Informatica als instrument voor kwaliteitsverbetering: snelle implementatie van richtlijnen voor de behandeling van chronische nierziekte in Engeland als voorbeeld

Contactpersoon: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

Simon de Lusignan, MD(Res), FHEA

Afdeling Gezondheidszorgbeheer en -beleid, Universiteit van Surrey, Guildford, VK

Doelstellingen: Chronische nierziekte(CKD) is een belangrijke oorzaak van overmatige cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit; evenals geassocieerd zijn met progressie tot nierziekte in het eindstadium. Deze voorwaarde was grotendeels ongehoord in de Engelse eerstelijnszorg vóór de introductie van beloningsdoelen voor het management in 2006. Een realistisch overzicht van hoeinformaticais een mechanisme geweest voor de nationale implementatie van richtlijnen voor een beter beheer van CKD （Chronische nierziekte). Methoden:Een realistisch overzicht van de context, de Engelse National Health Service met een drive om expliciete nationale kwaliteitsnormen te implementeren; mechanisme, deinformaticainfrastructuur en de afstemming ervan op de beleidsdoelstellingen; en resultaten worden beschreven op het niveau van microdata en berichten, meso-patiëntenzorg en kwaliteitsverbeteringsinitiatieven, en Marco-nationale beleidsniveaus.Resultaten:Op microniveau kunnen geautomatiseerde medische dossiers worden gebruikt om mensen met CKD betrouwbaar te identificeren; hoewel verschillen in creatinine-assays, fluctuatie in nierfunctie en fouten in diabetescodering minder goed werden begrepen. Op mesoniveau lijkt een agressievere behandeling van de bloeddruk (BP) bij individuele patiënten de achteruitgang van de nierfunctie te vertragen of om te keren; technologie kan casusvinding en kwaliteitsverbetering op huisartspraktijkniveau ondersteunen. Op macroniveau kunnen informatici ervoor zorgen dat hefboomwerking vaninformaticais opgenomen in het beleid, en ecologisch onderzoek informeert of er een verband is met verbeterde gezondheidsresultaten.conclusies:In de juiste beleidscontextinformaticablijkt een factor te zijn voor snelle kwaliteitsverbetering. Een causaal verband of generaliseerbaarheid van deze bevindingen is echter niet aangetoond.

Trefwoorden: MedischInformatica, Nierinsufficiëntie, Diabetes Mellitus, Geautomatiseerde medische dossiers, Nierfunctietesten, Gezondheidsbeleid, Kwaliteit van de gezondheidszorg

cistanche voedt de nieren en behandelt nierziekten

I. inleiding

1. Chronische nierziekte

Chronische nierziekte(CKD) is een veel voorkomende en over het algemeen symptoomloze aandoening die 5 procent -10 procent van de bevolking treft. CKD is belangrijk omdat deze aandoening geassocieerd is met een verhoogd risico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit [1], ziekenhuisopname [2] en progressie naar terminale nierziekte. CKD komt, net als veel andere langdurige ziekten, vaker voor bij oudere leeftijdsgroepen. Het komt vaker voor bij vrouwen, maar het aandeel mannen neemt toe naarmate de nierfunctie afneemt [3,4]; met mannen die meer kans hebben om proteïnurie te ontwikkelen [5]. CKD（Chronische nierziekte)verschilt tussen etnische groepen, en met verhoogde deprivatie.

CKD wordt in verband gebracht met hartaandoeningen, hartfalen, hypertensie en diabetes. Het is bekend dat strikte controle van de systolische bloeddruk (SBP) de progressie vertraagt ​​[6,7] en mogelijk kosteneffectief is [8,9].

2. IT in de Engelse National Health Service

De Engelse National Health Service (NHS) is sterk geautomatiseerd. Het Engelse National Programme for IT (NPfIT) was zeer ambitieus en duur, en slaagde op sommige gebieden, maar faalde in andere [10]. De erfenis is echter een nationaal uniek ID dat door het hele gezondheidssysteem wordt gebruikt (NHS-nummer), een minimale dataset wordt nationaal verzameld voor elke ziekenhuisepisode en bijna alle ontmoetingen met de eerstelijnszorg worden op de computer geregistreerd op het punt van zorg [11] . De eerste lijn kent een registratiesysteem, wat betekent dat patiënten zich maar bij één praktijk kunnen inschrijven. Praktijken zijn geautomatiseerd en systemen voor elektronische patiëntendossiers (EPD) worden bijna universeel gebruikt op het punt van zorg [12]. Herhaalde voorschrijfgegevens zijn compleet en elektronische links naar pathologielaboratoria zorgen ervoor dat testresultaten rechtstreeks naar de EPD-systemen van de praktijk worden verzonden. De Britse primaire zorg pay-for-performance (P4P)-regeling beloont kwaliteit op basis van routinematig verzamelde gegevensmetingen; dit heeft op zijn beurt de datakwaliteit verder verbeterd [13]. De levering van een gemeenschappelijk data-extractieplatform voor de verschillende merken EPR-systemen (Morbidity Information Query and Export Syntax, MIQUEST) maakt het mogelijk om een ​​gemeenschappelijke data-extractiequery uit te voeren voor verschillende praktijken; en hoewel er onvermijdelijke problemen zijn met het extractieproces [14], is het mogelijk om routinegegevens op betrouwbare wijze te combineren en te verwerken [15,16].

