Risicofactoren voor polymyxine B-geassocieerd acuut nierletsel

ABSTRACT

Doelstellingen:Deze studie was bedoeld om de huidige incidentie en risicofactoren voor polymyxine B-geassocieerd te beoordelenacuut nierletsel (AKl)in Chinese ziekenhuizen voor een effectiever klinisch gebruik van polymyxine B. Methoden: Deze multicenter, retrospectieve cohortstudie omvatte patiënten uit 14 Chinese academische ziekenhuizen die polymyxine B-therapie kregen. Univariate en multivariate logistische regressiemodellen werden gebruikt om de factoren te bepalen die geassocieerd zijn met polymyxine B-geassocieerd incidentAKl. Bovendien werd een multivariaat logistisch regressiemodel gebruikt om de onafhankelijke risicofactoren hiervoor te identificerenAKI.

Resultaten:In totaal werden 251 patiënten in de analyse opgenomen. Het geheelincidentie van AKlwas 33,5%. Een multivariaat logistisch regressiemodel identificeerde de oplaaddosis (hazard ratio (HR), 1,84; 95% betrouwbaarheidsinterval (Cl), 1.01-3.38; P 0.0491) en het gebruik van twee of meernefrotoxische medicijnen(HR, 3,56; 95%Cl,1.55-8.18; P= 0.0029) als onafhankelijke risicofactoren voor deoptreden van AKl. Ondertussen had de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid een beschermend effect (HR, {{0}}.99; 95% C, 0.98-0.99; P= 0.0006 ) over het optreden van AKl. De dagelijkse dosis, cumulatieve dosis en behandelingsduur van polymyxine B hadden geen invloed op het optreden van AKl.

HOE LANG DUURT HET VOORDAT CISTANCHE BIJ NIERPATIËNTEN WERKT?

Invoering

Nefrotoxiciteitis een belangrijke factor bij het evalueren van de klinische effectiviteit van polymyxines. Toen polymyxines net in de klinieken waren gebruikt, was de incidentie van bijwerkingen zeer hoog, vooral nefrotoxiciteit en neurotoxiciteit; Hoewel de definitie van nefrotoxiciteit niet goed vaststaat, hebben onderzoeken gerapporteerd dat de incidentie ervan wel 10%-50% bedroeg (Falagas en Kasiakou, 2006). De hoge incidentie van nefrotoxiciteit en de opkomst van nieuwe antibiotica met lage toxiciteit (zoals aminoglycosiden en cefalosporines van de tweede en derde generatie) hebben ertoe geleid dat er sinds de jaren zeventig minder polymyxines in de kliniek worden gebruikt.

Momenteel evalueren veel onderzoeken de met polymyxine geassocieerde nefrotoxiciteit, en meer dan 80% daarvan is specifiek voor colistine. Kvitko et al. (2011) ontdekten dat 36% (16/45) van de patiënten die polymyxine B kregen voor de behandeling van bacteriëmie veroorzaakt door Pseudomonas aeruginosa-infectie nefrotoxiciteit ontwikkelde, vergeleken met slechts 11% (10/88) van de patiënten die dezelfde aandoening ontwikkelden na het ontvangen van andere antibiotica (P=0.002). In een ander onderzoek, Paul et al. (2010) vergeleken de incidentie van nefrotoxiciteit na behandeling met colistine of andere antibiotica voor infecties met P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii of Enterobacteriaceae; zij ontdekten dat wanneer de eerste werd gebruikt, de incidentie van nefrotoxiciteit 16% (26/128) bedroeg, vergeleken met slechts 7% (17/244) in de controlegroep (P=0.006). De incidentie van polymyxine B-gerelateerde nefrotoxiciteit die in de literatuur wordt gerapporteerd, varieert echter sterk, variërend van slechts 4% (Ramasubban et al. 2008) tot wel 60% (Kubin et al. 2012). De belangrijkste redenen voor dergelijke inconsistente bevindingen in deze onderzoeken zijn de verschillen in de dosering van polymyxins en de uiteenlopende definities van nefrotoxiciteit. Studies met behulp van de RIELF-criteria voor nefrotoxiciteit (Risk, Injury, Failure, Loss, and End-stage nierziekte) rapporteerden bijvoorbeeld een incidentie van nefrotoxiciteit van 39% (122/330) (Esaian et al. 2012; Kubin et al. 2012; Akajagbor et al. 2013; Phe et al. 2014), terwijl degenen die andere criteria gebruikten een incidentie van 17% (16/96) rapporteerden (Ouderkirk et al. 2003; Sobieszczyk et al. 2004; Oliveira et al. 2009). Opmerkelijk, de meest gebruiktenefrotoxiciteitscriteriain gepubliceerde klinische onderzoeken zijn de RIELF-criteria. De Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)-criteria voor diagnose werden later geïntroduceerd, en sommige onderzoeken hebben aangetoond dat meer patiënten met AKI kunnen worden geïdentificeerd met behulp van de KDIGO-criteria (Zhou et al. 2016).

