Nierbiopsie stelt de oorzaak niet vast? Of probeer genetische testen

Wereldwijd treft chronische nierziekte (CKD) meer dan 840 miljoen mensen. Het correct identificeren van de etiologie van CKD is altijd de focus geweest van CKD-management. Echter, 25 procent, 20 procent en 17,7 procent van de CKD-patiënten in de Verenigde Staten, Duitsland en Frankrijk konden niet worden geïdentificeerd ondanks uitgebreide lichamelijke onderzoeken, bloedonderzoeken, beeldvormende onderzoeken en nierbiopten. Andere gegevens tonen aan dat in de meeste ontwikkelde landen CKD-patiënten met onbekende etiologie meer dan 20 procent van het totale aantal CKD-patiënten uitmaken; in de meeste ontwikkelingslanden vormen CKD-patiënten met onbekende etiologie meer dan 10 procent van het totale aantal CKD-patiënten. Volgens deze verhouding zijn er mogelijk meer CKD-patiënten met onbekende etiologie in mijn land.

Klik om de voordelen en bijwerkingen voor de nieren te bekijken

Het is vermeldenswaard dat CKD en zelfs terminale nierziekte (ESRD) patiënten familiale overerving kunnen hebben. Daarom moeten genetische tests, met name exome sequencing (ES), worden overwogen bij de diagnostische benadering van CKD.

Op 21 juli 2023 bracht Kidney International Reports een studie uit Frankrijk uit. Deze studie toont aan dat ES-onderzoek bij CKD-patiënten met onbekende etiologie een zeer belangrijke diagnostische betekenis heeft en dat er aandacht aan moet worden besteed door artsen, en belangrijke conclusies kunnen in detail worden bekeken.

belangrijke conclusie

① Exome-sequencing kan de etiologie bepalen van 40 procent van de CKD-patiënten met onbekende etiologie;

②Voor CKD-patiënten die geen nierbiopten kunnen accepteren, zoals zwangerschap of nieratrofie, maar een familiegeschiedenis van nierziekte hebben, kan ES-onderzoek beter zijn dan nierbiopsie;

③Patiënten met een familiegeschiedenis van nierziekte moeten een ES-onderzoek ondergaan;

④ES-onderzoek kan niet alleen de specifieke etiologie van CKD-patiënten met onbekende etiologie ophelderen, maar ook de reactie van de patiënt op immunosuppressieve therapie, het risico op terugkeer van de nierziekte na niertransplantatie en het risico op laesies in extrarenale organen verduidelijken.

Onderzoeksopzet

Dit is een single-center retrospectieve cohortstudie om het diagnostisch vermogen van ES-onderzoek te onderzoeken bij patiënten met CKD van onbekende etiologie. De inclusiecriteria waren: ①volwassenen; ②CKD-patiënten bij wie de etiologie niet kon worden vastgesteld na uitgebreide fysieke, bloed- en beeldvormingsonderzoeken, evenals een nierbiopsie. Met name hypertensie is zowel een risicofactor als een veel voorkomende comorbiditeit van CKD. Daarom omvatte in deze studie CKD van onbekende etiologie patiënten met essentiële hypertensie op het moment van de diagnose van CKD. Bovendien werden patiënten met typische klinische symptomen van het syndroom van Gitelman of Bartter uitgesloten van deze studie.

Het verzamelen, testen en evalueren van ES voldeed aan de instructies van de kit voor het verzamelen van genen, de richtlijnen van het American College of Medical Genetics (ACMG) en andere relevante normen.

Onderzoek resultaat

In totaal waren 52 patiënten ingeschreven, waarvan 32 mannen. De mediane leeftijd was 39,5 jaar (IQR 25,8~49,5 jaar). 6 patiënten waren bloedverwant en van 2 gevallen werd vermoed dat ze bloedverwant waren. Familieleden van 37 patiënten hadden een nieraandoening. Een derde van de patiënten had ESRD ontwikkeld ten tijde van de nierbiopsie en 58 procent van de patiënten had ESRD ontwikkeld ten tijde van het ESRD-onderzoek. Het mediane interval tussen nierbiopsie en ES-onderzoek was 1 jaar.

ES ontdekte 13 monogene varianten geassocieerd met nierziekte bij 21 patiënten (40 procent). Van de enkelvoudige genvarianten waren glomerulaire ziektegerelateerde laesies de meest voorkomende, goed voor 57,1 procent (12/21), waarvan type IV collageengerelateerde nefropathie de meest voorkomende was. De resterende nierlaesies waren ciliaziekte en tubulaire ziekte. Slechts 1 geval bleek verband te houden met niervaatziekte.

