CKD integreren in de eerstelijnszorg in de VS: de hiaten in kennis en implementatie overbruggen
May 23, 2023
Abstract
Chronische nierziekte (CKD) treft 37 miljoen Amerikaanse volwassenen die hoge percentages cardiovasculaire gebeurtenissen ervaren en het risico lopen op nierfalen en sterfte. Routinematig eerstelijns onderzoek naar CKD met geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) en urine albumine-creatinine ratio (uACR) moet gericht zijn op risicocondities, met name diabetes, hypertensie en cardiovasculaire aandoeningen, zoals aanbevolen door klinische praktijkrichtlijnen. De diagnose van CKD wordt geassocieerd met veel belangrijke aspecten van de zorg, waaronder patiëntbewustzijn, patiëntbetrokkenheid en verbeterde implementatie van evidence-based interventies. Geïndividualiseerde zorg die CKD-interventies afstemt in verhouding tot het ongunstige uitkomstrisico of de eGFR- en uACR-heatmap is een grote uitdaging voor de eerstelijns CKD-zorg omdat de aandoening heterogeen is wat betreft zowel de oorzaak als de ernst. De gecoördineerde zorgbenadering van het beheer van CKD is noodzakelijk om de beste praktijken in het beheer van chronische ziekten toe te passen waarbij het interdisciplinaire team wordt betrokken. Een geïntegreerd systeem ondersteunt de tijdgebonden primaire clinicus met CKD-registratiefuncties, hulpmiddelen voor klinische besluitvorming, initiatieven voor kwaliteitsverbetering en beloningsmodelprikkels om nadelige resultaten te verminderen en uitgaven te beheersen. Er kan een CKD-populatiegezondheidsstrategie worden opgesteld om leemten in de eerstelijnszorg en implementatie aan te pakken vanuit het perspectief van testen, ziektedetectie, interventies en gecoördineerde systeemgeïntegreerde zorg. Registerfunctie en gegevensbewaking van de last van CKD, leveringsinterventies en resultaten zijn belangrijke kenmerken. Implementatie van de Race-free 2021 CKD- (Epidemiology Collaboration) EPI eGFR-rapportageaanbevelingen door lokale leiders op het gebied van nefrologie, administratieve, klinische laboratoria en gezondheidsgelijkheid in te schakelen, zou moeten helpen bij het aansturen van de ontwerpstrategie voor de volksgezondheid en de gegevensbeoordeling.
Klik hier om te krijgende voordelen van Cistanche
Invoering
Volgens de Centers for Disease Control and Prevention treft CKD 37 miljoen Amerikaanse volwassenen die veel cardiovasculaire gebeurtenissen ervaren en het risico lopen op nierfalen. Sterfte wordt onvoldoende erkend als een concurrerende gebeurtenis versus nierziekte in het eindstadium (ESKD). De oorspronkelijke definitie en stratificatie van CKD, gepubliceerd in 2002 door het US Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, heeft de klinische praktijk wereldwijd getransformeerd, waarbij de acceptatie van eGFR-rapportage werd bevorderd in plaats van alleen serumcreatinine en er werden mogelijkheden geboden voor herkenning en behandeling van nierziekten in de eerstelijnszorg. De International Kidney Disease: Improving Global Outcomes 2012 Clinical Practice Guideline for CKD Evaluation and Management, goedgekeurd in de Verenigde Staten door het Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, actualiseerde het eerdere werk op basis van epidemiologie met meer dan 1 miljoen patiënten om een glomerulaire oorzaak te beschrijven filtratiesnelheid-albuminurie (CGA) Definitie en classificatie van CKD om risico's te stratificeren op basis van de eGFR en uACR.
Helaas blijkt uit een recente evaluatie van zorg op bevolkingsniveau in de VS voor personen met een eGFR van minder dan 60 ml/min per 1,73 m2 dat ongeveer 40 procent uACR-testen ondergaat, slechts 12 tot 20 procent bewijs heeft van een CKD-diagnose, minder dan 50 procent heeft gecontroleerde hypertensie, 40 procent heeft diabetes onder controle, 29 procent tot 31 procent gebruikt statines om cardiovasculaire voorvallen te verminderen, minder dan 50 procent wordt behandeld met angiotensine-converterende enzymremmer (ACEi) of angiotensine-receptorblokker (ARB) medicijnen,6 en nefrologiediensten zijn geleverd aan slechts ongeveer 50 procent van de patiënten met CKD G4 en G5. Hoewel deze gegevens voornamelijk eerstelijnszorg vertegenwoordigen, moet de voorbereiding van de nefrologie op niervervangende therapie in de Verenigde Staten worden verbeterd, zoals weerspiegeld bij degenen met ESKD door het gebruik van hemodialysekatheters bij meer dan 80 procent van de patiënten bij de start van hemodialyse en lage percentages van zowel thuisdialyse als predialyse. -lege niertransplantatie.
