Niergezondheid voor iedereen overal - van preventie tot detectie en eerlijke toegang tot zorg

Philip Kam-Tao Li¹, Guillermo Garcia-Garcia²et al

Ongeveer 850 miljoen mensen worden momenteel getroffen door verschillende soortennieraandoeningen.1 Tot 1 op de 10 volwassenen wereldwijd heeftchronischnierziekte(CKD), die altijd onomkeerbaar en meest progressief is. De wereldwijde last van CKD neemt toe en CKD zal naar verwachting de vijfde meest voorkomende oorzaak van verloren levensjaren wereldwijd worden tegen 2040.2 AlsCKDblijft ongecontroleerd en als de getroffen persoon de verwoestingen van cardiovasculaire en andere complicaties van de ziekte overleeft, vordert CKD tot het eindstadiumnierziekte, waar het leven niet kan worden volgehouden zonder dialysetherapie of niertransplantatie. Vandaar,CKDis een belangrijke oorzaak van catastrofale gezondheidsuitgaven.3 De kosten van dialyse en transplantatie verbruiken 2 procent – ​​3 procent van het jaarlijkse budget voor gezondheidszorg in landen met hoge inkomens, en worden uitgegeven aan minder dan 0,03 procent van de totale bevolking van deze landen.4 Belangrijk is echter datnier ziektekan worden voorkomen en progressie naar het eindstadiumnierziektekan worden uitgesteld met de juiste toegang tot basisdiagnostiek en vroege behandeling, waaronder aanpassingen van levensstijl en voedingsinterventies.4–8 Ondanks deze toegang tot effectieve en duurzame programma's voor gezondheidszorg,nierzorgblijft zeer onrechtvaardig over de hele wereld. Van even groot belang is inderdaad de aanhoudende ongelijkheid op gezondheidsgebied in de zorg voor chronisch nierfalen, met inbegrip van de ongelijke toegang tot gezondheidszorg, met name onder sommige van de inheemse bevolkingsgroepen in bepaalde regio's van de wereld, en dit kan van invloed zijn op de reeds bestaande en opkomende gezondheidskloven tussen laag-midden -inkomens-, middeninkomens- en hoge-inkomenslanden. Nierziekte ontbreekt cruciaal op de internationale agenda voor mondiale gezondheid. Het komt met name niet voor in de impactindicatoren voor Duurzame Ontwikkelingsdoelstelling 3, Doelstelling 3.4, "Tegen 2030 voortijdige sterfte door niet-overdraagbare ziekten (NCD's) met een derde verminderen door middel van preventie en behandeling en geestelijke gezondheid en welzijn bevorderen ," en de laatste versie van de Politieke Verklaring van de Verenigde Naties over NCD's.9 CKD is een belangrijke risicofactor voor hartaandoeningen en hartdood, evenals voor infecties zoals tuberculose, en is een belangrijke complicatie van andere vermijdbare en behandelbare aandoeningen, waaronder diabetes, hypertensie, hiv en hepatitis.4–7 Bovendien zijn consumentenbetrokkenheid en zelfhulpmanagement cruciaal voor het verbeteren van de gezondheid van de nieren. Daartoe stelt de stuurgroep van Wereldnierdag voor om strategieën aan te nemen die zich richten op preventieve interventies.

Contact:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Cistanche tubulosa voorkomt nierziekte, klik hier voor het monster

Definitie en classificatie van CKD-preventie

Volgens de definities van deskundigen, waaronder het Center for Disease Control and Prevention,10 verwijst de term "preventie" naar activiteiten die doorgaans worden ingedeeld in de volgende 3 definities: (i) primaire preventie houdt in dat er wordt ingegrepen voordat gezondheidseffecten optreden in een poging om de begin van ziekte of letsel voordat het ziekteproces begint, (ii) secundaire preventie suggereert preventieve maatregelen die leiden tot een vroege diagnose en snelle behandeling van een ziekte om te voorkomen dat zich ernstiger problemen ontwikkelen en omvat screening om ziekten in de vroegste stadia te identificeren, en (iii) ) tertiaire preventie duidt op het beheersen van de ziekte nadat deze goed ingeburgerd is om ziekteprogressie en het optreden van ernstigere complicaties te beheersen, vaak door middel van gerichte maatregelen zoals farmacotherapie, revalidatie en screening op en beheer van complicaties. Deze definities hebben een belangrijke invloed op de preventie en het beheer van CKD, en nauwkeurige identificatie van risicofactoren die CKD veroorzaken of leiden tot snellere progressie naar nierfalen, zoals weergegeven in figuur 1, is relevant bij beslissingen over gezondheidsbeleid en gezondheidseducatie en bewustmaking. naar CKD.11