De familiegeschiedenis van nierziekte was significant hoger bij ES-gediagnosticeerde patiënten dan bij niet-gediagnosticeerde patiënten (71,4 procent versus 38,7 procent; P=0.026). Bovendien was het aandeel vrouwen met bevestigde ES significant hoger dan dat van niet-gediagnosticeerde patiënten (57,1 procent versus 25,8 procent, P=0.04). Er waren echter geen statistisch significante verschillen in aanvangsleeftijd, bloedverwantschap en leeftijd bij nierbiopsie.

ES kan ook de behandeling en het beheer van nierziekte begeleiden. Uit de ES-onderzoeksresultaten van in totaal 4 patiënten bleek dat ze niet geschikt waren voor het starten/voortzetten van immunosuppressieve therapie; familieleden van 12 patiënten bleken ook genmutaties te hebben die verband houden met nierziekte; recidief van nierziekte na niertransplantatie werd vastgesteld bij 6 patiënten Hoger risico; en detectie van laesies in andere systemen van de patiënt, zoals ogen, oren, lever, etc.

onderzoeks discussie

Eerdere studies hebben aangetoond dat de acceptatie van genetische tests voor CKD laag is. Slechts 3,8 procent van de artsen is van mening dat genetische tests kunnen worden uitgevoerd bij volwassen patiënten met CKD, en meer artsen zijn van mening dat ES geschikt is voor baby's in plaats van voor volwassenen. Een groeiend aantal onderzoeken toont echter aan dat genetisch testen gerechtvaardigd is bij volwassenen met CKD van onbekende etiologie. Het is belangrijk om te benadrukken dat genetische tests moeten worden aangeboden aan volwassenen met een familiegeschiedenis van nierziekte, ongeacht de bekende etiologie.

Het is vermeldenswaard dat veel onderzoeken al hebben aangetoond dat er bepaalde genetische factoren zijn bij CKD en ESRD. Eerdere studies hebben bevestigd dat 25 procent van de CKD-patiënten een familiegeschiedenis van nierziekte heeft. Freedman et al ontdekten dat ongeveer 20 procent van de familieleden van dialysepatiënten ESRD ontwikkelen. Connaughton et al. ontdekte dat bij de Ierse bevolking de meest voorkomende familiegeschiedenis van nierziekte polycysteuze nierziekte was, gevolgd door CKD met onbekende etiologie. In de klinische praktijk kan de familiegeschiedenis van een patiënt worden bevestigd bij de eerste diagnose, waardoor het diagnostisch proces wordt begeleid en genetische evaluatie wordt vergemakkelijkt.

However, compared with other routine tests, genetic testing faces the problems of high cost and low accessibility. Therefore, how to flexibly use genetic testing, especially ES is a question worth pondering. In this study, for patients with or without hematuria/proteinuria but with a family history of kidney disease, the diagnostic rate of ES was >50 procent, wat suggereert dat ES kan worden gebruikt als eerstelijns diagnostisch hulpmiddel voor deze patiënten. Het onderzoeksteam is van mening dat voor CKD-patiënten die geen nierbiopsie kunnen accepteren, zoals zwangerschap of nieratrofie, maar een familiegeschiedenis van nierziekte hebben, ES superieur kan zijn aan nierbiopsie; voor patiënten met een familiegeschiedenis van nierziekte moet ES worden geaccepteerd. Bovendien zouden voor patiënten met CKD van onbekende etiologie ES en andere genetische tests ook verplichte tests moeten zijn.

Over het algemeen suggereert dit onderzoek dat: ① Voor CKD-patiënten die geen nierbiopsie kunnen accepteren, zoals zwangerschap of nieratrofie, maar een familiegeschiedenis van nierziekte hebben, kan ES-onderzoek beter zijn dan nierbiopsie; ② Patiënten met een familiegeschiedenis van nierziekte, alle patiënten moeten een ES-onderzoek ondergaan; ③ES-onderzoek kan niet alleen de etiologie van nierziekte bij CKD-patiënten met onbekende etiologie verduidelijken, maar ook de reactie van de patiënt op immunosuppressieve therapie, het risico op terugkeer van de nierziekte na niertransplantatie en het risico op laesies in extrarenale organen verduidelijken.

referenties:

1. Robert T, Greillier S, Torrents J, et al. Diagnose van nierziekten van onbekende etiologie door middel van biopsie-genetische analyse. Kidney International-rapporten (2023). 03 juli 2023.