Ongelijkheden in de niergezondheid naar ras en etniciteit zijn complex en hebben meerdere oorzaken, maar deze zijn in ieder geval sinds de jaren tachtig in de medische literatuur gedocumenteerd. Studies hebben verschillen in gezondheid en gezondheidszorg aan het licht gebracht, die Afro-Amerikanen onevenredig veel treffen in vergelijking met niet-Spaanse blanke individuen, met bijna tweemaal de prevalentie van hypertensie die CKD veroorzaakt of eraan bijdraagt, ongeveer maal de prevalentie van ESKD, en minder gebruik van patiënt- gecentreerde niervervangingstherapieën, thuisdialyse en niertransplantatie. Hispanics, Aziaten, Hawaiianen, Pacific Islanders en Amerikaanse Indianen hebben ook gedocumenteerde niergezondheidsverschillen met nuances tussen de groepen. De redenen voor waargenomen verschillen zijn multifactorieel, maar ze kunnen in het bijzonder worden toegeschreven aan sociale determinanten van gezondheid. Als onderdeel van Amerika's afrekening met ras en etniciteit in de samenleving, worden onbewuste vooroordelen van artsen en geïnstitutionaliseerd racisme in de gezondheidszorg in toenemende mate erkend als bijdragers aan ongelijkheden op het gebied van niergezondheid.
Helaas zijn er nadelige directe effecten als gevolg van de COVID-19-pandemie onder zwarten en Latijns-Amerikaanse Amerikanen in vergelijking met niet-Spaanse blanke personen, waaronder dramatisch hogere ziekenhuisopnames, acuut nierletsel en overlijden. Indirecte pandemische effecten bij de niet-geïnfecteerde bevolking zijn minder klinische ontmoetingen, grotere hiaten in de zorg, lagere percentages CKD-laboratoriummonitoring en minder medicatie-aanvullingen voor cardiometabolische CKD-risico's in vergelijking met historische controles.
Er is veel ruimte voor verbetering in de zorg voor mensen met CKD door zowel huisartsen als specialisten. Dit korte overzicht gaat in op de lacunes in de eerstelijnszorg en implementatielacunes in CKD vanuit de perspectieven van testen, detectie van ziekte, interventies voor management, interdisciplinaire zorg en gecoördineerde systeemgeïntegreerde zorg die alleen nieuw is door te suggereren dat Racefree 2021 eGFR-rapportageaanbevelingen en hedendaagse Amerikaanse gezondheidsgelijkheid momentum in de aanpak.
Cistanche-supplementen
Implementatie van CKD-testen in de eerste lijn
Routine primary care case finding for CKD with eGFR and uACR should focus on risk conditions, particularly; diabetes, hypertension, cardiovascular disease, and a family history of kidney disease, as recommended by clinical practice guidelines from the American Diabetes Association, Kidney Disease: Improving Global Outcomes, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, and other organizations, in contrast to mass or general population screening. In recent years in the United States, annual uACR testing is approximately 40% for diabetes and less than 10% for hypertension in national data sets from Medicare, commercial insurance, health systems, and clinical laboratories, supporting the need for interventions to improve targeted albuminuria testing. There are some challenges for clinicians to order uACR because laboratories do not universally offer the test and reporting formats vary, introducing inconsistencies and complexity in the interpretation of the results. For example, some laboratories only offer the urinary albumin concentration test without offering the ratio. Finally, clinicians are unlikely to order tests that they are not sure how to interpret, suggesting low rates of albuminuria testing may simply reflect an underappreciation of the utility of the results or challenges in the interpretation. Testing and recognition of albuminuria will inform the selection of patients who need additional interventions beyond the current ACEi or ARB paradigm, including novel kidney- and cardiovascular-protective therapies, such as sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor (SGLT-2i), glucagonlike peptide-1 receptor agonists (GLP1 RA) in type 2 diabetes, and the non-steroidal mineralocorticoid inhibitor (finer enone) in type 2 diabetes. Nephrotic albuminuria or the uACR of approximately >2000 mg/g is belangrijk voor eerstelijns clinici om te erkennen dat het een glomerulaire ziekteoorzaak suggereert die onafhankelijk kan zijn van diabetes of hypertensie als comorbiditeit, waarvoor nefrologisch overleg vereist is. Het onderwijs in de eerstelijns gezondheidszorg zou ook aanvullende diagnostische tests moeten herzien om de oorzaak en een mogelijke indicatie voor nefrologisch consult te identificeren voor onzekerheid over de interpretatie van eGFR.
Gegevens suggereren dat clinici eGFR veel vaker testen dan uACR met jaarlijkse percentages van 80 procent tot 90 procent van de bevolking met een risico op diabetes of hypertensie. Uit de internationale steekproef van het College of American Pathologists bleek dat 92 procent van de laboratoria in 2019 eGFR meldde, waarbij de meeste laboratoria in Noord-Amerika werden onderzocht. Laboratoriumopname van eGFR-rapportage met de alomtegenwoordige sets, de basis- en uitgebreide metabole en nierfunctiepanelen genoemd, om bij te dragen aan een breder gebruik van de nierfiltratiebloedtest. Tot voor kort adviseerde eGFR-rapportage het gebruik van de CKD-EPI-samenwerking eGFRcr-vergelijking uit 2009 met en zonder een Afro-Amerikaanse coëfficiënt, wat de klinische beoordeling van eGFR bemoeilijkt. De uitdagingen van het toewijzen van ras in de dagelijkse praktijk, de maatschappelijke zorgen over het impliceren van een biologische oorzaak voor een sociale constructie en de beladen kwesties van racisme in de geneeskunde werden elegant besproken door Darshali Vyas in een invloedrijk redactioneel commentaar. Het gebruik van de 2021 CKD-EPI eGFRCrof eGFRcr-cyspakt deze tekortkomingen aan.