Ik raakte betrokken bij CKD-onderzoek omdat nierspecialisten geïnteresseerd waren in het vinden van mensen met CKD（Chronische nierziekte)uit routinematige eerstelijnszorggegevens ontbrak de technische expertise om dit te doen. Dit begon een reis waaraan ik, en mijn onderzoekscollega's, hebben bijgedrageninformaticaen eerstelijns expertise. Dit overzichtsartikel is een realistische beoordeling van hoeinformaticais een mechanisme geweest voor de nationale implementatie van richtlijnen voor een beter beheer van CKD.

Informatica voor chronische nierziekte

II. Methoden:

1. Overzicht, een realistische beoordeling

Deze beoordeling is uitgevoerd als een realistische beoordeling; het ontwikkelen van verklarende analyses van het waarom en hoe eeninformaticamechanisme - in werkelijkheid een complexe interventie die het gebruik van beschikbare IT maximaliseert - zou kunnen zijn geslaagd of gefaald in de context van het verbeteren van het beheer van CKD（Chronische nierziekte)de Engelse NHS. De mantra van de realisten is "Context (C)" plus een causaal verband met een passend "Mechanisme (M)" resulteert in een "Uitkomst (O)" [17]. Dit kan worden weergegeven als een formule: C plus M=O. Onderdeel van het realistische perspectief is dat effecten worden gerapporteerd volgens de drie W's: "Wat werkt, voor wie en in welke omstandigheden." Voor het doel van deze analyse beschouwden we: - Context als de Engelse NHS, een door de staat gefinancierd nationaal gezondheidssysteem. Het is gratis op het moment van levering en streeft naar een op bewijs gebaseerde service op basis van expliciete nationale kwaliteitsnormen. - Mechanisme omvatte gezondheids-IT en informatici. - Uitkomsten werden onderzocht met behulp van Donabedian's klassieke evaluatieve raamwerk: kijken naar structuren, processen en elke verandering in ziekte-uitkomsten [18].

2. Mechanismen en resultaten onderzoeken op micro-, meso- en macroniveau

De mechanismen en hun gerelateerde resultaten worden beschreven op micro-, meso- en macroniveau. We gebruikten een classificatie die is ontwikkeld als onderdeel van een Europees project om de bereidheid om deel te nemen aan onderzoek te beoordelen [19,20].

1) Microniveau

De data-items op micro- of dataniveau zijn die items die in deze context semantisch interoperabel moeten zijn. Van cruciaal belang in deze review zijn gegevens die een diagnose van CKD definiëren（Chronische nierziekte)en inclusief metingen van de nierfunctie. Dit omvat codes voor CKD（Chronische nierziekte)diagnose; geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) - een maatstaf voor de nierfunctie die wordt gebruikt om CKD te diagnosticeren [21]; belangrijke comorbiditeiten, waaronder hypertensie en diabetes. De geregistreerde incidentie en prevalentie van de ziekte zal worden bepaald aan de hand van de registratie van diagnostische codes of het aantal mensen met een verminderde eGFR (stadia 3 tot 5 CKD worden gedefinieerd door een eGFR<60>

2) Meso-niveau

Het meso-niveau is het lokale of praktijk geleverde zorgniveau en omvat het medisch dossier en de impact van de methode van gegevensextractie. Gegevens kunnen worden geëxtraheerd voor onderzoek en lokaliteitsaudits met behulp van MIQUEST, een hulpmiddel voor gegevensextractie van het Department of Health. Voor de P4P-indicatoren wordt een andere methode gebruikt om gevallen te tellen. Dit wordt gedaan met behulp van een audittool die gevallen telt die zijn gemarkeerd met specifieke codes. Vervolgens uploadt het een telling van het aantal in aanmerking komende mensen in het ziekteregister en voor hun kwaliteit van zorg. De P4P-tool geeft dus een maatstaf voor kwaliteit zonder persoonsgegevens door te geven.

