorden:Post-acuut nierletsel; Uitgebreide zorg; Ernstige AKI; Ernstig zieke patiënten; nierziekte; nierfunctie
CISTANCHE ZAL DE NIER/NIERDIALYSE VERBETEREN
Materialen en methodesOnderzoeksopzet en toezicht De studie was een prospectieve open-label gerandomiseerde controlestudie (RCT) in het King Chulalongkorn Memorial Hospital (KCMH) in Thailand van augustus 2018 tot februari 2021. De studie werd geregistreerd op clinicaltrial.gov (NCT04012008) en werd goedgekeurd door de institutionele beoordelingscommissie bij KCMH (IRB nr. 005/62). De onderzoekers informeerden de patiënten of hun surrogaten mondeling over het onderzoek en er werd schriftelijke geïnformeerde toestemming gegeven vóór de deelname aan het onderzoek.
DeelnemersDe inclusiecriteria waren alle volwassen patiënten (leeftijd groter dan of gelijk aan 18 jaar oud) die het AKI-stadium 2-3 hadden overleefd, zoals gedefinieerd door TeNierziekte: Verbetering van de globale resultaten (KDIGO) 2012-classificatie [19]. De uitsluitingscriteria waren eindstadiumnierziektepatiënten die chronischniervervangingtherapie (RRT) of met een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) van minder dan 15 ml/min/1,73 m2 bij gebruik van de CKD-EPI Creatinine Eq. (2009) voorafgaand aan de toelating,niertransplantatiepatiënten, stervende patiënten van wie de overleving tot 1 maand onwaarschijnlijk was vanwege oncontroleerbare comorbiditeit (dwz eindstadium lever- of hartziekte, onbehandelbare maligniteit), en patiënten die de wens hadden om niet te worden opgenomen in een follow-up
Randomisatie en interventiePatiënten werden gerekruteerd en gerandomiseerd bij ontslag uit het ziekenhuis in een verhouding van 1: 1 (geconfigureerd door webgebaseerde blokrandomisatie) en werden gestratificeerd op basis van hun dialyseafhankelijke status bij ontslag tot het ontvangen van post-AKI-follow-up met ofwel uitgebreide of standaardzorg voor 12 maanden. Het eerste bezoek in elke groep was binnen 4 weken na ontslag, afhankelijk van de ernst van de AKI, dialysestatus ennierherstelstatus bij ontslag. Patiënten met dialyse-afhankelijke AKI of niet-herstelde AKI werden binnen 1-2 weken na ontslag gevolgd, terwijl patiënten metnierherstel werden 2-4 weken na ontslag gevolgd. Alle patiënten werden vervolgens om de 3 maanden ingepland in de post-AKI-kliniek tot het einde van het onderzoek na 12 maanden (in totaal vijf bezoeken). Om besmetting tussen de twee groepen te voorkomen, hebben we voor elke groep patiënten op een andere datum benoemd. Voor patiënten die nog dialyse-afhankelijk waren of nefroloogconsultatie nodig hadden in de standaardzorggroep, werd bij het vervolgbezoek een ander nefrologieteam dan de MDCT-groep aangesteld. Evenzo hebben we, om vooringenomenheid te minimaliseren, in beide groepen hetzelfde documentformaat en laboratoriumprotocol gebruikt. Elk patiëntbezoek in beide groepen had een klinische beoordeling. Een routinelaboratorium en interventie bestonden uit anierfunctietest door serumcreatinine en urine-albumine: creatinineverhouding (UACR), bloedchemie, bloedsuiker, lipidenprofiel, 24-u urine-outputanalyse om de eiwitinname en zoutinname via de voeding te berekenen, bloeddrukmeting (BPM), en kwaliteit van leven (QOL) meting met behulp van de EQ-5D-5L-indexscores [20]. De KvL werd echter alleen gemeten bij het eerste bezoek en daarna bij de 6- en 12-maanden follow-up (Aanvullend bestand 1: Figuur S1).
