Klinische resultaten op lange termijn van fractionele flow-reservegestuurde revascularisatie van de kransslagader bij chronische nierziekte Ⅱ
Jan 18, 2024
3. Resultaten
3.1. Patiënt- en vaatkenmerken
De kenmerken van de patiënten en bloedvaten zijn samengevat in Tabel 1. Van de 242 patiënten was een derde vrouw, 90% had bloedvaten met intermediaire stenose en 44% had bloedvaten met een FFR van minder dan of gelijk aan {{10}}.8. De meeste patiënten hadden stabiele CAD en 27% van de patiënten onderging langdurige dialyse. Vergeleken met de niet-revascularisatiegroep (FFR > 0,8) had de revascularisatiegroep (FFR kleiner dan of gelijk aan 0,8) meer comorbiditeiten vanhartfalenEndialyseafhankelijke chronische nierziekte, uitgebreidere CAD en meer doelvaten van het linker hoofd- of ostium/proximale deel van de linker voorste dalende slagader, die een grotere bedreiging vormen voor het myocardium. Tien patiënten met 12 bloedvaten (9,5% van de revascularisatiegroep) met een FFR-interval van 0.77–0.80 (mediaan: 0.80 ± 0,0025 ) kreeg alleen medische therapie. Van de resterende 114 bloedvaten in de revascularisatiegroep ontvingen de meeste patiënten PCI en onderging slechts 2% een coronaire bypassoperatie. Bijna tweederde van de patiënten met PCI ontving een geneesmiddel-eluerende stent of een bioresorbeerbare vasculaire scaffold-implantatie. De FFR-geleide behandelstrategieën zijn samengevat in Tabel 2. De mediane follow-uptijd was korter in de revascularisatiegroep dan in de niet-revascularisatiegroep (2,6 jaar vs. 3,2 jaar).
KLIK HIER VOOR NATUURLIJK BIOLOGISCH CISTANCHE-EXTRACT MET 25% ECHINACOSIDE EN 9% ACTEOSIDE VOOR DE NIERFUNCTIE
Ondersteunende service van Wecistanche, de grootste cistanche-exporteur in China:
E-mail:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/tel:+86 15292862950
Winkel voor meer specificaties:
https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop
Tabel 1. Basislijn- en doelvaartuigkarakteristieken vanpatiënten met CKDdie een FFR-onderzoek hebben ondergaan bij NTUH, gestratificeerd naar FFR Kleiner dan of gelijk aan {{0}}.8 (revascularisatie) en FFR > 0,8 (niet-revascularisatie).
Afkortingen: CAD, coronaire hartziekte; CKD, chronische nierziekte; FFR, functionele stroomreserve; HbA1C, hemoglobine A1c; LDL, lipoproteïne met lage dichtheid; LVEF, linkerventrikel-ejectiefractie; NTG-Pd/Pa, nitroglycerine veroorzaakte een acute daling van de gemiddelde distale druk/gemiddelde proximale druk; NTUH, Nationaal Universitair Ziekenhuis van Taiwan. * Tel per vat, anders per patiënt. † Een diffuse laesie werd gedefinieerd als een stenose waarbij meer dan één segment betrokken was. ‡ Een tandemlaesie werd gedefinieerd als twee afzonderlijke stenosen in dezelfde kransslagader, gescheiden door een angiografisch normaal segment.
3.2. Klinische resultaten
Het primaire eindpuntpercentage van de revascularisatiegroep was hoger dan dat van de niet-revascularisatiegroep (25,5% vs. 13,2%; aangepaste risicoratio[aHR], 2,06; 95% betrouwbaarheidsinterval [CI], 1,07–3,97; p {{11} }.030) bij een mediane follow-up van 2,9 jaar. Bovendien had 90,5% van de patiënten in de revascularisatiegroep coronaire revascularisatie ondergaan (Tabel 3). Dit resultaat was consistent wanneer het werd gestratificeerd op basis van de ernst van de chronische nierziekte (Tabel 4). Het percentage falende vaten was ook hoger in de revascularisatiegroep dan in de niet-revascularisatiegroep (17,5% vs. 8,3%; aHR, 2,19; 95% BI, 1,10–4,37; p=0.026). De andere secundaire eindpunten verschilden niet significant tussen de twee groepen (Tabel 3). De Kaplan-Meier-curven voor het primaire eindpunt en het belangrijkste secundaire eindpunt worden weergegeven in Figuur 2.
