Vrouwelijke reproductieve en gynaecologische overwegingen bij chronische nierziekten: adolescentie en jongvolwassenheid Ⅰ

Chronische nierziekte(CKD) treft steeds vaker jongere mensen, waaronder adolescenten en jonge volwassenen. CKD bij vrouwen gaat gepaard met unieke reproductieve en gynaecologische gezondheidsproblemen; hoewel dit gebied tot nu toe niet goed is bestudeerd. Hormonale verstoringen toegeschreven aan chronische nierziekte kunnen ten grondslag liggen aan de hoge prevalentie van abnormale baarmoederbloedingen en de leeftijd van de menarche bij adolescenten beïnvloeden. Periodearmoede als sociaal-economische barrière verergert de vrouwspecifieke lasten van chronische nierziekte nog verder.

Verminderde vruchtbaarheid bij CKDis waarschijnlijk multifactorieel en kan verband houden met een vermindering van de ovariële reserve, reproductieve hormoonstoornissen en gebruik van gonadotoxische medicatie naast een lage seksuele functie en activiteit. Vruchtbaarheid, seksuele functie en activiteit, en het risico op seksueel overdraagbare infecties nemen toe bij transplantatie. Zwangerschap is mogelijk bijelk stadium van CKD, hoewel dit vaak gepaard gaat met een hoog risico op maternale en foetale complicaties. Anticonceptie is dus een belangrijke overweging bij chronische nierziekte, maar het gebruik ervan is laag en de risico's en voordelen van verschillende vormen bij chronische nierziekte zijn niet goed gekarakteriseerd. Hoewel patiënten met chronische nierziekte reproductieve gezondheid melden als een belangrijk onderdeel van de zorg, melden veel nefrologen een gebrek aan vertrouwen en training op dit gebied, wat de noodzaak van gericht onderzoek en onderwijs benadrukt. De unieke reproductieve gezondheidszorgbehoeften van de groeiende transgenderjongerenpopulatie verdienen aandacht in nefrologietraining met multidisciplinaire inbreng. In dit overzicht worden de reproductieve gezondheid van vrouwen en gynaecologische overwegingen bij adolescenten besprokenjongvolwassenen met chronische nierziekteterwijl we klinische en onderzoeksstrategieën voorstellen om dit onderbelichte maar belangrijke aspect van de nierzorg te verbeteren.

HOE LANG DUURT HET VOORDAT CISTANCHE WERKT?

Deprevalentie van chronische nierziektebij kinderen neemt gestaag toe, met eenhogere incidentie van niervervangende therapiebij adolescenten vergeleken met andere leeftijdsgroepen wereldwijd.1 Hoewel de meest voorkomende oorzaken van nierziekten op mondiaal niveau hoge bloeddruk en diabetes zijn,2,3 is het ontstaan ​​van nierziekten in de kindertijd het vaakst te wijten aan aangeboren afwijkingen en erfelijke aandoeningen.4–7 Het verminderde aantal aangeboren afwijkingen van de nieren en de urinewegen bij vrouwen kan de lagere incidentie van chronische nierziekte in de adolescente populatie helpen verklaren in vergelijking met mannen.8 Bovendien zijn glomerulonephritiden, vergeleken met de volwassen bevolking, een vaker voorkomende oorzaak van chronische nierziekte bij kinderen. vooral in de adolescentenpopulatie na de puberteit.4,8

CKD bij de vrouwelijke bevolking gaat vaak gepaard met abnormale baarmoederbloedingen, seksuele disfunctie, verminderde vruchtbaarheid en zwangerschappen met een hoger risico.9,10 Vaak gebruikte immunosuppressieve medicijnen (bijv. cyclofosfamide, mycofenolaatmofetil) voor auto-immuunglomerulaire aandoeningen, die onevenredig veel vrouwen treffen. hebben belangrijke implicaties voor baarmoederbloedingen, vruchtbaarheid en de kans op misvormingen van de foetus.11 Volgens de database North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies vertegenwoordigen adolescenten de grootste ontvangers van pediatrische niertransplantaten.12 Hoewel chronische nierziekte in verband wordt gebracht met een toename van abnormale baarmoederbloedingen, Niertransplantatie kan, tenminste bij de volwassen bevolking, de baarmoederbloeding herstellen.15,16 Richtlijnen voor niertransplantatie17,18 ontmoedigen zwangerschap bij vrouwen gedurende het eerste jaar na de transplantatie vanwege het risico op afstoting van het transplantaat en zwangerschapscomplicaties. Ten slotte kan de zwangerschap zelf een schadelijke en permanente impact hebben op de nierfunctie.19,20 Alles bij elkaar onderstrepen deze meerdere factoren de cruciale waarde van het bieden van reproductieve zorg aan alle vrouwen met chronische nierziekte, inclusief adolescenten die geïndividualiseerde zorg nodig hebben tijdens deze fase van fysiologische problemen.