CISTANCHE ZAL NIER/NIIERZIEKTE VERBETEREN
De MDCT die patiënten opvolgde in de uitgebreide zorggroepen bestond uit nefrologen, nierverpleegsters,nierapothekers en voedingsdeskundigen. In de integrale zorggroep hebben we ons gericht op het verbeteren van het zorgprocesnieren niet-renale uitkomsten. De verantwoordelijkheid van onze MDCT is beschreven in Aanvullend bestand 1: Tabel S1. Nefrologen waren de belangrijkste artsen die zorgden voor coördinatie met de andere MDCT-leden om alle overgangszorg na AKI te beheren, zoals preventie van progressie van CKD, voorbereiding vanniervervangende therapie (RRT) of conservatieve therapie. Nefrologen waren ook verantwoordelijk voor dialysegerelateerde aandoeningen; zoals dialysevoorschrift, voorbereiding van de vaattoegang, aanpassing van het drooggewicht en medisch gerelateerde aandoeningen (bijv. bloeddrukcontrole, bloedsuikercontrole, bloedarmoedebeheer, beheer van bot- en mineraalziekte, volumebeheer, cardiovasculair risicobeheer, enz.).
Denierapotheker speelde een essentiële rol bij het documenteren van de medicijnafstemming, die details opleverde over medicijnen die de patiënten hadden ingenomen en de nefrologen waarschuwde (drugswaarschuwing) wanneer ze een mogelijk schadelijk medicijn vonden; vooral met NSAID's en kruidengeneesmiddelen. Denierpharma-cst houdt zich ook bezig met medicijnconflicten of discrepanties: zoals doseringsfouten, weglatingen, duplicaties, interacties tussen geneesmiddelen of nefrotoxinen. Dit proces werd bij elk bezoek gedocumenteerd in het medicatieafstemmingsblad en vervolgens gescand naar het elektronisch medisch dossier (EMR). Ook drugswaarschuwingen werden vastgelegd in het EPD. De apothekers gaven ook voorlichting over medicatie (over hoe sommige medicijnen AKI kunnen verergeren, zoals niet-steroïde anti-inflammatoire middelen of antibiotica), preoperatief medicatiebeheer en aanpassing van de medicatiedosering op basis van denieruitwerking.
De echte voedingsdeskundigen gaven op basis van recente voedingsrichtlijnen individuele voedingsadviezen en voedingsadviezen met betrekking tot de inname van calorieën, eiwitten, natrium, kalium, fosfor en vocht om CKD-progressie, dyskaliëmie, hyperfosfatemie en hypervolemie te voorkomen [21-23 ]. Voor voedingsevaluatie documenteerde de voedingsdeskundige bij elk bezoek het voedingsadvies met behulp van het Nutrition Aert Form (NAF). De naleving van het dieet werd gecontroleerd door een 3-d dieet terugroepactie te documenteren, gedefinieerd als het detail van het voedsel dat gedurende de vorige 3d werd geconsumeerd. Bovendien traden verpleegkundigen op als coördinator tussen de patiënten en de MDCT. Verpleegkundigen wezen patiënten aan voor de kliniek, moedigden patiënten aan om de kliniek te bezoeken en namen telefonisch of via de LINE-applicatie contact op met het team. Bovendien verschafte onze MDCT patiënten bij elk bezoek kennis met betrekking tot het voorkomen van progressie van CKD, dialyse-educatie, aanpassing van levensstijl, inspanning, stoppen met roken, enz. We benadrukten ook dat patiënten thuis (H)BPM en zelf- bloedglucose controleren. De (H)BPM- en glucosemetingen werden vervolgens rechtstreeks naar onze MDCT gestuurd via LINE-groep (LINE-toepassing), zodat de MDCT medicijnen kon aanpassen of kons voor de patiënten aanbevelen. Bovendien hielden alleen de interesses toezicht op de follow-ups van patiënten in de standaardzorggroep. Alle internisten waren op de hoogte van het onderzoek en waren goed geïnformeerd over pos-AKI-zorg; wat leidde tot vermijding van medicatieklassen en voedingsaanbevelingen. De belangen beheerden de medische toestand, waaronder bloeddrukcontrole, bloedsuikercontrole, bloedarmoedebeheer, bot- en mineraalziektebeheer, volumebeheer, cardiovasculair risicobeheer, volgens de nefrologen. Voor patiënten die dialyse of naderende dialyse nodig hadden, werd de nefroloogconsultatie echter verzorgd door een ander team dan de uitgebreide zorggroep. Dit team mocht de dialyse-gehuurde omstandigheden beheren. Evenzo kunnen de hierboven genoemde medische aandoeningen worden geraadpleegd door de nefrologen, op basis van de beslissing van de internisten. Alle documenten van de internist werden vastgelegd in het EPD, inclusief informatie over de opleiding van de patiënt, medicatiegebruik, drugsafstemming, drugswaarschuwing of voedingsadvies door de internist.
