Hebben we een limiet voor retrograde intrarenale chirurgie voor solitaire niersteen?
Mar 31, 2022
Contact:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Bulent Kati, et al
Overzicht
Doelstelling: De behandeling van urolithiasis bij patiënten met een eenzame nier is een uitdaging voor urologen. Deze studie had tot doel de veiligheid van retrograde intrarenale chirurgie (RIRS) bij de behandeling van stenen bij patiënten met solitaire nieren te evalueren en de vraag te beantwoorden of er een limiet is aan deze chirurgie.
Methoden: Tussen januari 2016 en december 2019 hebben we 52 patiënten opgenomen die een solitaire nier hadden en RIRS ondergingen. We verzamelden gegevens over preoperatieve patiëntkenmerken, steenafmetingen en postoperatieve uitkomsten. De grootte van de steen, de duur van de operatie, de duur van de fluoroscopie, het type anesthesie en de mate van chirurgische complicatie werden retrospectief geëvalueerd. Operaties uitgevoerd in minder en meer dan 60 minuten en met en zonder complicaties werden vergeleken.
Resultaten: In totaal werden 52 patiënten met een niersteen en een solitaire nier geëvalueerd. De gemiddelde steengrootte was 14 ± 0,4 cm en het slagingspercentage van de operatie was 87,3 procent. In onze studie hadden 13 patiënten (24,5 procent) kleine complicaties van graad 1 en geen enkele vereiste een bloedtransfusie. De gemiddelde operatieduur was 51,9 ± 17,3 minuten. De postoperatieve creatininewaarde nam toe bij 6 patiënten. De operatieduur in de groep met complicaties was significant hoger dan in de groep zonder complicaties. Bij patiënten die een operatie ondergingen die langer dan of gelijk aan 60 minuten duurde, waren de steengrootte, fluoroscopietijd en het aantal complicaties significant hoger dan bij patiënten die een operatie ondergingen die korter dan of gelijk aan 60 minuten duurde. Conclusie: Onze mening is om voorzichtig te zijn bij patiënten met een solitaire nier met een grote steen en we raden aan deze procedure toe te wijzen aan ervaren handen gedurende maximaal 60 minuten in één sessie.
Sleutelwoorden:nierstenen; ureteroscopie; Retrograde intrarenale chirurgie; Complicatie; Eenzame nier.
INVOERING
Door recente vorderingen in de endourologie is het succes van chirurgische behandeling vannier stenenevenals de verscheidenheid aan complicaties die zich kunnen ontwikkelen. Minimaal invasieve chirurgie voornierstenenis vooral belangrijk voor patiënten met nierfalen of met solitairenieren. Behandeling met extracorporele schokgolflithotripsie (ESWL) is een minimaal invasieve optie die vaak wordt toegepast vanwege de veiligheid en het succespercentage (1). Aangezien complicaties die zich na ESWL kunnen ontwikkelen bij patiënten met solitaire nieren echter ernstiger kunnen zijn en dringend moeten worden ingegrepen, is ESWL verre van de eerste optie bij dergelijke patiënten zonder pre-stenting (2). In de afgelopen jaren heeft de komst van medische technologie de geschiktheid van chirurgische instrumenten die voor het urinestelsel worden gebruikt, vergroot. Over het algemeen is retrograde intrarenale chirurgie (RIRS) met succes en veilig uitgevoerd bij patiënten met nierstenen (3). Bij patiënten die RIRS ondergaan, kunnen kleine en grote complicaties optreden als gevolg van de chirurgische ervaring van de operator, de unieke situatie van de patiënt en technische apparatuur. Complicaties kunnen palliatief worden behandeld, maar bij patiënten met solitaire nieren moeten ze als ernstiger worden beschouwd (4-5), hoewel veel onderzoeken hebben gesuggereerd dat deze operatie veilig kan worden uitgevoerd in solitaire nieren (6-7).