Tabel 2. Medicatie bij ontslag enrevascularisatie strategievanpatiënten met CKDWHOFFR-examen ontvangenbij NTUH, gestratificeerd naar FFR Kleiner dan of gelijk aan {{0}}.8 (revascularisatie) en FFR > 0,8 (niet-revascularisatie).
3.3. De voorspelde waarde en beste grenswaarde van FFR om de klinische uitkomst te voorspellen
Het gebied onder de tijdsafhankelijke werkingskarakteristiek van de ontvanger was 0.70 bij gebruik van FFR om het primaire eindpunt te voorspellen. De beste grenswaarde van FFR bij het voorspellen van het primaire eindpunt na 1 jaar was 0.78, met een gebied onder de tijdsafhankelijke werkingskarakteristiekcurve van de ontvanger van 0,72 en een nauwkeurigheid van 70% (gevoeligheid 75%, spec. oneindig 69%, negatief voorspellende waarde
4. Discussie
Voor zover wij weten is dit de eerste studie die de relatie tussen coronaire invasieve fysiologische index en cardiovasculaire uitkomsten evalueert in een CKD-populatie, evenals bij patiënten met dialyse-afhankelijke CKD. Deze studie toonde aan dat functionele ischemie bij coronaire stenose geassocieerd was met een hoger risico op de samengestelde uitkomst van hartdood, niet-fataal myocardinfarct en door ischemie veroorzaakte revascularisatie. Dit resultaat was consistent bij verschillende ernst van chronische nierziekte. Bovendien is er de nauwkeurigheid van FFR bij het voorspellen van deze samengestelde uitkomst
In de Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation 2 studie werd de FFR-geleide PCI-strategie geassocieerd met lagere MACE-uitkomstpercentages na 5 jaar dan die van patiënten met functionele ischemie die alleen medische therapie kregen. FFR-geleide PCI liet ook een niet-inferieur MACE-resultaat zien vergeleken met patiënten met hemodynamisch significante stenose en alleen medische therapie [10]. In een eerder onderzoek werd echter slechts 2% van de CKD-populatie gerapporteerd. Onze studie toonde een hoger MACE-uitkomstpercentage aan in de functionele ischemiegroep dan in de niet-ischemiegroep, en dit resultaat was consistent bij verschillende CKD-ernstgraden. Het falen van coronaire revascularisatie bij het verlagen van MACE kan verschillende redenen hebben. Ten eerste restische ischemie, aangezien diffuse en tandemlaesies prominent aanwezig waren in de functionele ischemiegroep; In dergelijke gevallen moet routinematige post-PCI FFR-beoordeling worden overwogen om de mogelijkheid van resterende ischemie uit te sluiten [16,17]. Met name was in dit onderzoek slechts 39% van de post-PCI FFR beschikbaar in de revascularisatiegroep (gegevens niet getoond). Bovendien kan beoordeling van de coronaire flowreserve ook worden overwogen vanwege de hoge prevalentie van microvasculaire dysfunctie in de CKD-populatie, wat de nauwkeurigheid van FFR onder dergelijke omstandigheden zou kunnen beïnvloeden [11,18]. Ten tweede was versnelde atherosclerose niet ongewoon bij geavanceerde revascularisatiestrategieën. Een derde van de ischemische vaten in dit onderzoek kreeg ofwel een kale metalen stentimplantatie ofwel alleen ballonangioplastie, wat mogelijk heeft bijgedragen aan de ongunstige uitkomst in de ischemische groep (aanvullende tabel S1). Bovendien, optimalisatie van de wijziging van het cardiovasculaire risico en het vertragen van deprogressie van nierziektein deRedelijk stadia van chronische nierziektewerden voorgesteld. Versnelde atherosclerose ontstaat meestal bij gevorderde chronische nierziekte, en er is in dit stadium een gebrek aan effectieve plaquemodificatoren [19].
