Gemetastaseerd helder niercelcarcinoom dat lijkt op Anaplastisch Schildklierkanker: ACase-rapport
Mar 06, 2022
Abstract
gemetastaseerdniercelcarcinoom van de schildklier is een zeldzame maar agressieve histopathologische diagnose, die vaak kan worden weggelaten uit het initiële klinische verschil. Dit is gedeeltelijk te wijten aan de lange latentieperiode tussen de initiëlenierprimaire en uiterlijk van gemetastaseerde ziekte, gekoppeld aan naaldaspiratiebiopten. We presenteren hierin een interessant geval van een metastatische clear-cellnier-celcarcinoom dat een agressief primair schildklierneoplasma nabootst, 10 jaar na nefrectomie voor anierprimair, met de nadruk op belangrijke diagnostische en managementoverwegingen.
trefwoorden:schildklierkanker, gemetastaseerd niercelcarcinoom, immunotherapie, Renal
CISTANCHE ZAL DE NIER-/NIERFUNCTIE VERBETEREN
Een 70-jarige Cree-vrouw, bekend van het metabool syndroom, multinodulair struma en linker clear-cellnier-celcarcinoom (ccRCC) status na nefrectomie en adrenalectomie in 2011, werd voor het eerst gezien in het gemeenschapsziekenhuis voor ademnood en veranderde mentale status (Glasgow Coma Scale 3). Ze werd geïntubeerd op de afdeling spoedeisende hulp en overgebracht naar ons quartair zorgcentrum met een werkdiagnose van een vermoedelijke cardiale gebeurtenis. Dringende hartkatheterisatie onthulde normale coronairen, waardoor geen interventie nodig was. Een computertomografie (CT)-angiografie van de thorax toonde multifocale fragmentarische consolidatiegebieden en opaciteit van het matglas consistent met multifocale pneumonie, evenals een grote massa van 5,7 x 4,1 cm in de rechter lob van de schildklier, wat mogelijk een beschadiging van de luchtwegen veroorzaakt ter hoogte van de thoracale inlaat. Haar primaire team begon met de behandeling van pneumosepsis en raadpleegde onze dienst voor lopend onderzoek en beheer van de schildkliermassa.
Bij onderzoek had de patiënt een stevige rechterzijdige schildkliermassa die een linkerafwijking van de luchtpijp veroorzaakt. Op echografie leek het hyperechoïsch/iso-choïsch gedefinieerd, schijnbaar versmolten met het heterogene omringende parenchym. Ons team probeerde een weefseldiagnose te krijgen; Pogingen tot echogeleide biopsie met fijne naalden (FNAB) leverden echter Bethesda I (× 3) en Bethesda III (× 2) op. Terwijl we een kernnaaldbiopsie bespraken met onze interventionele radiologen, kozen ze ervoor om een FNAB te herhalen omdat de schildklier significant vasculair leek. Tijdens interdisciplinaire vergaderingen hebben we besloten om een wigbiopsie van de schildkliermassa uit te voeren voor diagnostische doeleinden, gevolgd door een open tracheotomie vanwege haar significante tracheomalacie en geen voorzienbare tijdlijn voor extubatie. Voorafgaand aan de operatie werd een follow-up CT van nek en borstkas aangevraagd, waaruit bleek dat de massa zich nu uitstrekt tot het achterste oppervlak van de bovenste luchtpijp, over de middellijn en de luchtpijp ongeveer 270 graden omgeeft (Figuur 1). Er was een invasie in het tracheale lumen waarbij de massa de endotracheale tube omcirkelde en bezorgdheid over kraakbeeninvasie ter hoogte van het rechter cricoid-kraakbeen. Bovendien waren er meerdere bilaterale kleine pulmonale knobbeltjes, die voorheen werden verduisterd door foci van consolidaties, en zorgwekkend voor metastasen. Een positron emissie tomografie (PET) scan toonde aan dat de schildkliermassa significant hypermetabool was (SUV=5.1), terwijl de longknobbeltjes slechts een lage niet-specifieke opname hadden (SUV=3.8). De belangrijkste differentiële diagnose was anaplastische schildklierkanker (ATC) gezien de snelle progressie, invasiviteit en agressief gedrag van deze massa.
CISTANCHE ZAL DE NIER/RENALE INFECTIE VERBETEREN
Intraoperatief begon de patiënt overmatig te bloeden vanaf de plaats van de wigresectie. Hemostase werd uiteindelijk bereikt met behulp van een combinatie van cauterisatie, hechtdraadligatie van de doorgesneden schildklierranden en verschillende hemostatische middelen, waaronder een hemostatische matrix van gelatine en trombine. Het totale bloedverlies bedroeg ongeveer 2 L, waardoor vervanging met verschillende bloedtransfusies noodzakelijk was. De tracheostomie werd uitgesteld en ze werd in stabiele toestand teruggebracht naar de intensive care. Een week later werd een percutane tracheostomie aan het bed uitgevoerd zonder complicaties.
De chirurgische pathologie van de resectie van de isthmus toonde een witte knobbel aan en metastatische ccRCC werd geïdentificeerd in de schildklier en perithyroïdale weefsels (Figuur 2). De grootste focus gemeten 1,6 cm, met angio-invasie. Immunohistochemie toonde positief voor RCC, CA-IX en Pax8, focale positiviteit voor EMA en negatief voor thyroglobuline, servet, CK7 en CK20; daarom ondersteunt het immunohistochemische profiel de diagnose van invasieve ccRCC in plaats van primaire schildklierneoplasie. Gezien het extreem vasculaire karakter van deze schildkliertumor en het hoge risico op bloedingen, werd deze operatief inoperabel geacht. Ons medisch oncologisch team begon met de behandeling met een tyrosinekinaseremmer, axitinib, gevolgd door een proef met een zeer selectief gehumaniseerd monoklonaal IgG4-antilichaam genaamd pembrolizumab.