3) Macroniveau

Het macroniveau is het gezondheidssysteem, de sociale en culturele context waarbinnen de zorg wordt verleend. In de Engelse NHS is er expliciete nationale begeleiding. Dit gebeurt in de vorm van richtlijnen die zijn opgesteld door het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); voor bepaalde belangrijke chronische aandoeningen zijn er National Service Frameworks en nationale klinische leads "Tsaren". P4P voor het beheer van chronische ziekten is ook aanwezig. Artsen en andere gezondheidswerkers worden beoordeeld en moeten opnieuw worden gevalideerd om hun professionele praktijk voort te zetten. Ondanks deze begeleiding en toenemende regelgeving blijven clinici in Engeland relatief onafhankelijk, waarbij de meeste huisartsen zelfstandige contractanten zijn.

3. Gegevensbronnen en studieperiodes

De primaire gegevensbron die in dit onderzoek werd gebruikt, was de kwaliteitsverbetering inChronische nierziekte(QICKD) proefgegevens. Deze gegevens werden tussen 2008 en 2011 verzameld uit een nationale representatieve steekproef van iets meer dan 1 miljoen patiënten in de eerste lijn, van wie ongeveer 7 procent CKD had [4,22]. We hadden ook een bijbehorende systematische review uitgevoerd [6]. Daarvoor waren ze betrokken bij de New Opportunities for Early Renal Intervention by Computerized Assessment (NEOERICA) studie, die aantoonde dat het mogelijk was om mensen met CKD te identificeren（Chronische nierziekte)uit de computergegevens van de eerstelijnszorg, dit is van 1998 tot 2003 uitgevoerd; met behulp van records van een volwassen populatie van 130.226 volwassenen [8,23,24]. Waar we onderzoeken op nationale basis hebben uitgevoerd, hebben we nationaal openbaar beschikbare datasets gebruikt van het Britse nierregister (www.renalreg.com) en het NHS-informatiecentrum (www.ic.nhs.uk). De "macro (nationale) gegevens" gerapporteerd voor onze ecologische studie gebruikten we tussen 2003 en 2008 [25]. De casusstudie bij één patiënt, van de impact van het actief omgaan met BP bij CKD, is overgenomen uit de praktijk van de auteurs, met behulp van gegevens die tussen 2006 en 2012 zijn genomen.

Informatica voor chronische nierziekte

III. Resultaten

1. Microniveau

Op microniveau kunnen geautomatiseerde medische dossiers worden gebruikt om mensen met CKD op betrouwbare wijze te identificeren（Chronische nierziekte); hoewel verschillen in creatinine-assays, fluctuatie in nierfunctie en fouten in diabetescodering minder goed werden begrepen. We vonden ook significante fouten in de codering van mensen met diabetes en eindcijfervoorkeuren in BP-registratie, waardoor dit een bot instrument is om de kwaliteit te meten.

We raakten betrokken bij CKD（Chronische nierziekte)in samenwerking met nierspecialisten die geïnteresseerd zijn in het identificeren van mensen met CKD uit computergegevens van de huisartsenpraktijk [23].

De nierfunctie kan worden geschat met behulp van een eenvoudige formule om de eGFR te berekenen. Dit wordt de vereenvoudigde wijziging van het dieet bij nierziekte (MDRD) genoemd, waarvoor minder informatie nodig is dan andere methoden voor het berekenen van de GFR; alleen serumcreatinine (SCr), geslacht, leeftijd en of de etnische groep zwart is, strikt Afro-Caribisch, nodig hebben, aangezien deze etnische groep een grotere spiermassa heeft [26] (Figuur 1). Aangezien bijna alle Engelse huisartspraktijken een geregistreerde populatie hebben (dus leeftijd en geslacht zijn bekend) en lab-links, waren alle SCr-metingen direct beschikbaar. Etniciteitsregistratie was minder volledig [27]. Er was enige scepsis dat zoeken op de computer geldig was, daarom hebben we 500 records handmatig doorzocht om aan te tonen dat elektronische zoekopdrachten geldig waren [28]. Eenmaal gedaan, zouden routinegegevens kunnen worden gebruikt om de Britse prevalentie van CKD te bepalen [24].

Later kwamen we echter tot het in twijfel trekken van deze bevindingen en hebben we onze schatting van de prevalentie van CKD naar beneden bijgesteld（Chronische nierziekte)naarmate we meer leerden over de inconsistentie van creatinine-assays en de fluctuatie in de creatininespiegels van individuele patiënten. De betrouwbaarheid van de SCr-assay en daarmee de diagnose van CKD（Chronische nierziekte)verbeterd na 2006 toen een nationaal kwaliteitscontrolesysteem werd ingevoerd voor creatininetesten [29]; hiervoor was het echter nodig om de resultaten aan te passen aan de test die in het lokale laboratorium werd gebruikt.