en sociale transitie. Dit narratieve overzicht zal in grote lijnen de vrouwelijke reproductieve en gynaecologische overwegingen samenvatten in de zorg voor adolescenten en jongvolwassenen met chronische nierziekte.

Methoden

Om een ​​samenvatting te geven van de vrouwelijke reproductieve en gynaecologische gezondheid bij adolescenten met chronische nierziekte, heeft de eerste auteur (DHC) twee elektronische bronnen doorzocht: MEDLINE en Google Scholar. De termen ‘reproductieve gezondheid’ of ‘gynaecologie’ in combinatie met ‘chronische nierziekte’, ‘chronische nierinsufficiëntie’, ‘nierziekte in het eindstadium’, ‘chronisch nierfalen’, ‘dialyse’, ‘transplantatie’ en "nefrologie" en andere gerelateerde termen hielpen bij het identificeren van relevante literatuur. Er werd ook gezocht naar de termen 'anticonceptie', 'menstruatie', 'seksuele disfunctie' en 'adolescent' in combinatie met dezelfde medische onderwerprubrieken in MEDLINE. Deze zoekopdrachten werden in mei 2021 afgerond. Referentielijsten van relevante artikelen werden met de hand doorzocht en de zoekopdracht werd verder aangevuld met belangrijke artikelen van nefrologen met expertise op het gebied van de gezondheid van vrouwen (SBA en SMD). Prioriteit voor opname in deze review werd gegeven aan originele artikelen die originele gegevens rapporteerden (dat wil zeggen observationele studies omdat gerandomiseerde controlestudies ontbraken), klinische praktijkrichtlijnen en systematische reviews.

Nierziekte en de menstruatiecyclus

De menstruatiecyclus omvat de tijd tussen de eerste dag van de baarmoederbloeding en de volgende eerste dag van de baarmoederbloeding,21 en een gezonde menstruatiecyclus duurt 24 tot 38 dagen, waarbij de bloeding #8 dagen duurt (gemiddeld vijf dagen).22 Details met betrekking tot de gezonde menstruatiecyclus worden elders beschreven.21,23

Bij chronische nierziekte resulteert verstoring van de hypothalamus-hypofyse-ovarium-as in een abnormaal reproductief hormoonprofiel, waarbij de mate van verstoring toeneemt met progressie van chronische nierziekte (Figuur 1).13,14,24 Als zodanig wordt aangenomen dat mensen met nierfalen de ernstigste hormonale verstoringen, en de meeste onderzoeken zijn bij deze populatie uitgevoerd.13,24 Bij nierfalen is de pulserende afgifte van het gonadotropine-releasing hormoon verstoord, wat resulteert in een tekort aan follikelstimulerend hormoon en de cycliciteit van het luteïniserend hormoon.13 Als gevolg daarvan blijven de oestradiolspiegels relatief laag, waardoor de piek en de ovulatie van het luteïniserend hormoon worden geremd. Verhoogde prolactinespiegels als gevolg van verminderde klaring en verhoogde productie dragen ook bij aan annulatie.13,24,25 Een mogelijk mechanisme van hormonale afwijkingen bij nierfalen is dat hoge prolactinespiegels een negatieve terugkoppeling hebben naar de hypothalamus-hypofyse-ovarium-as en de afgifte van gonadotropine remmen. hormoonsecretie, waardoor de afgifte van gonadotropine wordt voorkomen, resulterend in abnormale baarmoederbloedingen.26-28 In een prospectief onderzoek onder 57 vrouwelijke adolescenten met chronische nierziekte in stadium 4 en nierfalen die werden behandeld met hemodialyse en peritoneale dialyse, had 49% hyperprolactinemie.29 Bij het vergelijken van deelnemers met en zonder menstruatiestoornissen waren de prolactinespiegels hoger bij mensen met menstruatiestoornissen.29