CISTANCHE ZAL DE NIER/RENALE INFECTIE VERBETEREN
Onderzoeksmetingen Demografische en biochemische basisgegevens werden verzameld uit de EMR. Baseline creatinine werd verkregen uit het meest recente, laagste creatininegehalte op 7-365 dagen voorafgaand aan opname uit het EPD. Voor patiënten zonder een baseline creatinine of met ontbrekende gegevens, gebruikten we echter terugberekening door de MDRD-vergelijking om te keren met behulp van leeftijd, geslacht en een veronderstelde normale eGFR van 75 ml/min/1,73 m2 [24]. Baseline UACR was UACR na 3 maanden follow-up die werd verkregen uit de EMR. Zoals hierboven vermeld, gebruikten we in beide groepen hetzelfde documentformaat en laboratoriumprotocol. Alle door zowel de nefroloog als de internisten vastgelegde documentatie is afkomstig van het EPD; evenals de medicatie-afstemmings- en medicijnwaarschuwingsmeldingen van de apothekers en voedingsgegevens van de voedingsdeskundigen. De BPM werd uitgevoerd met behulp van het gemiddelde van drie geautomatiseerde BPM tijdens een kantoorbezoek, waarbij de patiënt zat en 5 minuten rustig kon rusten voor de meting. Antihypertensiva, waaronder de renine-angiotensine-aldosteronsysteemremmer (RAASI), werden aangepast op basis van de beslissing van de artsen. De KvL werd beoordeeld met de Te Tai-versie van de EQ-5D-5L Health Questionnaire door een ervaren verpleegster die blind was voor het onderzoek [22, 28].
DiscussieOnze studie was de eerste RCT die de resultaten van uitgebreide zorg door een MDCT met post-ernstige AKI-patiënten onderzocht. We demonstreerden het optimale zorgproces voor post-ernstige AKI-overlevenden volgens de ADQI 16 Workgroup [12] en Quality Improvement Goals for AKI [28] richtlijnen. Onze studie toonde de succesvolle haalbaarheid aan van een MDCT in post-AKI-zorg, met significant betere percentages van medicijnverzoening, medicijnwaarschuwing en dieetherinnering. Voorheen werden post-AKI-overlevenden zelden gevolgd na ontslag, hoewel er veel onderzoeken zijn geweest die indrukwekkende resultaten hebben aangetoond bij patiënten die na ontslag zorg kregen bij andere ziekten, zoals hartfalen en myocardinfarct [29, 30]. Een eerdere studie toonde aan dat slechts 8,5 procent van de AKI-overlevenden na ontslag nefrologie had doorverwezen [31], wat consistent is met een ander retrospectief onderzoek waaruit bleek dat slechts 12 procent van de post-AKI-patiënten een specialistische nefrologische follow-up kreeg, terwijl slechts 57 procent hun serumcreatininespiegel werd gemeten binnen 3-6 maanden na ontslag [32]. Onze studie toonde een volledige serumcreatininemeting aan bij elk bezoek in zowel de uitgebreide zorggroep als de standaardzorggroep, behalve die met verlies voor follow-up en overlijden. We toonden ook succesvolle post-AKI-overlevenden follow-up door een nefroloog (100 procent in een uitgebreide zorggroep en 27,3 procent in een standaardzorggroep, p.<0.001). (table 2).="" moreover,="" post-aki="" survivors="" had="" several="" co-morbid="" sequelae="" and="" maybe="" taking="" many="" medications.="">
verhoogt het risico op duplicaties van geneesmiddelen, doseringsfouten, geneesmiddelinteracties of het voorschrijven van nefrotoxische geneesmiddelen. In de uitgebreide zorggroep hebben we de rol van de apothekers aangetoond in medicijndossiers, aanpassing van de medicijndosering en medicijnwaarschuwingen om dergelijke problemen te voorkomen die de patiënten anders zouden hebben geschaad. Onze studie toonde een significante verbetering in drugsverzoening en drugswaarschuwing (respectievelijk 100 procent vs. 0 procent en 33,3 procent vs. 0 