Over fluctuatie kwamen twee belangrijke kenmerken naar voren. Ten eerste, aangezien creatinine fluctueert, is het van vitaal belang om twee metingen te hebben met een tussenpoos van ten minste drie maanden. Het niet gebruiken van twee metingen resulteert in een te hoge schatting van de prevalentie met ongeveer 20 procent [4]. Ten tweede zijn we begonnen te kijken naar de mate van fluctuatie bij individuele patiënten en vonden we aanzienlijke variatie [30]. We observeerden hoe er aanzienlijke variatie en soms verbetering was, evenals achteruitgang in de nierfunctie. Figuur 2 toont de variatie in een groep vrouwen met diabetes; hoewel de algemene trend er een is van een vermindering van de nierfunctie met de leeftijd, is er een enorme variatie in individuen. De plot bevat een poging om voor elk individu een regressielijn boven en onder de fluctuerende eGFR uit te zetten.

Figuur 1. Schatting van de nierfunctie met behulp van de formule Modification of Diet in Renal Disease (MDRD).

Op microniveau ontdekten we ook problemen met de diagnose diabetes [31]. We vonden problemen met: 1) verkeerde classificatie, meestal mensen met type 2-diabetes die ten onrechte waren bestempeld als type 1-diabetes; 2) verkeerde codering, waarbij mensen vage codes kregen die geen onderscheid maakten tussen het type diabetes dat ze hadden; en verkeerde diagnose, waarbij patiënten werden bestempeld als diabetes, maar geen behandeling kregen en geen bloedtestresultaten verenigbaar met de diagnose.

Figuur 2. Variatie in nierfunctie gemeten met een schatting van glomerulaire filtratie (eGFR) [30].

Figuur 3. Verbetering van de nierfunctie sinds de introductie van een computergemarkeerde eerstelijnszorgdoelstelling voor beheerchronische nierziekte; verbetering van de nierfunctie van een enkele patiënt. Screenshot van EMIS LV computersysteem, door de auteur. eGFR: schatting van de glomerulaire filtratiesnelheid.

Daaropvolgende verkenning van de medische dossiers suggereerde dat ongeveer 40 procent van de fouten die op de computer werden gedetecteerd, van klinische betekenis waren [32]. Patiënten die geen ziekteregisters hadden, kregen suboptimale zorg [33].

Ten slotte merkten we op dat er een duidelijke eindcijfervoorkeur was. Dit heeft de voorkeur voor het afronden van BP en dit gegevensprobleem maakt BP-meting tot een bot instrument. Er was ook enige suggestie van doelbias, met een grotere neiging om een ​​BP-niveau op te nemen net onder het behandeldoel [34].

2. Meso-niveau

Op mesoniveau hebben we routinegegevens gebruikt om de kwaliteit te verbeteren. CKD（Chronische nierziekte） was een nieuw concept in de eerste lijn en methoden voor het schatten van de nierfunctie (eGFR) waren niet direct beschikbaar. We hebben deze leemte opgevuld door rekenmachines voor telefoons en persoonlijke digitale assistenten te ontwikkelen, evenals spreadsheets met macro's om de eGFR voor een hele praktijk te berekenen [35].

Mensen in de eerste lijn waren sceptisch over CKD（Chronische nierziekte)[36], hadden geen vertrouwen, waren inconsistent in het testen van de nierfunctie [37], en het gebrek aan vertrouwen was geassocieerd met lagere prestatieniveaus [38]. Een educatieve interventie verbeterde de kwaliteit, ook deze verbetering werd gemeten met behulp van routinegegevens [39].

Een casestudy van een enkele patiënt illustreert hoe IT helpt bij het identificeren en markeren van mensen met CKD（Chronische nierziekte)die vóór -2006 niet herkend zouden zijn in de eerste lijn. Deze casestudy betreft een weduwe van 79 jaar oud in 2006. Vóór de introductie van de CKD P4P-doelstelling zou haar nierfunctie niet als abnormaal worden beschouwd voor de leeftijd (SCr, 132 mmol/L), en de bloeddruk was behandeld tussen een systolische van 145 en 185 mmHg. Echter, na de introductie van de CKD P4P werd haar eGFR berekend (34 ml/min) en haar record werd automatisch gemarkeerd als CKD. Dit leidde tot een agressievere behandeling van haar bloeddruk. Haar SCr is gedaald en haar nierfunctie is verbeterd (Figuur 3). Dit zou niet zijn gebeurd zonder de geautomatiseerde markering van deze zaak.