Nierziekte en leeftijd van menarche

Menarche is het eerste optreden van baarmoederbloedingen en het begin van de vrouwelijke reproductieve levensduur. Onder gezonde adolescenten is de gemiddelde leeftijd waarop de menarche optreedt ongeveer 12 tot 13 jaar.30,31 Er zijn meerdere factoren geassocieerd met het begin van de menarche in de algemene bevolking. Er is een omgekeerd verband gevonden tussen de body mass index,32-34 lengte en gewicht35 met de leeftijd van de menarche. Eerdere menarche wordt gemeld onder degenen die samenwonen met iemand anders dan een gezin bestaande uit twee biologische ouders,33,36-38, hoewel de onderzoeksresultaten variëren wat betreft de impact van een lage sociaal-economische status op het vroege en late33 begin van de menarche. Stedelijk verblijf en zwart ras/etniciteit zijn in verband gebracht met eerdere menarche, hoewel deze verschillen al dan niet gedeeltelijk kunnen worden toegeschreven aan de sociaal-economische status.33,34,38,40 Steeds meer rapporten onthullen verbanden tussen zowel vroege als late menarche en ongunstige gezondheidsresultaten , inclusief het risico op hart- en vaatziekten, chronische nierziekte en algehele sterfte.41–43

Figuur 1. Hypothalamus-hypofyse-eierstok-as bij vrouwen met een nierziekte. Van Ahmed SB, Ramesh S. Geslachtshormonen bij vrouwen met een nierziekte. Nefrologie Dialyse Transplantatie, 2016, deel 31, nummer 11, pagina's 1787–1795 ª De auteur(s). Uitgegeven door Oxford University Press namens de ERA-EDTA. Alle rechten voorbehouden.26 CKD, chronische nierziekte; FSH, follikelstimulerend hormoon; GnRH, gonadotropine-releasing hormoon; LH, luteïniserend hormoon.

Gezien de meerdere factoren die verband houden met het begin van de menarche, is het een uitdaging om het eventuele verband tussen chronische nierziekte en het begin van baarmoederbloedingen op te helderen. In een prospectieve cohortstudie van 57 vrouwelijke adolescenten met chronische nierziekte in stadium 4 en nierfalen die werden behandeld met hemodialyse en peritoneale dialyse, rapporteerden Serret-Montaya et al.29 een mediane menarcheleeftijd van 12 jaar na de uitsluiting van deelnemers met primaire amenorroe. De primaire oorzaken van chronische nierziekte waren glomerulonefritis (22,8%) en aangeboren afwijkingen van de nieren en urinewegen (22,8%), en de meeste deelnemers hadden een gezonde voedingsstatus. Hoewel de mediane leeftijd van de menarche vergelijkbaar was bij mensen met en zonder abnormale baarmoederbloedingen, werd er geen informatie gerapporteerd, waaronder de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid, etniciteit en sociaal-economische status. In een cross-sectioneel onderzoek onder 287 meisjes met chronische nierziekte die vóór de menarche ontstonden, was de gemiddelde leeftijd waarop de menarche begon 12 jaar, hoewel 10% de menarche had uitgesteld (gedefinieerd als de menarche bij $15 jaar), wat verband hield met het Afrikaans-Amerikaanse ras, lager geschat glomerulaire filtratiesnelheid, gebruik van corticosteroïden en een langere duur van CKD, waardoor een uitgestelde menarche kan worden geconcludeerd, kan wijzen op een risico op een kleine gestalte.44

Vanuit het perspectief van nefrologen is het zich bewust zijn van de leeftijd van de menarche een belangrijke overweging, aangezien de American Academy of Pediatrics heeft gesuggereerd dat de menstruatiecyclus een vitaal teken is bij vrouwelijke patiënten.31 Niettemin bleek uit een onderzoek onder 75 nefrologen (95% kindergeneeskunde Vasylyeva et al.45 rapporteerden dat 17% nooit/zelden de leeftijd van de menarche van adolescente patiënten documenteerde en dat meer dan een derde nooit/zelden de datum van de laatste menstruatie van de patiënt documenteerde. periode. Deze discrepantie onderstreept de noodzaak voor nefrologen om uitgebreide menstruatiegeschiedenissen af ​​te nemen, inclusief de leeftijd van de menarche, om deze seksespecifieke factor in overweging te nemen bij de zorg voor adolescenten met een nierziekte.