CKD-detectie in de eerste lijn
De diagnose van CKD wordt geassocieerd met veel belangrijke aspecten van de zorg, waaronder patiëntbewustzijn, patiëntbetrokkenheid en verbeterde implementatie van evidence-based interventies. Detectie van CKD met behulp van CKD-diagnosecodes blijft laag in de eerstelijnszorg, hoewel beoordeling van grafieken of analyse van natuurlijke taalverwerking de diagnose van de arts nauwkeuriger weergeeft. De ADD-CKD-studie van meer dan 9.000 Amerikaanse patiënten met type 2-diabetes, beheerd door 466 eerstelijns clinici, onthulde CKD-detectie bij slechts 12 procent van de bevolking met laboratoriumbewijs voor de aandoening. Belangrijk is dat het bewustzijn of zelfgerapporteerde CKD van de patiënt 81,1 procent was bij detectie door de behandelaar versus 2,6 procent bij afwezigheid van een diagnose. Bewustwording is de eerste stap naar meer betrokkenheid en zelfmanagement van de patiënt. Verschillende onderzoeken hebben een wisselend maar over het algemeen positief verband aangetoond tussen het opsporen van chronische nieraandoeningen en verbeterde implementatie van evidence-based interventies.
Herba Cistanche
Eerstelijnszorginterventies in verhouding tot het CKD-risico
Geïndividualiseerde zorg die CKD-interventies afstemt in verhouding tot het ongunstige uitkomstrisico of de eGFR- en uACR-heatmap is een grote uitdaging voor de eerstelijns CKD-zorg omdat de aandoeningen heterogeen zijn in termen van oorzaak en ernst. CKD is een heterogene toestand, zodat mensen met slechts een enigszins laag geschatte GFR zonder verhoogde uACR mogelijk slechts kleine implicaties hebben voor het beheer en de prognose, terwijl mensen met een zeer laag geschatte GFR en/of ernstig verhoogde uACR mogelijk een kritiek risico lopen op bijwerkingen en tijdig moeten worden behandeld. interdisciplinaire interventies om het aanzienlijke risico op ziekenhuisopname, cardiovasculaire gebeurtenissen, nierfalen en mortaliteit aan te pakken. De controverse over het onderscheid tussen verlies van eGFR bij normale veroudering en CKD bij senioren met eGFR 45 tot 60 ml/min per 1,73 m22bij afwezigheid van albuminurie (CKD G3aA1) is opmerkelijk. Aandachtspunten in deze setting zijn de mogelijke rol van cystatine C-testen om risico's te helpen stratificeren met nauwkeurigere eGFRcr-cys of 2012 CKD-EPI eGFRcys. Gevolgen van CKD G3aA1 bij senioren zijn onder andere medicatieveiligheidsfactoren voor de patiënt, cardiovasculair risico, risico's op cognitieve stoornissen en risico's op een grote operatie peri-operatief acuut nierletsel, inclusief het ontbreken van bewijs ter ondersteuning van ACEi of ARB en SGLT-2i-gebruik voor de nieren risico indicaties.
Belangrijke interventies voor de behandeling van CKD in de eerste lijn zijn onder meer doelstellingen voor hypertensiebeheersing, geïndividualiseerd binnen een bereik dat over het algemeen minder dan 130/80 mm Hg zou moeten zijn, waarbij zeer gemotiveerde patiënten met het hoogste cardiovasculaire risico een<120 mm Hg systolic target and targets 140/90 mm Hg or even higher for patients with or at risk for complications of intensive targets such as hemodynamic acute kidney injury or falls. Similarly, diabetes control should be individualized in a range of less than 7% as the general recommendation.
Nier- en cardioprotectieve medicatie, ACEi of ARB, SGLT-2i, GLP-1 RA en niet-steroïde mineralocorticoïdremmer (fijner enone) moeten worden toegepast op de risicopopulatie op basis van recente gerandomiseerde onderzoeken. Cardiovasculaire trombotische voorvallen, hartfalen en cardiovasculaire mortaliteit moeten worden benadrukt als verrijkt volgens de eGFR- en uACR-risicostratificatie. Het verminderen van het cardiovasculaire risico is dus belangrijk om te benadrukken met op statines gebaseerde therapie om acute trombotische voorvallen te verminderen en bepaalde interventies bij hartfalen die, naast ACEi of ARB en SGLT-2i, bètablokkers, neprilysineremmers, en diuretische therapieën.
Vaccinaties per jaar voor griep (normale dosis of hoge dosis voor personen van 65 jaar en ouder) en de pneumokokkenvaccinatiereeksen zijn bewezen, niet alleen om infectiegerelateerde ziekenhuisopnames en mortaliteit te verminderen, maar ook geassocieerd met daaropvolgende verminderingen van cardiovasculaire ziekenhuisopnames die verband kunnen houden met minder micro-ontsteking van het endotheel bij de gevaccineerde CKD-populatie. Hoewel analoge gegevens zich verzamelen, is COVID-19-vaccinatie een belangrijke hedendaagse CKD-interventie om ziekenhuisopname en overlijdensrisico's te verminderen. Medicatiebeheer waarbij rekening wordt gehouden met eGFR is belangrijk om acuut nierletsel, hypoglykemie en andere risico's voor de patiëntveiligheid te voorkomen. Het verspreiden van gedestilleerde concepten van klinische praktijkrichtlijnen die gemakkelijker zouden kunnen worden gebruikt in de eerstelijnszorg (figuur 1) is belangrijk voor de implementatie om het testproces te koppelen aan evidence-based interventies.