In het ISCHEMIA-CKD-onderzoek werd slechts 50% van de revascularisatie uitgevoerd in de invasieve groep, en ongeveer een kwart van de patiënten in de invasieve groep had niet-obstructieve coronaire ziekte. Deze resultaten impliceren dat de accuraatheid van niet-invasieve fysiologische tests of de hoge prevalentie van microvasculaire ziekten een probleem was bij gevorderde chronische nierziekte [5]. Op dezelfde manier vereist de nauwkeurigheid van de FFR-beoordeling om de hemodynamische betekenis van coronaire stenose in de CKD-populatie te evalueren ook verdere gegevens, aangezien submaximale hyperemie kan optreden bij microvasculaire dysfunctie. De instantane golfvrije ratio, een niet-hyperemische fysiologische index die minder onafhankelijk is van microvasculaire aandoeningen, is inconsistent met FFR-resultaten bij patiënten die hemodialyse ondergaan [20]. Onze studiegroep heeft onlangs ontdekt dat een andere invasieve fysiologische index, de door nitroglycerine geïnduceerde acute daling van Pd/Pa, niet in verhouding staat tot de FFR-waarde, terwijl deze verslechtert.nierfunctie[21]. Op basis van de beperkte gegevens vermoeden we dat de optimale grenswaarde van FFR, de instantane golfvrije ratio of de door nitroglycerine geïnduceerde acute daling van Pd/Pa kan verschillen tussen populaties met en zonder chronische nierziekte. Uit dit onderzoek bleek dat de beste FFR-grenswaarde voor het voorspellen van MACE-resultaten 0.78 was. Johnson et al. daarentegen. [22] stelde in een meta-analyse op patiëntniveau dat de optimale FFR-drempel voor MACE-uitkomst 0.67 was. In de diabetessubgroep, die doorgaans een hogere incidentie van microvasculaire disfunctie en slechtere MACE-resultaten had, steeg de drempel echter naar 0.79, wat vergelijkbaar was met de drempel in de CKD-populatie in dit onderzoek [22]. Het onze was echter een klein onderzoek en er zijn grotere prospectieve onderzoeken nodig om de nauwkeurigheid en de grenswaarde van de FFR-waarden te evalueren om de klinische uitkomsten bij de CKD-populatie te voorspellen.
Er waren verschillende beperkingen in ons onderzoek. Ten eerste was dit een retrospectief observationeel onderzoek dat alleen associatief, en niet causatief, bewijsmateriaal opleverde; Daarom moeten onze bevindingen met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Ten tweede kunnen er sprake zijn van selectiebias, resterende niet-gemeten verstorende factoren en overlevingsbias, omdat alleen overlevende, ontslagen patiënten werden geïncludeerd. Ten derde droeg hartdood bij aan een kwart van de totale sterfte; dit percentage was lager dan dat in een eerder rapport [5]. Om dichter bij de waarheid te komen, hebben we de medische dossiers bekeken en het rapport van het Taiwanese Nationale Overlijdensregister herbevestigd.
5. Conclusies
FFR is een betrouwbare index om de coronaire revascularisatiestrategie te begeleiden bij de CKD-populatie, evenals bij patiënten met dialyse-afhankelijke CKD, omdat het de klinische uitkomsten stratificeert. De FFR-geleide coronaire revascularisatiestrategie heeft de ongunstige uitkomst van ischemie in deze studie echter niet gemoduleerd, wat waarschijnlijk gedeeltelijk wordt verklaard door een hoog percentage patiënten dat alleen met een kale metalen stent of ballonangioplastiek werd behandeld.
Aanvullende materialen: Het volgende is online beschikbaar op https://www.mdpi.com/article/10.3390/jpm12010021/s1, Tabel S1: Incidentie van de klinische uitkomsten en ruwe risicoverhouding van verschillende revascularisatiestrategieën in de functionele ischemiegroep. Auteursbijdragen: Conceptualisatie, C.-BJ en J.-WC; methodologie, C.-BJ, T.-SL en J.-WC; software, T.-SL; validatie, C.-BJ, PY-TL en J.-WC; formele analyse, T.-SL; onderzoek, C.-BJ, PY-TL, J.-WC, C.-CH en H.-LK; middelen, C.-BJ, PY-TL, J.-WC, C.-CH en H.-LK; datacuratie, C.-BJ en PY-TL; schrijven-origineel conceptvoorbereiding, C.-BJ en T.-SL; schrijven-recensie en redactie, C.-BJ, T.-SL, PY-TL, J.-WC, C.-CH en H.-LK; visualisatie, C.-BJ en J.-WC; toezicht, C.-BJ en J.-WC; projectadministratie, C.-BJ en J.-WC; financiering acquisitie, C.-BJ en J.-WC Alle auteurs hebben de gepubliceerde versie van het manuscript gelezen en gaan ermee akkoord.