Informatica voor chronische nierziekte

3. Macroniveau: nationale richtlijnen, betalen voor prestaties

Op macroniveau hebben we ervoor gezorgd dat de hefboomwerking vaninformaticais opgenomen in het beleid, en ecologisch onderzoek informeert of er een verband is met verbeterde gezondheidsresultaten. CKD（Chronische nierziekte)management maakte deel uit van een National Service Framework [40] met gedetailleerde richtlijnen die vervolgens werden uitgegeven door de NICE [41]. NHS Employers, de contracterende organisatie, heeft samen met de British Medical Association opdracht gegeven voor kennisondersteuning in de vorm van een reeks veelgestelde vragen-monografieën; deze monografie werd door beoefenaars als nuttig beschouwd en is nu in zijn derde editie [42]. P4P werd voor het eerst geïntroduceerd in april 2004, voornamelijk gericht op vaatziekten, en het CKD-domein werd in 2006 toegevoegd. Dit schema gebruikt routinegegevens om het niveau van casusbepaling te bepalen in een ziekteregister en stelt financieel gestimuleerde kwaliteitsindicatoren vast. De CKD-indicator omvat een behandelingsdoel om de BP onder 140/85 mmHg te houden, bij voorkeur met behulp van angiotensinemodulerende geneesmiddelen in de aanwezigheid van proteïnurie. Aanvankelijke scepsis over CKD werd vervangen door verbeterde eerstelijnsbetrokkenheid bij CKD（Chronische nierziekte)beheer [43]. De auteur was voorzitter van de groep die de CKD . ontwikkelde（Chronische nierziekte)indicator.

Een ecologische studie suggereerde dat de prevalentie van diabetes en het aantal mensen dat geen BP-doel heeft, zoals vastgelegd in P4P-doelen, zou kunnen worden toegevoegd aan de bekende voorspellers van variatie in de behoefte aan niervervanging [25].

IV. Discussie

Informaticais een belangrijk mechanisme geweest voor de implementatie van nationaal empirisch onderbouwd beleid voor CKD. Het is moeilijk in te zien hoe de snelle implementatie van CKD（Chronische nierziekte)begeleiding zou zo snel hebben plaatsgevonden zonder de aanwezige IT-infrastructuur en -processen en zonder ondersteuning van informatici. Laboratoria schatten de nierfunctie en deze gegevens worden gecombineerd met gegevens op computersystemen in de eerste lijn om CNS-gevallen te identificeren die vervolgens worden gemarkeerd voor beoordeling en terugroeping. Dit proces verloopt soepel, al waren er kinderziektes die een gebrek aan standaardisatie aan het licht brachten.

Op individueel beoefenaar- en praktijkniveau, CKD（Chronische nierziekte)was vóór 2006 grotendeels niet herkend in de Engelse eerstelijnszorg. Vervolgens begon het te worden erkend en geaccepteerd en binnen een paar jaar werd het onderdeel van de reguliere praktijk. Het beleid was gebaseerd op het potentieel van EPR-systemen om gevallen van CKD te identificeren en deze systemen werden ook gebruikt om P4P CKD-indicatoren te implementeren en te bewaken.

De implicaties van deze bevinding zijn dat een combinatie van: technologie, empirisch onderbouwde begeleiding en zorgmanagement kwaliteitsverbetering kan bereiken. De context was het NHS-beleid om expliciete evidence-based begeleiding te implementeren en om P4P te gebruiken om dat proces te stimuleren. Deinformaticainfrastructuur en informatici zijn het mechanisme geweest om verandering teweeg te brengen en te meten. In werkelijkheid zijn ze echter meer met elkaar verweven dan gescheiden. De capaciteit van het informatiesysteem heeft het beleid geïnformeerd, met een klinisch informaticus (de auteur) die de ontwikkeling van de P4P-indicator voor de kwaliteit van de eerstelijnszorg voor CKD leidt（Chronische nierziekte). Ondanks deze onderlinge afhankelijkheden zijn standaardisatie van infrastructuur, messaging en ondersteunende informatica cruciaal geweest op dit gebied van kwaliteitsverbetering [10].

De introductie van nieuwe technologieën zorgt voor uitdagingen; de "acteurs" op een werkplek dwingen om te heroverwegen wat ze doen; in dit geval herkenning en beheer van een nieuwe aandoening. Vanuit een sociaal-technisch perspectief is dit een proces van wederzijdse transformatie van organisatie, klinische workflow en technologie om CKD te beheren（Chronische nierziekte) [44].

