Vooruitgang op het gebied van neuromonitoring en neuroprotectie bij aortaboogchirurgie, deel 2

Het toevoegen van retrograde cerebrale perfusie aan DHCA heeft gelijkwaardige resultaten opgeleverd als ACP met MHCA. Een reeks van 376 patiënten die een hemiarchreconstructie ondergingen vanwege een niet-dissecterende ziekte, met korte (gemiddeld 22 minuten) HCA-tijden, vergeleek MHCA þ ACP met DHCA þ RCP en vond geen verschil in mortaliteit van 30- dagen of beroerte.

Retrograde cerebrale perfusie is een zeldzame aandoening die ervoor zorgt dat de bloedstroom in de hersenen in de tegenovergestelde richting stroomt. Deze ziekte beïnvloedt de normale hersenfuncties, waaronder het geheugen en het denkvermogen. Hoewel retrograde cerebrale perfusie het geheugen beïnvloedt, kan dit worden overwonnen met proactieve benaderingen.

Allereerst is het behouden van een positieve houding het allerbelangrijkste. We moeten ons concentreren op de kennis die we al onder de knie hebben, wat ons geheugenvermogen kan stimuleren. Tegelijkertijd moeten we ook actief nieuwe kennis leren, wat ook zeer nuttig is bij het verbeteren van het geheugen.

Ten tweede kan leren op verschillende manieren het geheugen verbeteren. Door bijvoorbeeld op verschillende manieren te leren, zoals lezen, naar lezingen luisteren en video's kijken, kan het geheugen effectief worden verbeterd. Verschillende leermethoden kunnen onze hersenen volledig stimuleren en ons helpen kennis beter te onthouden.

Daarnaast is een gezonde levensstijl ook erg belangrijk. Meer bewegen, op uw dieet letten en goede slaapgewoonten aanhouden, kunnen allemaal helpen het geheugen te verbeteren. Dit gezonde levensstijlgedrag kan het vermogen van de hersenen om zuurstof en voedingsstoffen te verkrijgen verbeteren, waardoor de hersenen gezond kunnen functioneren.

Samenvattend: hoewel retrograde cerebrale perfusie het geheugen zal beïnvloeden, kunnen we dit overwinnen door een optimistische houding, verschillende manieren van leren en een gezonde levensstijl. Het verbeteren van het geheugen kan ons niet alleen helpen kennis beter te leren en onder de knie te krijgen, maar ook onze levenskwaliteit in het dagelijks leven verbeteren. Het is duidelijk dat we het geheugen moeten verbeteren, en Cistanche deserticola kan het geheugen aanzienlijk verbeteren, omdat Cistanche deserticola ook de balans van neurotransmitters kan reguleren, zoals het verhogen van de niveaus van acetylcholine en groeifactoren. Deze stoffen zijn erg belangrijk voor het geheugen en het leren. Bovendien kan Cistanche deserticola ook de bloedstroom verbeteren en de zuurstoftoevoer bevorderen, wat ervoor kan zorgen dat de hersenen voldoende voedingsstoffen en energie ontvangen, waardoor de vitaliteit en het uithoudingsvermogen van de hersenen worden verbeterd.

Klik op Weten om de cognitieve functie te verbeteren

MHCA + ACP ging echter gepaard met korte cross-clamp- en cardiopulmonale bypass-tijden, evenals verminderde transfusievereisten.27

Op vergelijkbare wijze vergeleek een review van 8169 patiënten die een electieve totale boogvervanging ondergingen ACP (bij 24,2 C) versus RCP (bij 21,2 C) en werd geen verschil gevonden in mortaliteit, beroerte of voorbijgaande neurologische aandoening, hoewel het gebruik van lagere temperaturen bij RCP geassocieerd was met langere perioden. verblijfsduur op de intensive care-afdeling.5

Een recente kleine prospectieve studie bij 20 patiënten die een electieve hemiarchvervanging ondergingen, randomiseerde patiënten naar DHCA + RCP (14,1 C-20 C) of MHCA + ACP (20 C-28 C) en vond geen verschillen in incross-clamp, cardiopulmonale bypass- of HCA-tijden.

Klinische uitkomsten, waaronder beroerte, transiënte ischemische aanval, voorbijgaande neurologische disfunctie, neurologische beoordeling door een neuroloog en neurocognitieve stoornissen zoals beoordeeld door een geautomatiseerde cognitieve beoordeling, waren allemaal gelijkwaardig. Magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) toonde echter ischemische laesies aan bij 100% van de patiënten in de MHCA + ACP-groep, maar slechts 45% van de DHCA + RCP-groep had laesies. Met name werden de MRI-bevindingen niet gedetecteerd door klinisch neurologisch onderzoek of neurocognitieve tests.