Als gevolg van de voortdurende toename van carbapenem-resistente organismen werden polymyxinen (waaronder colistine en polymyxine B) in de jaren negentig opnieuw in de klinische praktijk geïntroduceerd. De nefrotoxiciteit van polymyxines bleef echter een punt van zorg voor de artsen. Polymyxine B kwam eind 2017 op de Chinese markt en sindsdien is het onregelmatige gebruik ervan zeer gebruikelijk geworden (zoals geen oplaaddosis, lage onderhoudsdosis, enz.). Daarom was deze studie bedoeld om de huidige incidentie en risicofactoren van polymyxine B-gerelateerde nefrotoxiciteit in Chinese ziekenhuizen te beoordelen om artsen te begeleiden naar een effectiever gebruik van polymyxine B.

Methoden

Studie ontwerp

Selectiecriteria voor patiënten

Adult patients(>18 jaar) met de diagnose in het ziekenhuis opgelopen pneumonie (HAP) als gevolg van carbapenem-resistente A. baumannii (CRAB) of carbapenem-resistente Enterobacteriaceae die intraveneus polymyxine B kregen, werden in dit onderzoek opgenomen. De patiënten werden op basis van de aan- en afwezigheid van AKl in twee groepen verdeeld: de AKl-groep en de niet-AKl-groep. Patiënten met AKl op het moment van de HAP-diagnose en degenen die binnen 48 uur na het gebruik van polymyxine B stierven, werden van dit onderzoek uitgesloten.

Bestudeer de definities van variabelen

De primaire uitkomst van dit onderzoek was het optreden van AKI tijdens ziekenhuisopname. De definitie en enscenering van AKI waren gebaseerd op de KDIGO-standaarden (Khwaja, 2012). Alle mogelijke verstorende variabelen werden verzameld, waaronder demografische gegevens, onderliggende aandoeningen, Charlson-comorbiditeitsindex (Charlson et al. 1987), mechanische ventilatie, laboratoriumtests, acute fysiologie en chronische gezondheidsevaluatie II-score (Knaus et al. 1985), opeenvolgend orgaanfalen. beoordelingsscore (Vincent et al. 1996), microbiologische gegevens, kenmerken van polymyxine B-gebruik en gelijktijdige nefrontoxinen. HAP werd gedefinieerd als nieuwe pneumonie (een infectie van de lagere luchtwegen, geverifieerd door de aanwezigheid van een nieuw longinfiltraat op beeldvorming) die zich meer dan 48 uur na opname ontwikkelde bij niet-geïntubeerde patiënten (Modi en Kovacs, 2020). De oplaaddosis van polymyxine B werd gedefinieerd als de eerste dosis die de onderhoudsdosis overschreed. De definitie van het ideale lichaamsgewicht was zoals eerder beschreven (Lee et al. 2015). De geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) werd berekend volgens een eerdere formule (Teo et al. 2011).

statistische analyse

opgenomen in een stapsgewijs multivariabel logistisch regressiemodel met een entrycriterium van P < {{0}}.20 en een exitcriterium van P > 0,05. Alle P-waarden waren tweezijdig en P <0,05 werd statistisch beschouwd

veelbetekenend.