CKD gecoördineerde interdisciplinaire zorg
De gecoördineerde zorgbenadering van CKD-management is nodig om best practices in te zetten in het management van chronische ziekten die gebruik maken van het interdisciplinaire team, inclusief, maar niet beperkt tot, de huisarts, diëtist, apotheker, endocrinoloog, cardioloog, nefroloog, professional in de geestelijke gezondheidszorg en sociaal werker. Een ideale setting omvat nog twee teamleden in de buurt op een klinische locatie waar patiënten baat hebben bij het beheer van hun comorbiditeit en aanpassing van hun levensstijl door middel van patiëntbetrokkenheid en onderwijs op een geoptimaliseerde gestroomlijnde manier. De multidisciplinaire gecoördineerde aanpak heeft een tragere afname van eGFR onthuld, verbeterde bloeddruk en diabetescontrole, verhoogde levering van CKD-interventies, verminderde ziekenhuisopname, verhoogd gebruik van arterioveneuze fistels en verhoogde het aandeel van poliklinische dialyse-initiatie dat de morbiditeit verbetert en de uitgaven beperkt.
Medische voedingstherapie (MNT) verdient speciale aandacht voor CKD, omdat het in de routinepraktijk op grote schaal te weinig wordt gebruikt. Bijdragende factoren zijn onder meer lage verwijzingspercentages door clinici, terugbetalingsbeperkingen en slechte toegang tot ervaren geregistreerde diëtisten en diabetesvoorlichters. Dit ondanks associaties met een betere controle van de risicofactoren van hypertensie en diabetes, vermindering van het verlies van eGFR en verbetering van de resultaten voor de patiënten die dialyse starten in het jaar na ontvangst van MNT. Vergelijkingen met patiënten die geen MNT krijgen, vereisen risicoaanpassing en de impact zal waarschijnlijk variëren. Desalniettemin is MNT ook een belangrijke potentiële interventie om gezondheidsverschillen in voedselzekerheid aan te pakken voor patiënten die mogelijk in voedselwoestijnen of voedselmoerassen wonen waar de toegang tot gezonde voedingskeuzes beperkt is.
Huisartsen in de eerstelijns gezondheidszorg stellen ook belemmeringen vast voor co-management van nefrologische CKD, wat resulteert in een verstoring van het zorgcontinuüm. Onduidelijke rollen en verantwoordelijkheden, beperkte communicatie en variabele toegang tot nefrologen kunnen worden overwonnen door samenwerking met een kleine groep nefrologen, een informatie-uitwisseling gericht op het selecteren van nefrologen die effectief communiceren en/of hetzelfde elektronische patiëntendossier gebruiken als de hoofdbehandelaar, en gebruik van een elektronisch consultatieplatform voor nefrologie in geselecteerde gevallen. Systematische educatie en interventies zijn veelbelovend om de eerstelijns clinicus te helpen selectief door te verwijzen, met behulp van gecoördineerde zorg binnen het interdisciplinaire team.
Systeemgeïntegreerde CKD-zorg
Systeemgeïntegreerde zorg zal de sleutel zijn om eerstelijns clinici te ondersteunen in de context van tijdsdruk om de gedurfde vermindering van 25 procent van de incidentie van ESKD tegen 2030 van de Advancing American Kidney Health Initiative Executive Order te bereiken. CKD Intercept eerstelijns clinicus engagement van de National Kidney Foundation omvat een Laboratory Engagement Initiative om het bestellen van niertesten door eerstelijns clinici te vereenvoudigen en een geharmoniseerd Kidney Disease: Improving Global Outcomes 2012 rapportageschema voor de tests gedefinieerd door het nierprofiel (eGFR en uACR) die zijn erkend door het Amerikaanse Choose Wisely-initiatief. Implementatie van racevrije eGFR-rapportage, zoals aanbevolen door het eindrapport van de National Kidney Foundation-American Society of Nephrology Task Force voor de volksgezondheid in de eerste lijn, moet samenwerking omvatten met klinische laboratoria, klinische nefrologieleiders en deskundigen op het gebied van gezondheidsgelijkheid om ervoor te zorgen dat de CKD-EPI 2021 eGFRcr wordt gerapporteerd en correct geïnterpreteerd. Systematische inspanningen vergemakkelijken meer, routinematig en geselecteerd gebruik van cystatine C om eGFR te bevestigen bij volwassenen die risico lopen op CKD of deze hebben, omdat het combineren van routinematige nierfiltratiemarkers nauwkeuriger is en betere klinische beslissingen zou ondersteunen dan elke marker alleen door de 2021 CKD te gebruiken -EPI eGFRcr-cys of 2012 CKD-EPI eGFRcys die ook racevrij is. Implementatie van systematisch gevalideerde beoordelingen, zoals de index voor sociale deprivatie, zal helpen bij het overstappen van primaire clinici weg van ras en etniciteit, aangezien CKD risicofactoren zijn, om zich alternatief te concentreren op sociale determinanten van gezondheid, in de eerste plaats en in de tweede plaats op genetische afkomst, wat een biologische constructie is. Genetische tests van APOL-1 kunnen bijvoorbeeld worden aangeboden aan mensen met CKD of risico lopen op CKD die zelf vrijwillig West-Afrikaanse genetische afkomst aangeven. Ras en etniciteit moeten op populatieniveau op vrijwillige, transparante en cultureel gevoelige wijze gebruikt blijven worden voor het verzamelen van gegevens om gezondheidsgelijkheid in CKD-populatiegezondheidsinterventies te evalueren.