Nierziekte en abnormale baarmoederbloedingen

Abnormal uterine bleeding is defined as any disruption of a healthy menstrual cycle in terms of the volume of blood loss, duration, frequency, and regularity of menses.22 Abnormal uterine bleeding, particularly irregular or long ($40 days) menstrual cycles, has been associated with premature mortality in comparison to regular or short cycles in the general population.46 Abnormal uterine bleeding is also associated with absenteeism in school and work.47–49 In the general population of reproductive-aged women, the estimated prevalence of abnormal uterine bleeding is at least 10% to 30%,50 whereas heavy menstrual bleeding affects 30% of women throughout their reproductive lifespan.51 Heavy menstrual bleeding is defined as the loss of $80 ml of blood on each menstrual cycle, which is clinically indicated by 1 or more of the following factors: bleeding that lasts >7 days, bleeding that soaks through $1 menstrual product every hour for several hours, bleeding that requires simultaneous use of multiple menstrual products to manage flow, bleeding that requires a change of menstrual product during the night, or the presence of blood clots at least the size of a quarter.52,53 Abnormal duration of menses includes prolonged (>8 dagen) en verkort (<3 days) uterine bleeding, whereas the abnormal frequency of menses includes infrequent (>38 dagen uit elkaar) en frequent (<24 days apart) uterine bleeding.22 Absent uterine bleeding is defined by an absence of menses for 90 days, and irregular uterine bleeding is defined by variation in cycle length by $10 days.

Among adolescents in the general population, the prevalence of heavy, infrequent, and absent menstrual bleeding is reported as 34%, 20%, and 8%, respectively.54 Nevertheless, information on abnormal uterine bleeding is sparse in the adolescent CKD population. A prospective cohort study found that >50% van de adolescente meisjes met chronische nierziekte in stadium 4 die werden behandeld met dialyse, rapporteerde abnormale baarmoederbloedingen.29 Hoewel 54% bij aanvang een regelmatige menstruatiecyclus rapporteerde, meldde slechts 47% een jaar later een regelmatige menstruatie. Niettemin is in premenopauzale volwassen vrouwelijke populaties met chronische nierziekte de prevalentie van abnormale baarmoederbloedingen hoog en komt deze steeds vaker voor naarmate de ziekte vordert.13,14,24 In een kleine studie onder 17 vrouwen in de leeftijd van 18 tot 42 jaar met nierfalen die werden behandeld met hemodialyse, slechts één vrouw meldde regelmatige baarmoederbloedingen, terwijl zes vrouwen onregelmatige baarmoederbloedingen rapporteerden en tien vrouwen geen baarmoederbloedingen hadden.13 In een cross-sectioneel onderzoek onder vrouwen<55 years of age with kidney failure treated with hemodialysis and peritoneal dialysis,14 58% reported the absence of uterine bleeding. Furthermore, most of the menstruating women experienced irregular uterine bleeding, which was most often heavy menstrual bleeding. Abnormal uterine bleeding, especially heavy menstrual bleeding, is an important consideration in the CKD population, as potential implications include worsening anemia, increasing the need for erythropoietin-stimulating agents, and blood transfusions.24,55 This may be especially relevant for those in need of a kidney transplant, given the risk of sensitization. 24 A retrospective cohort study of 129 women with kidney failure (aged 41.6
14.2 years with follow-up for 9.5
10.2 years) treated with dialysis or kidney transplantation and followed by a gynecologist,15 78.7% had regular uterine bleeding before dialysis, though this decreased to 30.6% after dialysis initiation. The remaining participants reported infrequent (26%) or absent (43%) uterine bleeding after dialysis initiation.