Resultaten

Basiskenmerken van patiënten

In totaal werden 251 patiënten in dit onderzoek opgenomen voor analyse. Er waren 84 patiënten in de AKI-groep en 167 patiënten in de niet-AKI-groep. De demografische en klinische informatie van deze patiënten is samengevat in Tabel 1. De totale incidentie van AKI was 33,5% (84/251) en in totaal waren 176 (70,1%) patiënten mannelijk. De meest voorkomende geïsoleerde bacteriën waren carbapenem-resistente A. baumannii (136/251; 64,9%) en carbapenem-resistente Klebsiella pneumoniae (153/251; 60,9%). Van alle patiënten had 67,3% (169/251) infecties met meer dan één ziekteverwekker, en 27 patiënten hadden een voorgeschiedenis van chronische nierziekte (CKD). Er was geen significant verschil tussen de AKI- en niet-AKI-groepen in termen van baseline serumcreatininewaarden (66,30 ± 29,70 versus 61,65 ± 36,60; P=0.0552). Bovendien waren er geen significante verschillen in de ernst van de ziekte tussen de twee groepen, namelijk in termen van de SOFA (sequentiële beoordeling van orgaanfalen) (6,25 ± 3,42 versus 5,68 ± 3,18; P=0.1946) en APACHE II (acute fysiologie en chronische gezondheidsevaluatie II-score) (16,61 ± 6,07 versus 16,98 ± 7.00; P=0.6811) scores. Bovendien bleken de sepsisbiomarkers procalcitonine en C-reactief proteïne ook niet statistisch te verschillen tussen de twee groepen. De AKI-groep vertoonde echter lagere eGFR- en hogere creatininewaarden toen HAP werd gediagnosticeerd, ondanks dat dit binnen het normale bereik lag (94,90 ± 35,19 versus 112,55 ± 39,66; P=0.0008; 71,50 ± 42,00 versus 57,95 ± 40,80; P=0.0008, respectievelijk). In de AKI-groep was het percentage patiënten bij wie de dagelijkse blootstellingsdosis de aanbevolen dosis overschreed hoger dan dat in de niet-AKI-groep (14,3% versus 4,2%). Het drugsgebruik en het aantal nefrotoxische geneesmiddelen in de AKI-groep waren ook significant hoger dan die in de niet-AKI-groep.

Risicofactoren gerelateerd aan het optreden van AKI

De risicofactoren die verband houden met het optreden van AKI zijn weergegeven in Tabel 2. In de multivariate analyse vertoonden slechts drie variabelen (eGFR, oplaaddosis en gebruik van twee of meer nefrotoxische geneesmiddelen) een onafhankelijke correlatie met het optreden van AKI na correctie voor onderliggende confounders. Onder hen had eGFR een beschermend effect (HR, 0.99; 95% BI, 0.98–0.99; P=0.0006) op de optreden van AKI. De oplaaddosis (HR, 1,84; 95% BI, 1,01–3,38; P=0.0491) en het gebruik van twee of meer nefrotoxische geneesmiddelen (HR, 3,56; 95% BI, 1,55–8,18; P {{ 26}}.0029) waren onafhankelijke risicofactoren voor AKI. Uit de analyseresultaten bleek met name dat sommige zorgwekkende factoren, zoals de dagelijkse dosis/werkelijke lichaamsgewicht, de cumulatieve dosis en de behandelingsduur, geen invloed hadden op het optreden van AKI.

Risicofactoren gerelateerd aan de ernst van AKI

De risicofactoren die verband houden met de ernst van AKI staan ​​vermeld in Tabel 3. We hebben vastgesteld dat patiënten met hogere creatininewaarden bij aanvang mogelijk een ernstiger AKI hebben. Of de patiënt in het verleden CKD had en de ernst van de ziekte was niet direct gerelateerd aan de ernst van AKI.