Primaire preventie van CKD

Maatregelen om effectieve primaire preventie te bereiken moeten gericht zijn op de 2 belangrijkste risicofactoren voor CKD, waaronder diabetes mellitus en hypertensie. Andere risicofactoren voor chronische nierziekte zijn polycysteuze nieren of andere aangeboren of verworven structurele anomalieën van de nieren en urinewegen, primaire glomerulonefritis, blootstelling aan nefrotoxische stoffen of medicijnen (zoals niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen), het hebben van 1 enkele nier, bijvoorbeeld een solitaire nier na kankernefrectomie, hoge zoutinname via de voeding, onvoldoende hydratatie met terugkerende volumedepletie, hittestress, blootstelling aan pesticiden en zware metalen (zoals is gespeculeerd over de belangrijkste oorzaak van Meso-Amerikaanse nefropathie), en mogelijk hoge eiwitinname bij mensen met een hoger risico op CKD.8

Tot de niet-aanpasbare risicofactoren behoren de ouderdom en genetische factoren zoals het apolipoproteïne 1 (APOL1)-gen dat het meest voorkomt bij mensen met sub-Sahara Afrikaanse etniciteit, vooral bij Afro-Amerikanen. Tabel 1 toont enkele van de risicofactoren van CKD. Tot de maatregelen om het ontstaan ​​van de novo CKD te voorkomen, behoren screeningsinspanningen om personen met een hoog risico op CKD te identificeren en te behandelen, vooral diegenen met diabetes mellitus en hypertensie. Daarom is het aanpakken van primaire risicofactoren van deze twee aandoeningen, waaronder metabool syndroom en overvoeding, relevant voor primaire CKD-preventie, evenals het corrigeren van obesitas.12 Het bevorderen van een gezondere levensstijl omvat fysieke activiteit en een gezonder dieet. Dit laatste zou gebaseerd moeten zijn op meer plantaardig voedsel met minder vlees, minder natriuminname, meer complexe koolhydraten met een hogere vezelinname en minder verzadigd vet. Bij mensen met hypertensie en diabetes is aangetoond dat het optimaliseren van de bloeddruk en de glykemische controle effectief is bij het voorkomen van diabetische en hypertensieve nefropathieën. Personen met solitaire nieren dienen een hoge eiwitinname van meer dan 1 gram per kilogram lichaamsgewicht per dag te vermijden.13,14 Obesitas moet worden vermeden en er moeten strategieën voor gewichtsvermindering worden overwogen.12

Een nieuwe uitdaging die relevant is voor deze primaire preventieve inspanningen is de opkomst van een nieuwe vorm van CKD die van "onbekende etiologie" is en daarom "CKDu" wordt genoemd, wat heeft geleid tot aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit, ook in bepaalde regio's van de wereld met een zware agrarische bezetting, zoals Nicaragua en Sri Lanka.15 De internationale nefrologiegemeenschap levert momenteel gezamenlijke inspanningen om de potentiële aanpasbare en niet-aanpasbare risicofactoren van CKDu te identificeren en om mogelijke interventies te ontwikkelen om de last van deze opkomende ziektetoestand te verlichten.

Secundaire preventie bij CKD

Er zijn aanwijzingen dat onder degenen met CKD de overgrote meerderheid een vroeg stadium van de ziekte heeft, dat wil zeggen CKD stadia 1 en 2 met microalbuminurie (30-300 mg/d) of CKD stadium 3B (geschatte glomerulaire filtratiesnelheid tussen 45 en 60 ml /min per 1,73 m2 ).14 Voor deze vroege stadia van CKD is het belangrijkste doel van voorlichting over niergezondheid en klinische interventies voor "secundaire preventie" het vertragen van de ziekteprogressie. Ongecontroleerde of slecht gecontroleerde hypertensie is een van de meest vastgestelde risicofactoren voor snellere progressie van CKD.