Het National Kidney Foundation Change Package schetst stappen voor het ontwikkelen van een strategie voor de gezondheid van de CKD-populatie, die begint met het verzamelen van gegevens om de impact van CKD in het gezondheidssysteem te identificeren met de inzet van leiderschap, waaronder klinische, klinische laboratorium-, datawetenschaps-, administratieve en belanghebbenden en kampioenen op het gebied van gezondheidsgelijkheid. De volgende stappen nadat deze zijn bijeengeroepen, zijn het definiëren van de CKD-interventie, het gebruiken van gegevens om verbetering te stimuleren die het beroepsonderwijs in de eerstelijnszorg moet informeren, en het identificeren van hiaten in de zorg door middel van kortetermijncycli voor kwaliteitsverbetering. Een deel van het onderwijs in de eerstelijnszorg zou moeten omvatten hoe de patiëntenpopulatie moet worden voorgelicht en betrokken. Uitkomsten die van belang zijn voor de langere termijn kunnen onder meer zijn: veranderingen in de overgangen tussen CKD G-stadia, veranderingen in het incident en de heersende ESKD-populatie, impact op cardiovasculaire complicaties en kostenimplicaties. Een overkoepelende aanpak voor het monitoren van gezondheidsgegevens van de bevolking met betrekking tot de impact op gezondheidsgelijkheid moet worden benadrukt door alle belanghebbenden en leiders.
Cistanche-extract
Kwaliteitsverbetering
Maatregelen en maatstaven voor kwaliteitsverbetering moeten verder worden ontwikkeld voor de gezondheid van CKD-populaties. De National Kidney Foundation heeft ook de Kidney Health Evaluation ontwikkeld voor mensen met diabetes, om ervoor te zorgen dat de elektronische klinische kwaliteitsmeting voor de verspreiding van eGFR- en uACR-tests wordt geïmplementeerd in commerciële ziektekostenverzekeringsplannen in de Verenigde Staten door het National Committee for Quality Assurance. De verfijning van een platform van maatregelen om op deze maatregel voort te bouwen voor verbetering van de kwaliteit van de eerstelijnszorg en de invoering van betalingsmodellen is aan de gang.
Initiatieven voor kwaliteitsverbetering moeten gericht zijn op de totale patiëntcyclus van planning vóór het bezoek, kantoorbezoek en beheer na het bezoek. Het optimaliseren van de patiëntenzorg voor CKD-patiënten omvat het volgende: (i) opleiding van de teamleden, patiënt en zorgverleners, waarbij de zorgdoelen worden benadrukt - het belang van het controleren van ten minste jaarlijkse uACR en eGFR, en dus escalatie in het beheer na CKD-detectie ; (ii) geïntegreerde workflow, bijvoorbeeld verbeteringen in elektronische medische dossiers, inclusief registeroptimalisatie voor patiënten met CKD, klinische beslissingsondersteuning of andere aanwijzingen om de juiste tests en geselecteerde medicijnen te bestellen, tools voor gedeelde besluitvorming en een bruikbaar dashboard voor de bevolking gezondheidszorg; en (iii) het sluiten van uitstaande verwijzingslussen en zorglacunes. Een geïntegreerd gezondheidssysteem albuminurie CKD-testkwaliteitsinitiatiefonderzoek resulteerde in een toename van 56,1 procent opname van albumine in urine in het eerste jaar en een toename van 50,1 procent in 2 jaar; er was echter geen gecorreleerde statistische verbetering in het gebruik van ACEi of ARB bij deze patiënten, wat mogelijk wijst op een mogelijkheid voor evaluatie van de patiëntencyclus en verbeteringen in onderwijs en operationele stroom.
Een kwaliteitsverbeteringsproject dat gezondheidszorg voor diabetes en hypertensie in de eerstelijnszorg implementeerde met interventies op basis van de eGFR- en uACR-risicostratificatie, toonde verminderde ziekenhuisopnames, verminderde 30-heropnames per dag en kostenbeheersing per patiënt per maand voor bepaalde medische behandelingen in een commercieel gezondheidscentrum. het patiëntgerichte medische thuismodel van het verzekeringsplan. Dit kwaliteitsverbeteringsproject is relatief klein en heeft veel beperkingen, waaronder een minimale impact op lage uACR-testen en een gebrek aan integratie van SGLT-2i in de interventie, maar het is belangrijk omdat de bevindingen op korte termijn suggereren dat de potentiële kosteneffectiviteit van CKD-kwaliteitsverbetering. Een indrukwekkend kwaliteitsverbeteringsinitiatief op langere termijn in de Indiase gezondheidsdienst resulteerde in een dramatische vermindering van 54 procent van het aantal gevallen van ESKD voor de type 2-diabetespopulatie. Het implementeren van interventies die evenredig zijn aan het spectrum van CKD-risicostratificatie door eGFR en uACR is een belangrijk kenmerk van interventies voor kwaliteitsverbetering. Daarnaast zijn op de populatie gebaseerde voorspellingsmodellen gebruikt, zoals de risicovergelijking voor nierfalen en nieuwe biomarkerpanelen die zijn geïntegreerd met het elektronische medische dossier, om verwijzingen te helpen begeleiden om eerstelijns clinici te helpen de patiëntenpopulatie te selecteren om interdisciplinaire zorg te bieden, zoals MNT en nefrologiediensten aan de patiënten met het hoogste risico. Ten slotte biedt het CKD-veranderingspakket voor kwaliteitsverbetering van de Nationale Nierstichting een scala aan tools die selectief kunnen worden opgenomen voor de integratie van de klinische locatie of het gezondheidssysteem.