We verzamelden gegevens om chirurgische resultaten te evalueren en om de limieten van RIRS voor de veilige behandeling van deze patiënten te identificeren.
cistanche tcm
MATERIALEN EN METHODES
Deze studie werd goedgekeurd door de lokale ethische commissie van onze universiteit. We hebben retrospectief 52 patiënten met solitaire nieren beoordeeld die tussen januari 2016 en december 2019 werden behandeld met RIRS voor nierstenen, inclusief patiënten die ouder waren dan 18 jaar en geen aanvullende chronische ziekten hadden. De preoperatieve urinekweken van alle patiënten waren negatief. De steenbelasting werd beoordeeld door de lengte van de steen te bepalen, die werd berekend volgens de richtlijnen van de European Association of Urology. De IRS-procedures werden uitgevoerd door hetzelfde chirurgische team met behulp van een 9,5 F toegangshuls en dezelfde flexibele ureteroscoop (Karl Storz™ Duitsland). Een dubbele J-stent werd gebruikt bij patiënten die geen toegangsschede konden inbrengen en de operatie werd 3-4 weken later uitgesteld. De stenen werden gebroken met een Holmium YAG-laserapparaat (Sphinx Xjr™, Duitsland) met een kracht van 6-18 kW. Het type anesthesie werd geëvalueerd in samenwerking met de anesthesist die hoge spinale of algemene anesthesie uitvoerde, afhankelijk van de toestand van de patiënt. Serumcreatininespiegels werden preoperatief, één dag postoperatief en één week follow-up geëvalueerd. Eventuele chirurgische complicaties bij de patiënten werden beoordeeld met behulp van een aangepast Satava Classification System (SCS). De steengroottes, de duur van de operatie, de duur van de fluoroscopie, het type anesthesie en de mate van chirurgische complicaties werden retrospectief geëvalueerd. Operaties die in minder of meer dan 60 minuten werden uitgevoerd, werden vergeleken om een tijdslimiet vast te stellen voor het risico op complicaties.
statistische analyse
Gemiddelde, standaarddeviatie, mediaan, bereik, frequentie en verhoudingswaarden werden gebruikt in de beschrijvende statistieken van de gegevens. De verdeling van de variabelen werd gemeten met de Kolmogorov-Smirnov-test. Een onafhankelijke steekproef t-test en de Mann-Whitney U-test werden gebruikt om de kwantitatieve onafhankelijke gegevens te analyseren.
Bij de analyse van afhankelijke kwantitatieve gegevens werd de Wilcoxon-test gebruikt. Een chikwadraattoets werd gebruikt om de kwalitatieve onafhankelijke gegevens te analyseren. Voor de data-analyse is gebruik gemaakt van het Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versie 22.0.
RESULTATEN
Tweeënvijftig steenpatiënten met een eenzame nier werden voor en na de operatie geëvalueerd (tabel 1).
De solitaire nieren waren aangeboren in 15 gevallen (28,3 procent), veroorzaakt door een eerdere contralaterale nefrectomie in 21 gevallen (39,6 procent), en veroorzaakt door een niet-functionerende contrilaterale eenheid in 16 gevallen (32,1 procent). De postoperatieve follow-up periode was ongeveer 3 maanden.
Onze chirurgische slagingspercentage was 87,3 procent. Reststenen van minder dan 4 mm werden als klinisch onbeduidend beschouwd en werden geëvalueerd met niet-contrast computertomografie (CT) na postoperatieve dubbele J-stentextractie. Dubbele J-stents werden verwijderd na gemiddeld 25 ± 7,3 dagen bij patiënten zonder aanvullende interventie. De steenlocatie was de onderpool van de nier bij 22 (42,3 procent) patiënten, onderpool en bekken of middenpool bij 16 (30 procent) patiënten, nierbekken bij 10 patiënten en bovenpool bij 4 patiënten. Gemiddelde leeftijd, sex en nierzijverdeling en gemiddelde steengrootte bij patiënten met en zonder complicaties verschilden niet significant (p > 0.05) (Tabel 2).