De hoeksteen van farmacotherapie bij secundaire preventie zijn de remmers van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem. Een eiwitarm dieet lijkt een synergetisch effect te hebben op de behandeling met renine-angiotensine-aldosteronsysteemremmers.16 Recente gegevens suggereren dat een nieuwe klasse van antidiabetica, bekend als natriumglucose-cotransporter-2-remmers, de progressie van CKD kan vertragen, maar dit effect is mogelijk niet gerelateerd aan glykemische modulatie van de medicatie.17 Terwijl acuut nierletsel al dan niet de novo CKD kan veroorzaken, kunnen acute nierschadegebeurtenissen die worden gesuperponeerd op reeds bestaande CKD de ziekteprogressie versnellen.18 Een relatief recent geval van succesvolle secundaire preventie die het belang van het implementeren van preventieve strategieën bij CKD benadrukt, is het gebruik van een vasopressine V(2)-receptorantagonist bij volwassen polycysteuze nierziekte.19

Tertiaire preventie bij CKD

Bij patiënten met gevorderde CKD heeft de behandeling van uremie en gerelateerde comorbide aandoeningen zoals bloedarmoede, mineraal- en botaandoeningen en hart- en vaatziekten hoge prioriteit, zodat deze patiënten een zo lang mogelijke levensduur kunnen blijven bereiken. Terwijl veel van deze patiënten uiteindelijk niervervangende therapie zullen krijgen in de vorm van dialysetherapie of niertransplantatie, is er een nieuwe trend ontstaan ​​om ze langer zonder dialyse te houden door conservatieve behandeling van CKD te implementeren.

Benaderingen voor de identificatie van CKD's Het gebrek aan bewustzijn van CKD over de hele wereld is een van de redenen voor de late presentatie van CKD in zowel ontwikkelde als opkomende economieën.20–22 Het algemene bewustzijn van CKD onder de algemene bevolking en zelfs groepen met een hoog cardiovasculair risico in 12 lage- en middeninkomenslanden was minder dan 10 procent .22 Gezien het asymptomatische karakter speelt screening van CKD een belangrijke rol bij vroege opsporing. Consensus en positionele verklaringen zijn gepubliceerd door de International Society of Nephrology,23 National Kidney Foundation,24 Kidney Disease Improving Global Outcomes,25 National Institute of Clinical Excellence (NICE) Guidelines26 en Asian Forum for CKD Initiatives.27 De meeste richtlijnen niet bevolkingsonderzoek aanbevelen vanwege het potentiële risico op overdiagnoses en de mogelijke schade, zoals de psychologische last van het labelen met CKD. Er is ook een gebrek aan op proeven gebaseerd bewijs ter ondersteuning van routinematige screening en monitoring van CKD.28 Momenteel zullen de meeste een gerichte screeningbenadering voor vroege detectie van CKD bevorderen. Enkele van de belangrijkste risicogroepen voor gerichte screening zijn patiënten met diabetes en hypertensie, patiënten met een familiegeschiedenis van CKD, personen die potentieel nefrotoxische geneesmiddelen of kruidengeneesmiddelen krijgen, patiënten met een voorgeschiedenis van acuut nierletsel en personen ouder dan 65 jaar. 27,29 Vroege detectie van CKD bij risicogroepen kan worden vergemakkelijkt door een urinetest voor de detectie van proteïnurie en een bloedtest om de glomerulaire filtratiesnelheid in te schatten.24,27 Aangezien lage- tot middeninkomenslanden ziek kunnen zijn -uitgerust om de verwoestende gevolgen van CKD aan te pakken, met name de late stadia van de ziekte, zijn effectieve preventieve maatregelen om CKD te voorkomen of de progressie te vertragen in deze regio's van enorm belang. Er zijn suggesties dat screening in de eerste plaats personen met een hoog risico zou moeten omvatten, maar zich ook zou moeten uitstrekken tot personen met suboptimale risiconiveaus, bijvoorbeeld pre-diabetes en prehypertensie.30