Er zijn beperkingen aan dit onderzoek naar de nationale implementatie van verbeterd CKD-beheer. We hebben geen causaal verband aangetoond tusseninformaticaen de generaliseerbaarheid van deze bevindingen. Een realistische review leverde een plausibel mechanisme op voor de rol vaninformaticamaar anderen kunnen suggereren dat een ander mechanisme belangrijker is. Evenzo toont een recensie van dit type geen generaliseerbaarheid aan, in die zin dat CKD（Chronische nierziekte)is een relatief unieke aandoening (zoals diabetes) die volledig kan worden gediagnosticeerd op basis van numerieke gegevens in computersystemen.

Kortom, de juiste beleidscontextinformaticablijkt een factor te zijn voor snelle kwaliteitsverbetering. Informatica is geen wondermiddel en we kunnen geen causaal verband bewijzen. Informatici die samenwerken met klinische leiders en managers hebben bijgedragen aan de snelle implementatie van CKD（Chronische nierziekte)management in de Engelse NHS.

Belangenverstrengeling

Er is geen potentieel belangenconflict gemeld dat relevant is voor dit artikel.

Dankbetuigingen

Patiënten en praktijken die gegevens en tijd hebben bijgedragen aan het onderzoek dat aan deze reis ten grondslag ligt, onderzoekscollega's, veel financiers, waaronder de Health Foundation, die de belangrijkste financiers zijn van de QICKD-studie.

Referenties

1. Herzog CA, Asinger RW, Berger AK, Charytan DM, Diez J, Hart RG, et al. Hart- en vaatziekten bij chronische nierziekte. Een klinische update van Nierziekte: Verbetering van de wereldwijde resultaten (KDIGO). Nier Int 2011;80(6):572-86.

2. Weiss JW, Johnson ES, Petrik A, Smith DH, Yang X, Thorp ML. Systolische bloeddruk en mortaliteit bij oudere thuiswonende volwassenen met CKD. Am J Nier Dis 2010;56(6):1062-71.

3. Eriksen BO, Ingebretsen OC. De progressie van chronische nierziekte: een 10-jaarlijks populatieonderzoek naar de effecten van geslacht en leeftijd. Nier Int 2006;69(2):375-82.

4. de Lusignan S, Tomson C, Harris K, van Vlymen J, Gallagher H. Creatininefluctuatie heeft een groter effect dan de formule om de glomerulaire filtratiesnelheid te schatten op de prevalentie vanchronische nierziekte. Nephron Clin Pract 2011;117(3):c213-24.

5. O'Seaghdha CM, Hwang SJ, Upadhyay A, Meigs JB, Fox CS. Voorspellers van incidente albuminurie in het Framingham Offspring-cohort. Am J Nier Dis 2010;56(5):852-60.

6. Gallagher H, de Lusignan S, Harris K, Cates C. Strategieën voor kwaliteitsverbetering voor de behandeling van hypertensie bijchronische nierziektein de eerste lijn: een systematische review. Br J Gen Pract 2010;60(575):e258-65.

7. Richards N, Harris K, Whitfield M, O'Donoghue D, Lewis R, Mansell M, et al. Op de eerstelijnszorg gebaseerd ziektebeheer van chronische nierziekte (CKD), gebaseerd op de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) rapportage, verbetert de patiëntresultaten. Nephrol-wijzerplaattransplantatie 2008;23(2):549-55.

8. Klebe B, Irving J, Stevens PE, O'Donoghue DJ, de Lusignan S, Cooley R, et al. De kosten van het implementeren van Britse richtlijnen voor het beheer van:chronische nierziekte. Nephrol-kiestransplantatie 2007; 22 (9): 2504-12.

9. Couser WG, Remuzzi G, Mendis S, Tonelli M. De bijdrage vanchronische nierziektetot de wereldwijde last van belangrijke niet-overdraagbare ziekten. Nier Int 2011;80(12):1258-70.

10. Swindells M, de Lusignan S. Lessen van het Engelse nationale programma voor IT over structuur, proces en nut. Stud Health Technol Inform 2012;174:17-22.

11. Kumarapeli P, de Lusignan S. Gebruik van de computer in het klinische consult; de toon zetten, beoordelen, opnemen en acties ondernemen: multi-channel videostudie. J Am Med Informeer Assoc 2012 15 december [Epub]. http://dx.doi.org/10.1136/amiajnl-2012-001081.