We zijn niet op de hoogte van specifieke behandelingsregimes voor abnormale baarmoederbloedingen die onderscheid maken tussen stadia van chronische nierziekte. Niettemin moet een mogelijke behandeling van abnormale baarmoederbloedingen in evenwicht worden gebracht met de risico's van verslechtering van de niergezondheid van patiënten en evaluatie van hun comorbiditeiten, contra-indicaties, voorkeuren en geschiktheid voor adolescenten en jonge volwassenen. Hormoontherapie waarbij gebruik wordt gemaakt van hormonale anticonceptie met alleen progestageen of gecombineerde hormonale anticonceptie met oestrogeen en progestageen kan de baarmoederbloeding tijdelijk verbeteren.56 Met het intra-uteriene spiraaltje, het injecteerbare en subdermale implantaat dat alleen progestageen bevat, ervaren sommige mensen bijvoorbeeld dat de bloeding na maanden tot een jaar stopt met bloeden. gebruik ondanks aanvankelijk onregelmatige en/of hevige bloedingen.53,56-58 De gecombineerde orale anticonceptiepil, transdermale pleister en vaginale ring kunnen ook bloedingen reguleren, en bij continu gebruik zonder hormoonvrije weken (dat wil zeggen lange/verlengde cyclus gebruik), kunnen ze baarmoederbloedingen en gerelateerde symptomen voorkomen.57,59 Het is echter belangrijk op te merken dat oestrogeenbevattende opties het trombotische risico verhogen.59 Tranexaminezuur, danazoltherapie, gonadotropine-releasing hormoonagonisten en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen. Medicijnen zijn aanvullende behandelingsopties, hoewel de risico's en de gebruikstermijnen zorgvuldig moeten worden beoordeeld in de context van chronische nierziekte, vooral bij laatstgenoemde aandoening.56

Hoewel abnormale baarmoederbloedingen veel voorkomen in de context van nierziekten, rapporteerde een onderzoek bestaande uit grotendeels pediatrische nefrologen uit de Verenigde Staten en Puerto Rico dat bijna 90% helemaal geen vertrouwen/enigszins vertrouwen had in het beheersen van abnormale baarmoederbloedingen.45 Bovendien bleek dat in een onderzoek onder volwassen nefrologen uit de Verenigde Staten en Canada rapporteerde meer dan 65% van de respondenten een gebrek aan vertrouwen in de gezondheidsproblemen van vrouwen, waaronder menstruatiestoornissen,60 terwijl slechts 15% aangaf onregelmatige menstruaties met hun patiënten te bespreken.61 Deze bevindingen benadrukken een leemte in de kennis over de gynaecologische zorg voor vrouwelijke patiënten met chronische nierziekte en onderstrepen de behoefte aan toegankelijke educatieve middelen en training voor nefrologen op dit belangrijke gebied van patiëntenzorg.

Nierziekten en menstruatiearmoede

Periodearmoede wordt gedefinieerd als een gebrek aan kennis over baarmoederbloedingen en het onvermogen om toegang te krijgen tot menstruatieproducten62, die als een sociaal-economische, culturele en politieke barrière dienen. CKD gaat gepaard met aanzienlijke sociaal-economische verschillen,63,64, en periodenarmoede verergert alleen de economische tol van CKD. Menarche en menstruatiemanagement zijn fundamentele aspecten van de gezondheid van vrouwelijke adolescenten,65 maar een gebrek aan onderwijs en middelen leidt tot problemen op het gebied van menstruatiemanagement, waardoor vrouwelijke adolescenten te maken krijgen met stigmatisering, schaamte, angst en ongerustheid; voor sommigen zijn er directe gevolgen voor onderwijs, gezondheid en welzijn.66 Periodearmoede leidt ertoe dat sommige jongeren tot een vijfde van hun schooljaar missen.67 In combinatie met het missen van school voor medische afspraken, lopen adolescenten met chronische nierziekte mogelijk een groter risico van ziekteverzuim, wat leidt tot het niet halen van cijfers, slechte prestaties op school en het onderbreken van studies, wat allemaal hun psychosociale welzijn en kwaliteit van leven in gevaar brengt.68,69 Ten slotte: hoewel geen enkel onderzoek zich richt op menstruatiearmoede onder menstruerende personen met chronische nierziekte, de sociaal-economische positie en de Het inkomensniveau van een land kan ook van invloed zijn op iemands toegang tot veilige menstruatieproducten en voorzieningen voor hygiënebeheer.63,64,70-72