Kosteneffectiviteit van programma's voor vroege detectie

Secundaire preventie van CKD is afhankelijk van tijdige identificatie van vroege tekenen van CKD, waaronder hyperfiltratie, microalbuminurie, microscopische hematurie, sporadische schuimige urine en kleine verhogingen van het serumcreatininegehalte of andere nierfiltratiemarkers. Voorafgaande economische evaluaties hebben routinematige screening aangegeven met behulp van geschatte glomerulaire filtratiesnelheid, en urinetests zijn niet kosteneffectief zonder risicostratificatie in de algemene bevolking. De incrementele kosteneffectiviteitsratio's lagen consequent boven $ 50,000 per bespaarde levensjaren of per voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren, tenzij screening is gericht op populaties met een hoger risico, zoals die met diabetes mellitus en hypertensie en die met snelle progressie van CKD waarbij routinematig gebruik van angiotensineroutemodulatoren zou kunnen worden gebruikt voor verlaging van het nier- en vasculaire risico. Hiertoe is het belangrijk om enkele van de belangrijkste factoren op te merken die de toenemende kosteneffectiviteit van preventieve maatregelen voor chronische nierziekte in verschillende regio's en rechtsgebieden in de gezondheidszorg kunnen stimuleren.

Integratie van CKD-preventie in nationale NCD-programma's Gezien de nauwe banden tussen CKD en andere NCD's, is het van cruciaal belang dat de inspanningen voor het pleiten voor CKD worden afgestemd op bestaande initiatieven met betrekking tot diabetes, hypertensie en hart- en vaatziekten, met name in de lage- en middeninkomenslanden. Sommige landen en regio's hebben met succes strategieën voor de preventie van CKD ingevoerd als onderdeel van hun NCD-beheerprogramma's. Zo werd in 2003 in Taiwan een programma voor de bevordering van de niergezondheid geïntroduceerd, met als belangrijkste onderdelen een verbod op kruiden die aristolochiazuur bevatten, bewustmakingscampagnes, voorlichting aan patiënten, financiering voor CKD-onderzoek en het opzetten van teams om integrale zorg bieden.31 In Cuba heeft het ministerie van Volksgezondheid een nationaal programma voor de preventie van CKD geïmplementeerd. Gehoopt wordt dat de integratie van CKD-preventie in het NCD-programma kan leiden tot een vermindering van de nier- en cardiovasculaire risico's in de algemene bevolking. In de loop van de tijd zijn er steeds hogere incidenties geweest van risicofactoren voor CKD, waaronder hogere percentages van diabetes mellitus en hypertensie, en parallel daaraan zijn er meer bloeddrukmedicatie voorgeschreven, waaronder renoprotectieve middelen, waaronder angiotensine-pathway modulatoren.32,33 Onlangs heeft het Amerikaanse ministerie of Health and Human Services heeft een ambitieus programma geïntroduceerd om het aantal Amerikanen dat eindstadium nierziekte ontwikkelt tegen 2030 met 25 procent te verminderen. Het programma, bekend als het Advancing American Kidney Health Initiative, heeft doelen gesteld met statistieken om het succes ervan te meten; onder meer door meer inspanningen te leveren om de progressie van nierziekte te voorkomen, op te sporen en te vertragen, onder meer door traditionele risicofactoren zoals diabetes en hypertensie aan te pakken.34 Lopende programma's, zoals het Special Diabetes Program for Indians, vormen een belangrijk onderdeel van deze aanpak door zorg in teamverband en zorgmanagement te bieden. Sinds de implementatie is de incidentie van diabetesgerelateerd nierfalen onder Amerikaanse inheemse bevolkingsgroepen tussen 2000 en 2015 met meer dan 40 procent afgenomen