Betalingsmodellen
Het Chronic Care Model (CCM) is een effectieve benadering voor het organiseren van CKD-zorg met voorbeelden als door een navigator geleid, door verpleegkundigen geleid, door apothekers geleid, door multidisciplinaire specialisten geleid en patiëntgericht. CCM-benaderingen waarbij gezondheidswerkers zorg verlenen volgens een gestructureerd protocol, kunnen de naleving van behandeldoelen verbeteren. De door de navigator geleide CCM voor CKD G3b en G4 was uitvoerbaar gedurende 2 jaar, maar het bracht geen verbeterde processen voor laboratoriumtests en nefrologisch overleg of significant verbeterde eGFR-helling aan het licht. CCM-functies zoals registerfunctie, klinische beslissingsondersteunende interventies en interdisciplinaire zorg bleken processen met betrekking tot CKD-zorg te verbeteren, maar met beperkte of gemengde effecten op de patiëntresultaten. CCM-ontwerp met betalingsmodellen onthulde CKD-resultaten, waaronder verminderde ziekenhuisopname en verminderde dialyse-initiatie.
De Centra voor Medicare en Medicaid Services hebben in januari 2022 4 zorgmodellen voor CKD geïmplementeerd; de Kidney Care First Option en 3 Comprehensive Kidney Care Contracting Graduated, Professional en Global Model Options wijzen de verantwoordelijkheid toe aan een nefrologiepraktijk of een groep beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg om te zorgen voor CKD G4 en G5 en dialyse gericht op het vertragen van CKD-progressie, het beheer van de overgang naar dialyse, toenemende niertransplantatie en ondersteuning van de gezondheid na niertransplantatie om de kosten te verlagen en de kwaliteit van de zorg voor patiënten te verbeteren, wat de kosteneffectiviteit van CKD-betalingsmodellen verder zal informeren. Hoewel deze modellen beperkt zijn tot de setting van nefrologische zorg, is het ontwerp van het uitgebreide contract voor nierzorg gebaseerd op de modellen Primary Care First en Global en Professional Direct Contracting. De bevindingen kunnen ook dienen als basis voor CKD-betalingsmodellen in de eerste lijn, gecoördineerd met nefrologische zorgmodellen. De contractuele relatie van de Centra voor Medicare en Medicaid Services met Medicare Advantage, en de invloed ervan op commerciële plannen, kan ook de import van de bevindingen vergroten.
Cistanche-pillen
Samenvatting
Er moet een CKD-populatiegezondheidsstrategie (figuur 2) worden opgesteld om de lacunes in het eerstelijnsonderwijs en de implementatie aan te pakken vanuit het perspectief van testen, detectie van ziekten, interventies en gecoördineerde systeemgeïntegreerde zorg. Registerfunctie en gegevensbewaking van de last van CKD, leveringsinterventies en resultaten zijn belangrijke kenmerken. Implementatie van de Race-free 2021 CKD-EPI eGFR-rapportageaanbevelingen door lokale leiders op het gebied van nefrologie, administratieve, klinische laboratoria en gezondheidsgelijkheid in te schakelen, zou moeten helpen bij het aansturen van de ontwerpstrategie voor de volksgezondheid en de gegevensbeoordeling.
Referenties
1 Centra voor ziektebestrijding en -preventie. Surveillancesysteem voor chronische nierziekte. Geraadpleegd op 10 februari 2022.
2. Niergegevenssysteem van de Verenigde Staten. USRDS jaarlijks gegevensrapport 2021. Epidemiologie van nierziekte in de Verenigde Staten: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases: 2021.
3. Nationale Nierstichting. K/DOQI klinische praktijkrichtlijnen voor chronische nierziekte: evaluatie, classificatie en stratificatie. Ben J Kidney Dis. 2002;39(suppl. 2): S1– S266.
4. Nierziekte: Global Outcomes verbeteren (KDIGO) CKD-werkgroep. KDIGO 2012 Klinische praktijkrichtlijn voor de evaluatie en behandeling van chronische nierziekte. Nier Int Suppl. 2013;3:1–150.
5. Inker LA, Astor BC, Fox CH, et al. KDOQI US commentaar op de KDIGO klinische praktijkrichtlijn uit 2012 voor de evaluatie en het beheer van CKD. Ben J Kidney Dis. 2014;63:713-735.
6. Tummalapalli SL, Powe NR, Keyhani S. Trends in kwaliteit van zorg voor patiënten met CKD in de Verenigde Staten. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14:1142–1150.
7. Szczech LA, Stewart RC, Su HL, et al. Detectie in de eerste lijn van chronische nierziekte bij volwassenen met diabetes type-2: de ADD-CKD-studie (bewustzijn, detectie en medicamenteuze behandeling bij diabetes type 2 en chronische nierziekte). PLoS Een. 2014, 26;9(11):e110535.