De operatieduur in de groep met complicaties was significant hoger dan in de groep zonder complicaties (p < 0.05).
Er was geen significant verschil in de duur van de doorlichtingstijd in de groep met en zonder complicaties. Er was geen significant verschil (p > 0.05) in anesthesietype in de groep met en zonder complicaties (tabel 2).
De preoperatieve creatininewaarde was niet significant verschillend (p > {{0}}.05) bij patiënten met of zonder complicaties. In de groep met complicaties was de postoperatieve toename van serumcreatinine hoger dan de waarde die werd geregistreerd in de groep zonder complicaties (p < 0,05)="" (tabel="" 2).="" de="" gemiddelde="" leeftijd="" en="" het="" geslacht,="" het="" type="" anesthesie="" en="" de="" verdeling="" aan="" de="" nieren="" van="" de="" patiënten="" waren="" niet="" significant="" verschillend="" tussen="" de="" groepen="" in="" termen="" van="" operatieduur="" (p=""><>
In de groep met operatietijd groter dan of gelijk aan 60 min groepen waren de steengrootte (Figuur 1), duur van de fluoroscopietijd en het aantal complicaties (Figuur 2) significant hoger dan in de groep met operatietijd was minder dan of gelijk aan 60 min (p <0,05) (Tabel 3).
DISCUSSIE
De flexibiliteit en het dunner worden van endoscopische instrumenten zijn met de dag toegenomen voor het maken van comfortabelere diagnoses en behandeling van het urinestelsel.
Dankzij technologische innovaties konden het ontwerp van de ureteroscoop, de chirurgische techniek en de bijbehorende instrumentatie worden verbeterd (8).
Hoewel er minder invasieve procedures zijn ontwikkeld voor de behandeling van nierstenen, is de eerste procedure die voor bepaalde soorten stenen moet worden overwogen extracorporale schokgolflithotripsie (ESWL), waarvan het gebruik controversieel is bij patiënten met solitaire nieren. In feite, zelfs als het niet invasief is, wordt ESWL gekenmerkt door het risico op complicaties die de nierfunctie kunnen beïnvloeden en kunnen riskant zijn bij patiënten met solitaire nieren vanwege een gebrek aan functionele compensatie door de contralaterale nier. Urinewegobstructie door resterende steenfragmenten (steinstrasse), urineweginfectie en sepsis, asymptomatisch nierhematoom, niernefronverliezen, kan in totaal variëren van 6- 10 procent en kan een groter risico vormen voor patiënten met solitaire nieren (9) .
Terwijl percutane nefrolithotomie (PCNL) de eerste chirurgische optie is die kan worden overwogen voor nierstenen groter dan 2 cm, heeft RIRS meer de voorkeur bij patiënten met solitaire nierstenen om orgaanverlies en een groter risico op complicaties te voorkomen. In recente studies zijn complicaties zoals die van RIRS beschreven voor geminiaturiseerde PCNL, die kan worden gebruikt in plaats van standaard PCNL (10).
RIRS is een steeds vaker voorkomende en algemeen geprefereerde procedure vanwege het hoge slagingspercentage voor nierstenen van 1-3 cm en het lage aantal complicaties (11-12). Sommige kleine complicaties, zoals hematurie, hydronefrose, ureterobstructie door steenfragmenten en ureterale dubbele J-stentdislocatie, zijn mogelijk niet significant bij een patiënt met twee functionele nieren, maar kunnen belangrijker zijn voor patiënten met solitaire nieren die dringend moeten worden ingegrepen.
Er is bezorgdheid geuit over het risico op nierdisfunctie en subcapsulair hematoom in verband met het gebruik van hogedrukirrigatie tijdens RIRS (13).