De interdisciplinaire preventieaanpak

Sinds 1994 pleitte een consensus van de National Institutes of Health voor vroegtijdige medische interventie bij predialysepatiënten. Vanwege de complexiteit van de zorg voor CKD werd aanbevolen om patiënten te verwijzen naar een multidisciplinair team bestaande uit een nefroloog, diëtist, verpleegkundige, maatschappelijk werker en gezondheidspsycholoog, met als doel de predialyse en dialyse morbiditeit en mortaliteit te verminderen.36 In Mexico rapporteerde een door verpleegkundigen geleid, protocolgestuurd, multidisciplinair programma een betere bewaring van de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid en een trend in de verbetering van de kwaliteit van de zorg voor patiënten met CKD, vergelijkbaar met die gerapporteerd door andere multidisciplinaire klinische programma's in de ontwikkelde wereld. 37 Toekomstige modellen moeten regiospecifieke oorzaken van CKD aanpakken, de kwaliteit van diagnostische capaciteiten verhogen, verwijzingsroutes vaststellen en betere beoordelingen bieden van klinische effectiviteit en kosteneffectiviteit.38

Online educatieve programma's voor preventie en behandeling van CKD

E-learning is ook een steeds populairdere benadering van medisch onderwijs geworden. Online leerprogramma's voor de preventie en behandeling van NCD, waaronder CKD, zijn met succes geïmplementeerd in Mexico. In 2015 waren meer dan 5000 gezondheidswerkers (inclusief niet-nefrologen) opgeleid met behulp van een elektronisch gezondheidseducatieplatform.39 Het is even belangrijk om "Preventie" te promoten met voorlichtingsprogramma's voor mensen met een risico op nierziekte en voor de algemene bevolking in het algemeen . Voorlichting is de sleutel tot het betrekken van patiënten met een nierziekte. Het is de weg naar zelfmanagement en patiëntgerichte zorg. Narva et al.40 vonden dat voorlichting aan patiënten geassocieerd is met betere resultaten voor de patiënt. Obstakels zijn onder meer de complexe aard van informatie over nieraandoeningen, een laag bewustzijn van de basislijn, beperkte gezondheidsvaardigheden, beperkte beschikbaarheid van CKD-informatie en gebrek aan bereidheid om te leren. Schell et al.41 ontdekten dat webgebaseerde niereducatie nuttig is bij het ondersteunen van het zelfmanagement van de patiënt. Gerenommeerde zorginstellingen moeten het voor gebruikers gemakkelijker maken om toegang te krijgen tot de gezondheidsinformatie op hun websites (aanvullende bijlage S1). Betrokkenheid van de professionele samenleving, patiëntengroepen, liefdadigheids- en filantropische organisaties bevorderen partnerschap met de gemeenschap en empowerment van patiënten op het gebied van preventie.

Hernieuwde focus op preventie en bewustmaking en educatie

Gezien de dringende urgentie met betrekking tot de noodzaak van meer voorlichting en bewustwording van het belang van de preventieve maatregelen, stellen we de volgende doelen voor om de focus op plannen en acties te heroriënteren:

(i) Empowerment door middel van gezondheidsvaardigheden om nationale campagnes te ontwikkelen en te ondersteunen die het publiek bewust maken van de preventie van nierziekte.

(ii) Op de bevolking gebaseerde benaderingen om de belangrijkste bekende risico's voor nierziekten te beheersen, zoals bloeddrukcontrole en effectief beheer van obesitas en diabetes.

(iii) Implementatie van de "BestBuys"-benadering van de Wereldgezondheidsorganisatie, inclusief screening van risicopopulaties voor CKD, universele toegang tot essentiële diagnostiek van vroege CKD, beschikbaarheid van betaalbare basistechnologieën en essentiële medicijnen en taakverschuiving van artsen naar frontlinie gezondheidswerkers om de progressie van CKD en andere secundaire preventieve benaderingen effectiever aan te pakken.

"Niergezondheid voor iedereen, overal", met de nadruk op preventie en vroege opsporing, zou een beleidsnoodzaak moeten zijn die met succes kan worden bereikt als beleidsmakers, nefrologen, beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg en het grote publiek preventie en eerstelijnszorg voor nierziekten plaatsen in de context van hun universele Health Coverage-programma's.

REFERENTIES

1. Internationale Vereniging voor Nefrologie. Bijeenkomst op hoog niveau van de Verenigde Naties in 2019 over UHC: samen werken aan niergezondheid wereldwijd; 2019.