12. Schade CP, Sullivan FM, de Lusignan S, Madeley J. e-Prescription, efficiëntie, kwaliteit: lessen uit de automatisering van de Britse huisartsenpraktijk. J Am Med Informeer Assoc 2006;13(5):470-5.

13. de Lusignan S, Chan T. De ontwikkeling van informatietechnologie voor eerstelijnszorg in het Verenigd Koninkrijk. J Ambul Care Manage 2008;31(3):201-10.

14. Michalakidis G, Kumarapeli P, Ring A, van Vlymen J, Krause P, de Lusignan S. Een systeem voor oplossingsgerichte rapportage van fouten in verband met de extractie van routinematig verzamelde klinische gegevens voor onderzoek en kwaliteitsverbetering. Stud Health Technol Inform 2010;160(Pt 1):724-8.

15. van Vlymen J, de Lusignan S, Haag N, Chan T, Dzregah B. Zorgen voor de kwaliteit van geaggregeerde huisartspraktijkgegevens: lessen uit het Primary Care Data Quality Program (PCDQ). Stud Health Technol In vorm 2005;116:1010-5.

16. de Lusignan S, Liaw ST, Michalakidis G, Jones S. Het definiëren van datasets en het creëren van datawoordenboeken voor kwaliteitsverbetering en onderzoek bij chronische ziekten met behulp van routinematig verzamelde gegevens: een ontologie-gedreven aanpak. Informeer Prim Care 2011;19(3):127-34.

17. Pawson R. Evidence-based beleid: een realistisch perspectief. Thousand Oaks (CA): Salie; 2006.

18. Donabedian A. Evaluatie van de kwaliteit van medische zorg. Milbank Mem Fund Q 1966;44(3 Pt 2):166-206.

19. de Lusignan S, Pearce C, Shaw NT, Liaw ST, Michalakidis G, Vicente MT, et al. Wat zijn de barrières om internationaal onderzoek te doen met routinematig verzamelde eerstelijnsgegevens? Stud Health Technol Inform 2011;165:135-40.

20. de Lusignan S, Krause P, Michalakidis G, Vicente MT, Thompson S, McGilchrist M, et al. Bedrijfsprocesmodellering is een essentieel onderdeel van een behoefteanalyse. Bijdrage van EFMI Primary Care Working Group. Jaarb Med Inform 2012;7(1):34-43.

21. Nationale nierstichting. K/DOQI klinische praktijkrichtlijnen voor:chronische nierziekte: evaluatie, classificatie en stratificatie. Am J Nier Dis 2002;39 (2 Suppl 1): S1-266.

22. de Lusignan S, Gallagher H, Chan T, Thomas N, van Vlymen J, Nation M, et al. Het QICKD-onderzoeksprotocol: een gerandomiseerde clusterstudie om kwaliteitsverbeteringsinterventies te vergelijken met lagere systolische bloeddruk bij chronische nierziekte (CKD) in de eerste lijn. Implementeer Sci 2009;4:39.

23. de Lusignan S, Chan T, Stevens P, O'Donoghue D, Haag N, Dzregah B, et al. Identificeren van patiënten metchronische nierziekteuit de computergegevens van de huisartsenpraktijk. Fam Praktijk 2005;22(3):234-41.

24. Stevens PE, O'Donoghue DJ, de Lusignan S, Van Vlymen J, Klebe B, Middleton R, et al.Chronische nierziektemanagement in het Verenigd Koninkrijk: NEOErica projectresultaten. Nier Int 2007;72(1):92-9.

25. Dhoul N, de Lusignan S, Dmitrieva O, Stevens P, O'Donoghue D. Kwaliteitsprestaties en ziekteprevalentie in de eerste lijn voorspelt regionale variatie in de incidentie van nierfunctievervangende therapie (RRT): een ecologische studie. Nephrol-wijzerplaattransplantatie 2012;27(2):739-46.

26. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. Een nauwkeuriger methode om de glomerulaire filtratiesnelheid van serumcreatinine te schatten: een nieuwe voorspellingsvergelijking. Wijziging van het dieet in de studiegroep nierziekte. Ann Intern Med 1999;130(6):461-70.

27. Kumarapeli P, Stepaniuk R, de Lusignan S, Williams R, Rowlands G. Etniciteitsregistratie in computersystemen voor huisartsenpraktijken. J Volksgezondheid (Oxf) 2006;28(3):283-7.

28. Anandarajah S, Tai T, de Lusignan S, Stevens P, O'Donoghue D, Walker M, et al. De validiteit van het zoeken naar routinematig verzamelde computergegevens van huisartsen om patiënten te identificeren met:chronische nierziekte(CKD): een handmatige beoordeling van 500 medische dossiers. Nephrol-wijzerplaattransplantatie 2005;20(10):2089-96.