De auteurs suggereren dat de toegenomen MRI-bevindingen het gevolg kunnen zijn van manipulatie en afklemmen van de innominaat- of halsslagaders tijdens canulatie voor ACP, of van fundamentele verschillen in embolische gebeurtenissen tussen ACP en RCP.28

Deze verschillen zouden het gebruik van RCP met diepe HCA ondersteunen, maar de wijdverbreide aanpassing voor alle aortaboogoperaties wordt beperkt door het algemeen aanvaarde idee dat RCP minder metabolische ondersteuning biedt voor langere procedures, hoewel de stilstandtijden van de bloedsomloop in dit onderzoek kort waren (19-21 minuten). gemiddeld).5,29
Gezien de variabiliteit in de patiëntenpopulatie, het ziektetype, de stilstandtijden van de bloedsomloop en zelfs de doeltemperaturen tussen onderzoeken waarin hypothermie- en perfusiestrategieën worden vergeleken, zijn relatieve uitkomsten moeilijk te extrapoleren naar verschillende populaties, en moeten trends uit onderzoeken worden geïdentificeerd.

Van DHCA alleen is aangetoond dat het veilig is bij korte stilstandtijden van de bloedsomloop, maar tussen 25 en 50 minuten beginnen de cijfers voor neurologisch letsel en sterfte te stijgen.

Over het algemeen heeft de mening van deskundigen de voorkeur gegeven aan het gebruik van DHCA met RCP voor gevallen van middellange duur vanwege het gemak van canulatie en de theoretische retrograde spoeling van embolisch afval, terwijl voor langere gevallen wordt vertrouwd op DHCA of MHCA in combinatie met ACP vanwege de superieure metabolische ondersteuning.29,30 Deze neuroprotectieve strategieën zijn samengevat in Tabel 1.

BEVROREN OLIFANTEN TRUNK (FET)

Patiënten die gelijktijdige interventie op de proximaal dalende aorta met de FET-techniek nodig hebben, vormen een speciale groep boogpatiënten. Bij deze procedures is sprake van off-labelgebruik van hulpmiddelen, aangezien geen van deze apparaten goedkeuring heeft van de Food and Drug Administration voor deze toepassing.

Gezien het bekende risico op dwarslaesie passen we deze procedure selectief toe op patiënten met viscerale malperfusie of echte lumencompressie, vooral bij jongere patiënten. Uit een gepoolde analyse van 3154 patiënten die de FET-techniek ondergingen bleek dat er sprake was van ischemie van het ruggenmerg van 4,7%.31 Deze cijfers komen overeen met de ervaring van ons eigen centrum met FET (4,1%).32
Voor complexe pathologie van de distale aorta is onze voorkeursaanpak nu het verwijderen van de vertakkingen van de onbenoemde en linker halsslagaders en het vervangen van de aorta tot het niveau van de linker subclavia-slagader (zone 2), waardoor een zone 0 proximale landingszone wordt gecreëerd voor latere plaatsing van de endovasculaire stentgraft. met een vertakt apparaat links subclavia of dekking van de linker subclavia-slagader na een bypass van de halsslagader naar de subclavia-slagader. Voor een uitgebreide dekking van de thoracale aorta kunnen ruggenmergbeschermende strategieën bestaan ​​uit het afvoeren van hersenvocht en het monitoren van sensorisch of motorisch opgewekt potentieel.33

CHIRURGISCHE TECHNIEK EN KEUZE VAN CANULATIEPLAATS
Er bestaat aanzienlijke variatie in de canulatietechnieken tussen de centra. Over het geheel genomen is er de afgelopen twintig jaar sprake van een afname in het gebruik van de dijbeenslagader als gevolg van bezorgdheid over het verspreiden van embolieën naar de hersenen vanuit de dalende aorta.

In een meta-analyse uit 2014 van 4476 patiënten werd geprobeerd om perifere canulatie (door de femorale slagader) te vergelijken met centrale canulatie (gedefinieerd als directe aorta-, innominaat-, rechter axillaire of rechter subclavia-slagader canulatie) voor het initiëren van een cardiopulmonale bypass.

Er was een significant verband tussen centrale canulatie en een verminderde sterfte in het ziekenhuis, evenals een verminderd permanent neurologisch tekort.34 Canulatie van de rechter axillaire arterie is in veel centra naar voren gekomen als de voorkeurstechniek volgens een onderzoek van de International Registry of Acute Aortic Dissection.9 Echter, hiervoor is een aparte huidincisie nodig, en vaak anastomose van een zijtransplantaat, wat extra tijd en risico's op zowel bloedingen als vorming van lymfocèle met zich meebrengt. In ons centrum hebben we voor de meeste aortaboogreparaties de voorkeur gegeven aan directe aortacanulatie.

Dit maakt een eenvoudige conversie naar RCP via de SVC mogelijk. In gevallen van acute dissectie geven we nog steeds de voorkeur aan directe aortacanulatie via een Seldinger-techniek, waarbij idealiter gebruik wordt gemaakt van epiaortische en transesofageale echo voor begeleiding naar het ware lumen. We hebben uitstekende resultaten gevonden bij electieve aneurysmata met korte perioden van alleen DHCA (<15 minutes). For intermediate DHCA times (20-30 minutes), we often include retrograde cerebral perfusion. Our preferred approach for complex arch reconstruction is direct aortic cannulation, followed by arch debranching of the innominate artery and left carotid artery under DHCA, and then initiation of ACP via a branched graft (14 3 10 3 10 mm or 12 3 8 3 8 mm Vascutek; Terumo Aortic, Ann Arbor, Mich). 