2. Foreman KJ, Marquez N, Dolgert A, et al. Voorspelling van levensverwachting, verloren levensjaren en sterfte door alle oorzaken en oorzaken voor 250 doodsoorzaken

3. Uitgave BM, Laba TL, Knaul F, et al. Economische last van chronische slechte gezondheid en verwondingen voor huishoudens in lage- en middeninkomenslanden. In: Jamison DT, Gelband H, Horton S, et al, eds. Prioriteiten voor ziektebestrijding Gezondheid verbeteren en verminderen

Armoede. 3e ed. Washington, DC: Wereldbank; 2018:121–143.

4. Vanholder R, Annemans L, Brown E, et al. Het verlagen van de kosten van chronische nierziekte en het leveren van hoogwaardige gezondheidszorg: een oproep tot actie. Nat Rev Nephrol. 2017;13:393-409.

5. Luyckx VA, Tuttle KR, Garcia Garcia G, et al. Vermindering van belangrijke risicofactoren voor chronische nierziekte. Nier Int Suppl (2011). 2017;7:71– 87.

6. Luyckx VA, Tonelli M, Stanifer JW. De wereldwijde last van nierziekten en de doelstellingen voor duurzame ontwikkeling. Bull Wereldgezondheidsorgel. 2018;96:414-422D.

7. Tonelli M, Muntner P, Lloyd A, et al. Risico op coronaire gebeurtenissen bij mensen met chronische nierziekte vergeleken met mensen met diabetes: een cohortonderzoek op populatieniveau. Lancet. 2012;380:807-814.

8. Kalantar-Zadeh K, Fouque D. Nutritional management van chronische nierziekte. N Engl J Med. 2017;377: 1765-1776.

9. Algemene Vergadering van de Verenigde Naties. Politieke verklaring van de derde bijeenkomst op hoog niveau van de Algemene Vergadering over de preventie en bestrijding van niet-overdraagbare ziekten; 2018.

10. Centrum voor ziektebestrijding en -preventie (CDC). Beeld van Amerika; 2017. In één oogopslag: samenvatting; 2019. Toegankelijk op 3 november 2019.

11. Levey AS, Schoolwerth AC, Burrows NR, et al, Centers for Disease Control and Prevention Expert Panel. Uitgebreide volksgezondheidsstrategieën voor het voorkomen van de ontwikkeling, progressie en complicaties van CKD

12. Kovesdy CP, Furth SL, Zoccali C, stuurgroep Wereldnierdag. Obesitas en nierziekte: verborgen gevolgen van de epidemie. J Ren Nutr. 2017;27: 75-77.

13. Tantisattamo E, Dafoe DC, Reddy UG, et al. Huidig ​​beheer van verworven solitaire nier. Nier Int. Rep. 2019; 4: 1205-1218.

14. Webster AC, Nagler EV, Morton RL, Masson P. Chronische nierziekte. Lancet. 2017;389:1238-1252.

15. Anand S, Caplin B, Gonzalez Quiroz M, et al, International Society of Nephrology's International Consortium of Collaborators on Chronic Kidney Disease of Unknown Etiology (i3C). Epidemiologie, moleculaire en genetische methodologieën om oorzaken van CKDu over de hele wereld te evalueren: rapport van de werkgroep van het ISN International Consortium of Collaborators over CKDu. Nier Int. 2019;96:1254-1260.

16. Koppe L, Fouque D. De rol van eiwitbeperking naast renine-angiotensine-aldosteronsysteemremmers bij de behandeling van CKD. Ben J Nier Dis. 2019;73: 248-257.

17. Mayer GJ, Wanner C, Weir MR, et al. Analyse van de EMPA-REG OUTCOME-studie geeft aan dat empagliflozine kan helpen bij het voorkomen van de progressie van chronische nierziekte bij patiënten met type 2-diabetes, ongeacht medicijnen die de intrarenale hemodynamiek veranderen. Nier Int. 2019;96:489-504.

18. Rifkin DE, Coca SG, Kalantar Zadeh K. Leidt AKI echt tot CKD J Am Soc Nephrol. 2012;23:979–984.

19. Torres VE, Chapman AB, Devuyst O, et al, TEMPO 3:4 Trial Investigators. Tolvaptan bij patiënten met autosomaal dominante polycysteuze nier