29. Lamb EJ, Vickery S, Dalton RN, Stevens PE. Het schatten van GFR met ID-MS traceerbare creatinine-assays. Ann Clin Biochem 2006; 43 (Pt 4): 327.

30. Poh N, de Lusignan S. Datamodellering en visualisatie inchronische nierziekte(CKD): een stap naar gepersonaliseerde geneeskunde. Informeer Prim Care 2011;19(2):57-63.

31. de Lusignan S, Khunti K, Belsey J, Hattersley A, van Vlymen J, Gallagher H, et al. Een methode voor het identificeren en corrigeren van verkeerde codering, verkeerde classificatie en verkeerde diagnose bij diabetes: een pilot- en validatiestudie van routinematig verzamelde gegevens. Diabet Med 2010;27(2):203-9.

32. de Lusignan S, Sadek N, Mulnier H, Tahir A, RussellJones D, Khunti K. Verkeerde codering, verkeerde classificatie en verkeerde diagnose van diabetes in de eerste lijn. Diabet Med 2012;29(2):181-9.

33. Hassan Sadek N, Sadek AR, Tahir A, Khunti K, Desombre T, de Lusignan S. Evaluatie van hulpmiddelen ter ondersteuning van een nieuwe praktische classificatie van diabetes: uitstekende controle kan een verkeerde diagnose zijn en het weglaten van ziekteregisters wordt geassocieerd met slechtere controle. Int J Clin Pract 2012;66(9):874-82.

34. Alsanjari ON, de Lusignan S, van Vlymen J, Gallagher H, Millett C, Harris K, et al. Trends en voorbijgaande verandering in eindcijfervoorkeur bij bloeddrukregistratie: onderzoeken van sequentiële en longitudinale verzamelde eerstelijnszorggegevens. Int J Clin Pract 2012;66(1):37-43.

35. Kumarapeli P, de Lusignan S, Robinson J. Online bronnen voor:chronische nierziekte(CKD) voor de eerste lijn. Informeer Prim Care 2006;14(2):139-42.

36. Crinson I, Gallagher H, Thomas N, de Lusignan S. Hoe klaar is de huisarts om de kwaliteit van chronische nierziekte te verbeteren, een diagnostische analyse. Br J Gen Pract 2010;60(575):403-9.

37. de Lusignan S, Nitsch D, Belsey J, Kumarapeli P, Vamos EP, Majeed A, et al. Verschillen bij het testen van de nierfunctie in de eerstelijnszorg in het VK: een transversaal onderzoek. Fam Praktijk 2011;28(6):638-46.

38. Tahir MA, Dmitrieva O, de Lusignan S, van Vlymen J, Chan T, Golmohamad R, et al. Vertrouwen en kwaliteit bij het beheersen van CKD in vergelijking met andere hart- en vaatziekten en diabetes mellitus: een gekoppelde studie van de vragenlijst en routinematige eerstelijnszorggegevens. BMC Fam Praktijk 2011;12:83.

39. de Lusignan S, Gallagher H, Jones S, Chan T, van Vlymen J, Tahir A, et al. Op audits gebaseerde educatie verlaagt de systolische bloeddruk inchronische nierziekte: de resultaten van de kwaliteitsverbetering in CKD (QICKD). Nier Int 2013 27 maart [Epub]. http://dx.doi.org/10.1038/ki. 2013.96.

40. Ministerie van Volksgezondheid. Nationaal servicekader voor nierdiensten. Deel twee:chronische nierziekteacuut nierfalen en zorg aan het levenseinde. Londen: Ministerie van Volksgezondheid; 2005.

41. Landelijk Samenwerkend Centrum Chronische Aandoeningen.Chronische nierziekte: een landelijke klinische richtlijn voor vroege herkenning en behandeling bij volwassenen in de eerste en tweede lijn. Londen: Royal College of Physicians; 2008.

42. de Lusignan S, Gallagher H, Stevens P, Harris K, Dmitrieva O, Tahir A, et al.Chronische nierziekteVeel Gestelde Vragen. 3e ed. Londen: NHS Werkgevers/BMA; 2007.

43. Stevens PE, de Lusignan S, Farmer CK, Tomson CR. Eerstelijnszorg betrekken bij CKD-initiatieven: de Britse ervaring. Nephrol Dial Transplant 2012;27 Suppl 3:iii5-11.

44. Berg M. Implementatie van informatiesystemen in zorgorganisaties: mythen en uitdagingen. Int J Med Inform 2001;64(2-3):143-56.