Going Micro bij leptospirose Nierziekte Ⅲ

7. Prognose en sterfte

De ernstige vorm van leptospirose is verantwoordelijk voor 10% van alle gemelde gevallen [12]. Zonder vroege herkenning en diagnose presenteert de ernstige vorm zich meestal met snelle disfunctie van meerdere organen, waaronderacuut nierfalen, acuut leverfalen, Enacute encefalopathie. In de meeste onderzoeken bedraagt ​​de mortaliteit meer dan 10-15% bij patiënten met de ziekte van Weil en meer dan 50% bij gevallen van longbloeding [99]. Opvallend is dat de dood ongebruikelijk is bij patiënten zonder AKI. Er zijn enkele onderzoeken die de risicofactoren voor sterfte hebben onthuld die verband houden met leeftijd, mentale status op het moment van diagnose,abnormale repolarisatiekarakteristiekenover elektrocardiografie en trombocytopenie [100-102]. Volgens een eerdere studie [103] is trombocytopenie nauw gecorreleerd met het optreden van AKI en wordt deze beschreven in alle anicterische gevallen met AKI. Trombocytopenie met AKI treedt ook op onafhankelijk van gedissemineerde intravasculaire coagulatie en kan gepaard gaan met ernstige endotoxemie [104]. Trombocytopenie kan dus een teken zijn van een acute vorm vanleptospirose nierziekte. De conclusie met betrekking tot leptospirose-gerelateerde chronische nierziekte is nog steeds controversieel. AKI kan de patiënt daarvoor vatbaar makenCKD en nierziekte in het eindstadium ontwikkelen, maar een onlangs gepubliceerde systematische review betoogde dat er geen definitieve correlatie bestaat tussen leptospirose en chronische nierziekte [49].

HOE LANG DUURT HET VOORDAT CISTANCHE PATIËNTEN MET NIERZIEKTE WERKT?

Veel onderzoeken hebben de rol van biomarkers bij het voorspellen van de ontwikkeling van AKI onderzocht, hoewel er tot nu toe geen consensus bestaat over de aanbeveling om biomarkers te gebruiken in termen vanroutinematige klinische praktijk[105]. Een van de krachtigste biomarkers voor AKI is neutrofiele gelatinase-geassocieerde lipocaline (NGAL). Verschillende eerdere onderzoeken hebben NGAL gebruikt als een vroege marker van AKI en als uitkomstvoorspeller [106.107]. Srisawat et al. [107] onderzocht de rol van NGAL als een vroege marker en uitkomstvoorspeller van leptospirose-geassocieerde AKI in multicentrisch onderzoek waarbij 113 gevallen van leptospirose in heel Thailand betrokken waren. Het is vermeldenswaard dat AKI zich ontwikkelde bij 41 van de 113 patiënten (37 procent). Patiënten met zich ontwikkelende AKI hadden aanzienlijk hogere NGAL-niveaus in urine en plasma dan degenen zonder. Het gebied onder de receiver operating karakteristieke (ROC)-curve voor urine- en plasma-NGAL-niveaus geassocieerd met AKI was respectievelijk 0,91 en 0,92. In deze specifieke situatie leek geen van beide echter een potentiële rol te spelen als voorspeller van nierherstel. Misschien kunnen inhomogene monsters (acute versus herstellende monsters) de uitkomsten verstoren. Het activeren van transcriptiefactor 3 (ATF3), een transcriptionele factor die betrokken is bij het anti-apoptose- of anti-ontstekingsproces tijdens systemische infectie, kan een interessant molecuul zijn in termen van leptospirose met AKI [108]. In de sepsis-AKI-setting nam het urine-ATF3 toe op dezelfde dagen van verhoogd serumcreatinine, wat het voordeel aantoonde van urine-AFT3 ten opzichte van urine-NGAL bij het voorspellen van AKI [109]. Urine-ATF3 nam niet toe vóór serumcreatinine, urinaire ATF3 maar niet urinaire NGAL zou een goede additieve biomarker zijn voor het ondersteunen van het ontstaan ​​van AKI in omstandigheden met slechts een subtiele toename van serumcreatinine, inclusief leptospirose-gerelateerde AKI.