Animal studies have shown that high-pressure irrigation (>150 mmHg) tijdens ureterorenoscopie zonder niertoegangsheath kan leiden tot parenchymale schade en focale schade van de nier (14). Daarom moet met dit risico rekening worden gehouden, vooral bij patiënten met solitaire nieren, en moet een niertoegangshede worden gebruikt (15). Zelfs als het slagingspercentage bij de operaties niet verandert, wordt het gebruik van een urethrale schede aanbevolen, indien mogelijk, omdat dit de intrarenale druk laag houdt tijdens de procedure en het risico op postoperatieve infectie vermindert (16). We gebruikten een 9,5 F niertoegangsheath bij alle patiënten zonder pre-stenting. Het is aangetoond dat het inbrengen van een DJ-stent vóór de operatie geen invloed heeft op complicaties of succes (17, 18).
Het uitvoeren van RIRS moet voorzichtiger zijn bij patiënten met een eenzame niersteen. Het aanbrengen van toegangshulzen en het gebruik van laser mogen de nier of urineleider niet schaden en aan het einde van de procedure moet worden gecontroleerd of de DJ-stent correct is geplaatst (3, 7).
In onze studie werd een operatie aan solitaire nieren uitgevoerd door ervaren chirurgen.
De gemiddelde steengrootte was 14 ± 0,4 cm, chirurgisch succes was 87,3 procent en 4 patiënten (7,5 procent) hadden reststenen van meer dan 4 mm. Na alle procedures werden DJ-stents aangebracht en gecontroleerd en vertrokken voor de tweede sessie.
In de loop van de tijd zijn classificatiesystemen voorgesteld voor het beoordelen van complicaties die zich tijdens en na RIRS kunnen ontwikkelen. We hebben complicaties beoordeeld met behulp van een wijziging van het Satava Classification System (SCS) (19).
Ural et al. rapporteerde bijna 32 procent graad 1 intraoperatieve complicaties na RIRS volgens gemodificeerde SCS. Graad 1-complicaties omvatten minimale hematurie, beschadiging van het ureterale slijmvliesoppervlak en moeilijkheden om de steen te bereiken (20). Kuroda et al. rapporteerde een percentage kleine complicaties van ongeveer 5 procent in een onderzoek waarin RIRS werd vergeleken bij solitaire nieren en normale patiënten (14). Atis et al. rapporteerde een percentage kleine complicaties van 16,6 procent zonder grote complicaties en zonder noodzaak voor bloedtransfusies (6).
In onze studie hadden 11 patiënten (20,5 procent) graad 1 kleine complicaties (de meeste van hen milde hematurie die werd waargenomen bij 8 patiënten), en niemand had een bloedtransfusie nodig. DJ-stentmigratie is vooral lastig bij postoperatieve follow-up van patiënten met solitaire nieren. Hoewel bekend is dat DJ-stents postoperatieve irriterende symptomen veroorzaken, moeten ze na RIRS worden aangebracht, vooral bij patiënten met solitaire nieren (21). Daarom hebben we aan het einde van de procedure bij alle patiënten DJ-stents aangebracht. Graad 3-4 complicaties na RIRS kunnen de gezondheid van patiënten bedreigen. Hoewel ze zeldzaam zijn in de literatuur, kan een tekort aan postoperatieve follow-up en bewusteloosheid van de patiënt het belang van deze complicaties vergroten (22, 23). Twee van onze patiënten ontwikkelden postoperatief hoog serumcreatinine en oligurie-anurie na ontslag. De eerste patiënt kreeg niet voldoende postoperatieve hydratatie, wat een verminderde urineproductie veroorzaakte totdat oligurie zich ontwikkelde. Op postoperatieve dag 4e keerden de urineproductie en serumcreatininespiegels terug naar normaal met geschikte hydratatie.
De andere patiënt presenteerde zich op de 5e postoperatieve dag met anurie. Hij meldde dat zijn urineproductie was afgenomen en de afgelopen twee dagen was gestopt. Ondanks voldoende hydratatie nam de urineproductie niet toe en stegen de serumcreatininewaarden tot ongeveer 8,9 mg/dl.