procent, p<0.001). as="" well="" as="" ckd="" patients,="" post-aki="" survivors="" tend="" to="" have="" malnutrition="" that="" is="" related="" to="" their="" qol="" and="">nieruitkomsten [33–35]. Voedingsdeskundigen speelden een cruciale rol in de follow-up na de AKI, omdat ze voedselinformatie, een richtlijn over het aantal calorieën, mineralen en andere voedingsstoffen verschaften door een 3-d dieetherinnering vast te leggen. Een 3-d dieetherinnering is een van de meest gebruikte instrumenten in de voedingsepidemiologie om de inname van voedsel, energie en voedingsstoffen te identificeren om de voedingsbeoordeling te evalueren [36]. Het 3-d dieet recall-percentage was significant beter in de uitgebreide dan in de standaardzorggroep (respectievelijk 100 procent vs. 0 procent, p<0.001)>
Het effect van de MDCT op de uitgebreide zorggroep resulteerde in de numerieke verlaging van de UACR (36,83 mg/g) in vergelijking met de standaardzorggroep (vs. 177,70 mg/g), en deze was significant lager bij {{ 4}} en 12-maand follow-up na ontslag (respectievelijk p=0.044 en 0.036), zoals te zien in Aanvullend bestand 1: Tabel S4 en Fig. 2. Het resultaat kan zijn van de geoptimaliseerde bloeddrukcontrole in de uitgebreide zorggroep meer dan het effect van RAASI, vanwege de vergelijkbare mate van RAASI-gebruik in beide groepen. Een recente studie toonde aan dat een hogere UACR geassocieerd was met een hoger risico op CKD-progressie [37]. Onze studie toonde geen significant lager percentage van CKD-progressie aan in de groep met uitgebreide zorg vergeleken met de groep met standaardzorg (63,6 procent versus 78,6 procent, p=0,41). Ondanks een verminderde UACR, toonde de uitgebreide zorg geen significante vermindering van de MAKE bij 365 d, nieuwe RRT ennierherstel na 12 maanden, vergeleken met de standaardzorg (Tabel 3). Onze bevindingen kwamen echter overeen met een recent onderzoek (FUSION-onderzoek) [38], dat een vergelijkbaar MAKE365-resultaat liet zien tussen post-AKI-overlevenden follow-up door nefroloog versus gebruikelijke zorg (44 procent versus 43 procent, RR=1. 02, 95 procent BI 0,6-1,73).
We rapporteerden ook de QOL bij post-AKI-overlevenden. De uitgebreide zorggroep had doorgaans een betere kwaliteit van leven dan de standaardzorggroep. Dit is een essentieel probleem aangezien ernstige AKI-overlevenden een lagere fysieke en mentale status hadden dan de normale populatie [39], dus de verbeterde QOL in deze subgroepen van patiënten zou kunnen bijdragen aan een betere uitkomst. Ons onderzoek heeft een aantal sterke punten. Ten eerste voerden we de eerste RCT uit van het implementeren van een MDCT (bestaande uit nefrologen, nierapothekers,niervoedingsdeskundigen en verpleegkundigen) bij post-ernstige AKI-overlevenden, vooral in de hoogrisicogroep (AKI die dialyse vereist [AKI-D] en dialyseafhankelijkheid bij ontslag) die een hoog risico hadden op ESRD en mortaliteit. Ten tweede voltooide onze MDCT alle aspecten van post-AKI-gezondheidszorgbundels, bestaande uit KAMB(Nierfunctie. Advoay, Medicijnen, Druk en Ziektedag protocol) voor alle patiënten met AKI en WATCH-ME (Gewichtsbeoordeling, Toegang, Onderwijs, Klaring. Hypotensie. en Medicijnen) voor AKI-D patiënten zoals onlangs voorgesteld in het kwaliteitsverbeteringsdoel voor AKI [28]. Ten derde had onze studie hetzelfde documentformaat en laboratoriumprotocol in zowel de uitgebreide zorggroep als de standaardzorggroep, waardoor het probleem met het vaststellen van vooringenomenheid en ontbrekende gegevens werd geminimaliseerd. Ten slotte liet onze studie indrukwekkende resultaten zien van uitgebreide zorg om albuminurie te verminderen. wat het kenmerk is van CKD-progressie.