8. Behandelingen

8.1. Specifieke behandelingen voor leptospirose

De behandeling vanleptospirose-gerelateerde nierziektehangt meestal af van de klinische symptomen, vooral in de vroege fase van de infectie. Daarom zijn vroege herkenning en diagnose van leptospirose-nierziekte de belangrijkste factoren die gunstige resultaten opleveren. Bij ernstige gevallen van leptospirose moeten de aanbevolen intraveneuze antibiotica onmiddellijk worden voorgeschreven op het moment van de diagnose; deze omvatten 0.5–1 g ampicilline elke 6 uur, 1 g ceftriaxon elke 12 uur of 1 g cefotaxim elke 6 uur. Een onderzoek uit Thailand heeft met name aangetoond dat toediening van 1,5 miljoen eenheden intraveneuze natriumpenicilline G elke 6 uur even effectief is als ceftriaxon bij patiënten met ernstige leptospirose [110]. Eenmaal daagse dosering heeft het extra voordeel van intramusculaire toediening in een poliklinische setting als alternatief voor intraveneuze toediening. Volwassen poliklinische patiënten met een vroeg begin van de infectie moeten echter tweemaal daags 100 mg doxycycline of dagelijks 500 mg azitromycine krijgen. Behandeling met antibiotica is binnen 7-10 dagen na injectie effectief, maar de injectie van 5 miljoen eenheden benzylpenicilline per dag mag slechts voor 5 dagen worden voorgeschreven. Patiënten die overgevoelig of allergisch zijn voor de penicillinegroep kunnen viermaal daags 250 mg erytromycine krijgen gedurende 5 dagen of tweemaal daags 100 mg doxycycline gedurende 10 dagen. Tetracycline is gecontra-indiceerd bij kinderen, zwangere vrouwen en patiënten met nierinsufficiëntie [111].

8.2. Sepsis en orgaanfalen bij leptospirose

Sepsis bij leptospirose, met of zonder shock, kan zich in een ongewone vorm voordoen, vooral in stedelijke gebieden [29]. Net als bij de algemene behandeling van sepsis is de behandeling van sepsis bij leptospirose gebaseerd op de snelle toediening van het juiste antibioticum en de beste ondersteunende zorg [112]. Als zodanig is vochttoediening de hoeksteen van reanimatie bij sepsis. Bij patiënten met een vloeistofrespons (minder dan 40% van de septische patiënten) neemt het slagvolume met 10–15% toe na een vochtuitdaging (250–500 ml), volgens het Frank-Starling-principe (als de preload neemt toe, het slagvolume neemt toe totdat de optimale voorbelasting is bereikt) [113]. Met de optimale voorbelasting verhoogt de verdere vloeistoftoediening niet het slagvolume, maar verhoogt het de arteriële druk, de veneuze druk, de pulmonale hydrostatische druk en het natriuretisch peptide (een vloeistofverplaatsingsinductor van het intravasculaire deel naar de interstitiële ruimte). Verhoogde veneuze druk (en subcapsulaire druk in de nieren) verlaagt de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) van de nier. Volgens het Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) wordt vloeistoftherapie bij sepsis onderverdeeld in redding (reanimatie met hoog volume), optimalisatie, stabilisatie en de-escalatie [114], afhankelijk van de individuele patiënt. In de de-escalatiefase kan een vermindering van de totale vloeistoftoediening, diuretica en/of nierfunctievervangende therapie (RRT) noodzakelijk zijn. Wat de vloeistofsamenstelling betreft, kan een normale zoutoplossing (of 0,9% NaCl; een niet-fysiologische oplossing) hyperchloremische metabole acidose veroorzaken die resulteert in een verminderde renale bloedstroom [115]. Synthetisch hydroxyethylzetmeel is potentieel nefrotoxisch [115]. Hoewel normale zoutoplossing momenteel de belangrijkste vloeistofvervanging is die wordt gebruikt bij sepsis-AKI vanwege de beschikbaarheid ervan tegen een redelijke prijs wereldwijd, kan een beperkt volume normale zoutoplossing met gedeeltelijk gebruik van andere vloeistofpreparaten nuttig zijn.