De patiënt werd met spoed geopereerd: na verwijdering van de DJ-stent toonde ureteroscopie stof van fragmenten aan die zich langs de ureter hechtten, de ureter werd schoongemaakt en er werd een nieuwe 6 F DJ-stent geplaatst. Hoewel de postoperatieve urineproductie toenam, daalden de serumcreatinewaarden niet onder 4,3 mg/dl.
Na overleg met de afdeling nefrologie werd besloten om een dialysetraject in te gaan met als diagnose chronisch nierfalen. Hoewel ernstige complicaties na RIRS niet gebruikelijk zijn in de literatuur, kunnen slechte sociaaleconomische omstandigheden het postoperatieve herstel van de patiënten beïnvloeden (3-7).
Er is gemeld dat patiënten met solitaire nieren zeer lage complicaties hebben in vergelijking met percutane nefrolithotomie (PCNL) (11, 22). RIRS wordt beschouwd als een beter alternatief voor PCNL-chirurgie vanwege vergelijkbaar chirurgisch succes, maar minder bloedverlies en ziekenhuisopname (24).
Toen we onze patiënten evalueerden, zagen we dat kleine en grote chirurgische complicaties aanzienlijk toenamen na operatie van stenen groter dan 20 mm en wanneer de operatieduur meer dan 60 minuten was. (Tabel 3) Hoewel we bij het evalueren van onze patiënten zagen dat kleine en grote chirurgische complicaties aanzienlijk toenamen na operatie van stenen groter dan 20 mm en wanneer de operatieduur meer dan 60 minuten was. (Tabel 3) Hoewel
Patiënten met solitaire nieren moeten goed worden geïnformeerd en opgevolgd voor en na de operatie. Bij het evalueren van een patiënt moet aandacht worden besteed aan de grootte van de steen en dus aan het risico van een langere operatieduur. Voor gevallen waarvan wordt gedacht dat ze langer dan een uur duren, raden we aan om een DJ-stent voor een tweede sessie achter te laten.
REFERENTIES
1. El-Assmy A, El-Nahas AR, Hekal IA, et al. Langetermijneffecten van extracorporale schokgolflithotripsie op de nierfunctie: onze ervaring met 156 patiënten met een solitaire nier. J Urol. 2008; 179:2229-32.
2. Ruiz Marcellan FJ, Ibarz Servio L, et al. Behandeling van lithiasis bij de patiënt met een eenzame nier Eur Urol. 1988; 15:13-7.
3. Bas O, Tuygun C, Dede O, et al. Factoren die de complicaties van retrograde flexibele ureterorenoscopie beïnvloeden: analyse van 1571 procedures - een ervaring in één centrum. Wereld J Urol. 2017; 35:819-826.
4. Gao X, Peng Y, Shi X, et al. Veiligheid en werkzaamheid van retrograde intrarenale chirurgie voor nierstenen bij patiënten met een solitaire nier: een ervaring in één centrum. J Endourol. 2014; 28:1290-4.
5. Breda A, Oreoluwa O, John T, et al. Flexibele ureteroscopie en laserlithotripsie voor meerdere eenzijdige intrarenale stenen Eur Urol. 2009; 55:1190-6.
6. Atis G, Gurbuz C, Arikan O, Kilic M, et al. Retrograde intrarenale chirurgie voor de behandeling van nierstenen bij patiënten met een solitaire nier. Urologie. 2013; 82:290-4.
7. Giusti G, Proietti S, Cindolo L, et al. Is retrograde intrarenale chirurgie een levensvatbare behandelingsoptie voor nierstenen bij patiënten met solitaire nieren? Wereld J Urol. 2015; 33:309-14.
8. Holden T, Pedro RN, Hendlin K, et al. Evidence-based instrumentatie voor flexibele ureteroscopie: een review J Endourol. 2008; 22:1423-6.