CISTANCHE ZAL NIER-/NIERSTORING VERBETEREN
Toch had ons onderzoek verschillende beperkingen. Ten eerste is de uitgebreide zorg door de MDCT mogelijk niet beschikbaar voor centra in omgevingen met beperkte middelen. Onze studie toonde echter het zorgproces voor AKI-overlevenden aan; die kunnen worden toegepast op andere beschikbare klinieken zoals chronischenierziekteklinieken (CKD-klinieken) of andere stofwisselingsklinieken. Die din-is zijn meestal beschikbaar in landen met beperkte middelen. Ten tweede hadden onze patiënten ernstigere AKI en hogere percentages comorbide ziekten, waaronder diabetes, hypertensie en CKD (878 procent van de patiënten had stadium 3 AKI, waarvan 76,5 procent werd opgenomen op de IC en 71,4 procent RRI kreeg). Onze resultaten zijn mogelijk niet generaliseerbaar naar patiënten met andere scenario's, zoals minder ernstige AKI- of niet-IC-patiënten. Bovendien kan het hoge aantal dialysepatiënten bij ontslag de generaliseerbaarheid van de resultaten beïnvloeden. In veel landen krijgen deze patiënten post-AKI-zorg van zowel nefrologen als multidisciplinaire zorg als standaardzorg. Ten derde zou ons zorgproces, dat de snelheid van medicatieverzoening, snelheid van medicijnwaarschuwing en snelheid van 3-d dieetherinnering omvatte, per definitie de interventiegroep kunnen hebben bevoordeeld. We hebben deze parameters echter gekozen om de vaak verlaten zorgprocessen in de praktijk weer te geven. Merk op dat sommige van deze acties mogelijk niet zijn vastgelegd vanwege de onderzoeksdefinities van het MDC-team en de beperkte kennis van internisten. Ten vierde omvatte onze studie patiënten met dialyseafhankelijkheid bij ontslag (ook al zouden ze worden opgevolgd door nefrologen), omdat deze patiënten een hoog risico liepen opnierniet-herstel, nieuwe CKD, CKD-progressie, ESRD en mortaliteit. Het doel van ons onderzoek was dan ook om de rol van het multidisciplinaire zorgteam (nefrologen,nierapothekers,niervoedingsdeskundigen en goed opgeleide onderzoekscoördinator-verpleegkundigen) bij het verbeteren van de resultaten bij deze risicopatiënten. Ten vijfde, onze studie was een voornemen om analyse te behandelen en analyseerde alleen patiënten die de studie na 12 maanden voltooiden. Ten slotte was onze studie slechts een pilot- en haalbaarheidsstudie, dus denierresultaten voor de implementatie van uitgebreide zorg zijn mogelijk niet zichtbaar vanwege een type 2-fout van de kleine steekproefomvang. Daarom moeten in toekomstige studies een grotere populatie, verlenging van de follow-upperiodes en kosteneffectiviteitsanalyses worden beoordeeld. De resultaten van deze haalbaarheidsstudie toonden aan dat 32,5 procent in de uitgebreide zorggroep en 28,9 procent in de standaardzorggroep MAKE365 had. Om daarom een verschil van 10,0 procent in de MAKE te detecteren tussen de uitgebreide en standaardzorggroepen met een power van 80 procent en een significantieniveau van 5 procent, is de minimale steekproefomvang om het voordeel van de MDCT aan te tonen ( vermindering van de MAKE-benadering ten opzichte van de standaard moet voor elke groep ten minste 312 patiënten zijn.
conclusies Onze studie onderzocht de rol van uitgebreide zorg bij het verbeteren van de resultaten bij post-ernstige AKI-overlevenden. Deze studie toonde aan dat uitgebreide zorg door een MDCT haalbaar is en kan worden geïmplementeerd voor post-ernstige AKI-overlevenden. Bovendien had de uitgebreide zorggroep betere resultaten in de verlaging van UACR en bloeddrukcontrole. Verder onderzoek met een groter aantal patiënten moet worden uitgevoerd om het voordeel van een MDCT-benadering in deze hoogrisicogroep vast te stellen.