Discussie
De schildklier is een zeldzame plaats voor de ontwikkeling van gemetastaseerde ziekte. 1 Een onderzoek naar autopsies op meer dan duizend patiënten die stierven met alle soorten uitgezaaide kankers, waarbij werd geprobeerd secundaire plaatsen van geïsoleerde ziekte-metastasen naar de schildklier te identificeren bij minder dan 5 procent van de patiënten. 2 In een 10-jaaroverzicht bestond uit gemetastaseerde solide tumoren van de schildklier 0,13 procent van de gereseceerde schildklierknobbeltjes. 3 Borst- en longkanker waren historisch gezien de meest voorkomende maligniteiten die uitzaaiden naar de schildklier. 4-6 In een recent overzicht heeft ccRCC echter de laatste overtroffen, goed voor 48,1 procent van de uitgezaaide ziekte van de schildklier.
Een uitdaging bij het diagnosticeren van gemetastaseerd RCC komt voort uit de lange latentieperiode na de eerste diagnose van de primaire maligniteit en het verschijnen van de gemetastaseerde ziekte. De schildkliermetastasen van onze patiënt werden 10 jaar na haar primaire gediagnosticeerdnier-diagnose van celkanker. Een recente systematische review toonde op dezelfde manier aan dat de tijd tot detectie van schildkliermetastasen van RCC varieert van enkele weken tot 31 jaar. 1,7 De vertraagde presentatie en niet-specifieke tekenen en symptomen brengen artsen er daarom vaak toe om eerst primaire schildklieraandoeningen te overwegen. Voor het opwerken van alle schildklierknobbeltjes raden richtlijnen FNAB aan voor de eerste poging tot diagnose. 8 FNAB voor agressieve schildklierkankers was echter een uitdaging en onderhevig aan variabiliteit bij een succesvolle diagnose. 9 Hoewel FNAB ongedifferentieerde schildklierkanker kan diagnosticeren, kunnen tumorbloedingen, necrose of overmatige fibrose leiden tot onvoldoende bemonstering. 10,11 In een onderzoek uit 2017 uit Korea waarin de schildklier-FNAB versus kernnaaldbiopsie werd onderzocht om gemetastaseerde RCC te diagnosticeren, had FNAB geen groot succes. Slechts één van de negen FNAB's in 8 knobbeltjes (11 procent) kon metastatische RCC bevestigen, terwijl alle kernnaaldbiopten metastatische RCC bevestigden. 12 In een systematische review waarbij 65 patiënten schildklier-FNAB ondergingen, was cytologie met FNAB in 25 gevallen diagnostisch, maar in 40 gevallen niet-diagnostisch of niet-bevestigend. 1
Onze eerste gevreesde diagnose was ongedifferentieerde schildklierkanker, of ATC, vanwege de snelle progressie en invasieve aard van de massa. Gezien het klinische beeld en de radiologische zorg voor tracheale lumen en kraakbeeninvasie, drongen we aan op weefseldiagnose en zochten we spoedoperatieve tijd. Hoewel ze geen ATC had, is haar prognose nog steeds bewaakt. Op de International Metastatic werd ze geclassificeerd als 'arm'nierCell Carcinoma Database Consortium Risk Score, wat overeenkomt met een mediane overleving van 7,8 maanden. 1
CISTANCHE ZAL NIER/NIERENPIJN VERBETEREN
Er zijn verschillende behandelingen voor metastatische ccRCC. Chirurgie is niet curatief, maar kan de overleving verlengen bij patiënten met gemetastaseerde ziekte van de schildklier. Er is een geschatte 5-jaarsoverleving van ongeveer 50 procent bij chirurgische excisie. 14 Aangezien ze uitgezaaide metastasen en een niet-reseceerbare ziekte had, is de eerstelijnszorg echter behandeling met pembrolizumab en axitinib. 15 Inderdaad, de recente fase 3-studie, gepubliceerd in de New England Journal of Medicine and the Lancet, toonde aan dat behandeling met pembrolizumab plus axitinib resulteerde in een significant langere algehele overleving, progressievrije overleving en een hogere objectieve respons dan behandeling met sunitinib, een andere receptortyrosinekinase goedgekeurd voor gebruik voor gemetastaseerd RCC. Met pembrolizumab plus axitinib kan het geschatte totale overlevingspercentage na 24 maanden oplopen tot 74,4 procent (95 procent BI:69.9-78.2) 16,17
Conclusie
We presenteren het zeldzame geval van gemetastaseerde ccRCC aan de schildklier die klinisch ATC nabootste en werd behandeld met een combinatie van pembrolizumab en axitinib. Dit ongebruikelijke geval van een agressieve, snel voortschrijdende schildkliermassa, gediagnosticeerd als een RCC-metastase op uiteindelijke pathologie, dient als een valkuil en een herinnering dat deze entiteit is gedocumenteerd om zelfs na 31 jaar latentie terug te keren en primaire schildkliermaligniteiten na te bootsen. 1 Dit geval benadrukte bovendien de diagnostische beperking van FNAB voor gemetastaseerde ziekte aan de schildklier, waarvoor vaak weefselbiopsie nodig is.