Referenties
1. GBD Samenwerking bij chronische nierziekten. Mondiale, regionale en nationale last van chronische nierziekten, 1990–2017: Asystematische analyse voor de Global Burden of Disease Study 2017.Lancet2020, 395, 709–733. [KruisRef]
2. Wen, CP; Cheng, TYD; Tsai, MK; Chang, YC; Chan, HT; Tsai, SP; Chiang, PH; Hsu, CC; Gezongen, PK; Hsu, YH; et al.Sterfte door alle oorzaken toe te schrijven aan chronische nierziekte: een prospectief cohortonderzoek op basis van 462.293 volwassenen in Taiwan.Lancet2008, 371, 2173–2182. [KruisRef]
3. Chou, M.-T.; Wang, J.-J.; Zon, Y.-M.; Sheu, M.-J.; Chu, C.-C.; Weng, S.-F.; Chio, C.-C.; Kan, W.-C.; Chien, C.-C. Epidemiologieen mortaliteit onder dialysepatiënten met acuut coronair syndroom: Taiwan National Cohort Study.Int. J. Cardio.2013, 167, 2719–2723. [KruisRef] [PubMed]
4. Ga, AS; Chertow, GM; Fan, D.; McCulloch, CE; Hsu, C.-Y. Chronische nierziekte en de risico's van overlijden, cardiovasculairevenementen en ziekenhuisopnames.N. Eng. J. Med.2004, 351, 1296–1305. [KruisRef]
5. Bangalore, S.; Maron, DJ; O'Brien, SM; Fleg, JL; Kretov, EI; Briguori, C.; Kaul, U.; Reynolds, HR; Mazurek, T.; Sidhu, MS;et al. Beheer van coronaire aandoeningen bij patiënten met gevorderde nierziekte.N. Engels. J. Med.2020, 382, 1608–1618. [KruisRef] [PubMed]
6. Bangalore, S. Stresstesten bij patiënten met chronische nierziekte: de behoefte aan aanvullende markers voor effectieve risicostratificatieen prognose.J. Nucl. Cardiol.2016, 23, 570–574. [KruisRef] [PubMed]
7. Pijls, NH; van Son, JA; Kirkeeide, RL; De Bruyne, B.; Gould, KL Experimentele basis voor het bepalen van maximale coronaire,myocardiale en collaterale bloedstroom door drukmetingen voor het beoordelen van de ernst van functionele stenose voor en napercutane transluminale coronaire angioplastiek.Circulatie1993, 87, 1354–1367. [KruisRef]
8. Neumann, FJ; Sousa-Uva, M.; Ohlsson, A.; Alfonso, F.; Verbod, AP; Benedetto, U.; Byrne, RA; Collet, JP; Falk, V.; Hoofd, SJ;et al. 2018 ESC/EACTS-richtlijnen voor myocardiale revascularisatie.EUR. Hart J.2019, 40, 87–165. [KruisRef]
9. Pijls, NH; Fearon, WF; Tonino, PA; Siebert, U.; Ikeno, F.; Bornschein, B.; van't Veer, M.; Klauss, V.; Manoharan, G.; Engstrøm, T.;et al. Fractionele stroomreserve versus angiografie voor begeleiding van percutane coronaire interventie bij patiënten met meervatencoronaire hartziekte: 2-jaar follow-up van de FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation)studie.J. Am. Coll. Cardiol.2010, 56, 177–184. [KruisRef]
10. Xaplanteris, P.; Fournier, S.; Pijls, NH; Fearon, WF; Barbato, E.; Tonino, PA; Engstrøm, T.; Kääb, S.; Dambrink, J.-H.; Rioufol, G.;et al. Resultaten over vijf jaar met PCI geleid door fractionele stroomreserve.N. Engels. J. Med.2018, 379, 250–259. [KruisRef]