8. Delgado C, Baweja M, Burrows NR, et al. Herbeoordeling van de opname van ras bij de diagnose van nierziekten: een tussentijds rapport van de NKF-ASN-taskforce. Ben J Kidney Dis. 2021;78:103–115.
9. Vyas DA, Eisenstein LG, Jones DS. Verborgen in het volle zicht - heroverweging van het gebruik van racecorrectie in klinische algoritmen. N Engl J Med. 2020;383:874–882.
10. Borrell LN, Elhawary JR, Fuentes-Afflick E, et al. Ras en genetische afkomst in de geneeskunde - een tijd om rekening te houden met racisme. N Engl J Med. 2021;384:474–480.
11. Diamantidis C, Cook D, Westman J, et al. Ontbrekende zorg: de impact van de COVID-19-pandemie op CKD-zorg. Ben J Kidney Dis. 2021. Online gepubliceerd 2021.
12. Beroepspraktijk van de American Diabetes Association B Draznin, VR Aroda. Chronische nierziekte en risicobeheer: normen voor medische zorg bij diabetes - 2022. Diabetes Zorg. 2022;45(supplement 1):S175-S184.
13. Tonelli M, Dickinson JA. Vroege detectie van CKD: implicaties voor landen met lage inkomens, middeninkomens en hoge inkomens. J Am Soc Nephrol. 2020;31:1931–1940.
14. Shlipak MG, Tummalapalli SL, Boulware LE, et al. De pleidooien voor vroege identificatie en interventie van chronische nierziekte: conclusies van een nierziekte: controversesconferentie voor verbetering van de globale resultaten (KDIGO). Nier Int. 2021;99:34-47.
15. Stempneiwicz N, Vassalotti JA, Cuddeback JK, et al. Testen op chronische nierziekte bij eerstelijnspatiënten met diabetes type 2 in 24 Amerikaanse zorgorganisaties. Diabetes Zorg. 2021;44:2000–2009.
16. Alfego D, Ennis J, Gillespie B, et al. Het testen op chronische nierziekte onder risicovolwassenen in de VS blijft laag: real-world bewijs uit een National Laboratory-database. Diabetes Zorg. 2021;44:2025–2032.
17. Vassalotti JA, Argyropoulos C. Kunnen testen op albuminurie in de gemeenschap de zorg verbeteren? Kidney Int Rep. 2020;5:392–395.
18. Levey AS, Inker LA, Coresh J. "Moet de definitie van CKD worden gewijzigd om aan de leeftijd aangepaste GFR-criteria op te nemen?": Nadeel: de evaluatie en het beheer van CKD, niet de definitie, moet aan de leeftijd worden aangepast. Nier Int. 2020;97:37-40.
19. Sumida K, Nadkarni GN, Grams ME, et al. Conversie van urine-eiwit-creatinine-ratio of urine-dipstick-eiwit naar urine-albumine-creatinine-ratio voor gebruik bij screening en prognose van chronische nierziekte: een op individuele deelnemers gebaseerde meta-analyse. Ann Intern Med. 2020;173:426-435.
20. Miller WG, Kaufman HW, Levey AS, et al. Aanbevelingen van de National Kidney Foundation Laboratory Engagement Working Group voor het implementeren van de CKD-EPI 2021 racevrije vergelijkingen voor geschatte glomerulaire filtratiesnelheid: praktische begeleiding voor klinische laboratoria. Clin Chem. Online gepubliceerd op 16 december 2021
21. Inker LA, Eneanya ND, Coresh J, et al. Nieuwe op creatinine en cystatine C gebaseerde vergelijkingen om de GFR zonder ras te schatten. N Engl J Med. 2021;385:1737–1749.
22. Delgado C, Baweja M, Crews DC, et al. Een verenigende benadering voor GFR-schatting: aanbevelingen van de NKF-ASN-taskforce voor het opnieuw beoordelen van de opname van ras bij het diagnosticeren van nierziekte. Ben J Kidney Dis. 2021;79:268–288.
23. Allen AS, Forman JP, Orav EJ, et al. Eerstelijnszorg bij chronische nierziekte. J Gen Intern Med. 2011;26: 386-392.
24. Nierziekte: verbetering van de wereldwijde resultaten (KDIGO) Diabeteswerkgroep. KDIGO 2020 Klinische praktijkrichtlijn voor diabetesmanagement bij chronische nierziekte. Nier Int. 2020;98:S1–S115.
25. Kramer HJ, Townsend RR, Griffin K, et al. KDOQI US commentaar op de 2017 ACC/AHA hypertensierichtlijn. Ben J Kidney Dis. 2019;73:424–458.
26. Nierziekte: Global Outcomes verbeteren (KDIGO) Bloeddrukwerkgroep. KDIGO 2021 Klinische praktijkrichtlijn voor de behandeling van bloeddruk bij chronische nierziekte. Nier Int. 2021;99:S1–S87.
27. Bansal N, Zelnick L, Bhat Z, et al. Last en uitkomsten van ziekenhuisopnames voor hartfalen bij volwassenen met chronische nierziekte. J Am Coll Cardiool. 2019;73:2691-2700.
28. Jankowski J, Floege J, Fliser D, et al. Hart- en vaatziekten bij chronische nierziekte pathofysiologische inzichten en therapeutische mogelijkheden. Circulatie. 2021;143:1157–1172.