Hoewel acidose vaak voorkomt bij patiënten met sepsis, wordt behandeling met bicarbonaat niet aanbevolen, tenzij de pH van het bloed lager is dan 7,15, omdat infusie van natriumbicarbonaat leidt tot hypernatriëmie, hypervolemie, intracellulaire verschuiving van door calcium geïnduceerde hypocalciëmie, intracellulaire acidose en verminderde zuurstoftoevoer [116]. . Daarentegen moeten de strategieën voor verbetering van de weefselperfusie (juiste ademhalingsondersteuning en aangepast normaal zoutvolume met andere balansoplossingen) worden overwogen. Tris-hydroxymethylaminomethaan (THAM), een zwakke base met intracellulaire diffusieuitgescheiden via de nierenEr wordt vermeld dat het de intracellulaire acidose vermindert, maar het veroorzaakt hyperkaliëmie, hypoglykemie, pseudo-hyponatriëmie en een grotere osmol-kloof, vooral bij patiënten met reeds bestaandenierfunctiestoornis[117]. Omdat de verminderde vasculaire tonus een belangrijke oorzaak is van hypotensie en nierbeschadiging bij sepsis, herstelt noradrenaline de normale capillaire snelheid, filtratiedruk en gemiddelde arteriële druk, en verhoogt het de renale medullaire circulatie zonder verandering van de renale bloedstroom, wat leidt tot een verbeterde nierfunctie. als het eerstelijnsmedicijn voor septische shock.

Voor desnelle omkering van AKI(als gevolg van directe toxines, hypotensie en hypovolemie bij leptospirose), onderwerpen van nierfunctievervangende therapie (RRT); indicaties, timing, modaliteit en afgeleverde dosis moeten worden toegepast. Dienovereenkomstig zijn de gebruikelijke RRT-indicaties "AEIOU"; Acidose, verstoring van de elektrolytenbalans, intoxicatie, vochtoverbelasting en uremie moeten worden gebruikt, aangezien ernstige metabole acidose, vochtoverbelasting en uremie de drie belangrijkste RRT-indicaties bij leptospirose zijn. Voor de RRT-modaliteit kan dagelijkse dialyse betere resultaten opleveren dan dialyse om de dag bij ernstige leptospirose (syndroom van Weil) [118] en extracorporale bloedzuivering (absorptietherapie met polymyxine B of andere cytokine-absorbentia) zou gunstig kunnen zijn [119], vooral voor de hemodynamische verbetering [120], maar zijn nog steeds niet doorslaggevend. Daarom zijn de juiste biomarkers voor verschillende aspecten (dwz stress, letsel, functioneel verlies en herstel) voor een juiste selectie van behandelmethoden dringend nodig. Onder hen zou het basisoverschot (BE) dat lager is dan -5 in verband kunnen worden gebracht met het succes van het stopzetten van de nierondersteuning op basis van onze ervaringen (niet-gepubliceerde gegevens). Aan de andere kant laten extracorporale ondersteuningssystemen bij leptospirose-gerelateerd acuut leverfalen geen enkel overlevingsvoordeel zien in klinische onderzoeken en wordt nierondersteuning niet aanbevolen bij AKI-gesuperponeerd chronisch leverletsel [121]. Niettemin kan nierondersteuning alleen worden overwogen bij patiënten met omkeerbare oorzaken [122].

9. Conclusies

leptospirose-gerelateerde AKI; bijvoorbeeld directe Leptospira-nefrotoxiciteit, hyperbilirubinemie, rabdomyolyse en sepsis. Deze factoren resulteren in hoge sterfte- en morbiditeitscijfers. Dienovereenkomstig zou een hoog vermoeden van leptospirose, gevolgd door een tijdige behandeling, vooral met een geschikt antibioticum in combinatie met de beste ondersteunende zorg, de complicaties bij ernstige ziektegevallen kunnen verbeteren.