ACP wordt doorgaans toegediend met een stroomsnelheid van 8 tot 10 ml/kg/min via een ledemaat dat Y-geconfigureerd is buiten de cardiopulmonale bypass-arteriële lijn. ACP kan perifeer worden geïnitieerd, door directe canulatie of door anastomose van een zijtak van het transplantaat, naar de okselslagader of halsslagader.35,36 Als alternatief kan de onbenoemde of linker gemeenschappelijke halsslagader rechtstreeks worden voorzien van een canule via een intrathoracale benadering. Er bestaat geen literatuur waarin de uitkomsten van deze verschillende strategieën worden vergeleken, maar we vermijden directe canulatie van ostia in de boog vanwege bezorgdheid over het introduceren van atherosclerotisch afval en lucht.

Er loopt een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek waarin cerebrale MRI-bevindingen worden vergeleken bij patiënten die ACP ondergaan via canulatie in nominaat versus canulatie in de rechter oksel.37 Als canulatie in de okselarterie wordt toegepast met MHCA en ACP, dan is het essentieel om cerebrale oximetrie en arteriële druk te monitoren met bilaterale radiale arteriële monitoringlijnen. Anatomische studies hebben aangetoond dat een onvolledige cirkel van Willis bij 14% tot 17% van de patiënten kan leiden tot inadequate perfusie van de linkerhersenhelft als de rechter okselslagader wordt gebruikt voor cerebrale perfusie.38

Een daling in de linkszijdige cerebrale saturatie kan worden aangepakt met een verhoogde cerebrale perfusie of directe canulatie van de linker halsslagader met een aparte canule. Als alternatief kan de patiënt opnieuw op een cardiopulmonale bypass worden geplaatst met verdere afkoeling tot DHCA.16 Het onderwerp unilaterale versus bilaterale ACP blijft een twistpunt in de literatuur. Er is aangetoond dat de cerebrale perfusie in de loop van de tijd geleidelijk afneemt, en wel op heterogene wijze in de hersenen, waardoor bepaalde gebieden vatbaarder worden voor ischemie.

Ameta-analyse van 3548 patiënten vond lage percentages neurologisch letsel voor zowel DHCA þ RCP als MHCA þ ACP, maar er waren significant langere perfusietijden met bilaterale cerebrale perfusie, wat erop wijst dat chirurgen voor ACP-tijden langer dan 40 tot 50 minuten bilaterale ACP selecteerden.39 Een onderzoek uit 2017 van de 203 patiënten die een totale boogvervanging ondergingen voor type A-dissectie, vond op vergelijkbare wijze geen significant verschil tussen unilaterale en bilaterale ACP in termen van mortaliteit of neurologisch letsel, maar vond een niet-significante vermindering van de mortaliteit geassocieerd met bilaterale ACP.40

Daaropvolgende analyse van dit onderzoek bracht sommige auteurs ertoe om de voorkeur te geven aan bilaterale ACP, gezien het minimale toegevoegde risico.3 Een retrospectieve review uit 2019 waarin unilaterale versus bilaterale ACP werd vergeleken, vond een verband tussen bilaterale ACP en een verbeterde algehele overleving binnen de subgroep van patiënten die een ACP-duur van 50 minuten of langer nodig hadden. 41 Een ander retrospectief onderzoek uit 2019 waarin de twee technieken werden vergeleken, vond eveneens geen significante verschillen in uitkomsten, hoewel de 5-jaaroverleving matig was verbeterd in de groep die unilaterale ACP onderging.42

Deze resultaten kunnen mogelijk niet op de juiste manier worden geëxtrapoleerd naar alle patiënten die een aortaboogoperatie ondergaan, omdat er onderliggende verschillen waren tussen de twee groepen patiënten: degenen die bilaterale cerebrale perfusie ondergingen hadden een grotere kans op zone 2- of zone 3-boogvervanging en hadden langere kruisklemtijden. langere stilstandtijden van de bloedsomloop en lagere onderkoelingstemperaturen. Ongeacht of unilaterale of bilaterale ACP's worden geselecteerd, dringen wij er sterk op aan om bilaterale cerebrale oximetrie intraoperatief te monitoren om de geschiktheid van cerebrale perfusie te bepalen.

Als tenslotte de vertakking van de aortaboog wordt uitgevoerd, kan het innominaat worden geperfuseerd tijdens de linker carotisanastomose, op welk punt bilaterale perfusie gemakkelijk kan worden geïnitieerd, waardoor de duur van unilaterale ACP wordt beperkt.

For more information:1950477648nn@gmail.com