29. Krueger KM, Ison MG, Ghossein C. Praktische gids voor vaccinatie in alle stadia van CKD, inclusief patiënten die worden behandeld door dialyse of niertransplantatie. Ben J Kidney Dis. 2020;75: 417-425.
30. Vassalotti JA, Centor R, Turner BJ, et al. National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Een praktische benadering voor de detectie en behandeling van chronische nierziekte voor de huisarts. Ben JMed. 2016;129:153-162.e7.
31. Thavarajah S, Knicely DH, Choi MJ. CKD voor huisartsen: kunnen we ter zake komen zonder al te veel kortere wegen? Ben J Kidney Dis. 2016;67:826-829.
32. Epping-Jordan JE, Pruitt SD, Bengoa R, Wagner EH. Verbetering van de kwaliteit van de zorg voor chronische aandoeningen. Qual Saf Gezondheidszorg. 2004;13:299-305.
33. Nuño R, Coleman K, Bengoa R, Sauto R. Verbetering van de kwaliteit van de gezondheidszorg voor chronische aandoeningen. Gezondheidsbeleid. 2012;105: 55-64.
34. Evans JM, Wheeler SM, Sati S, et al. Beoordeling van de levering van gecoördineerde zorg aan patiënten met gevorderde chronische nierziekte in Ontario, Canada: een onderzoek onder patiënten en zorgprofessionals. Int J Integr Zorg. 2021;21:30.
35. Kramer H, Jimenez EY, Brommage D, et al. Medische voedingstherapie voor patiënten met niet-dialyseafhankelijke chronische nierziekte: barrières en oplossingen. J Acad Nutrit-dieet. 2018; 118: 1958-1965.
36. Jimenez EY, Kelley K, Schofield M, et al. Toegang tot medische voedingstherapie bij CKD: een transversaal onderzoek onder patiënten en zorgverleners. Nier med. 2020;3:31–41.e1.
37. Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, et al. KDOQI klinische praktijkrichtlijn voor voeding bij CKD: update 2020 [gepubliceerde correctie verschijnt in Am J Kidney Dis. 2021;77:308]. Ben J Kidney Dis. 2020;76(3 suppl 1): S1-S107.
38. Greer RC, Liu Y, Cavanaugh K, et al. De waargenomen belemmeringen van eerstelijnsartsen voor verwijzing naar nefrologie en co-management van patiënten met CKD: een kwalitatief onderzoek. J Gen Intern Med. 2019;34:1228–1235.
39. Mendu ML, Waikar SS, Rao SK. Beheer van de gezondheid van de nierziekte in het tijdperk van verantwoordelijke zorg: een conceptueel raamwerk voor het optimaliseren van de zorg over het hele CKD-spectrum. Ben J Kidney Dis. 2017;70:122-131.
40. Miller WG, Bachmann LM, Delanghe JR, et al. Optimaal gebruik van biomarkers voor chronische nierziekte. Clin Chem. 2019;65: 949-955.
41. American Society voor klinische pathologie. Toegang tot 11 januari 2022.
42. Nationale Nierstichting, Wijzigingspakket CKD. Toegang tot 11 januari 2022.
43. Nationaal comité voor kwaliteitsborging, HEDISR technische specificaties, deel 2, 2022.
44. Mendu ML, Tummalapalli SL, Lentine KL, et al. Meten van kwaliteit in de nierzorg: een evaluatie van bestaande kwaliteitsstatistieken en aanpak om verbeteringen in de zorgverlening mogelijk te maken. J Am Soc Nephrol. 2020;31:602–614.
45. Park KJ, Unitan RS, Thorp ML. Een kwaliteitsverbeteringsinitiatief gericht op chronische nierziekte-statistieken door middel van verhoogde urinaire albuminetesten. Per M J. 2020;25:1.
46. Vassalotti JA, DeVinney R, Lukasik S, et al. CKD-kwaliteitsverbeteringsinterventie met PCMH-integratie: resultaten van het gezondheidsplan. Ben J Manag Care. 2019;25:e326–e333.
47. Narva A. Bevolkingsgezondheid voor CKD en diabetes: lessen van de Indiase gezondheidsdienst. Ben J Kidney Dis. 2018;71: 407-411.
48. Tangri N, Grams ME, Levey AS, et al. Multinationale beoordeling van de nauwkeurigheid van vergelijkingen voor het voorspellen van nierfalen: een meta-analyse [gepubliceerde correctie verschijnt in JAMA. 2016;315:822]. JAMA. 2016;315:164–174.
49. Nicoll R, Robertson L, Gemmell E, et al. Zorgmodellen voor chronische nierziekte: een systematische review. Nephrol (Carlton). 2018;23:389-396.
50. Navaneethan SD, Jolly SE, Schold JC, et al. Pragmatische gerandomiseerde, gecontroleerde studie van patiëntnavigators en verbeterde persoonlijke gezondheidsdossiers in CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12:1418–1427.
51. Centra voor Medicare en Medicaid Services. Toegang tot 11 januari 2022.
Joseph A. Vassalotti 1,2 en Suelyn C. Boucree 3.
1 Afdeling Nefrologie, Afdeling Geneeskunde, Icahn School of Medicine op Mount Sinai, New York, New York, VS;
2 De National Kidney Foundation, Inc., New York, New York, VS;
3 Hackensack Meridian Health Network, Hackensack, New Jersey, VS.