Referenties

1. Tulsiani, SM; Lau, CL; Graham, GC; Van Den Hurk, AF; Jansen, CC; Smythe, LD; McKay, DB; Craig, SB Opkomende tropische ziekten in Australië. Deel 1. Leptospirose. Ann. Trop. Med. Parasitol. 2010, 104, 543-556. [Kruisref] [PubMed]

2. Hinjoy, S.; Kongyu, S.; Doung-Ngern, P.; Doungchawee, G.; Colombe, SD; Tsukayama, R.; Suwancharoen, D. Milieu- en gedragsrisicofactoren voor ernstige leptospirose in Thailand. Trop. Med. Infecteren. Dis. 4, 79 2019. [Kruisref] [PubMed]

3. Lau, CL; Townell, N.; Stephenson, E.; van den Berg, D.; Craig, SB Leptospirose: een belangrijke zoönose die wordt verkregen door werk, spel en reizen. Aust. J. Generaal Pract. 2018, 47, 105–110. [Kruisref] [PubMed]

4. Carter, IK; Cordes, DO Leptospirose en andere infecties van Battus rattus en Rattus norvegicus. NZ Dierenarts. J. 1980, 28, 45–50. [Kruisref] [PubMed]

5. Yang, CW; Hung, CC; Wu, lidstaten; Tian, ​​YC; Chang, CT; Pan, MJ; Vandewalle, A. Toll-like receptor 2 medieert vroege ontsteking door leptospirale buitenmembraaneiwitten in proximale tubuluscellen. Nier Int. 2006, 69, 815-822. [Kruisref] [PubMed]

6. Budihal, SV; Perwez, K. Leptospirose-diagnose: competentie van verschillende laboratoriumtests. J. Clin. Diagnose. Res. 2014, 8, 199–202. [Kruisref]

7. Costa, F.; Hagan, JE; Calcagno, J.; Kane, M.; Torgerson, P.; Martinez-Silveira, MS; Stein, C.; Abela-Ridder, B.; Ko, AI Mondiale morbiditeit en mortaliteit van leptospirose: een systematische review. PLoS Negl. Trop. Dis. 9, 2015, e0003898. [Kruisref]

8. Hinjoy, S. Epidemiologie van leptospirose van het Thaise nationale ziektebewakingssysteem, 2003–2012. Uitbraak-, surveillance- en onderzoeksrapporten (OSIR). Online beschikbaar: http://www.osirjournal.net/index.php/osir/article/view/38 (geraadpleegd op 1 november 2021).

9. Torgerson, PR; Hagan, JE; Costa, F.; Calcagno, J.; Kane, M.; Martinez-Silveira, MS; Goris, MG; Stein, C.; Ko, AI; Abela-Ridder, B. Mondiale last van leptospirose: geschat in termen van voor invaliditeit gecorrigeerde levensjaren. PLoS Negl. Trop. Dis. 9, 2015, e0004122. [Kruisref]

10. Lozano, R.; Naghavi, M.; Voorman, K.; Lim, S.; Shibuya, K.; Aboyans, V.; Abraham, J.; Adair, T.; Aggarwal, R.; Ahn, SY; et al. Mondiale en regionale sterfte door 235 doodsoorzaken voor 20 leeftijdsgroepen in 1990 en 2010: een systematische analyse voor de Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012, 380, 2095–2128. [Kruisref]

11. Yang, CW; Pan, MJ; Wu, lidstaten; Chen, YM; Tsen, YT; Lin, CL; Wu, CH; Huang, CC Leptospirose: een genegeerde oorzaak van acuut nierfalen in Taiwan. Ben. J. Nier Dis. 1997, 30, 840-845. [Kruisref]

12. Yang, HY; Yen, TH; Lin, CY; Chen, YC; Pan, MJ; Lee, CH; Yu, CC; Wu, lidstaten; Wu, SS; Weng, CH; et al. Vroege identificatie van leptospirose als een genegeerde oorzaak van het syndroom van meervoudige orgaandisfunctie. Schok 2012, 38, 24–29. [Kruisref] [PubMed]

13. Sitprija, V. Nierdisfunctie bij leptospirose: uitzicht vanuit de tropen. Nat. Klin. Praktijk. Nefrol. 2006, 2, 658-659. [Kruisref] [PubMed]

14. Teles, F.; de Mendonça Uchôa, JV; Mirelli Barreto Mendonça, D.; Falcão Pedrosa Costa, A. Acuut nierletsel bij leptospirose: de criteria en mortaliteit van de Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). Klin. Nefrol. 2016, 86, 303–309. [Kruisref] [PubMed]