Levercirrose met chronische nierziekte

Momenteel blijven gegevens over de prevalentie, klinische impact en behandelingsmodaliteiten van cirrose met chronische nierziekte (CKD) schaars. Maar de incidentie van CKD bij patiënten met cirrose is de afgelopen tien jaar dramatisch gestegen. De belangrijkste reden voor de toename van CKD-prevalentie lijkt het groeiende bewustzijn van de ziekte te zijn, evenals de stijgende prevalentie van diabetes mellitus (DM), hypertensie en niet-alcoholische leververvetting (NAFLD).

Klik naarvoordelen van cistanche voor nierziekte

Dit overzicht geeft een gedetailleerd overzicht van CKD bij cirrose, inclusief de klinische impact ervan en de moeilijkheden waarmee clinici kunnen worden geconfronteerd bij diagnose en behandeling.

Definitie en classificatie van levercirrose met CKD

Cirrose met CKD wordt momenteel gedefinieerd als een afname van de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) tot<60 mL/min for more than 3 months, as calculated by the Modified Diet in Renal Disease (MDRD)-6 formula. Currently, the diagnosis of CKD does not require conclusive evidence of renal impairment, such as proteinuria, hematuria, renal imaging, or pathological abnormalities.

Verbetering van nieruitkomsten Wereldwijd heeft CKD verdeeld in structurele en functionele categorieën op basis van de aan- of afwezigheid van nierbeschadiging. Patiënten met levercirrose kunnen enkele risicofactoren hebben voor structurele CKD, zoals DM, NAFLD en atherosclerose. Bovendien kan aanhoudende renale vasoconstrictie bij functionele CKD leiden tot structurele veranderingen die het transformeren in structurele CKD.

Klinische impact van levercirrose gecompliceerd met CKD

CKD kan op meerdere manieren de klinische presentatie, complicaties, behandelingsstrategieën en uitkomsten van patiënten met cirrose beïnvloeden.

Bij patiënten met cirrose kan CKD op verschillende manieren leiden tot ascites en oedeem, zoals nefrogene ascites, chronische vochtophoping, hypoproteïnemie en cardiomyopathie. Patiënten met gelijktijdige lever- en nierinsufficiëntie kunnen een grotere bloedingsneiging hebben als gevolg van meerdere complexe hemostatische afwijkingen. CKD is een onafhankelijke risicofactor voor cardiovasculair overlijden en kan bloedarmoede veroorzaakt door cirrose verergeren.

Zowel CKD als cirrose veroorzaken immunosuppressie, wat leidt tot een verhoogd risico op infectie. Patiënten met cirrose en CKD lijken een verhoogd risico op maligniteit te hebben. Na correctie voor veel mogelijke confounders is aangetoond dat een lagere GFR onafhankelijk geassocieerd is met een verhoogd risico op niercelcarcinoom en urotheelcarcinoom. CKD wordt in verband gebracht met een verhoogde mortaliteit door lever-, nier- en urotheelkanker.

Omdat lever- en nieraandoeningen onafhankelijk van elkaar anorexia, bloedarmoede, ascites, bloedingsneiging en encefalopathie kunnen veroorzaken, is het vaak moeilijk om te bepalen welke ziekte verantwoordelijk is voor deze symptomen bij patiënten met cirrose en CKD. Dit kan het moeilijk maken om optimale behandelingsopties te bepalen, zoals de noodzaak van nierfunctievervangende therapie.

Cirrose met CKD wordt geassocieerd met een verhoogde frequentie van nadelige uitkomsten en complicaties. Wong et al ontdekten dat in vergelijking met cirrotische patiënten zonder CKD, patiënten met cirrose en CKD een hogere incidentie hadden van acuut nierletsel (AKI), behoefte aan dialyse en 30-dagsterfte. Een onderzoek door Bassegoda et al toonde aan dat in vergelijking met patiënten zonder CKD, patiënten met cirrose en CKD een hogere incidentie hadden van AKI, refractaire ascites, bacteriële infectie en behoefte aan levertransplantatie (LT). Bovendien is cirrose onafhankelijk geassocieerd met slechte resultaten bij CKD-patiënten.

Diagnose en evaluatie van levercirrose gecompliceerd met CKD

De diagnose van cirrose met CKD is gebaseerd op GFR (het expertpanel beveelt het gebruik van MDRD-6 aan om eGFR te beoordelen). Abnormale bevindingen bij urineonderzoek en/of echografie van de nieren worden vaak gezien bij vergevorderde CKD en vereisen daarom geen diagnose. Bij patiënten met CKD kan cirrose worden gediagnosticeerd door middel van histopathologie of echografie van de lever, evenals klinische manifestaties van portale hypertensie en/of leverdecompensatie.

De meest gebruikte biomarker voor het beoordelen van nierbeschadiging bij patiënten met cirrose is urine-neutrofiele gelatinase-geassocieerde lipocaline (uNGAL), een inflammatoire biomarker die wordt geproduceerd door beschadigde niertubulaire cellen. uNGAL was positief gecorreleerd met de ernst van de nierfunctiestoornis bij CKD-patiënten, wat de prognostische betekenis ervan bij CKD suggereert. De prognostische waarde van uNGAL bij patiënten met cirrose en CKD is echter onduidelijk.

Renale duplex Doppler-echografie is een eenvoudige, niet-invasieve en zeer effectieve methode die kan worden gebruikt bij patiënten met cirrose om de intrarenale hemodynamica te bestuderen. Een test die de renale vasculaire weerstand beoordeelt als een marker van vasoconstrictie, de renale weerstandsindex (RRI) kan worden gebruikt om vroege nierinsufficiëntie op te sporen bij patiënten met cirrose.

Behandeling van levercirrose met CKD

Behandeling van cirrose met CKD brengt veel uitdagingen met zich mee, vooral bij het beheersen van de stroom van ascites en oedeem. Diuretische therapie heeft verschillende beperkingen. Patiënten met functionele CKD worden over het algemeen niet behandeld met diuretica omdat ze nierfalen verder kunnen verergeren door intravasculair volumeverlies te veroorzaken en elektrolytenonbalans kunnen veroorzaken.

Diuretica lijken nuttig te zijn bij de behandeling van ascites en oedeem bij patiënten met structurele CKD. Toch hebben CKD-patiënten vaak een verschillende mate van diuretische resistentie, waardoor hogere doses diuretica nodig zijn om te overwinnen. Vasopressine-2-receptorantagonist Vaptan kan worden overwogen voor de behandeling van patiënten met levercirrose en CKD die intolerant zijn voor of slecht reageren op diuretica.

De huidige richtlijnen raden het gebruik van vasoconstrictieve therapie meestal niet aan bij functionele CKD.

Transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS) vermindert de portale druk, verbetert de nierfunctie en vermindert ascites. TIPS lijkt zeer effectief te zijn bij patiënten met functionele CKD, en beperkte gegevens suggereren dat het ook effectief is bij structurele CKD. TIPS kan echter de incidentie van hepatische encefalopathie (HE) verhogen, dus patiënten met encefalopathie, cardiopulmonale aandoeningen en ernstige leverdisfunctie moeten het gebruik van TIPS vermijden.

Because assessment of renal function in patients with advanced cirrhosis can be difficult, renal biopsy should be considered whenever possible to determine renal parenchymal changes and to decide whether to proceed with LT or combined liver-kidney transplantation (SLKT). SLKT should be considered in patients with low eGFR and renal biopsy showing >30 procent glomerulosclerose en/of interstitiële fibrose.

voor meer informatie: Ali.ma@wecistanche.com