9. Wagenius M, Jakobsson J, Stranne J, Linder A. Complicaties bij extracorporale schokgolflithotripsie: een cohortonderzoek. Scan J Urol. 2017; 51:407-413.
10. Di Mauro D, La Rosa VL, Cimino S, et al. Klinische en psychologische resultaten van patiënten die retrograde intrarenale chirurgie en geminiaturiseerde percutane nefrolithotomie voor nierstenen ondergaan. Een voorstudie. Arch Ital Urol Androl. 2020; 91:256-260.
11. Zhang Y, Wu Y, Li J, et al. Vergelijking van percutane nefrolithotomie en retrograde intrarenale chirurgie voor de behandeling van onderste kelkstenen van 2-3 cm bij patiënten met een solitaire nier. Urologie. 2018; 115:65-70.
12. Aboumarzouk OM, Monga M, Kata SG, et al. Flexibele ureteroscopie en laserlithotripsie voor stenen> 2 cm: een systematische review en meta-analyse J Endourol. 2012; 26:1257-63.
13. De Rose AF, Di Grazia E, Magnano San Lio V, et al. Complicaties van endo-urologische procedures en hun behandeling. Arch Ital Urol Androl. 2020; 92:321-325.
14. Schwalb DM, Eshghi M, Davidian M, et al. Morfologische en fysiologische veranderingen in de urinewegen geassocieerd met ureterale dilatatie en ureterorenoscopie: een experimenteel onderzoek. J Urol. 1993; 149:1576-85.
15. Breda A, Territo A, López-Martínez JM. Voordelen en risico's van ureterale toegangsheaths voor retrograde niertoegang Curr Opin Urol. 2016; 26:70-5.
16. Kuroda S, Fujikawa A, Tabei T, et al. Retrograde intrarenale chirurgie voor urinesteenziekte bij patiënten met een eenzame nier: een retrospectieve analyse van de werkzaamheid en veiligheid. Int J Urol. 2016; 23:69-73.
17. Shvero A, Herzberg H, Zilberman D, et al. Is het veilig om een ureterale toegangshuls te gebruiken in een ureter zonder stent? BMC Urol. 2019;19:80.
18. Karaaslan M, Tonyali S, Yilmaz M, et al. Gebruik van de ureterale toegangshuls bij retrograde intrarenale chirurgie. Arch Ital Urol Androl. 2019; 91:112-114.
19. Tepeler A, Resorlu B, Sahin T, et al. Categorisatie van intraoperatieve ureteroscopiecomplicaties met behulp van gemodificeerd Satava-classificatiesysteem World J Urol. 2014; 32:131-6.
20. Oguz U, Resorlu B, Ozyuvali E, et al. Het categoriseren van intraoperatieve complicaties van retrograde intrarenale chirurgie. Urol Int. 2014; 92:164-8.
21. Somani BK, Giusti G, Sun Y, et al. Complicaties geassocieerd met ureterorenoscopie (URS) gerelateerd aan de behandeling van urolithiasis: het Clinical Research Office van Endourological Society URS Global Study World J Urol. 2017; 35:675-681.
22. Cindolo L, Castellan P, Primiceri G, et al. Levensbedreigende complicaties na ureteroscopie voor urinestenen: onderzoek en systematisch literatuuronderzoek Minerva Urol Nefrol. 2017; 69:421-431.
23. Adanur S, Aydin HR, Mohamed O, et al. Retrograde intrarenale chirurgie versus percutane nefrolithotomie bij patiënten met significante comorbiditeiten en solitaire nierurolithiasis. 2015; 43:385-386.
24. Lianchao J, Bing Y, Zhe Z, Ningchen Li. Vergelijkende werkzaamheid op flexibele ureteroscopie-lithotripsie en geminiaturiseerde percutane nefrolithotomie voor de behandeling van middelgrote onderpool nierstenen J Endourol. 2019; 33:914-919.
